Artritis virales.

Artritis virales
Las artritis virales son simuladoras de una artritis de inicio. Las artritis virales las
consideramos en el diagnóstico diferencial de cualquier artritis de inicio. Si una
artritis lleva muchos años de evolución entonces es poco probable que sea de origen
vírico.

Los virus pueden producir una artritis por dos mecanismos distintos:
- Acción directa del propio virus (como cualquier agente infeccioso).
- Actuando como trigger o factor ambiental que pone en marcha
enfermedades autoinmunes.
- A veces se mezclan los dos mecanismos.
Los virus que con más frecuencia presentan artritis son: rubeola (alto), VIH (bajo, más
bien por las implicaciones que tiene), parvovirus B19 (alto) y en Australia y Nueva
Zelanda el RRV (muy alto), pero existen más virus que pueden dar una artritis viral.

Las dos tablas os las pongo, pero NO hay que sabérselas tal cual. Por eso no las
traduzco.

VIH
El virus de VIH produce con mucha frecuencia afectación articular. La tabla nos
diferencia, dentro de las enfermedades que nos produce el HIV, aquellas que son
propiamente articulares, de las que son autoinmunes. Dentro de las afectaciones por
HIV, a nivel articular lo más frecuente son las artralgias, y a nivel del tejido
conectivo algo que se parece al síndrome de Sjörgen.

Síndromes articulares Artralgia

Enfermedades del tejido conectivo
Artritis reactiva (síndrome de Reiter)
Artritis psoriásica
Espondiloartropatía indiferenciada
Artritis asociada a VIH o idiopática
Artritis séptica
Osteonecrosis
Síndromes Sjögren-like
Miopatía inflamatoria y no-inflamatoria
 Vasculitis sistémica
Síndrome lupus-like.
Dentro de la infección por HIV hay unas manifestaciones que son:
- Propias de la infección por HIV: en primer lugar, el DILS que es un síndrome
parecido al Sjörgen.
- Se asocian al virus.
- Se ven atenuadas cuando el paciente tiene la infección. Las dos que se ven
atenuadas son la artritis reumatoide y el LES las cuales son enfermedades
autoinmunes. Esto es porque el VIH da lugar a una inmunodeficiencia, el sistema
inmune funciona peor disminuyendo la severidad de estas dos enfermedades
autoinmunes. Por lo tanto, si tienes una AR o un LES que de repente mejoran y
entran en remisión de la nada, hay que pensar en sobreinfección por VIH.

Exclusiva de la infección Asociadas a la infección Atenuadas por la infección

por VIH por VIH por VIH
DILS Síndrome de Reiter asociado Artritis reumatoide
Artritis asociada al VIH al VIH Lupus eritematoso sistémico
Miopatía asociada a Polimiositis
zidovudina Artritis psoriásica
Síndromes articulares Arteritis de células gigantes
dolorosos Angeítis por hipersensibilidad
Granulomatosis de Wegener
Púrpura de Henoch.Schönlein
Síndrome de Behçet o
Artritis infecciosas
(bacterianas
fúngicas)

Manifestaciones Osteoarticulares del VIH:

Artralgias:
Pueden ocurrir en cualquier momento de la infección (más frecuentemente en la
primoinfección)
o Primoinfección (50-70%): Poliarticulares, de grandes articulaciones y
resolución espontánea (< 1 mes)
o Fases posteriores (35-40%): Poliarticulares e intermitentes

La manifestación osteoarticular más frecuente en el VIH son las artralgias, de

tal manera que, si una persona acude a consulta únicamente con dolor articular sin
presentar ningún componente inflamatorio, una de las cosas que te planteas es el VIH.
(en negrita importante).

Síndrome doloroso articular:

Dolor articular intenso sin inflamación y con mala respuesta a AINEs. Duración variable
pero escasa. (Muy característico de la infección por HIV y muy fastidioso. Se suele
resolver de manera espontánea.)

Artritis reactivas/S de Reiter.

(0,1-10%) (con bastante frecuencia)
• Curso clínico grave y generalmente en estadios finales de la infección
• Oligoarticular y asimétrica con dactilitis frecuente y entesitis. Poco frecuente
afectación axial. o Manifestaciones extrarticulares habituales (uveítis, psoriasis,
etc.)
• Mayor prevalencia en pacientes infectados por via sexual que en ADVP

Artritis psoriásica:
Aproximadamente presente en el 30% de pacientes HIV con psoriasis. (La psoriásica es
más frecuente y más grave en pacientes con HIV)
 • Asimétrica, poliarticular, erosiva y agresiva con predominio en MMII (cualquier
forma puede aparecer). o Frecuentemente asociada a dactilitis y entesopatía
(como todas las seronegativas).
• PARS: Psoriasis, artritis reactiva, entesopatia, dactilitis y onicodistrofia (ignorar
esto).

Quedarse con la idea de que las espondiloartropatías seronegativas, en su forma

reactiva y psoriásica, son frecuentes en el VIH. En la forma reactiva
fundamentalmente por transmisión sexual.

Artritis relacionada con infección VIH (exclusiva del VIH).

Oligoarticular con participación de rodillas
y tobillos Líquido sinovial: Escasamente
inflamatorio
o Marcadores de autoinmunidad y genéticos negativos (toda autoinmunidad
negativa)
o Demostración de partículas virales en líquido sinovial, ag p24 e
infiltrados inflamatorios con predominio T CD8
o Mejoría con tratamiento antirretroviral. (lo que está en negrita es lo que
repite).

Diferencias entre la artritis asociada a VIH y el síndrome de Reiter

Característica Artritis asociada a VIH Síndrome de Reiter
asociado a VIH
Compromiso articular Oligoartritis asimétrica Oligoartritis asimétrica
Compromiso mucocutáneo Ausente Presente
Conteo de leucocitos en 500-2000/mL 2000-10000/mL
líquido
sinovial
Cultivo de líquido sinovial Negativo Negativo
Microorganismos en la ¿VIH-1? Chlamydia, Salmonella
membrana
sinovial
Asociación con el HLA B27 Ausente 70-90%.
(En el Reiter el LS es bastante inflamatorio, en el VIH no. La dactilitis y la entesopatía sí
en el Reiter.)

Artritis infecciosas
Mayor frecuencia en VIH ADVP
Etiología: Staf. aureus con mayor frecuencia y gérmenes poco habituales (Candida,
Salmonella, Micobacterias, neumococo). (Siempre que veas una artritis séptica por
Salmonella pensar en VIH.)
Localizaciones habituales y atípicas (Esternoclavicular, sacroliaca: si ves una artritis
séptica en alguno de estos dos sitios pensar en VIH).
Clínica, diagnóstico y tratamiento similar a otras situaciones
Primera: artritis séptica esternoclavicular. Segunda: A-D son diferentes formas de
sacro-osteomielitis piógena. Los focos blancos son osteítis asociada a infección. En la
tercera vemos cándida, y la última es neumococo (germen poco habitual).

Además de manifestaciones osteoarticulares, también aparece afectación muscular:

Miositis-VIH
(al igual que existe una artritis específica de VIH, también existe una miositis
específica).
o Aparición variable cronológicamente
o Debilidad muscular proximal afectando frecuentemente musculatura facial
y cervical (cosa que la polimiositis no suele producir)
o Patrón enzimático y EMG (similar al de una poliomiositis)
 o Mejoría con tratamiento antiretroviral

Vasculitis:
Además de la afectación osteoarticular, la infección por VIH puede dar también
enfermedades bastante parecidas a vasculitis.

Todas las vasculitis necrotizantes sistémicas se han asociado a VIH por lo que
siempre que tengas una debes descartar que se asocie a una infección por VIH porque el
tto y dx son completamente diferentes. Es absolutamente característica de la infección
por VIH la vasculitis primaria del SNC. Siempre que lo veas muy probablemente el
paciente sea VIH positivo. La absolutamente patognomónica de un HIV es la angeítis
primaria del sistema nervioso central.

Infección HIV y LES:

Conclusión de la tabla: cuando tengas una paciente que crees que tiene un LES
tienes que pedir un VIH porque se puede parecer mucho.
DILS (Síndrome de infiltración linfocitaria difusa)
(Afectación también característica del VIH).
 o Similitud a S de Sjögren: Sdme Seco, linfadenopatia y
manifestaciones extraglandulares (muy
común, mientras que en el síndrome de
Sjörgen suele ser inusual que haya
extraglandular. Mirar tabla )
o No existe correlación con otras enfermedades
autoinmunes (FR, ANA y AntiRo y AntiLa
marcadores negativos, (a diferencia del
Sjörgen).
o Infiltrado inflamatorio por linfocitos T CD8
o
Mejoría
con

tratamiento antiretroviral

VIRUS DE HEPATITIS
Los virus de la hepatitis B y C pueden causar artritis mediada por inmunocomplejos.

Hepatitis B:
Dos tipos de afectación (A y B)
• A. Poliartritis aguda simétrica (menos frecuentemente aditiva o migratoria),
autolimitada y presente en fase preictérica (la poliartritis desaparece cuando el
paciente se pone amarillo) asociada frecuentemente a rash urticarial
• En Hepatitis B crónica persistente asociada a viremia crónica:
o Artritis o artralgias
o B. Asociación con PAN clásica (la hepatitis B puede poner en marcha un
mecanismo de PAN).
Virus de Hepatitis C:
Dos cuadros articulares
• Poliartritis AR like aditiva, bilateral y simétrica FR+ poco erosiva
(¿Coexistencia en un mismo individuo?)
• Mono-oligoartritis de grandes articulaciones asociada a la presencia de
Crioglobulinemia mixta esencial (Púrpura palpable, F de Raynaud, livedo
reticularis, úlceras distales…) (el virus de la hepatitis C puede desencadenar una
crioglobulinemia).

Esquema importante: paciente que

viene a consulta con una
poliartritis, nos parece una AR.
En el screening hay que pedir tres
cosas: factor reumatoide,
péptido citrunilado (propio de la
AR, CCP), y serología del VHC
(pueden ser indistinguibles).
- VHC +, CCP -, FR + (falso
positivo) = poliartritis
asociada a VHC.
- CCP +, VHC + = coexisten
ambas enfermedades

El que distingue principalmente es el CCP.

Cuadro de algoritmo diferencial de enfermedades reumáticas relacionadas con

VHC:

Manifestaciones extrahepáticas del VHC:

- Síndrome de Sjögren
- Urticaria
- Glomerulonefritis
- Artritis
- Neuropatía
- Crioglobulinemia
- Vasculitis
- Eritema nodoso

PARVOVIRUS
El parvovirus actúa completamente distinto según si es en un niño o en un adulto.
• Único patógeno en especie humana: Parvovirus B 19
• Transmisión vía respiratoria con picos estacionales en invierno y primavera

Durante la infancia:
Infección asintomática (serología positiva) o “Quinta enfermedad” (fiebre,
exantema con rubor en mejillas (parecen bofetones, muy típico), eritema (rash
intenso) en extremidades y tronco y en 5-10% artralgias-atritis) desarrollada en dos
fases:

• Precoz: con síntomas generales inespecíficos (mialgias, cefalea, fiebre,

citopenias,) (lo más frecuente en la forma precoz son las artralgias)
• Tardío: Lesiones cutáneas, (raramente inflamación articular en la tardía)
artralgias-itis mono-oligoarticular.

Serología y manifestaciones clínicas:

Adultos:
Escasa o ausente clínica cutánea predominando afectación articular
• Poliartritis bilateral y simétrica de grandes y pequeñas articulaciones, FR-
(aprox. 10% de artritis de inicio) no erosiva y frecuentemente diagnosticada de
AR seronegativa (nos confude)
• Duración variable y frecuentemente autolimitada aunque ocasionalmente
evoluciona a artropatía crónica (hasta aquí es lo que produce el virus
directamente).
• Asociación (?) con (parvovirus como posible desencadenante de) Vasculitis (PAN,
Wegener, Schonlein, ACG), LES y PTT. Crisis de aplasia en pacientes con A
Hemolítica crónica.

Idea general parvovirus:

- Niños: enfermedad febril
exantémica con poca
afectación articular.
- Adultos: enfermedad
inflamatoria articular sin clínica
sistémica.

El parvovirus es un virus un poco especial. Se replica en la vía respiratoria alta y es

responsable de la enfermedad, pero también se replica en los precursores de la serie
roja en la médula ósea.

En las fases iniciales, sobre todo en

las fases de viremia, la hemoglobina
cae, por lo que, si ves un niño con
una enfermedad exantémica y
anemia, pensar en un parvovirus.

Siempre dará anemia, y si esto

sucede en un paciente con una
anemia hemolítica, el paciente
presentará una crisis aplásica.

Presuntas asociaciones del

parvovirus:
 RUBEOLA
La rubeola había desaparecido, pero ha vuelto fundamentalmente por falta de
vacunación de recuerdo en adolescentes y mujeres jóvenes. Es una enfermedad
benigna.
• Síntomas generales: fiebre, eritema morbiliforme facial (y escote), en
tronco y extremidades.
• Síntomas articulares: (hacer DD de la clínica inflamatoria de inicio)
o Artralgias migratorias y
simétricas
o Poliartritis
o Tenosinovitis
o S Túnel carpiano
• Resolución habitual en menos de dos semanas

ARTRITIS POSTINMUNIZACIÓN
De forma ocasional la vacuna con virus atenuados puede dar lugar dos semanas
después a un cuadro clínico similar al de la infección natural con síntomas generales
(paradójico) y con artralgias-itis persistentes.
En niños puede aparecer (Aprox. 2 meses después de la vacunación) una polineuropatía:
radiculoneuritis braquial y radiculitis lumbar  Catcher's crouch síndrome (el niño está
como encubierto y agachado, con pérdida de fuerza, generalmente reversible pero a largo
plazo).

6. Alfavirus:
Saber que hay un montón de artritis que se producen por alfavirus de manera
endémica. En la República Dominica y Costa Rica si vas puedes coger. La Ross River
es una de las poliartritis virales más frecuente del mundo, pero no lo vemos en
España.

Lo que les caracteriza es que son poliartritis agudas con fiebrón, con muchísimo
quebrantamiento, generalmente autolimitadas en huésped normal, y que se asocian a
manifestaciones extraarticulares.
(No hay que sabérselo, estaba en inglés, os lo traduzco por si acaso):
• Sindbis: artralgia epidémica y exantema en Sudáfrica y Australia
o Enfermedad de Okelbo en Suecia, enfermedad de Pogosta en Finlandia y
fiebre Kareliana en Rusia
• Chikunguya: Swahili para “aquello que se dobla”
o Artritis febril en Sudáfrica, África Oeste-central, Tailandia, Vietnam, India.
Fiebre alta durante 2-4 días, cefalea, mialgia, náusea/vómitos, coriza,
Linfadenopatía, conjuntivitis, fotofobia, dolor ocular, dolor articular repentino
(muñecas y tobillos más frecuentemente)
• Virus O’nyong-nyong (“rompedor de articulaciones en el dialecto ugandés Acholi):
África central, epidémico
o Brote repentino de cefalea, dolor ocular, escalofríos y poliartralgia severa
simétrica, exantema, conjuntivitis, agrandamiento de ganglios linfáticos y
fiebre leve.
• Virus del “río Ross”: (Pacífico sur, Australia, Nueva Zelanda): endémico
o Brote repentino de escalofríos, artralgia, mialgia y fiebre leve, exantema.
• Virus Mayo (Bolivia, Brasil, Perú): epidémico esporádico
o Brote repentino de fiebre, cefalea, mareo, escalofríos, artralgia (20% con
inflamación articular), exantema, agrandamiento de ganglios linfáticos.

ÉBOLA
El ébola sigue existiendo, hubo una epidemia enorme por
áfrica central, que se ha conseguido limitar, pero no ha
desaparecido.

El ébola produce una fiebre hemorrágica, da dolor de

cabeza, cefalea explosiva, con dolor articular y con fiebre.
Lo segundo que aparece es un sangrado difuso que se
comporta como una coagulopatía de consumo, con una
coagulación intravascular diseminada (hemorragia por
todas partes).

A nivel articular produce una especie de fascitis

necrotizante hemorrágica (muere seguro).

Repaso:
- Las artritis virales son frecuentes.
- Se produce problema articular por dos mecanismos: por la infección viral o
puesta en marcha de otro tipo de enfermedades.
- Dentro de las enfermedades inflamatorias articulares, al inicio, debemos pensar
en las artritis virales. En la AR, LES, Sjörgen se debe descartar.
- Son autolimitadas por lo que no hay que ser muy acelerado con el tto. (En AR o
LES hay que esperar 6 semanas o así por ejemplo y es para quitar esas que se
parecen pero que acaban desapareciendo).
- Algunos virus producen inmunosupresión o inmunodeficiencia mejorando las
enfermedades autoinmunes. Pensar en ellas sobre todo en una artritis de inicio.

- En una poliartritis de 10 años de evolución NO va a ser viral. Si solo han pasado

2 o 3 meses pues a lo mejor, pero cuando son evolucionadas no.