FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERÍA
CUIDADO INTEGRAL A LA MUJER, LACTANTE, NIÑO Y ADOLESCENTE

ROTACIÓN DETECCIÓN TEMPRANA DE LAS ALTERACIONES AL MENOR DE 11 AÑOS

CASO CLÍNICO

Sergio, nacido el 25 de diciembre de 2015, vive con sus padres en Combita y es llevado por su madre a consulta de crecimiento y desarrollo.
La mamá de Sergio refiere que el niño ha tenido una gripa muy fuerte desde hace una semana y se ha quejado de dolor en la garganta,
además lleva 2 días presentando fiebre; le ha administrado acetaminofén. Sergio no ha presentado vómito ni diarrea, está comiendo menor
cantidad, pero bebe líquido con mayor frecuencia. No ha tenido convulsiones ni otra sintomatología.

El profesional de Enfermería observa que Sergio se encuentra alerta, activo, sin signos de deshidratación, sin alteraciones en la piel.

Signos vitales: FC 90 latidos por minuto, FR 37 respiraciones por minuto, temperatura 38ºc, saturación de oxígeno 93%. Peso: 16 kg, Talla:
100 cm, PC: 53 cm.

No se observa tiraje subcostal. Auscultación cardiaca sin alteraciones, auscultación pulmonar sin estridor ni sibilancias. Se realiza otoscopia
y no se observan alteraciones. Al examinar la garganta se observan amígdalas eritematosas con exudado blanquecino. En la dentadura se
observa:

Al preguntarle acerca de quién realiza el lavado de dientes, Sergio contesta “yo me lavo”; sin embargo, la madre refiere que es difícil lograr el
aseo dental y que, además, poco se deja revisar del odontólogo. En el cuello se palpan ganglios crecidos y dolorosos. El abdomen se
encuentra blando, sin masas ni megalias, sin dolor a la palpación. Extremidades sin alteraciones.

Se realiza prueba para evaluar el desarrollo y el niño obtiene los siguientes resultados:
Camina sobre una línea recta sin apoyo visual, salta en tres o más ocasiones en un pie, hace “caballitos” alternando los pies, hace rebotar y
agarra la pelota, baja dos escalones alternando los pies, salta desplazándose con ambos pies, mantiene el equilibrio en la punta de los pies
con los ojos cerrados. Hace una bola de papel con sus dedos, ensarta cuentas perforadas con pinza, hace torre de cinco cubos, rasga papel
con pinza de ambas manos. Al pedirle que copie línea horizontal y vertical, círculo y realice figura humana, el niño hace los siguiente:

Cuando el profesional le indaga a la madre acerca del comportamiento del niño la madre nos refiere que Sergio no tiene relaciones muy
seguidas con otros niños ya que no tiene familiares de edades similares para jugar. El menor Identifica qué es de él y qué es de otros, dice
nombres de las personas con quien vive, expresa verbalmente emociones básicas (tristeza, alegría, miedo, rabia), reconoce las emociones
básicas de los otros, propone juegos, no participa en juegos respetando reglas y turnos.

Ya se viste y se desviste solo, y comenta lo que sucede en la familia y en el colegio, dice que vive con la mamá, el papá y pipe. La
profesional le pegunta a Sergio cuantos años tiene y él contesta “cato” y se pone a reír. La madre refiere que el niño es muy inteligente que
ya sabe los colores, la profesional le indaga acerca de esto a Sergio, pero él solo acierta en tres colores. Le dice que él se llama “Sergio
Alba”. La profesional le pregunta para qué sirve la cuchara, el celular, el balón, la peinilla y el bolígrafo y el menor contesta que para “comer”,
“llamar al papá”, “jugar fútbol”, “peinarse el pelo” y “hacer tareas”. A continuación, le muestra una escena de un cuento y él la describe
apropiadamente. Sergio acierta apropiadamente a las preguntas de comparativos como: frío-caliente, día-noche.

Al indagar sobre formas de corrección, La madre menciona que lo amenaza con pegarle con la correa “cuando no hacen caso”; nunca le ha
pegado con la correa, pero manifiesta que “una palmadita no hace ningún daño”.

Al indagar acerca del comportamiento nutricional, la madre indica que el menor es “bueno para comer”, “yo no tengo que rogarle para nada”.
En casa desayuna a las ocho am caldo de papas, huevo frito y dos panes, almuerza: seco (arroz, papas, pollo y grano), “poco le gusta la
sopa y las ensaladas” y toma onces dos veces al día, generalmente colada (bienestarina) y galletas. En la noche consume “calentillo del
almuerzo” y colada. Se duerme a las nueve pm. Le gusta ver televisión y vídeos en el celular, expresa la madre.

Antecedentes patológicos importantes:

Embarazo con 7 CPN, pretérmino de 36 semanas por Hipertensión y diabetes gestacional, requirió UCIN siete días, peso al nacer 3000 kg
Talla 50 cm. No otro antecedente patológico, ni hospitalario de importancia.

La profesional de Enfermería le pregunta a la madre cómo está Sergio de Vacunas, ella dice que completas hasta los 18 meses. Además,
ella pregunta si es posible purgar al niño.

PUNTOS DEL CASO

1. Diligencie la historia clínica de AIEPI, la cual se encuentra anexa.

2. Identifique los hallazgos importantes según cuadro de diagnósticos del AIEPI y descríbalos.

3. Describa el plan de cuidado para Saúl teniendo en cuenta según AIEPI y Resolución 3280 de 2018.
 AIEPI – ATENCIÓN DEL NIÑO DE 2 MESES A 5 AÑOS

FECHA: DÍA 25 MES DICIEMBRE AÑO 2015 HORA: 2 PM N° HISTORIA CLÍNICA XXXXXXXXXXX
INSTITUCIÓN H.U. DE TUNJA
CONSULTA EXTERNA X URGENCIAS MUNICIPIO TUNJA
CONSULTA INICIAL CONTROL NOMBRE SERGIO
XXXXXXXXX EDAD: AÑOS MESES SEXO (F) (M)
NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE XXXXXXX PARENTESCO

DIRECCIÓN (Barrio o vereda) COMBITA TELÉFONO FIJO/CELULAR XXXXXXXXXX MOTIVO DE CONSULTA y

ENFERMEDAD ACTUAL: CRECIMIENTO Y DESARROLLO: La mamá de Sergio refiere que el niño ha tenido una gripa muy
fuerte desde hace una semana y se ha quejado de dolor en la garganta, además lleva 2 días presentando fiebre; le ha
administrado acetaminofén.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS IMPORTANTES:

¿Cómo fue el embarazo? Y ¿Cuánto duro? ¿Cómo fue el parto?
PESO al nacer gr. TALLA al nacer cm. ¿Presentó algún problema neonatal?
Enfermedades previas y hospitalizaciones:

TEMPERATURA 38 C FC 90 /min. FR 37 /min. TALLA 100 cm. PESO 16 Kg PC: 53 cm. IMC 5.69
VERIFICAR SI EXISTEN SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL
No puede beber o tomar del pecho Letárgico o inconsciente ENFERMEDAD MUY
vomita todo convulsiones OBSERVACIONES: GRAVE
¿TIENE TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR? SI NO CRUP GRAVE
Desde hace días Respiraciones por minuto 37 Respiración Rápida BRONQUIOLITIS
Primer episodio de sibilancias: SI NO X Tiraje subcostal Sa02 <92% (90% altura GRAVE
>2.500msnm) Sibilancias recurrentes: SI NO X Tiraje SIBILANCIA (RECURRENTE)
supraclavicular GRAVE CRUP
Cuadro gripal últimos 3 días: SI X NO Estridor Sibilancias BRONQUIOLITIS
Antecedente prematuridad: SI NO X Apnea Incapacidad para hablar o SIBILANCIA
beber OBSERVACIONES: (RECURRENTE)
Somnoliento Confuso Agitado NEUMONÍA GRAVE
NEUMONÍA
TOS O RESFRIADO
¿TIENE DIARREA? SI NO x
DESHIDRATACIÓN GRAVE
# Vómitos en las últimas 4h. ALGÚN GRADO
DESHIDRATACIÓN ALTO
RIESGO DESHIDRATACIÓN
SIN DESHIDRATACIÓN
#Diarreas en las últimas 24 h. DIARREA PERSISTENTE
Bebe ávidamente con sed
GRAVE DIARREA
#Diarreas en las últimas 4 h. Pliegue cutáneo: Inmediato Lento Muy Lento
PERSISTENTE
OBSERVACIONES:
DISENTERÍA
¿TIENE FIEBRE? SI x NO
Desde hace días Rigidez de nuca Apariencia de enfermo ENF. FEBRIL DE RIESGO
grave Si >5 días: Todos los días SI NO Manifestaciones de ALTO ENF. FEBRIL RIESGO
sangrado Aspecto tóxico INTERMEDIO ENF. FEBRIL DE
Fiebre >38°C SI x NO Respuesta social: Normal Inadecuada Sin respuesta RIESGO BAJO
Fiebre >39°C SI NO Piel: Pálida Moteada Cenicienta Azul
Vive o visitó en los últimos 15 días Erupción cutánea generalizada Dolor MALARIA COMPLICADA
abdominal Zona Dengue (altura <2.200m)SI Cefalea Mialgias Artralgias MALARIA
Dolor retroocular
Zona Malaria: Urbana Rural Postración P. torniquete (+) Lipotimia hepatomegalia DENGUE GRAVE
Disminución diuresis: SI NO Pulso rápido y fino Llenado capilar>2 seg. DENGUE CON SIGNOS
Ascitis ALARMA
LABORATORIOS: CH leucocitos >15.000 <4.000 Neutrófilos >10.000 Plaquetas <100.000 PROBABLE DENGUE
Parcial de Orina compatible con infección Gota gruesa positiva
OBSERVACIONES:
¿TIENE PROBLEMA DE OÍDO? SI NO MASTOIDITIS
¿Tiene dolor de oído?: SI NO Tumefacción dolorosa detrás de la oreja OTITIS MEDIA CRÓNICA
¿Tiene supuración?: SI NO Hace días Tímpano Rojo y OTITIS MEDIA RECURRENTE
Abombado Nº episodios previos: en meses OTITIS MEDIA AGUDA
Supuración de oído NO TIENE OTITIS
OBSERVACIONES:
¿TIENE UN PROBLEMA DE GARGANTA? SI NO
FARINGOAMIGDALITIS
¿Tiene dolor de garganta?:SI
NO Ganglios del cuello crecidos y dolorosos
ESTREPTOCÓCICA
FARINGOAMIGDALITIS
Exudado blanquecino-amarillento en amígdalas
VIRAL NO TIENE
FARINGOAMIGDALITIS
 AIEPI – ATENCIÓN DEL NIÑO DE 2 MESES A 5 AÑOS
EN SEGUIDA, VERIFICAR LA SALUD BUCAL CELULITIS FACIAL
¿Tiene dolor al comer-masticar? SI NO Inflamación dolorosa del labio No involucra surco
ENFERMEDAD BUCAL
¿Tiene dolor en diente? SI NO Enrojecimiento Inflamación encía Localizado
¿Trauma en cara o boca? SI NO Generalizado GRAVE TRAUMA
¿Tienen padres/hermanos caries? SI NO Deformación contorno de encía Exudado-pus
¿Cuándo le limpia boca? Mañana SI NO Vesículas Úlceras Placas: encía lengua BUCODENTAL
paladar Mediodía: SI NO Noche: SI NO Fractura Movilidad ESTOMATITIS
Desplazamiento
¿Cómo supervisa limpieza? Le limpia los Extrusión Intrusión Avulsión
ENFERMEDAD DENTAL Y
Dientes: SI NO Niño solo SI NO Herida: mucosa bucal encía
GINGIVAL
lengua
¿Qué utiliza? Cepillo: SI NO Manchas blancas Cafés ALTO RIESGO DE
Crema: SI NO Seda: SI NO Caries cavitacionales Placa bacteriana ENFERMEDAD BUCAL
¿Utiliza chupo o biberón? SI NO OBSERVACIONES
¿Cuándo fue la última consulta od BAJO RIESGO DE
ENFERMEDAD BUCAL
VERIFICAR EL CRECIMIENTO:
Emaciación visible SI NO Peso/Edad: DE: <−3 Desnutrición global OBESO
severa Edema en ambos pies SI NO (Solo en menores 2 años)
<−2 a ≥−3 Desnutrición global Apariencia:
SOBREPE
<−1 a ≥−2 Riesgo de Desnutrición
≤1 a ≥−1 Peso adecuado para
SO
edad IMC/Edad: DE Talla/ Edad: DE: <−2 Desnutrición crónica o
>2 Obesidad Retraso crecimiento
DESNUTRICIÓN SEVERA
>1 a ≤2 Sobrepeso ≥−2 a <−1 Riesgo DNT con bajo P/T
≥−1 Talla adecuada /edad
Tendencia Peso: Ascendente Peso/Talla: DE: <−3 Desnutrición Aguda DESNUTRICIÓN
Severa
Horizontal ≥−3a<−2 DNT Aguda-Peso bajo/Talla RIESGO DESNUTRICIÓN
Descendente ≥−2 a <−1 Riesgo DNT con bajo P/T
≥−1 a ≤1Peso adecuado para Talla ADECUADO ESTADO
OBSERVACIONES: >1 a ≤2 Sobrepeso NUTRICIONAL
>2 Obesidad
VERIFICAR SI TIENE ANEMIA
Ha recibido hierro en los últimos 6 meses: Palidez palmar: Intensa Leve ANEMIA SEVERA
¿Cuándo? ¿Cuánto tiempo? Palidez conjuntival: ANEMIA
Intensa OBSERVACIONES: NO TIENE ANEMIA

EN SEGUIDA, VERIFICAR SI TIENE MALTRATO

¿Cómo se produjeron las lesiones?
¿El niño relata maltrato? SI No
¿Cuál? Fisico Sexual Negligencia
¿Testigo relata maltrato? Si No
¿Cuál? Físico Sexual Negligencia
¿Quién?
¿Hay incongruencia para explicar un
prominenciaoseo Trauma significante? SI
Diferente evolución
¿Existe incongruencia entre lesion – edad
- desarrollo del niño?Si No
¿Hay diferentes versiones? Si No
¿Es tardía la consulta? Si No
¿Conqué frecuencia se ve obligado a
Pegarle a su hijo?
¿Qué tan desobediente es su hijo que se
ve obligado a pegarle?
himen Comportamiento anormal de los padres:
esfinter
Desespero - impaciencia - intolerancia
Agresividad en la consulta
¿Está descuidado el niño es su salud?
Si No Por:
¿Está descuidado el niño en su higiene?
genitales Protección – Alimentación – Niño de calle
boca en genitales Factor de riesgo: Discapacitado
Trichomona vaginalis >1a Hiperactivo,
¿Actitud anormal del niño? Si No
Temeroso - Retraido - Rechazo adulto - Deprimido - Evita contacto visual - Trastorno sueño –
Trastorno alimentario - Problemas psicosomáticos - Conductas regresivas - Desarrollo estancado
Lesiones en cráneo: Fracturas - Hematomas
Hemorragias retinianas
Quemaduras: Áreas cubiertas por ropa
Patrón simétrico, límite bien demarcado MALTRATO FÍSICO MUY
Denota el objeto con que fue quemado GRAVE
En espalda, dorso manos o nalgas
Equimosis - Hematomas - Lasceraciones -
Mordiscos - Cicatrices lejos de la
NO Con patrón del objeto agresor – ABUSO SEXUAL
En niños que no deambulan – Sugestivas de maltrato
Fracturas: Costillas – Huesos largos - Espirales
Oblicuas - Metafisiarias – Esternon MALTRATO FÍSICO
Escápula - Menor de 5 años
Trauma visceral Trauma grave
Lesión física sugestiva
Sangrado vagnal o anal traumático SOSPECHA ABUSO SEXUAL
Trauma genital: Laceración aguda o equimosis
Laceración perianal desde
Ausencia himen Himen cicatrizado
MALTRATO EMOCIONAL,
Cicatriz navicular Ano dilatado
NEGLIGENCIA O
Hallazgo semen Flujo genital
ABANDONO
Cuerpo extraño en vagina o ano
Vesículas o verrugas en
Juego con contenido sexual -
VIH - Gonorrea - Sífilis -
Chlamydia Trachomatis >3 a. - Condilomatosis NO HAY SOSPECHA
MALTRATO
Violencia intrafamiliar – Familia caótica - Cuidadores adictos
OBSERVACIONES
 AIEPI – ATENCIÓN DEL NIÑO DE 2 MESES A 5 AÑOS
EN SEGUIDA, EVALUAR EL DESARROLLO PROBABLE
Tiene algún antecedente importante Realiza 1 2 3 4 condiciones para la edad RETRASO
Para el desarrollo; Ausencia de 1 2 3 4 condiciones para la edad DESARROLLO
Ausencia de 1 2 3 4 condiciones del grupo anterior RIESGO
Tiene algún factor de riesgo: Perímetro cefálico: cm DE <-2DE PROBLEMA
>+2DE DESARROLLO
Alteraciones fenotípicas: OBSERVACIONES:
DESARROLLO NORMAL CON
FACTOR DE RIESGO
DESARROLLO NORMAL
VERIFICAR LOS ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN (Marque con una X las dosis ya Vacunas pendientes;
aplicadas) BCG 1 Hepatitis B: RN 1 2 3 DPT: 1 2
3 R1 R2
VOP 1 2 3 R1 R2 Haemophilus influenza tipo b: 1 2 3 R1 R2 Próximas vacunas:
Rotavirus: 1 2 Streptococo Neumoniae: 1 2 3
Influenza: Última dosis: SRP: 1 2 Fiebre Amarilla: Edad
Otras vacunas: A los (meses-años)
COMPLETAR EXAMEN FÍSICO: Rinofaringitis o resfriado común OTRO PROBLEMA
El término rinofaringitis o resfriado común, define un estado gripal de curso DETECTADO
DIAGNÓSTICO:
habitualmente benigno, de etiología viral, que se caracteriza por compromiso
catarral de las vías respiratorias superiores, autolimitado (dos a cinco días),
rinorrea, obstrucción nasal, estornudos, dolor de garganta y fiebre,
acompañado o no de tos.
.

EVALUAR LA ALIMENTACIÓN DE TODOS LOS NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS y los clasificados como PROBLEMA DETECTADO:
ANEMIA y/o CUALQUIERA DE LAS ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO
¿Recibe leche materna? ¿Cuántas veces en 24 horas? ¿Recibe pecho en la noche?
¿Se extrae la leche? ¿Cómo la guarda y administra?
¿El menor de 6 meses recibe otra leche o alimentos? ¿Cuáles?
¿Cuántas veces? ¿Con qué? ¿Quién le da de
comer?
El niño mayor de 6 meses recibe:
¿Cuántas comidas y meriendas recibió el día de ayer?
¿De qué tamaño son las porciones que recibió ayer?
¿Cuántas comidas de consistencia espesa recibió el día de ayer? RECOMENDACIONES:
¿Comió alimentos de origen animal ayer? Carne / Pescado / menudencias / aves / huevo
¿Consumió ayer productos lácteos?
¿Comió legumbres o semillas ayer?
¿Comió vegetales o frutas de color rojo o anaranjado Y hojas de color verde oscuro ayer?
¿Agrego una pequeña cantidad de aceite a la comida del niño ayer?
¿Quién le dio la comida ayer al niño?
¿El niño come de su propio plato o come de la olla o plato familiar?
¿El niño recibe alguna suplementación de vitaminas y minerales? SI ESTA ENFERMO:
durante la enfermedad?

SI ES OBESO: ¿Son los padres o hermanos obesos?

¿El niño hace ejercicio?
¿Está asistiendo a un programa nutricional? OBSERVACIONES:

1. Signos de alarma:
AIEPI – MESES A 5 AÑOS
ATENCIÓN DEL
NIÑO DE 2 DIAGNÓSTICOS CÓDIGO

2. Cuándo volver a consulta de

TRATAMIENTO
Control:
(Describa plan de tratamiento, medicamentos, dosis y tiempo y
cualquier recomendación adicional necesaria)
Dónde:
3. Cuándo volver a consulta
de niño Sano o crecimiento y
desarrollo:

4. Referido a consulta de:

5. Recomendaciones para el desarrollo:

6. Recomendaciones de buen trato:

7. Recibió Vitamina A en los últimos 6 m.:

Si No Próxima dosis:

8. Recibió Albendazol en los últimos 6 m.:

Si No Próxima dosis:

9. Recibió Hierro en los últimos 6

meses:
Si No Cuándo
Debe volver a recibir en:

10. Requiere NOMBRE Y CÓDIGO

recibir Zinc: Si No
¿Por cuánto tiempo? FIRMA
Inicia: