Dra. Vernica Wolff C.

Seccin Reumatologa Hospital del Salvador

Dolor Articular
ARTRALGIA: dolor articular ARTRITIS: dolor + signos inflamatorios
Aumento de Volumen (tumor)

Aumento de Temperatura(calor)
Eritema (rubor) Impotencia Funcional

POLIARTRITIS
Oligoartritis o Artritis Pauciarticulares
2 a 4 articulaciones comprometidas

Poliartritis
> 4 articulaciones comprometidas

Inflamatoria o Mecnica

POLIARTRITIS
Anamnesis y Examen fsico
Edad y sexo Antecedentes mrbidos personales y familiares

Tiempo de evolucin
Patrn evolutivo Nmero de articulaciones comprometidas y distribucin del

compromiso articular Sntomas y signos acompaantes Tratamientos previos y respuesta a stos

POLIARTRITIS
Tiempo de evolucin
< de 6 semanas : aguda
> de 6 semanas: crnica

Patrn evolutivo
Aditiva Migratoria Intermitente

POLIARTRITIS Aguda o Crnica

POLIARTRITIS AGUDA INFECCIOSA NO INFECCIOSA POLIARTRITIS CRNICA

Artritis Virales Artritis x Neisseria Artritis x HIV Enfermedad de Lyme Enfermedad Reumtica Artritis Bacterianas (en diabticos e inmunosuprimidos)

Artritis Reumatoide inicial ARJ inicial Lupus Sistmico inicial Enf. de Still inicial Otras ETC Pelviespondilopatas Artritis x Cristales Asociadas a Vasculitis Sistmicas Paraneoplsicas

Artritis Reumatoide ARJ Lupus Sistmico Enf. de Still Otras ETC Pelviespondilopatas Artritis x Cristales Sarcoidosis Osteoartropata Hipertrfica

POLIARTRITIS
Evolucin Aditiva
Artritis Reumatoide LES y ETC

Patrn evolutivo

Evolucin Migratoria

Enfermedad Reumtica Infeccin diseminada x Neisseria Enfermedad de Lyme Artritis Virales

Evolucin intermitente

Artritis x Cristales Artrosis Cuerpos libres intraarticulares Laxitud ligamentosa o rotura de ligamentos

POLIARTRITIS Distribucin
PERIFRICAS POLIARTICULARES Artritis Reumatoide Lupus ARJ Enf. de Still Artritis Virales Artropata Psoritica (ocasional) Artritis Bacterianas en IS PERIFRICAS OLIGOARTICULARES Pelviespondilopatas Artritis por Neisseria Enfermedad Reumtica Artritis x Cristales Endocarditis infecciosa Artritis Bacterianas en IS PERIFRICAS CON COMPROMISO AXIAL Pelviespondilopatas
EAA Artropata Psoritica Asociada a EII Artritis Reactiva

POLIARTRITIS Distribucin
AR
ARTROSIS PRIMARIA

POLIARTRITIS Distribucin

PELVIESPONDILOPATAS

POLIARTRITIS
Sntomas Sistmicos

Sntomas Acompaantes
Frecuentes en artritis infecciosas, asociadas a ETC y neoplasias

fiebre, sudoracin nocturna baja de peso CEG

Sntomas Articulares
Rigidez matinal > 2 horas : artritis inflamatorias Eritema periarticular: tenosinovitis asociada Crujidos: artrosis Bloqueo articular: cuerpos libres intraarticulares Derrame articular: inflamatorias o mecnicas Compromiso Axial: PEP

POLIARTRITIS Sntomas acompaantes

Sntomas asociados a ETC
Raynaud Sicca

lceras mucosas
Fotosensibilidad Alopecia Ojo rojo

Diarrea
Uretritis Dactilitis

POLIARTRITIS Sntomas acompaantes

Alteraciones mucocutneas asociadas
RASH FOTOSENS LCERAS MUCOSAS KERATODERMA BLENORRGICA BALANITIS NDULOS SUBCUTNEOS PLACA PSORITICA PITTING

LUPUS

+ +

+ +

AR STILL APs A. REACT. DM VASCULITIS

+ +
+ + + +

+ +

POLIARTRITIS Sntomas acompaantes

Compromiso ocular
Queratoconjuntivitis Sicca: AR, Lupus ( Sd.Sjgren asociado) Escleritis : AR, Lupus

Uvetis: PEP, vasculitis

Compromiso renal
Glomerulonefritis: Lupus, Vasculitis, Endocarditis

POLIARTRITIS Estudio
TIPOS DE LQUIDO SINOVIAL

POLIARTRITIS
TIPO I
artrosis trauma osteocondritis disecante necrosis avascular

TIPO II

TIPO III

TIPO IV

Artritis Sptica Neoplasias AR A. x Cristales Trauma Lupus Coagulopatas A.Reactiva A.Ps Fiebre Reumat A. x Cristales A. Virales

POLIARTRITIS
Exmenes complementarios

Hemograma VHS PCR Funcin renal y heptica Orina completa Calcio, Fsforo, PTH Especficos segn la sospecha clnica:
ANA, aDNA, ENA, FR, aCCP, C3-C4, ANCA HLA-B27

Ferritina
Hemocultivos, Urocultivo, Cultivo uretral o de crvix, Coprocultivo Chlamydias, Mycoplasma, Ureaplasma VIH, VHB, VHC, Rubeola, Parvovirus B19, CMV, E.Barr

Dra. Vernica Wolff C. Reumatologa Hospital del Salvador

Monoartritis.
Presencia se signos inflamatorios ( dolor, tumefaccin, calor, rubor e

impotencia funcional) en una sola articulacin

Aguda o Crnica.
Inflamatoria o Mecnica.

Cualquier desorden articular es capaz de presentarse inicialmente

como monoartritis.
Se deben diferenciar las situaciones que simulan artritis.

Causas de monoartritis.
Causas frecuentes
- Artritis sptica. - Por cristales. - Traumticas.
Generalmente AGUDAS

Causas menos frecuentes

- Hemartrosis

Pelviespondilopatas Artritis reumatoidea juvenil Tumores seos Necrosis sea avascular Osteoartritis

Generalmente CRNICAS

Causas de Monoartritis

Monoartritis Crnicas Inflamatorias

INFECCIOSAS
Artritis spticas

NO INFECCIOSAS
Pelviespondilopatas
Artritis reumatoide (inicial) Artritis reumatoide juvenil

insuficientemente tratadas Osteomielitis Tuberculosis articular Artritis micticas

(forma monoarticular)

Monoartritis Crnicas No Inflamatorias

Artrosis
Lesin meniscal de rodilla Necrosis sea avascular

Neoplasias
sinovitis villonodular pigmentada condromatosis sinovial

Monoartritis
Evaluacin Inicial
Antecedentes personales y familiares. Localizacin

Tiempo de evolucin.
Presencia de factores desencadenantes Caractersticas del dolor (inflamatorio / mecnico). Asociacin a sntomas sistmicos.

Tratamientos previos
Evolucin (crisis). Examen fsico general. Inspeccin articular y evaluacin de la movilidad

Palpacin: buscar derrame articular.

Monoartritis
Estudio
Artrocentesis

Artritis Sptica
Forma parte del diagnstico diferencial de la mono

oligoartritis Incidencia anual general: 2-5 /100.000 hab. Incidencia anual en A. reumatoide: 28-38/100.000 hab. Incidencia anual en A. protsica : 40-68/100.000 hab. Mortalidad alta reportada hasta 10%

Patogenia
La va hematgena secundaria a una bacteremia es la mas

frecuente
Otros mecanismos
traumatismo directo inoculacin articular directa (punciones, ciruga) infeccin adyacente drogadiccin intravenosa uso de catteres venosos centrales

Patogenia
La sinovial no tiene membrana basal limitante y las bacterias pasan

fcilmente al espacio articular

La respuesta inflamatoria local produce degradacin del cartlago articular

e inhibe su sntesis
Los sinoviocitos poseen molculas de adhesin a componentes de la

superficie celular de algunas bacterias (ej S. Aureus)

La presencia o ausencia de los genes que codifican para estas adhesinas

determina la capacidad infectiva de ciertas cepas bacterianas

Factores predisponentes

Artropata preexistente (especialmente si hay sinovitis) Articulaciones protsicas Edad > 65 aos Trauma (incluyendo punciones intra-articulares) Lesiones cutneas circundantes Hospitalizacin reciente Diabetes Mellitus Alcoholismo Inmunosupresin Drogadiccin intravenosa Uso de catteres venosos centrales Bajo NSE Exposicin ambiental Conducta sexual de riesgo

Microbiologa
Cocos Gram Positivos (Staphylococo Aureus y Streptococos) 60% Otros - Gonococo <5%
- Gram negativos 20% - Neumococo - Anaerobios - Mycobacterias - Hongos - Espiroquetas (Borrelia Burgdorferi) - Moraxella, Brucella - Meningococo - Mycoplasma hominis - Nocardia asteroides

 microbiologa
S. Aureus Streptococcus Neisseria Gonorrea Gram negativos Mycobacterias Hongos (cyptococo, blastomycosis) Espiroquetas (Borrelia) Mycoplasma Hominis

Adultos sanos, lesiones cutneas, trauma, AR, prtesis articulares

Adultos sanos, disfuncin esplnica, diabticos, neonatos Adulto joven sexualmente activo, perodo menstrual, embarazo, postparto inmediato Inmunosuprimidos, infeccin intestinal (divertculos), drogadictos IV, ancianos, neonatos Inmunosuprimidos (VIH)

Inmunosuprimidos (VIH)
Antecedente epidemiolgico de visita a rea endmica Inmunosuprimidos con manipulacin de tracto gastrointestinal, mujeres post-parto, hipogamaglobulinemia

 microbiologa
EDAD < 3 meses 3-12 meses Adultos SIN contacto sexual de riesgo Adultos CON contacto sexual de riesgo Inoculacin directa GRMENES PROBABLES S. Aureus, Enterobacterias S. Aureus, Gram (-), Streptococos S. Aureus, Streptococo Grupo A, Gram (-) Neisseria gonorrhoeae (Gonococo) S.Epidermidis, S. Aureus, Gram (-)

Cuadro clnico
Fiebre moderada, solo 30% fiebre alta >39
Eritema, aumento de volumen con derrame articular, dolor e impotencia funcional de < 2 semanas de evolucin (cuadro mas solapado y arrastrado en infeccin protsica) Articulaciones mas afectadas son: rodilla, cadera, hombro, mueca y tobillo 80-90% monoarticular 10-20% oligoarticulares: Artritis Gonoccica y A. Reumatoide Generalmente monobacteriana. Polimicrobiana pensar en enfermedad diverticular o trauma

 clnica
Los pacientes VIH (+) no tienen AS en mayor frecuencia que la poblacin general pero los agentes son distintos: oportunistas como mycobacterias

La drogadiccin IV se asocia a AS esternoclavicular y sacroilaca

El uso de lneas centrales subclavias se asocia a AS esternoclavicular Infeccin por Brucella se asocia a AS sacroilaca AS de cadera pensar en bacteremia o infeccin intestinal adyacente (diverticulitis) Tenosinovitis y lesiones cutneas asociadas pensar en gonococo Bursitis asociada pensar en S. Aureus

Artritis gonoccica
Causa mas frecuente de Mono-oligoartritis aguda en adultos jvenes Corresponde a una infeccin gonoccica diseminada (IGD) 30% de los pacientes infectados con gonococo harn la forma diseminada

3-4 veces mas frecuente en mujeres

En hombres se asocia a homo-bisexualidad En general la infeccin genital es asintomtica Factores predisponentes: menstruacin reciente, embarazo, postparto inmediato, deficiencias de complemento Hay cepas de gonococo mas propensas a IGD ( serotipo IA)

Clnica de IGD
Sndrome dermatitis + poliartralgias + tenosinovitis
- Comienzo agudo de fiebre, calofros, poliartralgias y CEG - Tenosinovitis de muecas, dedos, tobillos - Lesiones cutneas pustulares de corta duracin (3-4 das) - La tenosinovitis y lesiones cutneas pueden regresar espontneamente, la artritis progresa - Las lesiones cutneas son aspticas

Artritis purulenta sin compromiso cutneo - Puede sobreponerse al sndrome anterior

- Oligoartritis asimtrica que compromete principalmente rodillas, tobillos y

muecas

Clnica de IGD

LESIONES CUTNEAS DE GONOCOCCEMIA

TENOSINOVITIS EN ARTRITIS GONOCCICA

Laboratorio de Artritis Sptica

Leucocitosis con desviacin izquierda

VHS elevada
PCR elevada

Inespecfico, til en el seguimiento

Lquido sinovial sptico

- > 50.000 cel/mm3 - > 75% PMN - opaco - glucosa baja - proteinas elevadas
El recuento celular puede ser menor en ancianos, inmunosuprimidos, usuarios de esteroides, drogadictos iv, cncer

Diagnstico de Artritis Sptica

El diagnstico de certeza es la demostracin bacteriolgica del germen en

el lquido sinovial Siempre debe hacerse artrocentesis diagnstica con gram, cultivo, estudio citolgico y citoqumico del lquido articular Sembrar el lquido sinovial en medio de hemocultivo aumenta el rendimiento Siempre hacer al menos 2 sets de hemocultivos (solo un 50% de los hemocultivos sern positivos) El recuento celular en lquido sinovial sugiere el diagnstico pero no lo confirma ni lo descarta

 diagnstico de Artritis Sptica

Sospecha de infeccin gonoccica diseminada
Siempre tomar muestras de mucosa uretral, cervical, lesiones cutneas,

articulacin y hemocultivos. Sembrarlos rpidamente en medio Tayer-Martin Mas del 80% de los cultivos de mucosas sern positivos Recordar que es frecuente que los cultivos de piel, tendones y sinovial sean negativos Los pacientes con sndrome dermatitis + artralgias y tenosinovitis tienen mayor probabilidad de tener hemocultivos (+) Siempre hacer HIV, VHB, VHC y VDRL

Imgenes en diagnstico de A. Sptica

Radiografa simple en general es normal en el momento del
diagnstico. til en caso de osteomielitis crnica asociada

Cintigrama Ecografa TAC RNM

tiles en demostrar derrame articular en articulaciones difciles de examinar (cadera, sacroilacas). No dan diagnstico de certeza de etiologa sptica de la artritis

Tratamiento
Antibiticos
Junto con el drenaje articular son el pilar del tratamiento El ATB inicial es emprico, basado en las etiologas mas probables Ajustar el tratamiento de acuerdo al resultado de los cultivos

Drenaje y aseo articular

Tan importante como los ATB No hay estudios controlados prospectivos que determinen si es mejor la

artrocentesis con aguja y lavado articular v/s tto quirrgico (artroscopa o artrotoma) En articulaciones de difcil acceso o en caso de tabicacin se debe realizar artrotoma o artroscopa

ALGORITMO PARA EL MANEJO DE ARTRITIS SPTICA

Artritis por Cristales

Causa mas frecuente de

1. Gota 2. Pseudogota
Condrocalcinosis Depsito de

Hidroxiapatita

monoartritis aguda Afecta a hombres > de 40 aos y mujeres postmenopusicas Pueden desencadenarse ante eventos estresantes. Asociadas a signos inflamatorios locales 80% monoarticular (EEII). Autolimitadas Diagnstico de certeza: lquido articular

Gota Aguda
Predominio extremidades inferiores

Evolucin muy rpida

Uricemia puede ser normal Autolimitada Liquido Articular: cristales con birrefringencia positiva con luz polarizada

Enfermedad por Cristales de Pirofosfato de Calcio (Condrocalcinosis)

La ms frecuente de las artropatas por depsito de

cristales.
Afecta a personas de mediana edad o avanzada.
Presentaciones clnicas variadas, desde pseudogota

hasta asintomtica

Artritis por Cristales de Pirofosfato de Calcio

Distribucin ms frecuente
Rodilla Mueca 2 y 3 articulacin MCF Cadera

Cristales de pirofosfato de calcio (Birrefringencia negativa)

Artritis por Cristales de Hidroxiapatita

Mono u oligoartritis Tendinitis o bursitis Cristales no visibles al

microscopio ptico Rx: calcificaciones amorfas