NOMBRE: edgar Martinez

PACIENTE DE AÑOS DE EDAD: 58 años

ESTADO CIVIL: Divorciado INSTRUCCIÓN/OCUPACIÓN: 4to nivel/ Gerente de banco
RELIGIÓN: Católico LATERALIDAD:
ETNIA: TIPO DE SANGRE:
LUGAR DE NACIMIENTO/RESIDENCIA: TRANSFUSIONES: Sí

MOTIVO DE CONSULTA: Hinchazón abdominal

ENFERMEDAD ACTUAL:

DOLOR:
APARICIÓN: una semana
LOCALIZACIÓN: Difuso
IRRADIACIÓN: no
CALIDAD/CARACTERÍSTICA
INTENSIDAD: 2/10
AGRAVA: Luego de alcohol
ASOCIADO: Pérdida de peso
APP:
- Diabetes tipo 2 hace 3 años(Metformina 850 mg)
- Hipertensión hace 5 años (valsartan e hidroclorotiazida)
- Colesterol alto

AQX:
- Colecistectomía a los 45 años

HÁBITOS:
- ACTIVIDAD FÍSICA: no
- TABACO: desde los 20 años
- ALCOHOL: 1-2 cervezas al día
- TATUAJES/PIERCIN

APF:
- Padre murió de infarto
- Madre con hipertensión

EXAMEN FÍSICO:
TA: 90/63 MMHG FC: 96 LPM FR: 24RPM SAT: 92% AIRE
AMBIENTE PESO: 95 KG TALLA: 1,70 m

GENERAL: Paciente hidratado, alerta, consiente, ictérico. Eritema

palmar.
Cardiopulmonar: ritmos rítmicos, no galopes impulso no desplazado.
MV conservado, mayor esfuerzo para respirar.
Abdominal: distendido, globoso, patrón vascular en cabeza de
medusa. Onda ascíticas y matidez, onda ascítica. Ruidos
hidroaéreos disminuidos.
Adcavandimelco

A: admisión emergencia

D: diagnostico

C: condición del paciente

A: alergias

V: control de signos vitales.

A: actitud, posición del paciente.

N: instrucciones para enfermería.

D: dieta.

I: líquidos intravenosos.

M: medicación albúmina 8g/1000mL

Espironolactona + furosemida

E: exámenes especiales.

L: laboratorio.

C: interconsulta.

O: otros.

SOAP:

Subjetivo:

- Ya no esta tan hinchado, ya no le cuesta reparar

- Va bastante al baño
Objetivo:

- Ignos vitals: normales

- VF:
o Caput medusae
o Ona asciticno evidente
o Percusión:
o Bores nodulaciones higao
 o No edema periférico
o Aliento olor dulzon
- Exámenes
o Perfil heptico
 Bilirrubina 3
 Albumina 2g/dl
 INR 8,3
 Creatinina 1,5
 BUN/creatinina 28
 Plaquetas 140k
 Hct 47
 Hb 14
 VCM 110
 ALT 48
 AST 45
 AST/ALT 1,92
 GGT 1200
 FA 45

o Hvpatitis
 Core y supoerficie negatico
 Carga negativo y Hbc negaticos
o GASA 1,6 g/dl
 Proteínas 1,2
 PMN 100
 No hematíes
 Cultivo –
 Citología – para malignidad
o Fibroscan 12,5kPAA