Trastornos adaptativos y por estrs

Trastornos adaptativos y
relacionados al estrs

Sylvia Raffo L./Juan M. Prez F.

presentan de modo agudo y tienden a resolverse en un

perodo breve de tiempo, desde unas pocas horas hasta no
ms de uno o dos das. Si no son bien resueltas dentro de
un plazo limitado, pueden transformarse en trastornos.
Hay oficios en que una reaccin normal al estrs (crnica)
es incluso beneficiosa (trabajadores de servicios clnicos
de emergencia o intensivos) mientras se de en el contexto
del trabajo. La reaccin normal al estrs se experimenta
como una sensacin de alerta, tensin muscular y
psquica, preocupaciones ms o menos razonables acerca
del acontecimiento estresante, y raramente molestias
digestivas o alguna alteracin menor y pasajera del
dormir. Lo fundamental de una reaccin normal al estrs
es que no provoca disfuncionalidad en el sujeto, y este
contina haciendo su vida de modo normal.

Introduccin
Todas las personas enfrentan sucesos estresantes en el
transcurso de su vida, sin embargo no todas presentan una
respuesta desadaptativa. Los profesionales de la salud
tienen que atender una gran variedad de pacientes cuyos
sntomas son precisamente una reaccin a ciertos
acontecimientos. La mayora de estas reacciones no son
graves ni prolongadas y no permiten establecer un
diagnstico psiquitrico (ni es bueno hacerlo), pero
frecuentemente son causa de intenso malestar en los
individuos y ocasionalmente requieren atencin mdica.
La importancia etiolgica de los factores de estrs no
siempre es fcil de determinar. En cada caso la reaccin
del individuo depender en buena medida de factores
personales. El estrs mismo no es un factor ni necesario ni
suficiente para determinar el cuadro clnico. Sin embargo,
hay ocasiones en que la sintomatologa depende de
manera evidente y primaria de las condiciones del estrs.
En ese caso estamos autorizados a hablar de reacciones al
estrs o trastornos adaptativos.
Las reacciones a acontecimientos estresantes pueden
ser clasificadas en: reacciones normales al estrs,
trastorno por estrs agudo (o crisis situacional), trastorno
por estrs post traumtico y trastornos adaptativos. En
estas reacciones se encuentra normalmente ansiedad,
depresin y mecanismos psquicos normales que permiten
controlar la respuesta de una manera tolerable para la
persona. Los mecanismos pueden ser voluntarios
(entonces los llamamos estrategias de afrontamiento
coping skills), o pueden ser involuntarios (reciben
entonces el nombre de mecanismos de defensa). Hay
diferencias en los distintos trastornos en la manera como
funcionan los mecanismos de adaptacin.

Reaccin al estrs agudo

Aparece de modo inmediato (en la primera hora) ante
factores estresantes inesperados, fsicos o psquicos de
naturaleza excepcional; la sintomatologa incluye
sntomas neurovegetativos, cognitivos, afectivos y
conductuales similares a la del trastorno de ansiedad
generalizada, pero mostrando una preocupacin por un
acontecimiento real. Aunque existe variabilidad, es
frecuente que se inicie con una sensacin de anestesia, de
Criterios diagnsticos para la
Reaccin al Estrs Agudo (CIE-10)
A. El paciente debe haber sido expuesto a un estresor
mental o fsico excepcional.
B. La exposicin al estresor es seguida por la instalacin
inmediata de los sntomas (dentro de una hora).
C. Existen dos subgrupos de sntomas. La reaccin al estrs
agudo se grada segn ellos como:
Leve: slo se cumple criterio (1).
Moderada: se cumple criterio (1) y dos sntomas
cualesquiera del criterio (2).
Grave: Se cumple cualquier criterio (1) y cuatro criterios
(2) cualesquiera; o bien hay estupor disociativo.
1. Criterios B, C, D para trastorno de ansiedad generalizada.
2. a. Aislamiento de interacciones sociales esperadas.
b. Estrechamiento de la atencin.
c. Desorientacin aparente.
d. Rabia o agresin verbal.
e. Desesperanza.
f. Hiperactividad sin propsito.
g. Pena incontrolable o excesiva (bajo estndares
culturales locales).
D. Si el estresor es transitorio o se puede eliminar, los
sntomas comienzan a disminuir despus de no ms de 8
horas. Si la exposicin al estresor contina, los sntomas
deben disminuir en no ms de 48 horas.
E. Clusula de exclusin ms usada: la reaccin debe ocurrir
en ausencia de cualquier otra alteracin mental o
conductual y no dentro de los 3 meses siguientes al fin de
un episodio de trastorno mental.

Estrategias de afrontamiento
Adaptativas

Evitacin
Elaboracin de problemas
Aceptar situaciones

Desadaptativas

Consumo de alcohol o drogas

Conductas histrinicas y agresivas
Autolesiones

Tipos de reacciones vinculadas al estrs

Reaccin normal al estrs
Son reacciones normales ante acontecimientos estresantes
por lo general corrientes, siendo ocasionalmente causa de
intenso malestar en el individuo. Normalmente se

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Trastorno adaptativo

disociacin (un distanciamiento emocional a la situacin,

popularmente llamado schock), y una activa evitacin
de los estmulos que recuerden el acontecimiento. La
etapa de disociacin podra agravarse, con una reduccin
del campo de la conciencia e incapacidad para asimilar
estmulos. El paciente podra evolucionar hacia un cuadro
de estupor psicgeno o de agitacin, incluso podra llegar
a una psicosis reactiva. Estos cuadros constituyen
urgencias psiquitricas. Sin embargo, lo ms corriente es
que el trastorno no evolucione hacia estos estados, y se
resuelva en unas horas o en algunos pocos das.

Tal como en los otros casos, el trastorno adaptativo se

caracteriza por sntomas emocionales y/o conductuales
clnicamente significativos que se desarrollan en
respuesta a uno o ms factores psicosociales de estrs
identificables. El cuadro suele presentarse de manera
progresiva. Si el estresor fue nico, se espera que la
sintomatologa no ocurra ms all del primer mes desde el
acontecimiento estresante (CIE-10), pero otros criterios
son ms flexibles y se espera su aparicin hasta 6 meses
despus de lo ocurrido. Los sntomas son similares otros
trastornos de ansiedad, pero es frecuente que exista una
mezcla variable de humor depresivo, ansiedad, dificultad
para planificar el futuro, agobio psquico, y pueden llegar
a ser intensamente disfuncionales. Un trastorno adaptativo
prolongado puede agravarse y ser indistinguible de un
episodio depresivo. Los adolescentes pueden manifestar
el trastorno con conductas antisociales, y en los nios hay
conductas regresivas como enuresis y encopresis, succin

Trastorno por estrs post traumtico (TEPT)

Es una respuesta diferida a un acontecimiento estresante
(breve o duradero). Se observa ante la experiencia
personal (o como testigo) de acontecimientos extremos,
inhabituales, que efectivamente colocan en serio riesgo la
vida o la integridad fsica de la propia persona o de otra, y
que provocara una reaccin de malestar en la mayora de
las personas. Por ejemplo, sufrir un grave accidente de
trnsito, una violacin, una catstrofe natural, presenciar
un asesinato, o un asalto, sufrir tortura o violencia social.

Criterios diagnsticos para el

Trastorno Adaptativo (CIE-10)

El paciente presenta caractersticamente tres grupos

de sntomas: a. un importante alerta con sntomas
neurovegetativos (no diferentes de cualquier trastorno
ansioso), b. re-experiencias (flash-backs) o recuerdos
vvidos, o tambin pesadillas, de la situacin traumtica, y
c. una activa evitacin del sitio o de los estmulos
asociados. Suele aparecer de modo un poco ms tardo
(posterior al primer mes desde el acontecimiento
estresante), siendo este factor temporal lo que lo
diferencia de modo ms claro del trastorno por estrs
agudo, dado que el resto de los sntomas pueden ser
bastante similares.

A. El inicio de los sntomas debe ocurrir dentro de 1 mes

desde la exposicin a un estresor psicosocial identificable
que no sea de tipo catastrfico o inusual.
B. El sujeto muestra sntomas o alteraciones de conducta del
tipo que se encuentra en cualquiera de los trastornos
afectivos (excepto delirio o alucinaciones), trastornos
neurticos, relacionados con el estrs, o trastornos
somotaformes y conductuales, pero sin cumplir criterios
para un trastorno individualizado. Los sntomas pueden ser
variados tanto en forma como en gravedad.
El tipo predominante de sntomas se puede especificar con
un quinto carcter.
Reaccin depresiva breve
Un estado depresivo suave y transitorio que no excede un
mes.
Reaccin depresiva prolongada
Un estado depresivo suave que ocurre como respuesta a
una exposicin prolongada a una situacin estresante,
pero de una duracin que no excede los 2 aos.
Reaccin mixta ansioso depresiva
Tanto los sntomas ansiosos como los depresivos son
prominentes, pero a niveles no mayores que aquellos
especificados para un trastorno mixto ansioso depresivo u
otro trastorno mixto de ansiedad.
Con alteracin predominante de otras emociones
Los sntomas son usualmente de varios tipos de emocin,
tales como ansiedad, depresin, preocupaciones, tensin
y rabia. Los sntomas de ansiedad y depresin pueden
satisfacer criterios de trastorno mixto ansioso depresivo o
de otros trastornos ansiosos mixtos, pero no son tan
predominantes como para que se diagnostiquen otros
trastornos ansioso depresivos ms especficos. Esta
categora tambin debiera usarse para reacciones en
nios en los que existan reacciones regresivas tales como
enuresis o succin del pulgar.
Con alteracin predominante de la conducta
La alteracin principal involucra la conducta, p.ej. una
reaccin de duelo en un adolescente que lleva a
conductas regresivas o disociales.
Con alteraciones mixtas de emociones y conductas
Son predominantes alteraciones y sntomas tanto
emocionales como conductuales.
Con otros sntomas predominantes especificados
C. Excepto en la reaccin depresiva prolongada, los sntomas
no persisten por ms de 6 meses luego del cese del estrs o
sus consecuencias. Sin embargo, esto no debe impedir
realizar el diagnstico provisional an si este criterio no se
cumple.

Criterios diagnsticos para el

Trastorno por Estrs Postraumtico (CIE-10)
A. El paciente debe haber sido expuesto a un evento o
situacin estresante (sea de corta o larga duracin) de
naturaleza excepcionalmente amenazadora o catastrfica,
que causara una afliccin invasiva casi en cualquier
persona.
B. Existe un permanente recuerdo o reviviscencia del
estresor sea como imgenes intrusivas, recuerdos vvidos
o sueos recurrentes, o se experimenta angustia al
exponerse a circunstancias que recuerdan o se asocian al
estresor.
C. El paciente evita circunstancias especficas que recuerdan
o se asocian con el estresor, que no ocurra antes de la
exposicin.
D. Cualquiera de los siguientes:
(1) incapacidad para recordar, total o parcialmente,
algunos aspectos importantes del perodo de exposicin al
estresor.
(2) sntomas persistentes de mayor sensibilidad
psicolgica y activacin (ausentes antes de exponerse al
estresor), que se evidencian por:
a. dificultad para dormir;
b. irritabilidad o accesos de rabia;
c. dificultad para concentrarse;
d. hipervigilancia;
e. respuesta de sobresaltos exagerados.
E. Los criterios B, C, y D deben cumplirse dentro de 6 meses a
contar del evento estresante o desde el trmino del perodo
de estrs. (Para algunos propsitos puede incluirse el
comienzo luego de los 6 meses, pero debe ser claramente
especificado).

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del pulgar, o lenguaje infantil.

No se da aqu uno de los sntomas centrales del TEPT
(re-experiencias intrusivas del acontecimiento). Si
aparece, lo correcto es diagnosticar un TEPT y no un
trastorno adaptativo. Es frecuente que un trastorno
adaptativo provenga de una crisis situacional (o trastorno
por estrs agudo) mal resuelta. En esto, la intervencin en
crisis puede ser el factor protector.

Epidemiologa
Se estima que el 5 al 20% de los pacientes que consultan
en policlnicos externos de hospitales generales,
consultorios de atencin primaria y centros de salud
mental comunitarios presentan un
trastorno de
adaptacin.
Los servicios de psiquiatra de enlace de hospitales
generales reportan una frecuencia de este trastorno de
20% y de 30% en pacientes con cncer recin
diagnosticado.
La edad promedio de los pacientes es de 25 aos y su
frecuencia es mayor en mujeres y adolescentes.

Hay que insistir en que las diferencias entre los

trastornos no son siempre todo lo claras que se deseara,
y al final ser el clnico quin haga la distincin.
Es evidente que hay personas ms vulnerables que
otras a estresores especficos. Existen varios factores que
influyen en la capacidad de un individuo de reaccionar
adaptativamente.
Algunos de estos factores son:

Etiologa
Las reacciones patolgicas frente al estrs dependen de
varios factores:
1. Caractersticas individuales: vulnerabilidad ante las
situaciones estresantes, antecedentes de patologas
anteriores por estrs, baja autoestima, ausencia o
escaso apoyo familiar y social y nivel socioeconmico
bajo.
2. Caractersticas del estresor: el nmero, significacin y
la forma de presentacin del evento estresante influyen
en la capacidad de adaptacin. Para conocer el posible
impacto se han elaborado escalas de acontecimientos
vitales, siendo la ms conocida la Escala de Holmes y
Rahe. Asimismo, el enfrentamiento previo a situaciones
similares y la disponibilidad de recursos personales y
sociales favorecen una respuesta adaptativa al estrs.
3. En un ambiente mdico progresivamente tecnologizado
y con frecuencia deshumanizado resulta evidente que la
enfermedad, la hospitalizacin, y los procedimientos
diagnsticos y teraputicos son grandes estresores para
la gran mayora de la poblacin. El temor al
sufrimiento, a padecer una enfermedad grave y a la
muerte, el riesgo de invalidez y de ser una carga para la
familia son factores desencadenantes de trastornos
adaptativos.

Falta de una relacin de confianza.

Escasas habilidades de comunicacin.
Baja autoestima.
Percepcin errnea de que todo cambio en la
propia vida es una amenaza.
Falta de apoyo familiar, psicosocial y econmico.

Los trastornos adaptativos constituyen uno de los

trastornos que con mayor frecuencia se presentan en la
atencin primaria y entre los pacientes hospitalizados por
problemas medico-quirgicos. Se ha sostenido que el
diagnstico de trastorno adaptativo se ha utilizado con
cierta liviandad. Pero tambin es cierto que, al revs, un
clnico ms experimentado pueda diagnosticar un
trastorno adaptativo cuando otro pueda haber utilizado el
diagnstico de episodio depresivo. Por otro lado, para un
paciente puede ser ms fcil aceptar un diagnstico de
reaccin a un acontecimiento (que puede ser visto como
algo ms o menos normal), que un diagnstico de
estado, tal como un episodio depresivo. Muchos
clnicos tienden a privilegiar entonces el diagnstico de
adaptacin o reaccin antes que el de estado. El
debate est inacabado.

Trastornos relacionados con el estrs

(cuadro resumen)
Reaccin normal al estrs

Reaccin al estrs agudo

Trastorno
por
postraumtico (TEPT)

Reaccin de intensidad variable

ante situaciones estresantes
corrientes. Se presenta tanto de
modo agudo como crnico y en
forma inmediata a la aparicin
del estresor. Habitualmente se
resuelve en un perodo breve
(horas) con los estresores
agudos. Provoca escasa o nula
disfuncionalidad. Puede ser
incluso funcional a ciertas
actividades. Sntomas:
Alerta
Tensin muscular y psquica
Preocupaciones razonables
Rara o transitoriamente
sntomas digestivos o del
sueo.

Reaccin causada por un

estresor inesperado y excepcional. Los sntomas son los de un
trastorno de ansiedad generalizada pero con preocupaciones
ms o menos realistas referidas
al acontecimiento estresante.
Se
presenta
de
manera
inmediata y dura de pocas
horas a no ms de dos das,
dependiendo de si el estresor
se elimina o no. Puede
provocar grados diferentes de
disfuncionalidad. Forma grave
es estupor disociativo.

Reaccin
a
un
estresor
extremo, con real amenaza de
integridad fsica o mental (un
accidente
grave,
violacin,
tortura, guerra, desastres), que
provocara una reaccin importante en cualquier persona. Es
diferido al hecho. Sntomas:
Alerta neurovegetativa
Evitacin
del
lugar
o
estmulos asociados
Reexperiencias
(flashbacks) o pesadillas referidas
a lo acontecido.

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estrs

Trastorno adaptativo
Reaccin ante un estresor
corriente de intensidad diversa,
que se instala progresivamente,
aunque no ms all del primer
mes de ocurrido el hecho
estresante. Puede derivar de
una reaccin al estrs agudo.
No persiste ms all de 3
meses de eliminado el estresor.
Sntomas: mezcla variable de
humor depresivo, angustia,
agobio, trastornos cognitivos,
alteraciones del sueo. En
nios
aparecen
conductas
regresivas,
o
conductas
antisociales en adolescentes.

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gran utilidad en pacientes que enfrentan factores

estresantes similares por ej: un grupo de pacientes
tratados con dilisis o un grupo de personas jubiladas.
En algunos pacientes es necesaria la combinacin de
psicoterapia y frmacos. En general el empleo simultneo
de medicamentos y psicoterapia tiene suficiente
fundamento sobre todo en relacin a los sntomas
depresivos.
Si bien la mayor parte de los pacientes puede ser
controlados por mdicos de atencin primaria o de los
servicios del hospital general, algunos enfermos con
sntomas depresivos pueden presentar riesgo suicida por
lo que se recomienda una evaluacin psiquitrica.
La reaccin al estrs agudo puede presentarse como
un estupor disociativo. El mejor tratamiento es
conversacional, y podra requerir una sedacin suave (ver
Urgencias Psiquitricas), a menos que evolucione hacia
una agitacin e incluso hacia una psicosis breve reactiva.
En estos casos se requerir probablemente hospitalizacin
y una interconsulta psiquitrica.
Las principales limitaciones para el tratamiento
adecuado de los trastornos adaptativos son: la poca
aceptacin de algunas personas a someterse a tratamientos
puramente psicolgicos, la escasez de profesionales
interesados y capacitados en ciertas tcnicas teraputicas
y la falta de tiempo disponible en los centros de atencin.
En relacin a los estresores de tipo mdico es
importante una actitud preventiva consistente en una
relacin emptica profesional de salud paciente y en la
exploracin de sentimientos, emociones, aprensiones y
dudas de los pacientes con el fin de dar una atencin
integral y humanizada.

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial debe hacerse en relacin a los
diferentes trastornos de angustia dado que entre ellos
comparten la semiologa de la angustia: trastorno de
ansiedad generalizada, trastorno por estrs agudo,
trastorno por estrs postraumtico. Incluso un episodio
depresivo con mucha angustia.
Si bien el trastorno de adaptacin comparte con el
trastorno de estrs agudo y el trastorno de estrs
postraumtico el desencadenamiento por un factor
estresante, en estas dos ltimas categoras se trata de una
situacin extraordinaria y, sobre todo, inesperada, y se
desarrolla una constelacin de sntomas especficos
contingentes al estresor. Por lo dems el TEPT aparece de
modo diferido.
La diferencia entre trastorno adaptativo y reaccin al
estrs agudo est dada por el momento y la brusquedad
con que se inician los sntomas y, sobre todo, la duracin
de los sntomas y conductas desadaptativas. Mientras ms
alejado se encuentre el factor desencadenante del cuadro
actual, mayor probabilidad habr de que se trate de un
trastorno adaptativo.
En los trastornos de personalidad con frecuencia
existe una exacerbacin sintomtica por estrs, sin
embargo si en respuesta al estrs aparecen sntomas que
no son caractersticos de la alteracin de la personalidad
puede diagnosticarse un trastorno de adaptacin.

Crisis situacional
La crisis situacional es un fenmeno frecuente en
todo contexto clnico, pero no es un diagnstico que sea
reconocido por las nosografas internacionales, a pesar de
haber sido objeto de variados estudios. La crisis
situacional se encuentra en un terreno intermedio entre la
reaccin al estrs agudo y el trastorno adaptativo. Se
desencadena ante la presencia de una situacin
inesperada, no cotidiana, donde la persona se siente
sobrepasada y cree no tener recursos suficientes para
afrontarla. Una crisis situacional tiene las caractersticas
de un sindrome angustioso depresivo que aparece de un
modo habitualmente inmediato al acontecimiento
estresante, y una duracin no mayor a 4 a 6 semanas. Para
una crisis situacional existe una tcnica especfica de
afrontamiento llamada intervencin en crisis. Una crisis
situacional se puede resolver de manera positiva (el sujeto
adopta una estrategia que le devuelve el control de la
situacin), o de manera negativa (la crisis se transforma
en un trastorno adaptativo de mayor o menor gravedad).

Psicoterapia
Existen varias tcnicas tiles en el tratamiento de los
trastornos relacionados con el estrs:
Tcnicas de terapia cognitivo-conductual
Manejo de la ansiedad.
Ejercicio fsico.
Ejercicios respiratorios.
Registro de sentimientos y conductas.
Relajacin (mtodos de Schultz y Jacobson).
Entrenamiento asertivo.
Imaginera.

Farmacoterapia
La medicacin es necesaria en algunos pacientes de
acuerdo al tipo de trastorno adaptativo e intensidad de los
sntomas. Deben prescribirse durante breves perodos de
tiempo.
Las benzodiazepinas estn indicadas en pacientes con
sntomas muy intensos e insomnio. Se recomienda una
dosis de 5 a 20mg diarios de diazepam o equivalente por
un periodo de 1 a 4 semanas. Su suspensin debe de ser
lenta para evitar rebote de sntomas.
Un trastorno adaptativo en que predominen sntomas
depresivos debe recibir frmacos adecuados (antidepresivos) en dosis tiles.
En casos ms graves de reacciones agudas al estrs
(por ejemplo, cuando el cuadro se inicia o evoluciona

Curso y pronstico
El pronstico es generalmente favorable si se sigue un
tratamiento adecuado. La mayora de los pacientes
vuelven a su nivel previo de funcionamiento en el curso
de tres meses. Los adolescentes suelen requerir ms
tiempo para la recuperacin que los adultos.

Tratamiento
La psicoterapia breve individual contina siendo el
tratamiento de eleccin. La terapia de grupo puede ser de
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hacia un estupor disociativo), habr que considerar una

mezcla de frmacos, entre los que se destaca el
lorazepam. Sin embargo, en el caso del estupor
probablemente la indicacin ms adecuada sea la Terapia
Elctrica (electroshock), realizada con todos los
cuidados normados y bajo supervisin de especialista.

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