También puede conseguirse algún grado de fotoprotección limitando A d e m á s d e sus efectos e n e l D N A , l a fotoquimioterapia c o n P U V A t a m b i é n

el t i e m p o de e x p o s i c i ó n durante el dia. D a d o que la gran parte de la
e x p o s i c i ó n solar total en la v i d a de u n a p e r s o n a suele p r o d u c i r s e antes
de los 18 a ñ o s de e d a d , es i m p o r t a n t e e d u c a r a los p a d r e s y a los n i ñ o s
p e q u e ñ o s acerca de los riesgos de la luz solar. Es suficiente c o n e l i m i n a r
l a e x p o s i c i ó n e n las h o r a s d e l m e d i o d í a p a r a r e d u c i r s u s t a n c i a l m e n t e l a
e x p o s i c i ó n a l u z ultravioleta B.
FOTOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA
La luz UV también se puede utilizar con fines terapéuticos. La administra-
c i ó n de luz U V - B , sola o en c o m b i n a c i ó n c o n c o m p u e s t o s tópicos puede p r o -
ducir remisiones en la psoriasis y en la dermatitis atópica.
La fotoquimioterapia, en la que se combinan psoralenos, administrados por
v í a t ó p i c a o s i s t é m i c a , j u n t o c o n l u z U V - A (psoralen with ultraviolet A light,
P U V A ) , t a m b i é n r e s u l t a e f i c a z p a r a e l t r a t a m i e n t o d e l a p s o r i a s i s y e n las p r i -
m e r a s fases d e l l i n f o m a c u t á n e o de células T y del vitíligo. L o s p s o r a l e n o s s o n
f u r o c u m a r i n a s tricíclicas que, c u a n d o se intercalan en el D N A y se e x p o n e n
a l a l u z U V - A , f o r m a n u n i o n e s f u n c i o n a l e s c o n las b a s e s p i r i m i d í n i c a s y a l
f i n a l establecen e n t r e c r u z a m i e n t o s c o n e l D N A . S e c o n s i d e r a q u e s o n estas
m o d i f i c a c i o n e s d e l a e s t r u c t u r a las q u e d a n l u g a r a u n a m e n o r s í n t e s i s d e D N A
y g u a r d a n relación c o n la mejoría que se observa en la psoriasis. No se ha
aclarado la r a z ó n por la que la fotoquimioterapia con P U V A resulta eficaz en
el l i n f o m a c u t á n e o de células T.
estimula la síntesis de m e l a n i n a , lo que constituye el f u n d a m e n t o para su u s o
en el vitíligo. La administración oral de 8-metoxipsoraleno y la aplicación de
l u z U V - A p a r e c e n ser l o m á s e f i c a z a este r e s p e c t o , a u n q u e p a r a c o n s e g u i r u n a
r e p i g m e n t a c i ó n s a t i s f a c t o r i a p u e d e n r e q u e r i r s e h a s t a 100 a p l i c a c i o n e s t e r a -
péuticas en un i n t e r v a l o de 12 a 18 meses.
No es de e x t r a ñ a r q u e los principales efectos a d v e r s o s de la fototerapia a
largo plazo c o n luz U V - B y l a fotoquimioterapia c o n P U V A r e m e d e n los o b -
servados en individuos con exposición prolongada, en particular la sequedad
de la piel, la queratosis actínica y un m a y o r riesgo de m e l a n o m a y cáncer cutá-
n e o n o m e l a n o m a t o s o . A p e s a r d e esos r i e s g o s , e l í n d i c e t e r a p é u t i c o d e las d o s
modalidades sigue siendo excelente.
LECTURAS ADICIONALES
LIM H W e t a l : S u n l i g h t , t a n n i n g b o o t h s , a n d v i t a m i n D . J A m A c a d D e r m a t o l
52:868, 2005
M I L L E R A J , M I H M M C JR: M e l a n o m a . N E n g l J M e d 3 5 5 : 5 1 , 2 0 0 6
MORISON W L : P h o t o s e n s i t i v i t y . N E n g l J M e d 350:111, 2004
SCHADE N e t a l : U l t r a v i o l e t B r a d i a t i o n - i n d u c e d i m m u n o s u p p r e s s i o n : M o l e c u l a r
m e c h a n i s m s a n d c e l l u l a r a l t e r a t i o n s . P h o t o c h e m P h o t o b i o l S c i 3:699, 2005
W O N G T H , REES J L : T h e r e l a t i o n b e t w e e n m e l a n o c o r t i n I r e c e p t o r v a r i a t i o n
a n d generation of phenotypic diversity in the cutaneous response to ultra-
v i o l e t r a d i a t i o n . P e p t i d e s 26:1965, 2005

SECCIÓN 10k ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS

Anemia y policitemia
John W. Adamson, Dan L. Longo

H E M A T O P O Y E S I S Y BASES FISIOLÓGICAS 0E LA PRODUCCIÓN DE ERITROCITOS

L a hematopoyesis e s e l p r o c e s o a t r a v é s d e l c u a l s e p r o d u c e n l o s e l e m e n t o s
f o r m e s de la sangre. E s t e p r o c e s o está r e g u l a d o p o r u n a serie de etapas q u e
se inician c o n la célula p r o g e n i t o r a h e m a t o p o y é t i c a pluripotente. Las células
p r o g e n i t o r a s d a n l u g a r a l o s e r i t r o c i t o s , a t o d a s las c l a s e s d e g r a n u l o c i t o s , m o -
n o c i t o s y p l a q u e t a s , y a las células d e l s i s t e m a i n m u n i t a r i o . No se c o n o c e en
detalle el m e c a n i s m o m o l e c u l a r e x a c t o ( i n t r í n s e c o del blasto o p o r la a c c i ó n de
factores extrínsecos), p o r el cual d i c h o tipo de célula se c o m p r o m e t e d e n t r o
de u n a línea particular. Sin e m b a r g o , datos de e x p e r i m e n t o s en ratones sugie-
r e n q u e las células e r i t r o i d e s p r o v i e n e n d e u n p r o g e n i t o r e r i t r o i d e c o n m e g a -
cariocito c o m ú n q u e n o s e desarrolla e n a u s e n c i a d e l a e x p r e s i ó n d e los facto-
res d e t r a n s c r i p c i ó n G A T A - 1 y F O G - 1 ( a m i g o d e G A T A - 1 ) ( c a p . 6 8 ) . D e s p u é s
del c o m p r o m i s o o diferenciación c o n u n a línea celular, la célula h e m o p o y é t i c a
progenitora y la precursora están cada v e z más bajo la influencia reguladora de
factores de crecimiento y h o r m o n a s . En c u a n t o a la p r o d u c c i ó n de eritrocitos,
la h o r m o n a reguladora es la eritropoyetina ( E P O ) . Es necesaria para conser-
v a r c o m p r o m e t i d a s a las células e r i t r o i d e s p r o g e n i t o r a s , las c u a l e s , e n a u s e n c i a
d e d i c h a h o r m o n a , e n t r a r í a n e n u n a f a s e d e m u e r t e p r o g r a m a d a (apoptosis). Niveles de 0 2

E l f e n ó m e n o r e g u l a d o d e l a p r o d u c c i ó n d e e r i t r o c i t o s e s l a eritropoyesis y e n l a atmosférico

f i g u r a 58-1 s e p r e s e n t a n s u s e l e m e n t o s b á s i c o s .
En la médula ósea, el p r i m e r precursor eritroide morfológicamente reco-
nocible es el pronormoblasto. Esta célula puede presentar cuatro a cinco divi-
siones celulares q u e d a n lugar a la p r o d u c c i ó n de 16 a 32 eritrocitos m a d u r o s .
C o n e l i n c r e m e n t o e n l a p r o d u c c i ó n d e E P O , o tras s u a d m i n i s t r a c i ó n e x ó g e n a
c o m o f á r m a c o , se amplifica el n ú m e r o de células p r o g e n i t o r a s y, a su v e z , a u -
m e n t a el n ú m e r o de eritrocitos. La regulación de la producción de la propia
E P O se relaciona con la disponibilidad de oxígeno.
En los m a m í f e r o s , el 0 2 se t r a n s p o r t a a los tejidos u n i d o a la h e m o g l o b i n a
c o n t e n i d a e n los eritrocitos circulantes. E l e r i t r o c i t o m a d u r o tiene u n d i á m e -
tro de 8 p m , es anucleado, tiene f o r m a de disco y presenta u n a g r a n capacidad
de plegamiento para p o d e r atravesar c o n éxito la m i c i o c i r c u l a c i ó n ; la inte-
gridad de su m e m b r a n a se mantiene mediante la generación intracelular de
t r i f o s f a t o d e a d e n o s i n a (adenosine triphosphate, A T P ) . L a p r o d u c c i ó n n o r m a l
d e e r i t r o c i t o s p e r m i t e l a s u s t i t u c i ó n d i a r i a d e 0.8 a 1 % d e t o d o s l o s e r i t r o c i t o s
circulantes en el organismo, dado que el eritrocito p r o m e d i o tiene una vida
F I G U R A 58-1. R e g u l a c i ó n f i s i o l ó g i c a d e l a e r i t r o p o y e s i s , c o n a r r e g l o a l a t e n -
sión de o x í g e n o hístico. Hb, hemoglobina.
d e 1 0 0 a 120 d í a s . E l d i s p o s i t i v o e n c a r g a d o d e l a p r o d u c c i ó n d e e r i t r o c i t o s
s e d e n o m i n a eritrón. E l e r i t r ó n e s u n ó r g a n o d i n á m i c o c o n s t i t u i d o p o r u n a
reserva rápidamente proliferante de precursores celulares eritroides de la m é -
dula ósea y u n a gran masa de eritrocitos m a d u r o s circulantes. El t a m a ñ o de la
m a s a c o n s t i t u i d a p o r los e r i t r o c i t o s refleja el e q u i l i b r i o e n t r e la p r o d u c c i ó n y
la d e s t r u c c i ó n de éstos. L a s bases fisiológicas de la p r o d u c c i ó n y d e s t r u c c i ó n de
los eritrocitos p r o p o r c i o n a n e l c o n o c i m i e n t o d e los m e c a n i s m o s q u e p u e d e n
dar lugar a anemia.
El regulador fisiológico de la p r o d u c c i ó n de eritrocitos, la h o r m o n a glu-
c o p r o t e í n i c a E P O , s e s i n t e t i z a y l i b e r a p o r las c é l u l a s d e l r e v e s t i m i e n t o c a p i -
lar p e r i t u b u l a r e n e l r i ñ o n . Estas células c o n s t i t u y e n u n tipo d e epitelio m u y
especializado. U n a p e q u e ñ a c a n t i d a d d e E P O l a p r o d u c e n los hepatocitos. E l
estímulo fundamental para la producción de E P O es la disponibilidad de 0
p a r a las n e c e s i d a d e s m e t a b ó l i c a s h í s t i c a s . L a d i s m i n u c i ó n d e l a p o r t e d e 0
r i ñ o n p u e d e d a r l u g a r a u n a d i s m i n u c i ó n d e l a m a s a d e e r i t r o c i t o s (anemia),
a u n a alteración de la capacidad de captación del 0 2 por parte de la molécula
d e h e m o g l o b i n a (hipoxemia) o , d e m a n e r a i n f r e c u e n t e , a r e d u c c i ó n d e l flujo
sanguíneo que alcanza el r i ñ o n (estenosis de la arteria renal). La E P O controla
la p r o d u c c i ó n diaria de eritrocitos y sus c o n c e n t r a c i o n e s p u e d e n cuantificarse
en plasma m e d i a n t e técnicas sensibles de i n m u n o a n á l i s i s (la c o n c e n t r a c i ó n
n o r m a l es de 10 a 25 U / L ) . C u a n d o la concentración de h e m o g l o b i n a dismi-
n u y e p o r d e b a j o d e 100 a 1 2 0 g / L ( 1 0 a 1 2 g / 1 0 0 m i ) l a c o n c e n t r a c i ó n p l a s -
mática d e E P O a u m e n t a e n p r o p o r c i ó n c o n l a g r a v e d a d d e l a a n e m i a (fig.
58-2). En la circulación, la E P O presenta u n a v i d a m e d i a de 6 a 9 h. La E P O
actúa mediante su u n i ó n a receptores específicos situados en la superficie de
los p r e c u r s o r e s eritroides de la m é d u l a , i n d u c i e n d o su p r o l i f e r a c i ó n y m a d u r a -
ción. Bajo el estímulo de la E P O , la producción de eritrocitos puede aumentar
cuatro a cinco veces durante un periodo de u n a a dos semanas, pero sólo en
presencia de los n u t r i m e n t o s apropiados, en particular el hierro. P o r tanto,
la capacidad funcional del eritrón requiere u n a p r o d u c c i ó n renal n o r m a l de
E P O , u n a m é d u l a e r i t r o i d e f u n c i o n a l y u n a p o r t e a p r o p i a d o d e los sustratos
necesarios para la síntesis de h e m o g l o b i n a . Un defecto en cualesquiera de es-
tos c o m p o n e n t e s clave p u e d e dar lugar a a n e m i a . Por lo general, la a n e m i a
se diagnostica en el laboratorio c u a n d o la concentración de h e m o g l o b i n a o
el h e m a t ó c r i t o del paciente d i s m i n u y e n p o r debajo de un v a l o r e s p e r a d o (el
intervalo normal). La probabilidad y gravedad de la anemia se definen según
la d e s v i a c i ó n q u e presentan la h e m o g l o b i n a / h e m a t ó c r i t o del paciente respecto
a los v a l o r e s e s p e r a d o s e n las p e r s o n a s n o r m a l e s c o n e d a d y s e x o s i m i l a r e s . L a
concentración de hemoglobina en el adulto presenta una distribución gaus-
siana. El valor hematócrito m e d i o en el v a r ó n adulto es de 47% (± desvia-
c i ó n e s t á n d a r [standard deviation, S D ] 7) y e n l a m u j e r a d u l t a d e 4 2 % ( ± 5 ) .
C u a l q u i e r v a l o r individual del h e m a t ó c r i t o o de la h e m o g l o b i n a conlleva la
posibilidad de u n a anemia asociada. Así, un hematócrito <39% en un v a r ó n
adulto o <35% en u n a m u j e r adulta presenta u n a probabilidad de sólo 25% de
ser n o r m a l . L o s valores de h e m o g l o b i n a o hematócrito con sospecha de ser
bajos se p u e d e n interpretar m á s fácilmente c u a n d o existen valores anteriores
del m i s m o paciente c o n los q u e s e p u e d e n establecer c o m p a r a c i o n e s . L a O r -
ganización Mundial de la Salud ( O M S ) define a la anemia c o m o el nivel de
h e m o g l o b i n a m e n o r d e 1 3 0 g / L ( 1 3 g / 1 0 0 m i ) e n v a r o n e s , y m e n o r d e 120 g / L
(12 g/100 m i ) e n m u j e r e s .
L o s elementos críticos de la eritropoyesis ( p r o d u c c i ó n de E P O , disponibili-
d a d de hierro, capacidad proliferativa de la m é d u l a ósea y m a d u r a c i ó n eficaz
de los p r e c u r s o r e s eritrocíticos) se utilizan p a r a la clasificación inicial de la
a n e m i a (véase más adelante en el presente capítulo).
ANEMIA
P R E S E N T A C I Ó N CLÍNICA DE LA A N E M I A
Signos y s í n t o m a s . La a n e m i a se suele diagnosticar m e d i a n t e p r u e b a s de de-
tección sistemática de laboratorio c o n valores patológicos. Sólo de m a n e r a oca-
sional es necesario atender a los pacientes c o n a n e m i a a v a n z a d a a c o m p a ñ a d a
FIGURA 58-2. N i v e l e s d e e r i t r o p o y e t i n a e n r e a c c i ó n a l a a n e m i a . S i e l n i v e l
d e h e m o g l o b i n a d i s m i n u y e a 120 g / L (12 g / 1 0 0 m i ) , a u m e n t a n l o g a r í t m i c a m e n t e
los n i v e l e s d e e r i t r o p o y e t i n a p l a s m á t i c a . E n c a s o d e n e f r o p a t i a s o i n f l a m a c i o n e s
c r ó n i c a s , d e m a n e r a típica los n i v e l e s d e E P O s o n m e n o r e s d e l o q u e c a b e e s p e r a r
e n r e l a c i ó n c o n u n n i v e l p a r t i c u l a r d e a n e m i a . A l e n v e j e c e r las p e r s o n a s , e l n i v e l d e
e r i t r o p o y e t i n a n e c e s a r i o p a r a c o n s e r v a r los n i v e l e s n o r m a l e s d e h e m o g l o b i n a a l
parecer aumenta. (Con autorización deHillman etal.)
2 de sus signos y s í n t o m a s . La a n e m i a a g u d a se debe casi s i e m p r e a h e m o r r a g i a o
2 al a hemolisis. Si la pérdida hemática es leve, el a u m e n t o en el aporte de o x í g e n o
se logra por cambios en la curva de disociación de 0 - h e m o g l o b i n a , mediada 2
p o r disminución d e p H (acidificación) o p o r incremento d e C 0 2 (efecto de
Bohr). S i l a p é r d i d a h e m á t i c a e s a g u d a , e l c u a d r o c l í n i c o e s d o m i n a d o p o r l a
h i p o v o l e m i a y el v a l o r h e m a t ó c r i t o y los niveles de h e m o g l o b i n a no reflejan
el v o l u m e n sanguíneo perdido. Surgen signos de inestabilidad vascular si la
p é r d i d a a g u d a es de 10 a 15% del v o l u m e n s a n g u í n e o total. En los pacientes en
cuestión, el p r o b l e m a no es la a n e m i a , sino la h i p o t e n s i ó n y el m e n o r riego a
órganos. C u a n d o se pierde repentinamente más de 30% del v o l u m e n hemáti-
co, l a p e r s o n a n o p o d r á c o m p e n s a r esa situación c o n los m e c a n i s m o s usuales
de contracción vascular y cambios en el flujo sanguíneo regional. El individuo
prefiere estar en d e c ú b i t o y m o s t r a r á h i p o t e n s i ó n p o s t u r a l y taquicardia. Si la
pérdida v o l u m é t r i c a de sangre excede de 40% ( c o m o serían más de 2 L en el
a d u l t o d e talla p r o m e d i o ) , s u r g i r á n s i g n o s d e c h o q u e h i p o v o l é m i c o q u e i n -
c l u y e n c o n f u s i ó n , d i s n e a , d i a f o r e s i s , h i p o t e n s i ó n y t a q u i c a r d i a (cap. 101). E n
este caso el i n d i v i d u o m o s t r a r á déficit notable en el r i e g o a ó r g a n o s vitales y
necesitará reposición de v o l u m e n inmediata.
En la e n f e r m e d a d h e m o l í t i c a a g u d a , los s i g n o s y s í n t o m a s d e p e n d e n del
m e c a n i s m o q u e da lugar a la d e s t r u c c i ó n de los eritrocitos. La h e m o l i s i s i n -
travascular c o n liberación de h e m o g l o b i n a libre se p u e d e a c o m p a ñ a r de dolor
a g u d o en la espalda, presencia de h e m o g l o b i n a libre en el p l a s m a y la orina,
e insuficiencia renal. L o s síntomas que a c o m p a ñ a n a la a n e m i a de carácter
m á s c r ó n i c o o p r o g r e s i v o d e p e n d e n de la e d a d del paciente y de la suficiencia
del aporte de s a n g r e a los ó r g a n o s m á s i m p o r t a n t e s . L o s s í n t o m a s v i n c u l a d o s
a la a n e m i a de g r a d o m o d e r a d o s o n fatiga, sensación de debilidad, disnea y
t a q u i c a r d i a ( e n particular a l realizar ejercicio). N o obstante, d a d o s los m e c a -
nismos intrínsecos de compensación que gobiernan la c u r v a de disociación
0 - h e m o g l o b i n a , la instauración gradual de la a n e m i a , particularmente en los
2
pacientes jóvenes, puede no acompañarse de signos o síntomas hasta que la
p r o p i a a n e m i a es g r a v e [ h e m o g l o b i n a <70 a 80 g / L (7 a 8 g/100 m i ) ] . C u a n d o
la a n e m i a se i n s t a u r a en un p e r i o d o de días o s e m a n a s , el v o l u m e n total de
s a n g r e es n o r m a l o está l i g e r a m e n t e a u m e n t a d o , y los c a m b i o s q u e se p r o d u -
cen en el gasto cardiaco y en el flujo s a n g u í n e o regional facilitan la c o m p e n -
sación de la pérdida global y la capacidad de transporte de 0 . L o s cambios 2
de la posición de la c u r v a de disociación 0 - h e m o g l o b í n a explican parte de la
2
respuesta c o m p e n s a t o r i a frente a la a n e m i a . En los casos de a n e m i a crónica,
a u m e n t a la c o n c e n t r a c i ó n intracelular de 2,3-bisfosfoglicerato, desplazando a
la derecha la c u r v a de disociación y facilitando la descarga de 0 . Este meca- 2
n i s m o de compensación permite mantener el aporte hístico de 0 2 en valores
n o r m a l e s sólo c u a n d o el déficit de la c o n c e n t r a c i ó n de h e m o g l o b i n a es de 20 a
30 g / L (2 a 3 g/100 m i ) . P o r ú l t i m o , o t r o m e c a n i s m o de p r o t e c c i ó n del aporte
de 0 2 a los ó r g a n o s vitales consiste en el cortocircuito de la s a n g r e desde los
órganos que tienen un aporte sanguíneo relativamente abundante, en particu-
lar el r i ñ o n , el i n t e s t i n o y la piel.
Ciertos trastornos se acompañan con frecuencia de anemia. Los cuadros de
i n f l a m a c i ó n c r ó n i c a ( p . ej., i n f e c c i ó n , artritis r e u m a t o i d e ) s e v i n c u l a n c o n u n a
a n e m i a de g r a d o leve a m o d e r a d o , mientras que los procesos linfoproliferati-
v o s c o m o la l e u c e m i a linfocítica c r ó n i c a y a l g u n a s otras neoplasias de células
B se p u e d e n asociar a u n a h e m o l i s i s a u t o i n m u n i t a r i a .
ESTUDIO DEL PACIENTE:
Anemia
La evaluación del paciente c o n anemia requiere u n a anamnesis y u n a ex-
p l o r a c i ó n física c u i d a d o s a s . S i e m p r e se d e b e n t e n e r en c u e n t a los antece-
dentes nutricionales relacionados c o n la ingestión de fármacos o alcohol,
así c o m o l o s a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s d e a n e m i a . A l g u n o s o r í g e n e s é t n i c o s
o geográficos se relacionan con una m a y o r probabilidad de trastornos he-
reditarios de la molécula de h e m o g l o b i n a o del metabolismo intermedia-
r i o . L a d e f i c i e n c i a d e d e s h i d r o g e n a s a d e g l u c o s a - 6 - f o s f a t o (glucose-6-phos-
phate dehydrogenase, G6PD) y algunas hemoglobinopatías se observan
c o n m a y o r frecuencia en personas c o n antepasados del O r i e n t e cercano o
en África, incluidos afroestadounidenses que h a n tenido u n a elevada fre-
c u e n c i a d e deficiencia d e G 6 P D . O t r a i n f o r m a c i ó n q u e p u e d e resultar útil
es la e x p o s i c i ó n a d e t e r m i n a d o s agentes o f á r m a c o s t ó x i c o s y los s í n t o m a s
relacionados c o n otras enfermedades que se a c o m p a ñ a n por lo c o m ú n de
a n e m i a . E n t r e ellos se i n c l u y e n los s í n t o m a s y s i g n o s de h e m o r r a g i a , fatiga,
malestar, fiebre, pérdida de peso, sudación n o c t u r n a y otros síntomas de
carácter g e n e r a l i z a d o . L o s datos m á s útiles relativos a los m e c a n i s m o s de la
a n e m i a p u e d e aportarlos la e x p l o r a c i ó n física m e d i a n t e la detección de
infección, sangre en heces, linfadenopatía, esplenomegalia o petequias.
La esplenomegalia y la linfadenopatía sugieren la presencia de u n a enfer-
C U A D R O 58 1 MÉTODOS DE L A B O R A T O R I O EN EL DIAGNÓSTICO DE A N E M I A C U A D R O 58 3 C A M B I O S E N LOS V A L O R E S D E H E M O G L O B I N A Y H E M A T Ó C R I T O
N O R M A L CON LA EDAD Y EL E M B A R A Z O
Biometría hemática completa (CBC) Estudios de aporte de hierro
A. R e c u e n t o eritrocítico A. Hierro sérico Hemoglobina Valor
1. H e m o g l o b i n a B. C a p a c i d a d total de u n i ó n Edad y sexo en g/100 mi hematócrito, %
2. Valor h e m a t ó c r i t o c o n hierro
3. R e c u e n t o de reticulocitos C. Ferritina sérica Neonato 17 52
B. í n d i c e s e r i t r o c í t i c o s I. E x a m e n m e d u l a r Niño 12 36
1. V o l u m e n corpuscular m e d i o ( M C V ) A. Material aspirado Adolescente 13 40
2. H e m o g l o b i n a corpuscular media 1. P r o p o r c i ó n M / E ° Varón adulto 16 ( ± 2 ) 47 ( ± 6 )
(MCH) 2. M o r f o l o g í a celular Mujer adulta (que menstrua) 13 (± 2) 40 ( ± 6 )
3. Concentración media de 3.Tinción de hierro Mujer adulta (posmenopáusica) 14 ( ± 2 ) 42 ( ± 6 )
hemoglobina corpuscular ( M C H C ) B. B i o p s i a Durante el e m b a r a z o 12 ( ± 2 ) 37 ( ± 6 )
4. A m p l i t u d de la distribución I.Celularidad Fuente: H i l l m a n y c o l a b o r a d o r e s .
eritrocítica ( R D W ) 2. M o r f o l o g í a
C. índices leucocíticos
1. R e c u e n t o d i f e r e n c i a l
2. Segmentación nuclear de
centración sérica de ferritina. P o r l o c o m ú n , las a l t e r a c i o n e s i m p o r t a n t e s
neutrófilos
en los índices eritrocíticos reflejan trastornos de la m a d u r a c i ó n o déficit de
D. R e c u e n t o plaquetario
E. M o r f o l o g í a celular hierro. Es importante la evaluación minuciosa de una extensión de sangre

1 . T a m a ñ o d e las c é l u l a s periférica, y los laboratorios clínicos suelen e n c a r g a r s e de la d e s c r i p c i ó n de

2. Contenido de hemoglobina eritrocitos y leucocitos, el r e c u e n t o diferencial leucocítico y el n ú m e r o
3. A n i s o c i t o s i s d e p l a q u e t a s . E n los p a c i e n t e s c o n a n e m i a g r a v e y a l t e r a c i o n e s d e l a m o r -
4. Poiquílocitosis fología de los eritrocitos, el aspirado o la biopsia de la m é d u l a ósea p u e d e n
5. P o l i c r o m a s i a ser i m p o r t a n t e s para establecer el diagnóstico. O t r a s p r u e b a s útiles en el
0
C o c i e n t e M/E, c o c i e n t e e n t r e precursores m i e l o i d e s y eritroides. d i a g n ó s t i c o d e las a n e m i a s e s p e c í f i c a s s e e x p o n e n e n l o s c a p í t u l o s d e d i c a -
d o s a c a d a u n a de ellas.

L o s c o m p o n e n t e s d e l a C B C t a m b i é n s o n útiles p a r a l a clasificación d e
l a a n e m i a . L a microcitosis s e r e f l e j a p o r u n M C V m e n o r d e l n o r m a l ( < 8 0 ) ,
m e d a d l i n f o p r o l i f e r a t i v a s u b y a c e n t e , m i e n t r a s q u e las p e t e q u i a s s u g i e r e n
m i e n t r a s q u e s u s v a l o r e s a l t o s ( > 1 0 0 ) i n d i c a n macrocitosis. L a M C H y l a
u n a disfunción plaquetaria. Para establecer el m o m e n t o de inicio suelen
M C H C p u e d e n r e f l e j a r d e f e c t o s d e l a s í n t e s i s d e h e m o g l o b i n a (hipocro-
resultar útiles estudios de laboratorio atrasados.
mia). L o s c o n t a d o r e s c e l u l a r e s a u t o m á t i c o s o f r e c e n l a a m p l i t u d d e l a d i s t r i -
En el paciente a n é m i c o , la e x p l o r a c i ó n física p u e d e p e r m i t i r la detec-
b u c i ó n d e l v o l u m e n e r i t r o c í t i c o (red cell volume distribution width, R D W ) .
ción de latido cardiaco vigoroso, pulsos periféricos intensos y un soplo
El M C V (que representa el nivel m á x i m o de la c u r v a de distribución) no es
s i s t ó l i c o " d e flujo". L a piel y las m u c o s a s p u e d e n p r e s e n t a r p a l i d e z c u a n d o
sensible a la aparición de poblaciones pequeñas de elementos macrocíticos
l a h e m o g l o b i n a e s m e n o r d e 8 0 a 100 g / L ( 8 a 1 0 g / 1 0 0 m i ) . E s t a p a r t e d e l a
o microcíticos. Un técnico de laboratorio e x p e r t o es capaz de identificar
e x p l o r a c i ó n f í s i c a s e d e b e c e n t r a r e n a q u e l l a s z o n a s e n las q u e l o s v a s o s
p o b l a c i o n e s m e n o r e s d e c é l u l a s g r a n d e s o p e q u e ñ a s , así c o m o d e c é l u l a s
e s t á n c e r c a d e l a s u p e r f i c i e , c o m o las m u c o s a s , l o s l e c h o s u n g u e a l e s y l o s
h i p o c r ó m i c a s , antes de q u e se m o d i f i q u e n los índices eritrocíticos.
s u r c o s palmares. Si los s u r c o s p a l m a r e s t i e n e n u n a c o l o r a c i ó n m á s clara q u e
la piel a d y a c e n t e c u a n d o la m a n o está en h i p e r e x t e n s i ó n , p o r lo general la
c o n c e n t r a c i ó n de h e m o g l o b i n a es m e n o r de 80 g / L (8 g/100 m i ) . Frotis d e s a n g r e p e r i f é r i c a . El frotis de sangre periférica aporta i n f o r m a -
ción i m p o r t a n t e relativa a los defectos de la p r o d u c c i ó n de eritrocitos. C o m o
c o m p l e m e n t o a los índices eritrocíticos, el frotis s a n g u í n e o t a m b i é n revela
EVALUACIÓN ANALÍTICA. E n e l c u a d r o 58-1 s e r e c o g e n las p r u e b a s u t i -
v a r i a c i o n e s d e t a m a ñ o (anisocitosis) y d e f o r m a (poiquílocitosis) c e l u l a r e s .
lizadas en el estudio diagnóstico inicial de la a n e m i a . C o m o parte de la
P o r lo c o m ú n , el g r a d o de anisocitosis se c o r r e l a c i o n a c o n los a u m e n t o s de
e v a l u a c i ó n e s n e c e s a r i a u n a b i o m e t r í a h e m á t i c a c o m p l e t a (complete blood
la R D W o en el intervalo de t a m a ñ o s celulares. La poiquílocitosis sugiere un
count, C B C ) s i s t e m á t i c a q u e i n c l u y a l a c o n c e n t r a c i ó n d e h e m o g l o b i n a , e l
defecto de la m a d u r a c i ó n de los p r e c u r s o r e s eritrocíticos en la m é d u l a ósea
h e m a t ó c r i t o y l o s í n d i c e s e r i t r o c í t i c o s : v o l u m e n c o r p u s c u l a r m e d i o (mean
o u n a f r a g m e n t a c i ó n de los eritrocitos circulantes. El frotis de sangre t a m -
cell volume, M C V ) en femtolitros, hemoglobina corpuscular media
b i é n p u e d e d e s c u b r i r u n a policromasia, e s d e c i r , l a p r e s e n c i a d e e r i t r o c i t o s
(mean cell hemoglobin, M C H ) e n p i c o g r a m o s p o r c é l u l a , y c o n c e n t r a c i ó n
que son ligeramente mayores de lo normal y que presentan una coloración
m e d i a d e h e m o g l o b i n a c o r p u s c u l a r p o r v o l u m e n d e e r i t r o c i t o s (mean con-
azul grisácea en la tinción de W r i g h t - G i e m s a . Estas células s o n reticulocitos
centration of hemoglobin per volume of red cells, M C H C ) e n g r a m o s p o r
q u e h a n salido p r e m a t u r a m e n t e de la m é d u l a ósea, y su color se debe a la
litro ( f u e r a d e l SI: g r a m o s p o r d e c i l i t r o [100 m i ] ) . L o s í n d i c e s e r i t r o c í t i c o s
presencia de cantidades residuales de R N A r i b o s ó m i c o . Estas células apare-
s e c a l c u l a n c o m o e s t á r e f l e j a d o e n e l c u a d r o 5 8 - 2 , m i e n t r a s q u e las v a r i a -
cen en la circulación c o m o respuesta a la estimulación con E P O o c u a n d o se
ciones n o r m a l e s del R S C c o n respecto a la edad se incluyen en el c u a d r o
ha producido u n a alteración arquitectónica de la médula ósea (por fibrosis,
58-3. D i v e r s o s factores f i s i o l ó g i c o s i n f l u y e n e n los v a l o r e s d e l a C B C , c o m o
infiltración p o r células m a l i g n a s , etc.) q u e da lugar a su liberación d e s o r d e -
la edad, el sexo, el e m b a r a z o , el c o n s u m o de cigarrillos y la altitud. En los
nada desde la propia médula. La aparición de eritrocitos nucleados, cuerpos
v a r o n e s y las m u j e r e s q u e v i v e n e n g r a n d e s a l t i t u d e s o q u e f u m a n i n t e n -
de H o w e l l - J o l l y , células d i a n a (dianocitos) células falciformes y otras puede
samente se p u e d e n o b s e r v a r valores de h e m o g l o b i n a en el límite alto de la
aportar datos respecto a trastornos específicos (figs. 58-3 a 58-11).
n o r m a l i d a d . Las elevaciones que presentan los f u m a d o r e s reflejan la c o m -
pensación n o r m a l debida a l desplazamiento del 0 2 por el CO en su unión
a la h e m o g l o b i n a . O t r a fuente importante de i n f o r m a c i ó n la constituyen el
r e c u e n t o d e r e t i c u l o c i t o s y las m e d i c i o n e s r e l a t i v a s a l h i e r r o c o m o h i e r r o
s é r i c o , l a capacidad total de fijación de hierro ([total iron-binding capacity,
T I B C ] ; u n a m e d i d a i n d i r e c t a d e l a c o n c e n t r a c i ó n d e t r a n s f e r r i n a ) y l a con-

CUADRO 58-2 ÍNDICES ERITROCÍTICOS

índice Valor normal

V o l u m e n corpuscular m e d i o ( M C V ) = (valor hematócrito 90 ± 8 fl

6
x 1 0 ) / ( r e c u e n t o eritrocítico x 10 )
Hemoglobina corpuscular media (MCH) = (hemoglobina 30 ± 3 pg
6
x 10)/(recuento eritrocítico x 10 ) FIGURA 58-3. I m a g e n n o r m a l d e u n f r o t i s d e s a n g r e ( t i n c i ó n d e W r i g h t ) . E l
C o n c e n t r a c i ó n de h e m o g l o b i n a corpuscular m e d i a = 33 ± 2%
c a m p o de g r a n a u m e n t o revela eritrocitos normales, un neutrófilo y u n a s pocas
( h e m o g l o b i n a x 10)/valor h e m a t ó c r i t o o M C H / M C V
p l a q u e t a s . (De Hillmon et al.)

F I G U R A 58-5. M a c r o c i t o s i s . Los eritrocitos t i e n e n m a y o r t a m a ñ o q u e u n linfocito
p e q u e ñ o y t i e n e n u n a d o t a c i ó n a d e c u a d a d e h e m o g l o b i n a . O t r o s m a c r o c i t o s tie-
n e n f o r m a o v a l , p o r l o c u a l s e les h a l l a m a d o m a c r o o v a l o c i t o s .
F I G U R A 58-6. C u e r p o s d e H o w e l l - J o l l y . E n c a s o d e q u e e l b a z o n o sea funcional,
n o s o n " e l i m i n a d o s " los restos n u c l e a r e s d e los e r i t r o c i t o s y s u b s i s t e n e n l a f o r m a d e
p e q u e ñ a s inclusiones azules q u e se tiñen de m a n e r a h o m o g é n e a c o n la técnica
de W r i g h t . (De Hillman et al.)
R e c u e n t o d e reticulocitOS. El r e c u e n t o preciso de reticulocitos es clave
p a r a la clasificación inicial de la a n e m i a . En general, los reticulocitos s o n
eritrocitos que se h a n liberado recientemente de la m é d u l a ósea. Se identi-
fican mediante la tinción con un colorante supravital que precipita el R N A
r i b o s ó m i c o residual (fig. 58-12). Estos precipitados aparecen c o m o un
p u n t e a d o a z u l o n e g r o . E s t e R N A r e s i d u a l m e t a b o l i z a d u r a n t e las p r i m e r a s
24 a 36 h del ciclo vital del reticulocito en la circulació'í. En c o n d i c i o -
nes n o r m a l e s , el r e c u e n t o de reticulocitos oscila entre 1 y 2 % , y refleja la
s u s t i t u c i ó n d i a r i a d e 0.8 a 1.0% d e l a p o b l a c i ó n e r i t r o c í t i c a c i r c u l a n t e . U n
recuento reticulocítico proporciona una m e d i d a fiable de la producción
de eritrocitos.
F I G U R A 58-7. C a m b i o s e r i t r o c í t i c o s e n l a m i e l o f i b r o s i s . L a i m a g e n d e l a m i t a d
izquierda es la de un dacriocito. En la mitad derecha se observa un eritrocito c o n
n ú c l e o . Las d o s f o r m a s a p a r e c e n e n l a m i e l o f i b r o s i s c o n h e m a t o p o y e s i s e x t r a m e -
dular.
F I G U R A 58-8. D i a n o c i t o s . E l a s p e c t o d e estas células s e a s e m e j a a u n "ojo d e b u e y "
y a p a r e c e n en la t a l a s e m i a y en h e p a t o p a t í a s . (De Hillman et al.)
F I G U R A 58-9. F r a g m e n t a c i ó n d e e r i t r o c i t o s . Los eritrocitos p u e d e n f r a g m e n -
tarse en presencia de c u e r p o s extraños en la circulación, c o m o válvulas cardiacas
m e c á n i c a s o e n c a s o s d e d a ñ o p o r c a l o r . (De Hillman etal.)
En la clasificación inicial de la anemia, el recuento de reticulocitos
del paciente se equipara a la respuesta reticulocítica esperada. En gene-
ral, si las r e s p u e s t a s de la E P O y de la m é d u l a ó s e a e r i t r o i d e f r e n t e a la
a n e m i a m o d e r a d a [ h e m o g l o b i n a <100 g / L (10 g/100 m i ) ] s o n n o r m a l e s ,
el índice de p r o d u c c i ó n de eritrocitos a u m e n t a hasta d o s o tres veces su
nivel n o r m a l d u r a n t e los 10 días siguientes desde el inicio de la a n e m i a .
E n u n c o n t e x t o d e a n e m i a establecida, l a r e s p u e s t a d e los r e t i c u l o c i t o s
m e n o r d e d o s o tres veces s u v a l o r n o r m a l i n d i c a u n a respuesta m e d u l a r
insuficiente.
Para p o d e r utilizar el recuento de reticulocitos en la estimación de la
respuesta m e d u l a r s o n necesarias dos correcciones. La p r i m e r a corrección

F I G U R A 58-10. I m a g e n h e m á t i c a e n l a u r e m i a . E n esta e n f e r m e d a d los e r i t r o c i -
tos p u e d e n tener i n n u m e r a b l e s p r o y e c c i o n e s de e s p a c i a m i e n t o regular, a m a n e r a
d e e s p i n a s f i n a s . Las células l l a m a d a s e q u i n o c i t o s p u e d e n d i f e r e n c i a r s e f á c i l m e n -
t e d e los a c a n t o c i t o s c o n e s p í c u l a s i r r e g u l a r e s q u e s e m u e s t r a n e n l a f i g u r a 58-11.
F I G U R A 58-11. A c a n t o c i t o s . Estas células s e identifican c o m o eritrocitos d e f o r m e s
q u e c o n t i e n e n a l g u n a s p r o y e c c i o n e s e s p i c u l a r e s d e d i s t r i b u c i ó n i r r e g u l a r . A las c é -
l u l a s c o n e s t a s a n o m a l í a s m o r f o l ó g i c a s s e les l l a m a a c a n t o c i t o s / D e Hillman e t al.)
F I G U R A 58-12. R e t i c u l o c i t o s . L a t i n c i ó n c o n azul d e m e t i l e n o p o n e d e m a n i f i e s t o
r e s i d u o s d e R N A e n l o s e r i t r o c i t o s j ó v e n e s . (De Hillman e t al.)
p e r m i t e ajustar el r e c u e n t o de reticulocitos c o n el n ú m e r o r e d u c i d o de
eritrocitos circulantes. En la a n e m i a p u e d e estar a u m e n t a d o el porcentaje
de reticulocitos sin que se h a y a n p r o d u c i d o modificaciones de su n ú m e r o
absoluto. P a r a c o r r e g i r este efecto, se m u l t i p l i c a el p o r c e n t a j e de r e t i c u l o c i -
tos p o r el cociente entre la h e m o g l o b i n a o el h e m a t ó c r i t o del paciente y la
h e m o g l o b i n a / h e m a t ó c r i t o esperados según la edad y el sexo del paciente
( c u a d r o 58-4). Esta corrección p r o p o r c i o n a u n a estimación del recuento
de reticulocitos corregido para considerar la anemia. Para convertir el re-
cuento de reticulocitos corregido en un índice de p r o d u c c i ó n medular es
necesaria u n a s e g u n d a c o r r e c c i ó n q u e d e p e n d e d e s i a l g u n o s d e los r e t i c u -
locitos circulantes se h a n liberado p r e m a t u r a m e n t e de la m é d u l a ósea. P a r a
esta s e g u n d a c o r r e c c i ó n s e e s t u d i a e l frotis d e s a n g r e p e r i f é r i c a c o n o b j e t o
de comprobar si existen macrocitos policromatófilos. Estas células, q u e
CUADRO 58-4 CÁLCULO DEL ÍNDICE DE PRODUCCIÓN DE RETICULOCITOS
Corrección #1 en anemia:
Esta c o r r e c c i ó n n o s d a e l r e c u e n t o a b s o l u t o d e reticulocitos
E n u n a p e r s o n a c o n u n r e c u e n t o d e r e t i c u l o c i t o s d e 9%, h e m o g l o b i n a d e
7.5 g / 1 0 0 m i , v a l o r h e m a t ó c r i t o d e 2 3 % , e l r e c u e n t o a b s o l u t o e s
= 9 x ( 7 . 5 / 1 5 ) [o x ( 2 3 / 4 5 ) ] = 4 . 5 %
C o r r e c c i ó n #2, c o r r e s p o n d i e n t e a la v i d a m á s larga de los r e t i c u l o c i t o s
liberados p r e m a t u r a m e n t e en la sangre:
Esta c o r r e c c i ó n n o s d a e l í n d i c e d e p r o d u c c i ó n d e reticulocitos
E n u n a p e r s o n a c o n u n r e c u e n t o d e reticulocitos d e 9%, h e m o g l o b i n a d e
7.5 g / 1 0 0 m i y v a l o r h e m a t ó c r i t o d e 2 3 % , e l í n d i c e d e p r o d u c c i ó n d e
reticulocitos será
(7.5/15)(corrección de la h e m o q l o b i n a )
= 9x - = 2.25
2 (corrección correspondiente al t i e m p o de maduración)
s o n reticulocitos liberados de m a n e r a p r e m a t u r a , se d e n o m i n a n células "de
desplazamiento"; en la figura 58-13 se m u e s t r a la relación entre el g r a d o
de desplazamiento y el factor de corrección del m i s m o que es necesario.
E s t a c o r r e c c i ó n e s i m p r e s c i n d i b l e d e b i d o a q u e las c é l u l a s l i b e r a d a s d e f o r -
ma prematura sobreviven c o m o reticulocitos en la circulación durante más
de un día, d a n d o lugar de esta m a n e r a a u n a e s t i m a c i ó n f a l s a m e n t e alta de
la p r o d u c c i ó n diaria de eritrocitos. Si está a u m e n t a d a la policromatofilia,
el recuento de reticulocitos ( y a c o r r e g i d o respecto a la a n e m i a ) se debe
dividir de n u e v o por un factor de dos para tener en cuenta el tiempo de
m a d u r a c i ó n m á s p r o l o n g a d o d e estas células. E l s e g u n d o factor d e c o r r e c -
c i ó n v a r í a entre u n o y tres, s e g ú n la g r a v e d a d de la a n e m i a . En general, se
usa u n a c o r r e c c i ó n d e d o s . E n e l c u a d r o 58-4 s e m u e s t r a u n a c o r r e c c i ó n
adecuada. C u a n d o no se o b s e r v a n células policromatófilas en el frotis de
sangre periférica, no resulta necesaria la s e g u n d a corrección. El r e c u e n -
t o d e r e t i c u l o c i t o s c o n l a d o b l e c o r r e c c i ó n s e d e n o m i n a índice de produc-
ción de reticulocitos, y p r o p o r c i o n a u n a e s t i m a c i ó n d e l a p r o d u c c i ó n d e l a
m é d u l a ósea c o n respecto a la n o r m a l i d a d .
La l i b e r a c i ó n p r e m a t u r a de los reticulocitos se d e b e n o r m a l m e n t e al
incremento de la estimulación por la E P O . Sin embargo, c u a n d o la integri-
dad del proceso de liberación medular se pierde debido a una infiltración
t u m o r a l , fibrosis u otros trastornos, la a p a r i c i ó n de eritrocitos nucleados o
de macrocitos policromatófilos todavía hace necesaria la segunda correc-
ción de los reticulocitos. La c o r r e c c i ó n de desplazamiento s i e m p r e se debe
aplicar c u a n d o el paciente presenta a n e m i a y un recuento de reticulocitos
m u y alto, p a r a o b t e n e r u n í n d i c e v e r d a d e r o d e l a p r o d u c c i ó n eficaz d e e r i -
trocitos. L o s pacientes c o n a n e m i a hemolítica crónica grave p u e d e n au-
m e n t a r su p r o d u c c i ó n de e r i t r o c i t o s hasta seis o siete v e c e s . P o r t a n t o , esta
m e d i c i ó n de m a n e r a aislada c o n f i r m a el h e c h o de q u e el paciente presenta
Factor de
corrección del
"DESPLAZAMIENTO"
F I G U R A 58-13. C o r r e c c i ó n d e l n ú m e r o d e r e t i c u l o c i t o s . Para utilizar e l n ú m e r o
de reticulocitos c o m o indicador de la p r o d u c c i ó n eritroide eficaz, es necesario c o -
rregir el n ú m e r o de tales células c o n b a s e en el nivel de a n e m i a y la v i d a circulante
d e los r e t i c u l o c i t o s . S e n e c e s i t a n u n o s 4.5 d í a s p a r a q u e las c é l u l a s e r i t r o i d e s m a -
duren. C o n niveles normales del valor hematócrito, pasan a la circulación c o n una
e d a d a p r o x i m a d a d e u n día, e n l a f o r m a d e reticulocitos. Sin e m b a r g o , e n l a a n e m i a
de diversos g r a d o s se liberan p r e m a t u r a m e n t e células eritroides de la m é d u l a ósea.
Casi t o d o s los p a c i e n t e s a c u d e n a l m é d i c o c u a n d o s u n i v e l h e m a t ó c r i t o e s c e r c a n o
a 25, y e s p o r e s o q u e s u e l e u t i l i z a r s e e l f a c t o r d e c o r r e c c i ó n d e d o s , p o r q u e l o s
reticulocitos o b s e r v a d o s vivirán d o s días en la circulación antes de p e r d e r su á c i d o
ribonucleico.
360 CUADRO 58 5| RESPUESTA MEDULAR NORMAL A LA ANEMIA

Reticulocitos R a z ó n d e células
Valor índice de (incluidas mieloides/eritroides
hematócrito producción correcciones) en la médula

45 1 1 3:1
35 2.0-3.0 4.896/3.8/2.5 2:1-1:1
25 3.0-5.0 1496/8/4.0 1:1-1:2
15 3.0-5.0 3096/10/4.0 1:1-1:2

u n a respuesta apropiada a la E P O , u n a m é d u l a ósea c u y o funcionalismo

e s n o r m a l y u n a r e s e r v a s u f i c i e n t e d e h i e r r o p a r a s a t i s f a c e r las d e m a n d a s
i m p u e s t a s p o r l a f o r m a c i ó n d e n u e v o s eritrocitos. E n e l c u a d r o 58-5 s e
ilustra la reacción n o r m a l de la m é d u l a a la a n e m i a . C u a n d o el índice de
p r o d u c c i ó n de reticulocitos es m e n o r de dos en u n a situación de anemia
establecida, debe existir un defecto de la proliferación o de la m a d u r a c i ó n
de la m é d u l a eritroide.
FIGURA 58-14. I m a g e n d e l a m é d u l a ó s e a n o r m a l . V i s t a d e m e n o r a u m e n t o d e
u n c o r t e d e m é d u l a n o r m a l t e ñ i d o c o n h e m a t o x i l i n a y e o s i n a . O b s é r v e s e q u e los
e l e m e n t o s n u c l e a d o s a b a r c a n c a s i 4 0 a 5 0 % y q u e l a g r a s a {zonas claras) c o m p r e n -
de c a s i 50 a 6 0 % d e l á r e a . (De Hillman et al.)

Determinaciones del aporte y la reserva de hierro. Las determinaciones

analíticas q u e reflejan la d i s p o n i b i l i d a d de h i e r r o para la síntesis de h e m o -
globina s o n la concentración sérica de hierro, la T I B C y el porcentaje de
o
saturación de la transferrina. El porcentaje de saturación de la transferrina
3
cu s e o b t i e n e a l d i v i d i r l a c o n c e n t r a c i ó n s é r i c a d e h i e r r o ( x 100) p o r l a T I B C .
La c o n c e n t r a c i ó n sérica de h i e r r o n o r m a l oscila entre 9 y 27 p m o l / L (50 a
150 p g / 1 0 0 m i ) , m i e n t r a s q u e l a T I B C n o r m a l e s d e 5 4 a 6 4 p m o l / L ( 3 0 0
a 360 p g / 1 0 0 m i ) ; la s a t u r a c i ó n de la t r a n s f e r r i n a v a r í a e n t r e 25 y 50%. La
variación circadiana de la concentración sérica de hierro da lugar a u n a os-
cilación del porcentaje de saturación de la transferrina. La concentración
sérica de ferritina se utiliza p a r a evaluar la r e s e r v a c o r p o r a l total de h i e r r o .
El v a r ó n adulto presenta u n a concentración sérica de ferritina p r o m e d i o
O) c e r c a n a a 100 p g / L , c o r r e s p o n d i e n t e a u n a r e s e r v a d e h i e r r o c e r c a n a a 1 g .
CL-
La m u j e r adulta presenta u n a concentración sérica de ferritina p r o m e d i o
d e sólo 3 0 p g / L , e n c o r r e s p o n d e n c i a c o n u n a r e s e r v a d e h i e r r o m e n o r (300
m g ) . Un nivel sérico de ferritina de 10 a 15 p g / L indica el agotamiento de la
reserva corporal de hierro. No obstante, la ferritina es también un reactivo
de fase a g u d a y, en situaciones de i n f l a m a c i ó n a g u d a o c r ó n i c a p u e d e a u -
O -
CÓ m e n t a r varias veces p o r e n c i m a d e s u c o n c e n t r a c i ó n basal. C o m o n o r m a ,
ST u n a c o n c e n t r a c i ó n sérica de ferritina >200 p g / L indica q u e existe p o r lo
«•»
m e n o s algo de h i e r r o en la reserva hística.
CD
Z3

Estudio d e l a m é d u l a Ó s e a . L o s datos del material de m é d u l a ósea (aspi-

CD
r a d o ) y la e x t e n s i ó n o la biopsia c o n a g u j a s o n útiles en la e v a l u a c i ó n de
Q_
cu algunos sujetos c o n anemia. E n individuos c o n a n e m i a hipoproliferativa
Q_
CD y nivel de hierro n o r m a l , conviene estudiar la m é d u l a ósea. El estudio en
cuestión permite diagnosticar mielopatías primarias c o m o la mielofibrosis,
algún defecto en la m a d u r a c i ó n de eritrocitos o u n a e n f e r m e d a d infiltrante
( f i g s . 5 8 - 1 4 a 5 8 - 1 6 ) . E l a u m e n t o o l a d i s m i n u c i ó n d e a l g u n a d e las l í n e a s
c e l u l a r e s ( m i e l o i d e f r e n t e a e r i t r o i d e ) e n c o m p a r a c i ó n c o n las o t r a s s e p u e - FIGURA 5 8 - 1 6 . H i p e r p l a s i a m i e l o i d e . E n e s t e c a s o , l a m é d u l a m u e s t r a a u m e n t o
de detectar m e d i a n t e el r e c u e n t o diferencial de células nucleadas en un en la fracción de células de la línea m i e l o i d e o granulocítica, c o m o p u e d e obser-
f r o t i s d e m é d u l a ó s e a [el c o c i e n t e m i e l o i d e / e r i t r o i d e ( M / E ) ] . U n p a c i e n t e varse en la médula normal q u e reacciona a una infección. La razón M/E es m a y o r
con a n e m i a hipoproliferativa (véase más adelante en el presente capítulo) q u e l a n o r m a l d e 3:1. (De Hillman etal.)
y un índice de p r o d u c c i ó n de reticulocitos m e n o r de dos debe presentar un
c o c i e n t e M / E d e d o s o 3:1. P o r l o c o n t r a r i o , l o s p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d
h e m o l í t i c a y un índice de p r o d u c c i ó n m a y o r de tres t e n d r á n un cociente
l a p r o d u c c i ó n m e d u l a r (hipoproliferación); 2) d e f e c t o s e n l a m a d u r a c i ó n d e
M / E d e p o r l o m e n o s 1:1. L o s t r a s t o r n o s d e l a m a d u r a c i ó n s e i d e n t i f i c a n
e r i t r o c i t o s (eritropoyesis ineficaz), y 3 ) a c o r t a m i e n t o d e l a v i d a d e l o s e r i t r o -
p o r l a d i s c r e p a n c i a existente e n t r e u n c o c i e n t e M / E alto y u n í n d i c e d e
c i t o s (pérdida hemática/hemólisis). L a c l a s i f i c a c i ó n s e i n c l u y e e n l a figura 58-17.
p r o d u c c i ó n de reticulocitos bajo (véase más adelante en el presente capí-
La anemia hipoproliferativa se observa característicamente en los casos
tulo). La biopsia y el frotis de m é d u l a ósea se p u e d e n teñir para estudiar la
c o n un índice de p r o d u c c i ó n de reticulocitos bajo, junto c o n modificaciones
p r e s e n c i a de la r e s e r v a de h i e r r o o del p r o p i o h i e r r o en los eritrocitos en
m í n i m a s o ausentes de la m o r f o l o g í a de los eritrocitos ( a n e m i a n o r m o c í t i c a ,
d e s a r r o l l o . E l h i e r r o d e r e s e r v a e s t á e n f o r m a d e f e r r i t i n a o hemosiderina.
n o r m o c r ó m i c a ) (cap. 98). T í p i c a m e n t e , los t r a s t o r n o s d e l a m a d u r a c i ó n c o n -
E n los frotis d e m é d u l a ósea preparados d e m a n e r a cuidadosa, n o r m a l -
llevan u n a e l e v a c i ó n ligera o m o d e r a d a del índice de p r o d u c c i ó n de reticuloci-
mente se p u e d e n observar pequeños granulos de ferritina en 20 a 40% de
tos j u n t o a í n d i c e s e r i t r o c í t i c o s m a c r o c í t i c o ( c a p . 100) o m i c r o c í t i c o (caps. 98
l o s e r i t r o b l a s t o s e n d e s a r r o l l o . E s t a s c é l u l a s s e d e n o m i n a n sideroblastos.
y 99). El a u m e n t o de la d e s t r u c c i ó n de eritrocitos d e b i d o a hemolisis da lugar
a un i n c r e m e n t o del índice de p r o d u c c i ó n de reticulocitos hasta p o r lo m e n o s
un v a l o r tres veces s u p e r i o r al n o r m a l (cap. 101), a c o n d i c i ó n de q u e exista el
OTRAS DETERMINACIONES A N A L Í T I C A S . Existen otras determinaciones ana-
h i e r r o necesario para la síntesis de h e m o g l o b i n a . La a n e m i a de o r i g e n h e m o -
líticas q u e p u e d e n resultar útiles p a r a c o n f i r m a r d i a g n ó s t i c o s específicos.
r r á g i c o n o s u e l e a c o m p a ñ a r s e d e í n d i c e s d e p r o d u c c i ó n s u p e r i o r e s d e 2.0 a 2.5
E n l o s c a p í t u l o s 9 8 a 102 s e r e c o g e n l o s d e t a l l e s d e estas d e t e r m i n a c i o -
v e c e s e l v a l o r n o r m a l d e b i d o a las l i m i t a c i o n e s q u e i m p o n e l a d i s p o n i b i l i d a d
nes y su indicación en procesos patológicos específicos
de hierro sobre la expansión de la médula eritroide.

En el p r i m e r n o d o de decisión de la clasificación de la a n e m i a , un índice de

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA A N E M I A p r o d u c c i ó n d e reticulocitos >2.5 i n d i c a q u e l o m á s p r o b a b l e e s u n a h e m o l i s i s .
Clasificación i n i c i a l d e l a a n e m i a . La clasificación f u n c i o n a l de la a n e m i a la Un índice de producción de reticulocitos m e n o r de dos indica u n a anemia hi-

d i v i d e en tres categorías principales q u e s o n : 1) la causada por defectos en p o p r o l i f e r a t i v a o un t r a s t o r n o de la m a d u r a c i ó n . A m e n u d o , estas d o s ú l t i m a s


F I G U R A 58-17. C l a s i f i c a c i ó n f i s i o l ó g i c a d e l a s a n e m i a s . C B C , b i o m e t r i a f l e m á -
tica c o m p l e t a .
posibilidades se p u e d e n diferenciar m e d i a n t e los índices eritrocíticos, bien p o r
el estudio del frotis de sangre periférica o a través del estudio de la m é d u l a
ósea. C u a n d o los índices eritrocíticos son normales, la a n e m i a es casi con toda
seguridad de tipo hipoproliferativo. Los trastornos de la m a d u r a c i ó n se carac-
terizan p o r una producción ineficaz de eritrocitos y un índice de producción
de reticulocitos bajo, a d e m á s de eritrocitos con formas extrañas (macrocitos o
microcitos hipocrómicos) en el frotis de sangre periférica. En los casos de a n e -
mia hipoproliferativa no se observa hiperplasia eritroide en la médula, mien-
tras q u e aquéllos con producción ineficaz de eritrocitos m u e s t r a n hiperplasia
eritroide y un cociente M / E < 1 : 1 .
A n e m i a s h i p o p r o l i f e r a t i v a s . Hasta 7 5 % o m á s de todos los casos de anemia
son de tipo hipoproliferativo. La a n e m i a hipoproliferativa refleja un fracaso
absoluto o relativo de la médula, en la que el c o m p o n e n t e eritroide no ha proli-
ferado a d e c u a d a m e n t e con respecto al g r a d o de anemia. La m a y o r parte de las
anemias de tipo hipoproliferativo se deben a un déficit de hierro de g r a d o leve
a m o d e r a d o , o bien a inflamación. La anemia hipoproliferativa p u e d e deber-
se a lesión medular, déficit de hierro o estimulación insuficiente de la EPO. La
última posibilidad puede reflejar u n a alteración de la función renal, una supre-
sión de la producción de E P O p o r citocinas inflamatorias c o m o la interleucina
1, o bien u n a disminución de las necesidades hísticas de 0 d e b i d o a enfer-
m e d a d e s metabólicas c o m o el hipotiroidismo. Sólo en p o c o s casos la m é d u l a
ósea es incapaz de p r o d u c i r eritrocitos en cantidad suficiente, y esta situación
es más frecuente en los pacientes con insuficiencia renal. En el caso de la dia-
betes mellitus o el mieloma, la deficiencia de E P O p u e d e ser más intensa de la
que cabría anticipar con base en el g r a d o de insuficiencia renal. En t é r m i n o s
generales, las anemias hipoproliferativas se caracterizan p o r la presencia de
eritrocitos normocíticos y n o r m o c r ó m i c o s , a u n q u e en situaciones de déficit
de hierro de g r a d o leve o de inflamación crónica de larga evolución se p u e d e n
observar células microcíticas e hipocrómicas. Las d e t e r m i n a c i o n e s analíticas
clave para distinguir las diferentes formas de anemia hipoproliferativa son la
concentración sérica de hierro y la capacidad de fijación de hierro, la evalua-
ción de las funciones renal y tiroidea, la biopsia o el a s p h a d o de m é d u l a ósea
para descartar u n a lesión m e d u l a r o un proceso infiltrativo, y la concentración
sérica de ferritina para evaluar la reserva de hierro. En ocasiones es necesaria
una tinción para la de mo stració n de hierro en la muestra m e d u l a r con objeto
de establecer el modelo de distribución del hierro. Los pacientes con a n e m i a
secundaria a inflamación aguda o crónica muestran un m o d e l o distintivo de
concentración sérica de hierro (baja), T I B C ( n o r m a l o baja), porcentaje de sa-
turación de la transferrina (baja) y concentración sérica de ferritina ( n o r m a l o
alta). Los cambios m e n c i o n a d o s en las cifras de hierro fueron d e s e n c a d e n a d o s
p o r la hepcidina, h o r m o n a reguladora del hierro, cuya cantidad a u m e n t a en
la inflamación (cap. 98). Se observa un m o d e l o característico en las situacio-
nes de déficit leve o m o d e r a d o de hierro (concentración sérica de hierro baja,
TIBC alta, porcentaje de saturación de la transferrina bajo, concentración sé-
rica de ferritina baja) (cap. 98). Por lo c o m ú n , la lesión m e d u l a r producida
por un fármaco, c o m o los antirretrovíricos utilizados en el t r a t a m i e n t o de la
infección p o r V I H , los c u a d r o s de tipo infiltrativo p o r leucemia o linfoma y
los cuadros de aplasia m e d u l a r se p u e d e n diagnosticar a través de las carac-
terísticas morfológicas celulares observadas en el frotis de sangre periférica y
en la m é d u l a ósea. En los casos de enfermedad infiltrativa o fibrosis suele ser
necesaria la biopsia medular.
T r a s t o r n o s d e la m a d u r a c i ó n . La presencia de u n a a n e m i a con índice d e p r o -
ducción de reticulocitos bajo, m a c r o o microcitosis en el frotis de sangre peri-
férica, e índices eritrocíticos a n ó m a l o s sugiere un t r a s t o r n o de la m a d u r a c i ó n .
Los trastornos de la m a d u r a c i ó n se clasifican en dos categorías: defectos de
la maduración nuclear que conllevan macrocitosis y alteración del desarrollo
medular, y defectos de la m a d u r a c i ó n citoplásmica vinculados a microcitosis
e h i p o c r o m í a que suelen deberse a alteraciones de la síntesis de hemoglobi-
na. El índice i n a d e c u a d a m e n t e bajo de la producción de reticulocitos refleja
la eritropoyesis ineficaz que es consecuencia de la destrucción intramedular
de eritroblastos en desarrollo. El estudio de la m é d u l a roja indica hiperplasia
eritroide.
Los defectos de la maduración nuclear se deben a déficit de vitamina B o 1 2
de ácido fólico, a lesión producida por fármacos o a mielodisplasia. Los fárma-
cos que interfieren con el metabolismo del DNA celular, c o m o el metotrexato o
los agentes alquilantes, p u e d e n dar lugar a un defecto de la m a d u r a c i ó n nuclear.
El alcohol, p o r sí mismo, también es capaz de causar macrocitosis y un g r a d o
variable de anemia, a u n q u e por lo c o m ú n esta situación coincide con un déficit
de ácido fólico. Las mediciones de ácido fólico y de vitamina B son muy i m - J 2
portantes no sólo para identificar el déficit vitamínico específico sino también
debido a q u e reflejan m e c a n i s m o s patógenos diferentes.
Los defectos de la m a d u r a c i ó n citoplásmica se deben a un déficit grave de
hierro o a alteraciones de la síntesis de la globina o del g r u p o h e m o . El défi-
cit de hierro o c u p a u n a posición no habitual en la clasificación de la anemia.
C u a n d o la a n e m i a p o r déficit de hierro es de g r a d o leve a m o d e r a d o , d i s m i n u -
ye la proliferación eritroide m e d u l a r y la a n e m i a se clasifica c o m o hipoproli-
ferativa. No obstante, si la a n e m i a es grave y prolongada, la m é d u l a eritroide
es hiperplásica a pesar del a p o r t e de hierro insuficiente y, p o r ello, la anemia
se clasifica en el g r u p o de eritropoyesis ineficaz c o n defecto de la m a d u r a c i ó n
citoplásmica. En cualquier caso, la d i s m i n u c i ó n del índice de p r o d u c c i ó n de
reticulocitos, la microcitosis y un m o d e l o clásico de valores relativos al hierro
p e r m i t e n establecer el diagnóstico y diferenciar el déficit de hierro fácilmente
de otros defectos de la m a d u r a c i ó n citoplásmica c o m o las talasemias. Los d e -
fectos de la síntesis del h e m o , a diferencia de lo q u e o c u r r e con los defectos de
la síntesis de globina, son p o c o frecuentes y p u e d e n ser a d q u i r i d o s o heredita-
rios (cap. 352). Las alteraciones de origen a d q u i r i d o se suelen asociar a mielo-
displasia, p u e d e n c o n c u r r i r con a n e m i a macrocitica o microcítica, y a m e n u d o
se vinculan con un exceso de hierro mitocondrial. En estos casos, el hierro es
captado p o r las m i t o c o n d r i a s de las células eritroides en desarrollo, p e r o no
es i n c o r p o r a d o en el h e m o . Las mitocondrias cargadas de hierro rodean al
núcleo de la célula eritroide f o r m a n d o un anillo. Mediante el d e s c u b r i m i e n -
to característico de estos sideroblastos en anillo en las tinciones para d e m o s -
tración de hierro sobre tejido medular, se p u e d e establecer el diagnóstico de
2
anemia sideroblástica, que casi siempre refleja u n a mielodisplasia. De nuevo,
los p a r á m e t r o s relativos al hierro son útiles en el diagnóstico diferencial y el
t r a t a m i e n t o de estos pacientes.
Hemorragia y anemia hemolitica. Al contrario de las anemias que se rela-
cionan con un índice de p r o d u c c i ó n de reticulocitos excesivamente bajo, la
h e m o r r a g i a y la hemolisis se vinculan con índices de p r o d u c c i ó n >2.5 veces
el valor n o r m a l . La eritropoyesis estimulada queda reflejada en el frotis de
sangre periférica p o r la aparición de un n ú m e r o a u m e n t a d o de macrocitos
policromatófilos. El estudio de la médula ósea no está indicado c u a n d o el
índice de p r o d u c c i ó n de reticulocitos a u m e n t a a p r o p i a d a m e n t e . Los índices
eritrocíticos son p o r lo regular n o r m o c í t i c o s o ligeramente macrocíticos, lo
q u e refleja el a u m e n t o del n ú m e r o de reticulocitos. La h e m o r r a g i a aguda no
se a c o m p a ñ a de un a u m e n t o del índice de p r o d u c c i ó n de reticulocitos, d e b i d o
al t i e m p o q u e requiere el a u m e n t o de la p r o d u c c i ó n de E P O y, p o r tanto, la
proliferación medular. La h e m o r r a g i a subaguda se p u e d e asociar a u n a reticu-
362 locitosis ligera. La a n e m i a debida a u n a h e m o r r a g i a c r ó n i c a suele e v o l u c i o n a r
c o m o u n déficit d e h i e r r o m á s q u e c o n e l c u a d r o d e u n a m a y o r p r o d u c c i ó n
de eritrocitos.
La evaluación de la a n e m i a p o r h e m o r r a g i a no suele ser difícil. La m a y o r
p a r t e d e los p r o b l e m a s s e p l a n t e a s i u n p a c i e n t e p r e s e n t a u n m a y o r í n d i c e
de p r o d u c c i ó n eritrocítica tras un episodio de h e m o r r a g i a aguda que no
se diagnosticó. La causa de la a n e m i a y del a u m e n t o de la p r o d u c c i ó n de
eritrocitos p u e d e no ser o b v i a . La c o n f i r m a c i ó n del estado de r e c u p e r a c i ó n
p u e d e r e q u e r i r la o b s e r v a c i ó n del paciente d u r a n t e un p e r i o d o de dos a
tres s e m a n a s , a lo largo del cual se va a o b s e r v a r un a u m e n t o de la c o n c e n -
tración de h e m o g l o b i n a y u n a d i s m i n u c i ó n del índice de p r o d u c c i ó n de
reticulocitos.
La e n f e r m e d a d hemolítica, a pesar de ser impresionante, constituye u n a de
las f o r m a s m e n o s f r e c u e n t e s d e a n e m i a . L a p o s i b i l i d a d d e q u e s e c o n s e r v e
el índice elevado de p r o d u c c i ó n de reticulocitos traduce la capacidad de la
m é d u l a eritroide para c o m p e n s a r la hemolisis, y en caso de hemolisis extra-
vascular, el reciclado eficiente de h i e r r o o b t e n i d o de eritrocitos destruidos, que
s i r v e d e a p o y o p a r a l a p r o d u c c i ó n d e estas células. E n l a situación d e h e m o -
lisis e x t r a v a s c u l a r , c o m o e l c a s o d e l a h e m o g l o b i n u r i a p a r o x í s t i c a n o c t u r n a ,
la pérdida de hierro puede limitar la respuesta medular. El nivel de respuesta
d e p e n d e de la intensidad de la a n e m i a y de la naturaleza del c u a d r o patológico
primario.
L a s h e m o g l o b i n o p a t í a s , c o m o l a e n f e r m e d a d d r e p a n o c í t i c a y las talase-
m i a s , g e n e r a n u n c u a d r o m i x t o . E l í n d i c e reticulocítico p u e d e ser alto, p e r o
es indebidamente bajo en relación con el grado de hiperplasia de la médula
eritroide (cap. 99).
Las anemias hemolíticas se presentan de diferentes formas. A l g u n a s apa-
recen de m a n e r a súbita c o m o episodios agudos y autolimitados de hemolisis
intravascular o extravascular, un m o d e l o de presentación q u e se o b s e r v a a
m e n u d o e n los pacientes c o n h e m o l i s i s a u t o i n m u n i t a r i a o c o n defectos h e -
reditarios de la ruta de E m b d e n - M e y e r h o f o de la ruta de la reductasa de
glutatión. L o s pacientes c o n alteraciones hereditarias en la molécula de h e -
cu m o g l o b i n a o en la m e m b r a n a del eritrocito suelen presentar antecedentes
CD_
clínicos de larga e v o l u c i ó n típicos del p r o c e s o patológico. L o s pacientes c o n
e n f e r m e d a d hemolítica crónica, c o m o la esferocitosis hereditaria, p u e d e n
iniciar realmente el c u a d r o no c o n u n a a n e m i a sino c o n alguna complicación
debida al i n c r e m e n t o sostenido de la d e s t r u c c i ó n de los eritrocitos, c o m o
CD u n a crisis aplásica, cálculos vesiculares sintomáticos de b i l i r r u b i n a o esple-
nomegalia. Las personas c o n hemolisis crónica también son susceptibles de
m o s t r a r crisis aplásticas, si a l g ú n p r o c e s o infeccioso i n t e r r u m p e la p r o d u c -
CD
ción de eritrocitos.
En el diagnóstico diferencial entre un problema hemolítico a g u d o y otro
c r ó n i c o se necesita la i n t e g r a c i ó n c u i d a d o s a de los antecedentes familiares,
CD
las c a r a c t e r í s t i c a s del c u a d r o c l í n i c o i n i c i a l , y (si la e n f e r m e d a d es c o n g e n i t a
o adquirida) el estudio cuidadoso de u n a extensión de sangre periférica. Para
el diagnóstico preciso se necesitan a veces estudios más especializados de la-
boratorio c o m o la electroforesis de h e m o g l o b i n a o un m é t o d o de tamizaje en
busca de e n z i m a s eritrocíticas. L o s defectos adquiridos de la supervivencia
de los eritrocitos s u e l e n estar m e d i a d o s p o r m e c a n i s m o s i n m u n i t a r i o s y r e -
q u i e r e n las p r u e b a s d e i n m u n o g l o b u l i n a s o los t í t u l o s d e c r i o a g l u t i n i n a s p a r a
detectar la presencia de anticuerpos hemolíticos o de hemolisis mediada p o r
el c o m p l e m e n t o .
3 ANEMIA
Un principio terapéutico básico consiste en no emprender el tratamiento de la anemia
de grado leve a moderado antes de que se haya establecido un diagnóstico específico.
En casos infrecuentes, la anemia aguda puede ser tan grave que sean necesarias
transfusiones antes del establecimiento del diagnóstico definitivo. Si la anemia tiene
un inicio agudo o gradual, la selección del tratamiento apropiado está determinada
por la(s) causa(s) documentada(s) de la anemia. A menudo, la causa de la anemia
puede ser multifactorial. Por ejemplo, un paciente con artritis reumatoíde grave que
ha estado tomando antiinflamatorios puede presentar una anemia hipoproliferativa
relacionada con la inflamación crónica, así como una anemia por hemorragia crónica
vinculada a una hemorragia gastrointestinal intermitente. En cualquier circunstancia, es
importante evaluar el estado del hierro en el paciente antes y durante el tratamiento
de cualquier forma de anemia. El tema de la transfusión se e x p o n e en el capítulo
107; el tratamiento con hierro en el capítulo 98; el de la a n e m i a megaloblástica en el
capítulo 100; el tratamiento de otras entidades se e x p o n e en los capítulos respectivos
(anemia drepanocítica, cap. 99; anemias hemolíticas, cap. 10T; anemia aplásica y
mielodisplasia, cap. 102).
Las opciones terapéuticas para el tratamiento de las anemias han aumentado en
un grado impresionante en los últimos 25 años. Hoy se dispone de un procedimien-
to terapéutico seguro del componente hemático. La EPO recombinante (obtenida por
bioingeniería) como complemento de la terapia contra la anemia ha mejorado la vida
de individuos con insuficiencia renal crónica sometidos a diálisis y se han producido
mejorías leves en la calidad de vida de cancerosos anémicos que reciben quimiotera-
péuticos. También se sabe de mejoría en el tratamiento de las crisis drepanocíticas y en
la anemia falciforme. Por último, los pacientes con trastornos hereditarios de la síntesis
de la globina o mutaciones en el gen de la globina, como la enfermedad drepanocítica,
pueden beneficiarse de la introducción del tratamiento gènico (geneterapia) dirigido
(cap. 65).
POUCITEMIA
L a policitemia s e d e f i n e c o m o e l i n c r e m e n t o d e l n ú m e r o d e e r i t r o c i t o s c i r c u -
lantes. E s t e a u m e n t o p u e d e ser real o sólo aparente ( p o l i c i t e m i a falsa o relati-
v a ) , d e b i d o a u n m e n o r v o l u m e n p l a s m á t i c o . E l t é r m i n o eritrocitosis s e p u e d e
utilizar de m a n e r a indistinta c o n el de policitemia, a u n q u e algunos autores
establecen u n a diferencia entre ellos; la eritrocitosis implica el a u m e n t o de la
m a s a eritrocítica, mientras que la policitemia se refiere a cualquier i n c r e m e n t o
del n ú m e r o de eritrocitos. A m e n u d o , los pacientes c o n p o l i c i t e m i a se detec-
t a n p o r l a o b s e r v a c i ó n i n c i d e n t a l d e u n a c o n c e n t r a c i ó n alta d e h e m o g l o b i n a
o del h e m a t ó c r i t o . La posibilidad de q u e la c o n c e n t r a c i ó n de h e m o g l o b i n a sea
d e m a s i a d o a l t a s e s i t ú a e n v a l o r e s d e l o r d e n d e 170 g / L ( 1 7 g / 1 0 0 m i ) e n e l
v a r ó n y 150 g / L ( 1 5 g / 1 0 0 m i ) e n l a m u j e r . L o s h e m a t ó c r i t o s > 5 0 % e n e l v a r ó n
o > 4 5 % en la m u j e r p u e d e n ser patológicos; los > 6 0 % en el v a r ó n y > 5 5 % en
l a m u j e r s e a c o m p a ñ a n casi i n v a r i a b l e m e n t e d e u n a u m e n t o d e l a m a s a d e
eritrocitos.
L o s antecedentes m á s útiles p a r a el diagnóstico diferencial s o n el hábito
de f u m a r ; la r e s i d e n c i a a g r a n d e s altitudes y los antecedentes de c a r d i o p a t í a
congénita, e n f e r m e d a d ulcerosa péptica, apnea del sueño, n e u m o p a t í a crónica
o nefropatía.
L o s p a c i e n t e s c o n p o l i c i t e m i a tal v e z s e a n a s i n t o m á t i c o s o p u e d e n p r e -
sentar síntomas relacionados con el a u m e n t o de la masa de eritrocitos o c o n
el proceso patológico subyacente que da lugar al aumento de la producción
d e e r i t r o c i t o s . L a c o m p l i c a c i ó n p r i n c i p a l e n las s i t u a c i o n e s d e a u m e n t o d e l a
masa de eritrocitos es la trombosis (tanto venosa c o m o arterial) debido a que
la viscosidad de la sangre aumenta de manera logarítmica para hematócritos
>55%. L a s m a n i f e s t a c i o n e s clínicas v a r í a n desde la i s q u e m i a en los d e d o s h a s -
ta el s í n d r o m e de B u d d - C h i a r i con trombosis de la vena hepática. S o n parti-
c u l a r m e n t e f r e c u e n t e s las t r o m b o s i s a b d o m i n a l e s . P u e d e n a p a r e c e r s í n t o m a s
n e u r o l ó g i c o s c o m o vértigo, acúfenos, cefalalgia y alteraciones visuales. Suele
e x i s t i r h i p e r t e n s i ó n . L o s p a c i e n t e s c o n policitemia verdadera p u e d e n p r e s e n t a r
prurito al contacto c o n el agua y síntomas relacionados con la hepatoespleno-
megalia. L o s pacientes p u e d e n presentar "cardenales", epistaxis o h e m o r r a g i a
digestiva. L o s pacientes c o n h i p o x e m i a p u e d e n desarrollar cianosis tras ejer-
c i c i o d e i n t e n s i d a d m í n i m a , así c o m o c e f a l a l g i a , d i s m i n u c i ó n d e l a a g u d e z a
m e n t a l y fatiga.
L a e x p l o r a c i ó n física suele revelar u n a c o n s t i t u c i ó n tísica r o b u s t a . L a esple-
nomegalia hace más probable el diagnóstico de policitemia v e r d a d e r a (cap.
103). L a c i a n o s i s o e l c o r t o c i r c u i t o d e r e c h a - i z q u i e r d a s u g i e r e u n a c a r d i o p a t í a
congénita c o n presentación en el adulto, en particular u n a tetralogía de Fallot
o un s í n d r o m e de E i s e n m e n g e r (cap. 229). El a u m e n t o de la v i s c o s i d a d de la
sangre incrementa la presión en la arteria p u l m o n a r ; la h i p o x e m i a puede dar
lugar a un a u m e n t o de la resistencia v a s c u l a r p u l m o n a r . En c o n j u n t o , estos
f a c t o r e s p u e d e n d a r l u g a r a c o r a z ó n p u l m o n a r (cor pulmonale).
L a p o l i c i t e m i a p u e d e ser falsa ( d e b i d a a u n a d i s m i n u c i ó n del v o l u m e n plas-
mático; s í n d r o m e de G a i s b o c k ) , y su origen puede ser p r i m a r i o o secundario.
L a s c a u s a s s e c u n d a r i a s s o n t o d a s las r e l a c i o n a d a s c o n u n a u m e n t o d e l a c o n -
centración de E P O : una elevación por adaptación fisiológica debida a hipoxia
hística ( n e u m o p a t í a , grandes altitudes, intoxicación p o r C O , h e m o g l o b i n o -
patías de alta a f i n i d a d ) , o u n a p r o d u c c i ó n e x c e s i v a ( q u i s t e r e n a l , estenosis de
arteria renal, tumores c o n p r o d u c c i ó n ectópica de E P O ) . Existe u n a forma
familiar infrecuente de policitemia que conlleva concentraciones normales de
E P O y q u e se d e b e a m u t a c i o n e s q u e d a n lugar a u n a respuesta e x c e s i v a de los
receptores de la eritropoyetina.
ESTUDIO DEL PACIENTE:
Policitemia
C o m o se o b s e r v a en la figura 58-18, el p r i m e r paso consiste en d o c u m e n -
tar la presencia de u n a m a y o r m a s a de eritrocitos m e d i a n t e el p r i n c i p i o de
dilución isotópica c o n la administración de eritrocitos autólogos marcados
c o n - ^ C r y c o m p r o b a c i ó n de la radiactividad en la sangre tras un p e r i o d o
de 2 h. Si la m a s a de eritrocitos es n o r m a l (<36 m l / k g en el v a r ó n , <32

FIGURA 58-18. A l g o r i t m o p a r a e l d i a g n ó s t i c o d e p o l i c i t e m i a . E P O , e r i t r o p o y e -
t i n a ; C O P D , n e u m o p a t í a o b s t r u c t i v a c r ó n i c a {chronic obstructive pulmonary disease);
A V , a u r i c u l o v e n t r i c u l a r ; IVP, p i e l o g r a m a i n t r a v e n o s o (intravenous pyelogram); C T , t o -
mografia computadorizada.
m l / k g e n l a m u j e r ) , e l p a c i e n t e p r e s e n t a u n a p o l i c i t e m i a falsa. S i l a m a s a d e
eritrocitos está a u m e n t a d a (>36 m l / k g e n e l v a r ó n , >32 m l / k g e n l a m u j e r ) ,
es necesario m e d i r la concentración sérica de E P O . Si la concentración es
baja o indetectable, el paciente presenta c o n m a y o r probabilidad u n a p o -
Hemorragia y trombosis
Barbara A . K o n k l e
El sistema h e m o s t á t i c o del ser h u m a n o se encarga del equilibrio natural entre
los factores p r o c o a g u l a n t e s y los a n t i c o a g u l a n t e s . L o s p r i m e r o s i n c l u y e n la a d -
h e r e n c i a y la a g r e g a c i ó n plaquetarias, y la f o r m a c i ó n del c o á g u l o de fibrina; los
s e g u n d o s c o m p r e n d e n los i n h i b i d o r e s n a t u r a l e s de la c o a g u l a c i ó n y de la fibri-
n ó l i s i s . E n c i r c u n s t a n c i a s n o r m a l e s , l a h e m o s t a s i a e s r e g u l a d a d e m o d o tal q u e
f l u y a l a s a n g r e p o r los v a s o s ; s i n e m b a r g o , t a m b i é n está p r e p a r a d a p a r a c o a g u l a r
lo m á s r á p i d a m e n t e posible la sangre y detener su flujo y c o n ello evitar q u e la
persona se desangre. U n a v e z cohibida satisfactoriamente la pérdida hemática,
el sistema m e n c i o n a d o r e m o d e l a el vaso lesionado para que se restaure el flujo
n o r m a l . L o s c o m p o n e n t e s principales del sistema hemostático q u e actúan c o n -
c e r t a d a m e n t e s o n : 1 ) las p l a q u e t a s y o t r o s e l e m e n t o s f o r m e s d e l a s a n g r e c o m o
l o s m o n o c i t o s y l o s e r i t r o c i t o s ; 2 ) las p r o t e í n a s p l a s m á t i c a s ( f a c t o r e s d e c o a g u -
lación) y elementos fibrinolíticos e i n h i b i d o r e s , y 3) la p r o p i a p a r e d v a s c u l a r .
FASES DE LA HEMOSTASIA NORMAL
F O R M A C I Ó N DEL T R O M B O BLANCO
U n a v e z l e s i o n a d o e l v a s o , las p l a q u e t a s s e a d h i e r e n a l s i t i o d a ñ a d o , q u e s u e -
le ser la superficie de la í n t i m a al descubierto. La a d h e r e n c i a plaquetaria es
m e d i a d a f u n d a m e n t a l m e n t e p o r e l f a c t o r d e v o n W i l l e b r a n d (von Willebrand
factor, v W F ) , u n a g r a n p r o t e í n a m u l t i m é r i c a q u e e s t á e n e l p l a s m a y e n l a
matriz extracelular de la pared subendotelial de los vasos, que actúa c o m o
el "adhesivo molecular primario", y genera potencia suficiente para soportar
las g r a n d e s f u e r z a s d e c i z a l l a m i e n t o q u e a c t u a r í a n p a r a d e s p r e n d e r l a c o n l a
licitemia verdadera. Datos complementarios que refuerzan el diagnóstico
incluyen el m a y o r n ú m e r o de leucocitos, el recuento absoluto m a y o r de
basófilos y la trombocitosis. En 70 a 95% de i n d i v i d u o s c o n policitemia
v e r d a d e r a s e i d e n t i f i c a u n a m u t a c i ó n d e JAK-2 ( V a l 6 1 7 F e ) , m i e m b r o i n -
dispensable de la vía de señales intracelulares de citocinas.
E n caso q u e esté e l e v a d a l a c o n c e n t r a c i ó n sérica d e E P O , d e b e estable-
cerse si la e l e v a c i ó n es u n a respuesta fisiológica frente a la h i p o x i a , o b i e n ,
s i está r e l a c i o n a d a c o n u n a p r o d u c c i ó n a u t ó n o m a . L o s pacientes c o n u n a
saturación baja d e 0 2 arterial (<92%) d e b e n estudiarse p a r a descartar al-
g ú n trastorno cardiaco o pulmonar, si es que no están v i v i e n d o en zonas
d e altitud. L o s pacientes c o n cifras n o r m a l e s d e saturación d e 0 2 que con-
s u m e n cigarrillos pueden presentar elevación de la concentración de E P O
debido al desplazamiento del 0 2 por el C O . Cuando la concentración de
c a r b o x i h e m o g l o b i n a ( C O H b ) está e l e v a d a , el d i a g n ó s t i c o es el de policite-
m i a del fumador. Es necesario intentar que estos pacientes dejen de f u m a r
urgentemente. En aquéllos en los que no es posible i n t e r r u m p i r el c o n s u -
m o d e c i g a r r i l l o s p u e d e n r e q u e r i r s e las s a n g r í a s p a r a c o n t r o l a r l a p o l i c i t e -
mia. L o s pacientes con saturación de 0 2 normal y que no fuman pueden
presentar una hemoglobina anómala que no aporta el 0 2 a los tejidos (lo
que se demuestra por la observación de una elevación de la afinidad 0 - 2
hemoglobina) o bien presentan alguna fuente de producción de E P O que
n o está r e s p o n d i e n d o a u n a r e t r o i n h i b i c i ó n n o r m a l . L a c o n t i n u a c i ó n del
estudio d i a g n ó s t i c o está en relación c o n el d i a g n ó s t i c o diferencial de los
tumores productores de E P O . El carcinoma hepatocelular, el leiomioma
u t e r i n o y la n e f r o p a t í a o los quistes renales se p u e d e n detectar m e d i a n t e
tomografía computadorizada (computed tomography, C T ) abdominopélvi-
ca. L o s h e m a n g i o m a s cerebelosos p u e d e n p r o d u c i r E P O , p e r o casi s i e m p r e
d a n lugar a signos y s í n t o m a s de localización n e u r o l ó g i c a m á s q u e a sínto-
mas relacionados con la policitemia.
AGRADECIMIENTO
El doctor Robert S. Hillman escribió este capítulo en la 14a edición y los elemen-
tos básicos de su trabajo se han mantenido en esta nueva versión del capítulo.
LECTURAS ADICIONALES
H I L L M A N R S e t a l : Hematology in Clinical Practice, 4 t h e d . N e w Y o r k , M c G r a w -
H i l l , 2005
corriente de sangre. La a d h e r e n c i a m e n c i o n a d a t a m b i é n es facilitada p o r la
u n i ó n directa al c o l á g e n o s u b e n d o t e l i a l p o r los receptores específicos de d i c h a
sustancia en la m e m b r a n a plaquetaria.
La a d h e r e n c i a plaquetaria o r i g i n a a c t i v a c i ó n y a g r e g a c i ó n de los t r o m b o c i -
tos; d i c h o p r o c e s o es intensificado y a m p l i f i c a d o p o r m e d i a d o r e s h u m o r a l e s en
e l p l a s m a ( c o m o l a a d r e n a l i n a y l a t r o m b i n a ) ; m e d i a d o r e s l i b e r a d o s d e las p l a -
quetas activadas ( c o m o el difosfato de a d e n o s i n a y la s e r o t o n i n a ) y los c o n s t i -
tuyentes de la m a t r i z extracelular de la p a r e d del v a s o q u e se p o n e n en contacto
c o n las p l a q u e t a s a d h e r e n t e s ( c o m o c o l á g e n o o v W F ) . L a s p l a q u e t a s a c t i v a d a s
pasan por u n a reacción de liberación en la cual secretan su contenido, que
e s t i m u l a a ú n m á s la a g r e g a c i ó n e i n h i b e los factores naturales anticoagulantes
d e las c é l u l a s d e l e n d o t e l i o . E n l a a g r e g a c i ó n ( i n t e r a c c i ó n e n t r e u n a p l a q u e t a
y o t r a ) h a y r e c l u t a m i e n t o de m á s plaquetas d e s d e la c i r c u l a c i ó n hasta el sitio
de la lesión vascular, c o n la cual se f o r m a el llamado t r o m b o blanco oclusivo,
h e c h o de plaquetas, fijado y estabilizado c o n la t r a m a de fibrina en evolución.
El complejo de glucoproteína plaquetaria ( G p ) Ilb/IIIa (ctjj f3 ) es el recep- b 3
tor m á s a b u n d a n t e en la superficie de la plaqueta. La a c t i v a c i ó n de los t r o m -
bocitos t r a n s f o r m a al receptor G p I I b / I I I a n o r m a l m e n t e inactivo, en otra es-
tructura activa que permite la u n i ó n al fibrinógeno y a v W F . La superficie de la
p l a q u e t a t i e n e a p r o x i m a d a m e n t e 5 0 000 sitios d e u n i ó n d e fibrinógeno Gpllb/
I l l a y p o r e l l o las i n n u m e r a b l e s p l a q u e t a s a c t i v a d a s r e c l u t a d a s e n e l s i t i o d e l a
lesión vascular rápidamente f o r m a n un "agregado" oclusivo por m e d i o de u n a
red densa de puentes de fibrinógeno intercelulares. El receptor en cuestión es
el m e d i a d o r básico de la a g r e g a c i ó n plaquetaria y p o r ello se ha v u e l t o un "ele-
m e n t o " eficaz p a r a ser m o d i f i c a d o p o r m e d i o d e terapia antiplaquetaria.
F O R M A C I Ó N DEL C O Á G U L O DE F I B R I N A
L a s p r o t e í n a s d e c o a g u l a c i ó n (factores de coagulación) c i r c u l a n n o r m a l m e n t e
inactivas en el plasma. La serie de reacciones de coagulación que c u l m i n a n en