UNIVERSIDAD JUSTO SIERRA

Estudios con Reconocimiento de Validez Oficial

Otorgados por la S.E.G.E
CCT: 24PSU0011B
Tel. y Fax: (01) 4 87 872-53-99

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por medio del presente yo ________________________ voluntariamente estoy de

acuerdo que mi hij@ ___________________ sea parte de un proceso de
diagnóstico psicopedagógico realizado por ______________________cuya
finalidad es buscar alternativas de intervención mediante el trabajo con el menor,
que puedan apoyar en el óptimo desempeño académico de mi hij@.

Se me ha explicado a grandes rasgos sobre los propósitos del proceso y de las

razones por las cuales mi hij@ ha sido elegido. También se me ha informado
sobre la forma de trabajo y demás procedimientos que se aplicarán, así como de
la manera en que se utilizarán los resultados. Quizá no le sea posible al
examinador aclarar interrogantes respecto al diagnóstico mientras éste no haya
terminado.

Una vez finalizado el trabajo se me informará de los resultados y éstos no serán

entregados a nadie externo a la institución sin mi autorización, respetando
estrictamente la confidencialidad de la información obtenida y salvaguardando la
integridad de los participantes, especialmente la del infante.

Firman al calce del presente las partes involucradas:

Nombre y firma del tutor(a) Estudiante Lic. en Psicología

Rioverde, S.L.P. a 08 de Junio del 2018