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Sndrome de Reiter

El sndrome de Reiter es una afeccin sistmica caracterizada por manifestaciones oculares conjuntivitis o uvetis, artritis reactiva y uretritis. La causa exacta de la artritis reactiva no se conoce. Muy comnmente, este sndrome se presenta en los hombres antes de los 40 aos de edad y se puede desarrollar despus de una infeccin por Clamidia, Campilobacter, Salmonella y Yersinia. Asimismo, ciertos genes pueden hacer que la persona sea ms propensa al sndrome. El diagnstico se basa en los rasgos clnicos. El objetivo del tratamiento es aliviar los sntomas y tratar cualquier infeccin subyacente. La artritis reactiva puede desaparecer en unos 3 a 4 meses, pero hasta la mitad de los afectados experimenta recurrencia de los sntomas durante varios aos. La afeccin se puede volver crnica. La prevencin de las enfermedades de transmisin sexual y de la infeccin gastrointestinal puede ayudar a evitar esta enfermedad. Siempre se debe utilizar el condn durante la relacin sexual, as como lavar muy bien las manos y las reas de superficie antes y despus de preparar alimentos.

Su descripcin por vez primera en 1916 se le atribuye al destacado fisilogo alemn vinculado al poder Nazi y a experimentos realizados en campos de concentracin Hans Reiter y en 1918 Junghanns describi el primer caso en un paciente juvenil (1),(2). La reactividad inmunolgica anormal ante ciertos patgenos bacterianos como resultante de la interaccin de factores ambientales y genticos (antgeno HLA-B27) ha hecho que en la actualidad muchos autores lo describen como Artritis reactiva. Se ha divulgado en la literatura bajo algunos pseudnimos como Sndrome de Poliartritis Entrica, Sndrome de Waelsch, Sndrome de Ruhr, Sndrome de Feissinger Leroy Reiter, Sndrome Conjuntivo Uretro Sinovial, Sndrome Uretro culo Articular, Artritis Venrea, Artritis Uretrtica, Artritis Blenorragica Idioptica y Artritis reactiva entre otras . Sndrome de Reiter gastrointestinal o sndrome de Reiter entrico. Inicialmente, Reiter lo describe el sndrome secundario a una infeccin de transmisin sexual (ITS), pero en la actualidad se ha descrito el sndrome secundario a algunos patgenos conocidos como: Chlamydia, Shigella, Yersinia, Campilobacter y Salmonella entre otros. Dicho sndrome es un complejo caracterizado clsicamente por una trada que incluye compromiso ocular con conjuntivitis y/o uvetis, compromiso articular (artritis reactiva), compromiso genitourinario traducido por uretritis cervicitis, y a veces lesiones cutaneomucosas como queratodermia blenorrgica y la balanitis circinada, lesiones en forma de ppulas con centro amarillo en plantas, palmas y en menor frecuencia en uas, escroto, cuero cabelludo y tronco entre otras.(3),(4),(5).La manifestacin ms temprana de la

afectacin articular es la entesitis que suele aparecer en el tendn de Aquiles y en la fascia plantar del calcneo; con acortamiento y engrosamiento de los dedos de las manos y pies que llegan a adoptar un aspecto de "dedo de salchicha. La artritis cursa con manifestaciones de dolor e inflamacin articular, suele cursar en brotes y afecta las grandes articulaciones de los miembros inferiores, por orden de frecuencia: las rodillas, los tobillos, las articulaciones de los pies, los hombros, las muecas, las caderas y la columna lumbar. La sacroiletis se observa con frecuencia. La fluxin ocular es uno de los signos ms destacados del sndrome. La manifestacin ocular ms comn es la conjuntivitis, y le sigue en frecuencia la uvetis anterior (3),(4), (5), caracterizada por enrojecimiento ocular, dolor y fotofobia y en el 58 % de los casos con esta afeccin(6) se encuentra asociado al haplotipo HLA B27 (4),(6) y a su vez un 25 % de estos pacientes con ste marcador tienen una afectacin

sistmica subyacente (4),(7) como Sndrome de Reiter Espondilitis Anquilosante, de la misma manera en estos pacientes con haplotipo HLA B27 positivo se han descrito complicaciones como edema macular, sinequias,cataratas y glaucoma (8). La uretritis que se manifiesta como secrecin uretral y disuria se ha descrito como transitoria y antecede a la artritis en meses aos (8), sta uretritis no gonoccica prepara el escenario para la aparicin del sndrome una ms semanas despus. Se ha descrito una forma post disentrica, despus de un cuadro de gastroenteritis infecciosa (9). Se estima que existen 3-5 casos por 100.000

habitantes; siendo la forma ms comn de poliartritis inflamatoria en los adultos jvenes; aunque puede aparecer en ancianos y en nios ms raramente. La enfermedad es ms frecuente en hombres entre 20 y 40 aos especialmente las formas que se desarrollan despus de una infeccin de transmisin sexual. Predomina en la raza blanca y cuando aparece en individuos de raza negra suelen ser HLA-B27 negativos. La incidencia anual de artritis reactiva aguda ha sido estimada de 4 entre 10.000 habitantes en Finlandia y 1 entre 10.000 habitantes en Noruega. La infeccin que la precede puede ser asintomtica en una proporcin de pacientes.

Etiologa En el sndrome de Reiter tpico, la uretritis aparece como consecuencia de una infeccin disentrica (sndrome de Reiter gastrointestinal o sndrome de Reiter entrico) o una infeccin de trasmisin sexual (10), (11), (12). Sndrome de Reiter, generalmente va precedido de una infeccin. Actualmente existe un acuerdo en dos teoras: la teora epidmica donde la precede una enfermedad diarreica aguda secundaria a la infeccin por algunos de los siguientes grmenes Salmonella enteriritis, Salmonella typhimurium, Shigella disenteriae, Shigella flexneri, Yersinia enterocolitica y Campilobacter yeyuni mientras que la endmica es posterior a una infeccin de transmisin sexual por grmenes como: Chlamydia trachomatis o el Ureaplasma urealyticum. El desarrollo de la enfermedad en ms de un miembro en la familia y su elevada asociacin con Histocompatibilidad de

HLA B27, ha demostrado la predisposicin gentica individual para esta entidad. Las caractersticas de la artritis con factor reumatoideo negativo la han ubicado en las artritis seronegativas

Cuadro Clnico

Cada individuo puede experimentar los sntomas de una forma diferente(13), (14),, pero dentro de la gama de sntomas podemos encontrar los siguientes en diferentes localizaciones (15), (16),(17), cuando los pacientes presentan sintomatologa parcial se ha denomido entonces Sndrome de Reiter Incompleto (13) Se han descrito factores de riesgo para sndrome de Reiter dentro de los cuales figuran: - Antecedentes de Infeccin de transmisin sexual. - Edad entre 20 y 40 aos. - Miembros de la familia con historia de Sndrome de Reiter. - Rasgo gentico asociado con sndrome de Reiter HLA-B27 - Ingestin de alimentos no bien manipulados. - Sexo Masculino - Cambio frecuente de pareja. Clnica Sntomas Oculares: Se han descrito varias lesiones a nivel ocular como conjuntivitis, es la manifestacin ms frecuente siendo leve de forma general aunque suele ser ms grave cuando hay queratitis y uvetis. Puede preceder o

seguir los dems sntomas clnicos. El paciente puede referir sensacin de ardor o molestias con la luz, secrecin conjuntival, blefaritis y en algunos casos uvetis anterior aguda. Aproximadamente el 5% de los pacientes desarrollan iritis, patologa que si no se trata puede afectar seriamente a la visin. El lagrimeo, la secrecin ocular purulenta y el edema del prpado superior pueden aparecer. La conjuntivitis es reconocida como parte de la triada clsica del sndrome de Reiter, sin embargo los pacientes pueden tener conjuntivitis pura o, una reaccin conjuntival uveitis / iritis sola o una mezcla. Es reconocido que el 30 o el 50% de los pacientes que llegan al oftalmlogo con uveitis anterior tienen una enfermedad reumatolgica de base. La enfermedad ocular puede llegar a ser el problema ms significante causando serios compromisos. Sntomas de Artritis: Generalmente se ha descrito afeccin asimtrica y oligoarticular, de curso leve o grave en las grandes articulaciones de extremidades inferiores y puede afectar la articulacin lumbosacra traducindose por dolor de espalda bajo, la afectacin del taln da lugar a la tenosinovitis del tendn de Aquiles y dactilitis de los dedos de los pies. Pudiendo llegar a producir derrame, espolones calcneos, deformidad de las articulaciones afectadas, anquilosis, sacroiletis en ocasiones indistinguibles de la Espondilitis Anquilosante. En los nios, el sndrome se caracteriza por el compromiso de las articulaciones perifricas y puede ser errneamente diagnosticado como fiebre reumtica. La artritis de la enfermedad de Reiter, hasta 1970, fue a menudo considerada aguda, de corta duracin y transitoria. Los pacientes tenan un proceso autolimitado pero

frecuentemente sin embargo los pacientes se han visto con una artropata persistente o recurrente ms que transitoria. La artralgia, mono artritis, poliartritis, tendinitis, tenosinovitis, fascitis, y sntomas espinales ocurren en las articulaciones que cargan peso, particularmente las rodillas y los tobillos son las ms comprometidas, el sndrome de Reiter compromete preferencialmente el tendn de Aquiles, la fasciala fascia plantar, el tobillo y las articulaciones subtalares permanece desconocido. El 20 % de los individuos con sndrome de Reiter con HLA B27 positivo desarrollan sacroiliitis unilateral o bilateral o un cuadro completo de espondilitis Anquilosante Sntomas Genitourinarios: La uretritis y la cervicitis en la mujer suelen ser leves o asintomticas haciendo difcil el diagnstico a diferencia de la gonorrea que es ms dolorosa y con secrecin ms purulenta (14) .Pueden iniciarse dentro de las tres semanas siguientes a la infeccin, seguidos por febrculas, artritis y conjuntivitis. Los sntomas urinarios son transitorios, manifiesto por emisin dolorosa difcil de orina en ambos sexos y con secrecin uretral en el hombre y cervicitis en las mujeres, la cistitis, hematuria y la proctitis puede estar presente. El dolor en el extremo del pene es comn, el escalofro y la frecuencia urinaria. Sntomas en la piel y cutaneomucosos: La ms caracterstica descrita es la queratodermia (queratoderma blenorrgico) caracterizada por lesiones maculo papulosas en palmas y plantas que cualescen sobre una base eritematosa, evolucionan a lesiones ampollosas que al romperse provocan una lesin con aspecto de psoriasis, estas lesiones a su vez empeoran con el stres y el uso de frmacos como antiarritmicos y antipaldicos. Estas lesiones se observan en el 15 % de los

pacientes. En casos muy graves cuando esta enfermedad se asocia a infeccin por VIH el queratoderma puede extenderse a todo el cuerpo y asumir las caractersticas s de una artritis Psoriasica postular crnica. Se han descrito lceras no dolorosas en la mucosa oral, lengua, paladar, labios y glande del pene, la balanitis erosin superficial no dolorosa (balanitis circinada) es la manifestacin cutnea ms frecuente, lesin sobre el glande y que se visualiza en el 36 % de los pacientes. La onicodistrofia tambin se puede observar .La prdida de peso, falta de apetito, fatiga y la aparicin de fiebre no son infrecuentes. Las manifestaciones extra articulares que se presentan en estos pacientes son similares a las que aparecen en las enfermedades autoinmunes como en la uvetis anterior, amiloidosis renal y alteraciones de la conduccin cardaca.

Complicaciones

Las complicaciones en trmino general son raras (13), (18), (19), sin embargo se han sealado en varios rganos de la economa (20), (21), (22). Pulmonares: Neumona, derrame pleural. Sistema nervioso: Neuropata, cambios en el comportamiento. Cardacos: Insuficiencia artica, pericarditis, arritmias y necrosis artica, sta ltima secundaria al tratamiento. Oftalmologa: Uvetis, cataratas. Articulares: Artritis recurrentes, artritis crnica sacroiletis, espondilitis Anquilosante

Diagnstico

No existen exmenes especficos para este (16), (18), (20), por lo que puede hacerse difcil el diagnostico (21), (22), (23). Los factores de riesgo, antecedentes de infecciones entricas o de transmisin sexual, los sntomas y el examen fsico pueden hacer el diagnostico. El Colegio Americano de Reumatologa diagnostica el Sndrome de Reiter cuando un paciente presenta afeccin articular perifrica de ms de un mes de duracin, acompaada de uretritis, cervicitis o una de las restantes manifestaciones extraarticulares. Se pueden utilizar otros medios para el mismo: - Eritrosedimentacin velocidad de sedimentacin globular elevada sobre todo si hay presencia de artritis reactiva - Test de Chlamydia. Aspiracin articular - consiste en extraer lquido de la articulacin para estudio del mismo. Rayos X donde se apreciar espondilitis, sacroiletis, artritis o dao de las articulaciones Resonancia magntica nuclear y tomografa axial computarizada para registrar imgenes de huesos y rganos internos. - Leucograma buscando signos de infeccin donde aparecer leucocitosis y neutrofilia, en fase crnica en el hemograma puede aparecer anemia. - Protena C reactiva: positiva. - Estudio factor gentico asociado a esta entidad HLA-B27. - Cultivo bacteriolgico, Ultrasonografa, sedimento urinario donde puede aparecer hematuria y leucocituria

Diagnstico Diferencial

Tratamiento

La mayora de los autores concuerda en que el sndrome de Reiter no tiene cura. Pueden desaparecer los sntomas en dos seis meses (13), (14), (16), pero la mitad de los pacientes presentan recidivas durante varios aos (18), (19), (22), (25), (26). Tener en cuenta un numero de aspectos distintos incluyendo el tratamiento de la inflamacin articular del proceso infeccioso y de la prevencin de ataques recurrentes de artritis (27), (28), (29). De forma general se proscribe reposo mientras haya signos inflamatorios de las articulaciones, uso de muletas en el caso de la inflamacin de la rodilla posteriormente fisioterapia con ejercicios de movimientos con rango suave para mejorar la flexibilidad Y fortalecimiento de msculos para mejor soporte a las articulaciones y terapia ocupacional. El tratamiento mdico se limita a tratamiento de la pareja cuando se trata de infeccin por Chlamydia con doxicilina tableta de 100 mg dos veces al da por al menos 3 meses. La tetraciclina se ha usado con buenos resultados en chlamydia Trachomatis Antiinflamatorios y analgsicos: Aspirina, Ibuprofeno (Motrin, Advil), algunos autores recomiendan la Indometacina, tolmetina efectiva para el control de la enfermedad en pocas semanas o meses.

Los corticoides sistmicos no estn indicados, solo si inflamacin persistente tienen uso intraarticular. Puede estar indicada la inyeccin local de glucocorticoides para la

entesitis u oligoartritis resistente. La atrofia del vasto medial de los msculos cruadriceps puede ocurrir en pocas semanas y hay que hacer medidas preventivas tales como ejercicios isomtricos, el uso de antiinflamatorios no esteroideos a menudo en altas dosis junto con aplicacin local de fros e inyecciones con corticoides dentro de la articulacin son usualmente de mayor beneficio. El uso de corticoides sistmicos es indicado pero excepcionalmente solo en aquellos pacientes con una severa poliartritis o con disturbios en la conduccin cardaca.

En caso severo de la enfermedad, se puede considerar terapia para inhibir el sistema inmunitario con medicamentos inmunosupresivos como: Azatioprina (Imuran) Metotrexate. El metotrexate puede estar indicado en pacientes con enfermedad grave y prolongada. La auronofina, el aurotiomalato, Azatioprina y el metotrexate, todos han sido usados en el tratamiento de una artritis reactiva crnica En el caso de las conjuntivitis, no requiere ningn tratamiento, en presencia de complicaciones como una iritis o uvetis se deben usar glucocorticoides oftlmicos. Las lesiones mucocutneas pueden ser tratadas con glucocorticoides tpicos o agentes queratolticos como ungentos con cido saliclico.

La sulfazalacina puede ser beneficiosa para los pacientes con enfermedades crnicas, dicha droga debe ser indicada a 0,5 a 1 gramo por da y luego debe ser incrementada gradualmente. La sulfazalacina puede ejercer un efecto benfico en espondiloartropata, ya sea disminuyendo la inflamacin de la mucosa o actuando directamente sobre la articulacin artrtica podra ser antibacteriana y puede modificar la flora intestinal.