Descripción general de la hipertensión en adultos

Autores:
Jan Basile, MD
Michael J Bloch, MD, FACP, FASH, FSVM, FNLA
Editores de sección:
George L Bakris, MD
William B White, MD
Editores adjuntos:
John P Forman, MD, MSc
Lisa Kunins, MD
Divulgaciones de colaboradores
Todos los temas se actualizan a medida que nuevas pruebas están disponibles y nuestro proceso de
revisión por pares se completa.
Revisión de la literatura actual a través de: Febrero de 2021. | Última actualización de este tema: 27 de
enero de 2021.

Introducción La prevalencia global de hipertensión es alta, y entre los

adultos no embarazadas en los Estados Unidos, el tratamiento de la hipertensión es la

razón más común para las visitas al consultorio y para el uso de medicamentos
recetados crónicos [1-3]. Además, aproximadamente la mitad de los individuos
hipertensos no tienen un control adecuado de la presión arterial. La prevalencia y el
control de la hipertensión se discuten en otros temas. (Ver "La prevalencia y el control
de la hipertensión en adultos" y "La adherencia del paciente y el tratamiento de la
hipertensión".

Este asunto proporciona una descripción amplia de las definiciones, de la patogenesia,

de las complicaciones, de la diagnosis, de la evaluación, y de la gerencia de la
hipertensión. Las discusiones detalladas de todas estas cuestiones se encuentran por
separado. El lector es dirigido, cuando es necesario, a discusiones más detalladas de
estos temas en otros temas.

Definiciones

Hipertensión — Las siguientes definiciones y sistema de estadificación, que se basan

en la presión arterial medida adecuadamente (cuadro 1), fueron sugeridos en 2017 por el
American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) [4]; la
técnica de medición adecuada, que se detalla a continuación, es de suma importancia al
identificar a los pacientes como con hipertensión (ver 'Medición de la presión arterial' a
continuación):
●Presión arterial normal – sistólica <120 mmHg y diastólica <80 mmHg
●Presión arterial elevada – Sistólica 120 a 129 mmHg y diastólica <80 mmHg
●hipertensión:
•Etapa 1 – Sistólica 130 a 139 mmHg o diastólica 80 a 89 mmHg
•Etapa 2 – Sistólica al menos 140 mmHg o diastólica al menos 90 mmHg
Si hay una disparidad en la categoría entre las presiones sistólica y diastólica,
el valor más alto determina la etapa.
La hipertensión sistólica aislada se define como una presión arterial ≥130 mmHg
sistólica y diastólica <80 mmHg, y la hipertensión diastólica aislada se define como una
presión arterial <130 mmHg sistólica y diastólica ≥80 mmHg. Se considera que los
pacientes con una presión arterial ≥130 mmHg sistólica y diastólica ≥80 mmHg tienen
hipertensión sistólica/diastólica mixta.

En la práctica clínica, los pacientes que están tomando medicamentos para la

hipertensión generalmente se definen como que tienen hipertensión, específicamente
"hipertensión tratada", independientemente de su presión arterial observada.

La orientación europea sobre la definición de hipertensión contrasta con la del

ACC/AHA. La Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de
Hipertensión (ESC/ESH), la Sociedad Internacional de Hipertensión (ISH), así como las
directrices del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la
Atención (NICE),definen la hipertensión, utilizando la presión arterial en el consultorio,
como una presión sistólica ≥140 mmHg o presión diastólica ≥90 mmHg (table 2) [5 a
7].
En general, las definiciones de hipertensión se basan en la relación entre la presión
arterial y la incidencia de eventos cardiovasculares en grandes poblaciones, derivadas de
numerosos estudios observacionales y ensayos aleatorios, en los que la presión arterial
se midió en varios tipos de consultorios con equipos y técnicas variables [8].
(Ver 'Complicaciones de la hipertensión' a continuación.)
Al evaluar a un paciente individual, hacer el diagnóstico de hipertensión es complejo y
requiere la integración de mediciones repetidas de la presión arterial, utilizando la
técnica adecuada, tanto dentro como fuera de la oficina. El esquema para establecer el
diagnóstico de hipertensión se presenta a continuación (algoritmo 1 y table 3).
(Ver 'Hacer el diagnóstico de hipertensión' a continuación.)
Definiciones basadas en lecturas ambulatorias y domiciliarias : el diagnóstico de
hipertensión requiere la integración de la monitorización de la presión arterial en el
hogar o ambulatoria (MAPA), mientras que las mediciones de rutina realizadas en el
entorno clínico deben utilizarse principalmente con fines de detección. (Ver 'Hacer el
diagnóstico de hipertensión' a continuación.)
El uso de la MAPA y de la supervisión casera de la presión arterial en adultos se discute
detalladamente a otra parte. (Ver "Medición de la presión arterial fuera del consultorio:
Monitoreo ambulatorio y automedido de la presión arterial" y "Medición de la presión
arterial en el diagnóstico y manejo de la hipertensión en adultos", sección sobre
'Monitoreo ambulatorio de la presión arterial').
Los siguientes criterios de diagnóstico fueron sugeridos por las directrices acc/aha de
2017; el cumplimiento de uno o más de estos criterios mediante la MAPA califica como
confirmación de hipertensión (table 3) [4].
●Media de 24 horas de ≥125 mmHg sistólica o diastólica de ≥75 mmHg
●Media diurna (despierta) de ≥130 mmHg sistólica o diastólica ≥80 mmHg
diastólica
●Media nocturna (dormida) de ≥110 mmHg sistólica o diastólica ≥65 mmHg
diastólica

Encontramos que el promedio diurno (despierto) de ≥130 mmHg sistólica o diastólica

≥80 mmHg es la más útil de estas definiciones.

Las lecturas caseras se correlacionan más estrechamente con los resultados de las
mediciones ambulatorias diurnas que con las presiones arteriales que normalmente se
obtienen en el consultorio del médico (es decir, usando un manguito y un estetoscopio
manuales o usando un dispositivo oscilométrico con el proveedor de atención presente
en la habitación). Creemos que la hipertensión se puede confirmar por las lecturas
caseras repetidas de la presión arterial que ≥130/≥80 mmHg.

Las directrices del CES/ESH, la ISH y el NICE difieren en cierta medida de las
directrices del ACC/AHA; utilizando la presión arterial ambulatoria o domiciliaria, el
ESC/ESH, el ISH y el NICE definen la hipertensión como una media de 24 horas de
≥130 mmHg sistólica o diastólica de ≥80 mmHg o una media diurna (o un promedio de
lecturas domiciliarias) que es ≥135 mmHg sistólica o diastólica de ≥85 mmHg (table 2)
[5 a 7].

Tanto la hipertensión de bata blanca como la hipertensión enmascarada son condiciones

que solo se pueden definir en función de la comparación de las mediciones de la presión
arterial fuera de la oficina (MAPA y en el hogar) con las mediciones de la presión
arterial en la oficina.

Hipertensión de bata blanca : la hipertensión de bata blanca se define como la presión

arterial que se eleva constantemente por las lecturas de la oficina, pero no cumple con
los criterios de diagnóstico para la hipertensión basada en lecturas fuera de la oficina.
La identificación de los pacientes que deben ser evaluados para la hipertensión de la
capa blanca, y la diagnosis de la hipertensión de la capa blanca, se presenta a otra parte
(table 4). (Ver "Capa blanca e hipertensión enmascarada" y "Medición de la presión
arterial fuera del consultorio: Monitoreo ambulatorio y automedido de la presión
arterial".
Hipertensión enmascarada : la hipertensión enmascarada se define como la presión
arterial que se eleva constantemente mediante mediciones fuera del consultorio, pero
que no cumple con los criterios para la hipertensión según las lecturas del consultorio.
La identificación de los pacientes que deben ser evaluados para la hipertensión
enmascarada, y la diagnosis de la hipertensión enmascarada, se discute por separado
(table 4). (Ver "Capa blanca e hipertensión enmascarada" y "Medición de la presión
arterial fuera del consultorio: Monitoreo ambulatorio y automedido de la presión
arterial".

MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL La técnica apropiada y

estandarizada para la medición de la presión arterial, como se describe a continuación,

es de importancia crítica tanto en la oficina como en el hogar [9]. Las discusiones
detalladas sobre la supervisión ambulativa de la presión arterial (ABPM), la supervisión
de la presión arterial casera, y la medida de la presión arterial oficina-basada se pueden
encontrar en otros temas. (Ver "Medición de la presión arterial fuera del consultorio:
Monitoreo ambulatorio y automedido de la presión arterial" y "Medición de la presión
arterial en el diagnóstico y manejo de la hipertensión en adultos".
Medición de la presión arterial en el consultorio : la técnica adecuada y la
interpretación de la presión arterial son esenciales en el diagnóstico y el tratamiento de
la hipertensión. Idealmente, se deben seguir una serie de pasos para lograr la máxima
precisión (cuadro 1) [5,9,10]. Deberá utilizarse un manguito de tamaño adecuado (table
5). (Ver "Medición de la presión arterial en el diagnóstico y manejo de la hipertensión
en adultos".
En lugar de un dispositivo auscultatorio (uno que requiere un estetoscopio),
recomendamos usar un dispositivo de presión arterial oscilométrica diseñado
específicamente para el entorno de la oficina. Los dispositivos automatizados pueden
tomar múltiples lecturas consecutivas en la oficina con el paciente sentado y
descansando solo (es decir, medición desatendida) o con un observador presente. La
medición automatizada desatendida o atendida de la presión arterial oscilométrica
(AOBP) predice los resultados de la MAPA despierta mejor que la medición tradicional
de la presión arterial en la oficina y puede reducir el efecto de la bata blanca [11].
(Ver "Medición de la presión arterial en el diagnóstico y manejo de la hipertensión en
adultos", sección sobre 'Medición automatizada de la presión arterial oscilométrica'.

Dada la importancia de obtener lecturas precisas y reproducibles de la presión arterial,

sugerimos que todos los proveedores trabajen para tener acceso a la MAPA, el
monitoreo automatizado de la presión arterial en el consultorio (AOBPM) o ambos.

Sin embargo, si la medición de AOBP no está disponible, las mediciones de la oficina

deben realizarse con el paciente colocado correctamente y dejar reposar cómodamente
durante al menos cinco minutos, y las mediciones deben repetirse al menos dos veces
(cuadro 1). El promedio de estas lecturas también debe proporcionarse al paciente.

Además de obtener múltiples mediciones de la presión arterial, la presión arterial debe

medirse en ambos brazos, al menos en la visita inicial. En individuos mayores o con
posibles síntomas ortostáticos, también se deben tomar medidas posturales:

● Las lecturas de la presión arterial sistólica en los brazos izquierdo y derecho

deben ser aproximadamente equivalentes. Una discrepancia de más de 15 mmHg
puede indicar estenosis subclavia y, por lo tanto, enfermedad arterial periférica. Si
hay una diferencia significativa en la presión arterial entre los dos brazos, el más
alto de los dos debe utilizarse para la medición en visitas posteriores.
(Ver "Medición de la presión arterial en el diagnóstico y manejo de la hipertensión
en adultos".
● La hipotensión postural, definida como una caída de 20 mmHg o mayor en la
presión sistólica al elevarse de decúbito supino a una posición vertical sin
asistencia, debe perseguirse en pacientes mayores de 65 años, aquellos que
experimentan mareos o debilidad al estar de pie, o aquellos con diabetes o
enfermedad de Parkinson. (Ver "Mecanismos, causas y evaluación de la
hipotensión ortostática".
Monitoreo ambulatorio de la presión arterial : la MAPA de veinticuatro horas es el
método preferido para confirmar el diagnóstico de hipertensión e hipertensión de bata
blanca, pero tiene una disponibilidad limitada en la práctica clínica de rutina. Los datos
de alta calidad sugieren que la MAPA predice el daño a los órganos diana y los eventos
cardiovasculares mejor que las lecturas de la presión arterial en el consultorio. La
MAPA registra la presión arterial a intervalos preestablecidos (generalmente cada 15 a
20 minutos durante el día y cada 30 a 60 minutos durante el sueño). La MAPA puede
identificar o confirmar la capa blanca y la hipertensión enmascarada y también se puede
utilizar para confirmar las lecturas normales de la presión arterial obtenidas mediante el
autocontrol en el hogar (table 3) [12]. También es el único método de medición de la
presión arterial que puede obtener de forma fiable lecturas nocturnas. (Ver "Medición
de la presión arterial fuera del consultorio: Monitoreo ambulatorio y automedido de la
presión arterial".
Además de los pacientes con sospecha de hipertensión de bata blanca, se debe
considerar la MAPA en las siguientes circunstancias:

●Sospecha de hipertensión episódica (por ejemplo,, feocromocitoma)

●Determinación de la respuesta terapéutica (es decir, control de la presión arterial)
en pacientes que se sabe que tienen un efecto sustancial de la bata blanca)
●Síntomas hipotensores mientras toma medicamentos antihipertensivos
●Hipertensión resistente
●Disfunción autonómica
●Sospecha de hipertensión enmascarada
Monitoreo de la presión arterial en el hogar : la capacitación y el equipo adecuados
son primordiales para obtener lecturas precisas de la presión arterial en el hogar. Se
debe indicar a los pacientes que usen un dispositivo oscilométrico automatizado
validado que mida la presión arterial en la arteria braquial (parte superior del brazo) y
que realicen mediciones en una habitación tranquila después de cinco minutos de
descanso en posición sentada con la espalda y el brazo apoyados y las piernas sin
cruzar. Deben obtenerse al menos de 12 a 14 mediciones, tanto por la mañana como por
la tarde, durante un período de una semana al mes (table 6). Muchos pacientes requieren
el uso de un manguito grande, generalmente se vende por separado. La media de todas
las lecturas disponibles debe utilizarse para la toma de decisiones clínicas.
Los datos de calidad moderada sugieren que la presión arterial tomada en el hogar o en
el trabajo por el paciente se correlaciona más estrechamente con los resultados de la
monitorización ambulatoria de 24 horas o durante el día, con AOBPM y con el daño de
los órganos diana que la presión arterial habitual en el consultorio[13]. (Ver "Medición
de la presión arterial en el diagnóstico y manejo de la hipertensión en adultos", sección
sobre "Monitoreo de la presión arterial en el hogar" y "Medición de la presión arterial
fuera del consultorio: Monitoreo ambulatorio y automedido de la presión arterial".
Las lecturas caseras se deben utilizar para complementar las lecturas de la oficina para
determinar si la presión arterial de un paciente está bajo control. Si hay una discrepancia
entre las presiones arteriales de la oficina y del hogar (es decir, la bata blanca o la
hipertensión enmascarada), se debe obtener mapa de mapa, si es posible, para confirmar
la exactitud de las mediciones de la presión arterial en el hogar. Si ABPM no está
disponible, se puede utilizar AOBPM. (Ver 'Hacer el diagnóstico de hipertensión' a
continuación.)

HIPERTENSIÓN PRIMARIA

Patogénesis — El mantenimiento de la presión arterial arterial es necesario para la

perfusión de órganos. En general, la presión arterial está determinada por la siguiente
ecuación:
Presión arterial (PA) = Gasto cardíaco (CO) x Resistencia vascular sistémica
(SVR)

La presión arterial reacciona a los cambios en el ambiente para mantener la perfusión de

órganos en una amplia variedad de condiciones. Los factores primarios que determinan
la presión arterial son el sistema nervioso simpático, el sistema renina-angiotensina-
aldosterona y el volumen plasmático (mediado en gran parte por los riñones).

La patogenesia de la hipertensión primaria (antes llamada hipertensión "esencial") es

mal entendida pero es muy probablemente el resultado de los factores genéticos y
ambientales numerosos que tienen efectos que componen múltiples sobre la estructura y
la función cardiovasculares y del riñón. Algunos de estos factores se discuten en la
sección subsiguiente.

Factores de riesgo para la hipertensión primaria (esencial) — Aunque la etiología

exacta de la hipertensión primaria sigue siendo confusa, un número de factores de riesgo
se asocian fuerte e independientemente a su desarrollo, incluyendo:
●Edad – El avance de la edad se asocia con el aumento de la presión arterial, en
particular la presión arterial sistólica, y una mayor incidencia de hipertensión.
●Obesidad – La obesidad y el aumento de peso son los principales factores de
riesgo para la hipertensión y también son determinantes del aumento de la presión
arterial que se observa comúnmente con el envejecimiento [14,15].
(Ver "Sobrepeso, obesidad y reducción de peso en la hipertensión".
●Antecedentes familiares – La hipertensión es aproximadamente dos veces más
común en sujetos que tienen uno o dos padres hipertensos, y múltiples estudios
epidemiológicos sugieren que los factores genéticos representan aproximadamente
el 30 por ciento de la variación en la presión arterial en varias poblaciones [16,17].
(Ver "Factores genéticos en la patogénesis de la hipertensión".)
●Raza – La hipertensión tiende a ser más común, a ser más severa, a ocurrir más
temprano en vida, y a ser asociada a un mayor daño del blanco-órgano en pacientes
negros. (Ver "Complicaciones hipertensivas en individuos negros".)
●Número reducido de nefrona – La reducción de la masa adulta de nefrona puede
predisponer a la hipertensión, que puede estar relacionada con factores genéticos,
alteración del desarrollo intrauterino (por ejemplo,, hipoxia, medicamentos,
deficiencia nutricional), nacimiento prematuro, y el medio ambiente postnatal (por
ejemplo,, desnutrición, infecciones). (Ver "Posible papel del bajo peso al nacer en
la patogénesis de la hipertensión primaria (esencial)".
●Dieta alta en sodio – El exceso de ingesta de sodio (por ejemplo,, >3 g / día
[cloruro de sodio]) aumenta el riesgo de hipertensión, y la restricción de sodio
disminuye la presión arterial en aquellos con una ingesta alta de sodio.
(Ver "Ingesta de sal, restricción de sal e hipertensión primaria (esencial)".
●Consumo excesivo de alcohol – El exceso de ingesta de alcohol se asocia con el
desarrollo de hipertensión, y la restricción de alcohol disminuye la presión arterial
en aquellos con mayor ingesta. (Ver "Beneficios cardiovasculares y riesgos del
consumo moderado de alcohol", sección sobre 'Hipertensión'.
●Inactividad física – La inactividad física aumenta el riesgo de hipertensión, y el
ejercicio (resistencia aeróbica, dinámica y resistencia isométrica) es un medio
eficaz para reducir la presión arterial [14,18]. (Ver "Ejercicio en el tratamiento y
prevención de la hipertensión".

CAUSAS SECUNDARIAS O CONTRIBUYENTES DE LA

HIPERTENSIÓN Un número de condiciones médicas comunes y poco

comunes pueden aumentar la presión arterial y conducir a la hipertensión secundaria. En

muchos casos, estas causas pueden coexistir con los factores de riesgo para la
hipertensión primaria y son barreras significativas para lograr un control adecuado de la
presión arterial. (Ver "Evaluación de la hipertensión secundaria" y "Definición, factores
de riesgo y evaluación de la hipertensión resistente", sección sobre "Causas secundarias
de la hipertensión".

Las principales causas de hipertensión secundaria incluyen:

●Medicamentos recetados o de venta libre [4,5]:

•Anticonceptivos orales, en particular los que contienen dosis más altas de
estrógeno (ver "Efecto de los anticonceptivos hormonales y la terapia
hormonal posmenopáusica sobre la presión arterial")
•Agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINE), en particular el uso crónico
(ver "AINE y paracetamol: efectos sobre la presión arterial y la hipertensión")
•Antidepresivos, incluyendo antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina e inhibidores de la monoaminooxidasa
•Corticosteroides, incluyendo glucocorticoides y mineralocorticoides
•Descongestionantes, como fenilefrina y pseudoefedrina
•Algunos medicamentos para bajar de peso
•Antiácidos que contienen sodio
•eritropoyetina
•Ciclosporina o tacrolimus
•Estimulantes, incluidos el metilfenidato y las anfetaminas
•Antipsicóticos atípicos, incluyendo clozapina y olanzapina
•Inhibidores de la angiogénesis, como bevacizumab
•Inhibidores de la tirosina cinasa, como sunitinib y sorafenib
●Consumo de drogas ilícitas : las drogas como las metanfetaminas y la cocaína
pueden aumentar la presión arterial.
●Enfermedad renal primaria – La enfermedad renal aguda y crónica puede
conducir a la hipertensión. (Ver "Visión general de la hipertensión en la
enfermedad renal aguda y crónica".)
●Aldosteronismo primario – La presencia de exceso mineralocorticoide primario,
principalmente aldosterona, debe sospecharse en cualquier paciente con la tríada de
hipertensión, hipopotasemia inexplicable, y la alcalosis metabólica. Sin embargo,
hasta el 50 al 70 por ciento de los pacientes tendrán una concentración plasmática
normal de potasio. Otros trastornos o ingestiones pueden imitar el aldosteronismo
primario (síndromes de exceso de mineralocorticoides aparentes), incluida la
ingesta crónica de regaliz. (Ver "Fisiopatología y características clínicas del
aldosteronismo primario" y "Diagnóstico del aldosteronismo
primario" y "Síndromes de exceso de mineralocorticoides aparentes (incluida la
ingestión crónica de regaliz)".
●Hipertensión renovascular – La hipertensión renovascular es a menudo debido a
la displasia fibromuscular en pacientes más jóvenes y a la aterosclerosis en
pacientes mayores. (Ver "Establecer el diagnóstico de hipertensión renovascular".)
●Apnea obstructiva del sueño – La respiración desordenada durante el sueño
parece ser un factor de riesgo independiente para la hipertensión sistémica.
(Ver "Apnea obstructiva del sueño y enfermedad cardiovascular en adultos".)
● Feocromocitoma – El feocromocitoma es una causa rara de hipertensión
secundaria. Aproximadamente la mitad de los pacientes con feocromocitoma
tienen hipertensión paroxística; la mayor parte del resto tiene lo que parece ser
hipertensión primaria. (Ver "Presentación clínica y diagnóstico de
feocromocitoma" y "Tratamiento del feocromocitoma en adultos".
 ●Síndrome de Cushing – El síndrome de Cushing es una causa rara de hipertensión
secundaria, pero la hipertensión es una causa importante de morbilidad y muerte en
pacientes con síndrome de Cushing. (Ver "Epidemiología y manifestaciones
clínicas del síndrome de Cushing".)
●Otros trastornos endocrinos – Hipotiroidismo, hipertiroidismo, y el
hiperparatiroidismo también pueden inducir hipertensión. (Ver "Efectos
cardiovasculares del hipotiroidismo" y "Efectos cardiovasculares del
hipertiroidismo" y "Hiperparatiroidismo primario: manifestaciones clínicas",
sección sobre 'Cardiovascular'.
●Coartación de la aorta – La coartación de la aorta es una de las principales causas
de hipertensión secundaria en niños pequeños, pero también puede ser
diagnosticada en la edad adulta [19]. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico
de coartación de la aorta".

COMPLICACIONES DE LA HIPERTENSIÓN La hipertensión se

asocia con un aumento significativo en el riesgo de resultados cardiovasculares y

renales adversos. Cada una de las siguientes complicaciones está estrechamente
asociada con la presencia de hipertensión (ver "Riesgos cardiovasculares de
hipertensión"):
●Hipertrofia ventricular izquierda (HVI) (figure 1) [20,21] (ver «Implicaciones
clínicas y tratamiento de la hipertrofia ventricular izquierda en la hipertensión»)
●Insuficiencia cardíaca, tanto fracción de eyección reducida (sistólica) como
fracción de eyección preservada (diastólica) [22] (ver «Epidemiología y causas de
la insuficiencia cardíaca»)
●Accidente cerebrovascular isquémico [23,24] (ver «Diagnóstico clínico de
subtipos de accidente cerebrovascular», sección sobre «Ecología y factores de
riesgo»)
●Hemorragia intracerebral [23,25] (ver «Hemorragia intracerebral espontánea:
patogénesis, características clínicas y diagnóstico»)
●Cardiopatía isquémica, incluyendo infarto de miocardio e intervenciones
coronarias [23,26] (ver «Descripción general de los factores de riesgo establecidos
para la enfermedad cardiovascular»)
●Enfermedad renal crónica y enfermedad renal terminal [27,28]
(ver «Características clínicas, diagnóstico y tratamiento de la nefroesclerosis
hipertensiva» y «Tratamiento antihipertensivo y progresión de la enfermedad renal
crónica no diabética en adultos»)
Cuantitativamente, la hipertensión es el factor de riesgo modificable más prevalente
para la enfermedad cardiovascular prematura, siendo más común que el tabaquismo, la
dislipidemia o la diabetes, que son los otros factores de riesgo principales [26]. La
hipertensión coexiste a menudo con estos otros factores de riesgo así como con exceso
de peso/obesidad, una dieta poco saludable, y la inactividad física. La presencia de más
de un factor de riesgo aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares adversos [4].
La probabilidad de tener un evento cardiovascular aumenta a medida que aumenta la
presión arterial. En un metanálisis de más de un millón de adultos, el riesgo comenzó a
aumentar en todos los grupos de edad con presiones arteriales >115 mmHg sistólicas o
diastólicas >75 mmHg (Figura 2A-B) [8]. Por cada 20 mmHg de presión arterial
sistólica y diastólica 10 mmHg más alta, el riesgo de muerte por enfermedad cardíaca o
accidentes cerebrovasculares se duplica.
Las directrices del American College of Cardiology/American Heart Association
(ACC/AHA) de 2017 para el tratamiento de la hipertensión resumieron los metanálisis
disponibles de los datos observacionales comparando el riesgo cardiovascular de
diferentes estratos de presión arterial con un grupo de referencia que tenía una presión
arterial <120 mmHg sistólica y diastólica <80 mmHg [4]. Una presión arterial de 120 a
129 mmHg sistólica y de 80 a 84 mmHg diastólica se asoció con un cociente de riesgos
de 1,1 a 1,5 para eventos cardiovasculares, y la presión arterial de 130 a 139 mmHg
sistólica y de 85 a 89 mmHg diastólica se asoció con una relación de riesgo de 1,5 a 2,0.
Esta relación era constante a través del sexo y de la raza/de los subgrupos étnicos pero
fue atenuada algo entre más viejos adultos.
La significación pronóstica de la presión arterial sistólica y diastólica como factor de
riesgo cardiovascular aparece ser dependiente de la edad. La presión sistólica y la
presión del pulso son mayores predictores de riesgo en pacientes mayores de 50 a 60
años [29]. Menores de 50 años, la presión arterial diastólica es un mejor predictor de
mortalidad que las lecturas sistólicas [30]. Cuando la presión arterial sistólica es <130
mmHg, la hipertensión diastólica aislada no predice un mayor riesgo cardiovascular,
independientemente de la edad [31]. La hipertensión sistólica y la presión del pulso en
más viejos individuos se discuten detalladamente por separado. (Ver "Tratamiento de la
hipertensión en adultos mayores, particularmente hipertensión sistólica
aislada" y "Aumento de la presión del pulso".
Mientras que la hipertensión se asocia a un aumento relativo en riesgo cardiovascular
sin importar otros factores de riesgo cardiovasculares, importantemente, el
riesgo absoluto de riesgo cardiovascular es dependiente en edad y otros factores de
riesgo cardiovascular además del nivel de presión arterial (figure 3) [32]. (Ver "Riesgos
cardiovasculares de hipertensión".)

HACER EL DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN Diferentes

ensayos clínicos han utilizado diferentes definiciones de hipertensión y diferentes

metodologías para medir la presión arterial. Además, la relación entre la presión arterial
y el riesgo cardiovascular es gradual y continua, sin un punto de inflexión obvio. Por lo
tanto, creemos que los datos que apoyan cualquier umbral particular para la definición
de hipertensión son relativamente débiles.

En un paciente individual, sentimos que hacer la diagnosis de la hipertensión requiere la

integración de las lecturas múltiples de la presión arterial, el uso de la técnica apropiada,
y también el uso de las medidas hechas fuera del ajuste generalmente de la oficina.

Detección : para los pacientes sin antecedentes de hipertensión, estamos de acuerdo con
las directrices del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Ee. UU. (USPSTF)
de 2015, las directrices del Colegio Americano de Cardiología /Asociación Americana
del Corazón (ACC/ AHA) de 2017 y las directrices de la Sociedad Europea de
Cardiología y la Sociedad Europea de Hipertensión (ESC / ESH) de 2018 de que todos
los individuos de 18 años o más deben ser evaluados adecuadamente con la técnica
adecuada para la presión arterial elevada en la oficina u otro entorno clínico [4,5,33]. En
la práctica, la medición de la presión arterial es simple y rápida y debe realizarse en
cada encuentro clínico.
Como mínimo,la frecuencia de cribado debe ser la siguiente:
● Los adultos con presión arterial normal deben reevaluar su presión arterial cada
año.
 ● Los adultos deben ser examinados al menos semestralmente si tienen factores de
riesgo de hipertensión (por ejemplo,, obesidad) o si su presión arterial sistólica
medida previamente fue de 120 a 129.
Diagnóstico — Nuestro enfoque es consistente con las recomendaciones del USPSTF,
pero no idéntico a las recomendaciones del USPSTF, las directrices acc/aha de 2017, las
directrices esc/esh de 2018, las directrices de ISH de 2020 y el programa canadiense de
educación sobre la hipertensión (CHEP) (algoritmo 1) [4-6,33,34]:
Se puede hacer un diagnóstico, sin más lecturas confirmatorias, en los
siguientes escenarios poco comunes:
●Un paciente que presenta urgencia hipertensiva o emergencia (es decir, pacientes
con presión arterial ≥180 mmHg sistólica o diastólica ≥120 mmHg) (ver "Manejo
de hipertensión asintomática grave (urgencias hipertensivas) en
adultos" y "Evaluación y tratamiento de emergencias hipertensivas en adultos")
●Un paciente que presenta una presión arterial de cribado inicial ≥160 mmHg
sistólica o diastólica ≥100 mmHg y que también tiene daño conocido en el órgano
final objetivo (por ejemplo,, hipertrofia ventricular izquierda [LVH], retinopatía
hipertensiva, enfermedad cardiovascular isquémica)
En el resto de los pacientes que tienen una presión arterial elevada de la oficina, la
diagnosis de la hipertensión se debe confirmar usando la medida de la presión arterial
fuera de oficina siempre que sea posible. La monitorización ambulatoria de la presión
arterial (MAPA) se considera el "estándar de oro" en la determinación de la presión
arterial fuera del consultorio. Sin embargo, muchos pagadores requieren evidencia de
lecturas normales fuera de la oficina (sospecha de hipertensión de bata blanca) para el
reembolso de la MAPA. Como tal, sugerimos la medición de la presión arterial en el
hogar como la estrategia inicial para confirmar el diagnóstico de hipertensión en la
mayoría de los pacientes [13,35]:
● La hipertensión se diagnostica si la presión arterial media en el hogar, cuando se
mide con la técnica adecuada y con un dispositivo que ha sido validado en el
consultorio, es ≥130 mmHg sistólica o diastólica ≥80 mmHg.
● La MAPA es una alternativa a la monitorización de la presión arterial en el hogar
en lugares donde la MAPA está fácilmente disponible, en particular si no se puede
obtener una presión arterial adecuada en el hogar, si hay dudas sobre la validez de
las lecturas en el hogar o si hay una gran discrepancia entre las lecturas de la
oficina y en el hogar. Cuando se usa la MAPA, se diagnostica hipertensión si la
presión arterial diurna media es ≥130 mmHg sistólica o diastólica de ≥80 mmHg.
●De vez en cuando, la confirmación fuera de la oficina de la hipertensión no es
posible debido a problemas con la disponibilidad del equipo, del seguro, y del
coste. En estas situaciones, un diagnóstico de hipertensión puede confirmarse
mediante mediciones de presión arterial en serie (al menos tres) en el consultorio
espaciadas durante un período de semanas a meses con una media de ≥130 mmHg
sistólica o diastólica ≥80 mmHg. Mientras que el uso de la técnica apropiada es
importante en todos los pacientes, es particularmente esencial en aquellos en
quienes la diagnosis de la hipertensión se basa solamente sobre lecturas de la
oficina (cuadro 1). En lugares donde la medición de la presión arterial fuera del
consultorio no está fácilmente disponible, sugerimos usar el monitoreo
automatizado de la presión arterial en el consultorio (AOBPM).
Los pacientes que tienen una presión arterial en el consultorio de ≥130 mmHg sistólica
o diastólica ≥80 mmHg, pero una presión arterial fuera del consultorio (ya sea diurna
media o en el hogar medio) de <130 mmHg sistólica y diastólica <80 mmHg tienen
hipertensión de bata blanca en lugar de hipertensión verdadera [4]. En pacientes con
lecturas caseras sugestivas de hipertensión de bata blanca, recomendamos la
confirmación con MAPA (algoritmo 1). Los pacientes con hipertensión de bata blanca
deben someterse a una reevaluación con monitoreo de la presión arterial fuera del
consultorio al menos una vez al año, ya que estos pacientes pueden desarrollar
hipertensión con el tiempo.
Los pacientes que tienen lecturas de consultorio de 120 a 129 mmHg sistólicas o de 75 a
79 mmHg diastólicas y enfermedad cardiovascular establecida, enfermedad renal
conocida o riesgo cardiovascular elevado también deben someterse a una medición de la
presión arterial fuera del consultorio[4]. Los pacientes con presión arterial en el
consultorio <130 mmHg sistólica y diastólica <80 mmHg, pero con una presión arterial
fuera del consultorio (ya sea diurna media o en el hogar medio) ≥130 mmHg sistólica o
diastólica ≥80 mmHg tienen hipertensión enmascarada. Aunque no haya ensayos
clínicos seleccionados al azar, basados sobre riesgo, creemos que los pacientes con la
hipertensión enmascarada deben ser tratados lo mismo que otros pacientes con la
diagnosis de la hipertensión.

evaluación Cuando se sospecha hipertensión basada en lecturas del

consultorio o confirmada en base a lecturas de presión arterial fuera del consultorio, se

debe realizar una evaluación para determinar lo siguiente (ver "Evaluación inicial del
adulto hipertenso"):
●El alcance del daño al órgano objetivo, si lo hubiera
● La presencia de enfermedad cardiovascular o renal establecida
● La presencia o ausencia de otros factores de riesgo cardiovascular
(ver "Descripción general de los factores de riesgo establecidos para la enfermedad
cardiovascular")
● Factores del estilo de vida que potencialmente podrían contribuir a la hipertensión
(ver 'Factores de riesgo para la hipertensión primaria (esencial)' arriba)
●Sustancias interferentes potenciales (por ejemplo,, uso crónico de fármacos
antiinflamatorios no esteroideos [AINE], anticonceptivos orales que contienen
estrógenos) (ver 'Causas secundarias o contribuyentes de hipertensión' arriba)
Historia — La historia debe buscar para esos hechos que ayuden a determinar la
presencia de factores de precipitación o agravantes (incluyendo medicaciones de la
prescripción, NSAIDs de la no prescripción, y consumo del alcohol), la duración de la
hipertensión, tentativas anteriores en el tratamiento, el grado del daño del blanco-
órgano, y la presencia de otros factores de riesgo sabidos para la enfermedad
cardiovascular (table 7).
Examen físico : los objetivos principales del examen físico son evaluar los signos de
daño en los órganos finales, la enfermedad cardiovascular establecida y la evidencia de
posibles causas de hipertensión secundaria. El examen físico debe incluir el examen
funduscopic infrautilizado pero importante para evaluar la retinopatía hipertensiva
(table 8).
Pruebas de laboratorio — Las siguientes pruebas deben realizarse en todos los
pacientes con hipertensión recién diagnosticada [4,36,37] (ver "Evaluación inicial del
adulto hipertenso", sección sobre 'Pruebas de laboratorio'):
●Electrolitos (incluyendo calcio) y creatinina sérica (para calcular la tasa de
filtración glomerular estimada)
●Glucosa en ayunas
●Urinálisis
 ●Hemograma completo
●Hormona estimulante de la tiroides
●Perfil lipídico
●electrocardiograma
●Calcule el riesgo aterosclerótico de la enfermedad cardiovascular de 10 años
(calculadora 1)
Pruebas adicionales : se pueden indicar pruebas adicionales en ciertos entornos:
●Proporción de albúmina urinaria a creatinina. La albuminuria creciente se
reconoce como factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular;
debe realizarse en todos los pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica
[38]. (Ver "Albuminuria moderadamente aumentada (microalbuminuria) y
enfermedad cardiovascular" y "Epidemiología de la enfermedad renal crónica".
● La ecocardiografía es un medio más sensible para identificar la presencia de
hipertrofia ventricular izquierda (HVI) que un electrocardiograma, pero su uso está
limitado por el gasto y la falta de ensayos clínicos que definan las diferencias de
tratamiento basadas en resultados cuando se diagnostica la HVI [39].
(Ver "Implicaciones clínicas y tratamiento de la hipertrofia ventricular izquierda en
la hipertensión", sección sobre 'Indicaciones para la ecocardiografía en pacientes
hipertensos'.
Pruebas para la hipertensión secundaria : las causas secundarias de hipertensión son
relativamente poco comunes, y las pruebas de hipertensión secundaria pueden producir
resultados falsos positivos. Por lo tanto, la detección de causas secundarias no se
recomienda para todos los pacientes con hipertensión primaria. En su lugar, se indica un
enfoque específico en el que el cribado de causas secundarias debe realizarse solo en
pacientes con una o más de las siguientes características (ver "Evaluación de
la hipertensión secundaria"):
●Una presentación inusual de la hipertensión (eg., nuevo inicio en una edad
especialmente joven o especialmente vieja, presentación con la hipertensión de la
etapa 2, inicio precipitado de la hipertensión en un paciente con la presión arterial
previamente normal, o elevación reciente significativa en la presión arterial en un
paciente con la hipertensión previamente bien controlada a pesar de adherencia a
su régimen antihypertensive)
●Hipertensión resistente a los medicamentos
● La presencia de una pista clínica para una causa específica de hipertensión, como
un hematoma abdominal (sugestivo de hipertensión renovascular) o un nivel sérico
bajo de potasio (sugestivo de aldosteronismo primario)

tratamiento La modificación de la forma de vida se debería prescribir a todos

los pacientes con la presión arterial elevada o la hipertensión; sin embargo, no todos los
pacientes diagnosticados con la hipertensión requieren terapia farmacológica.

Hay datos sólidos que respaldan las decisiones de tratamiento en algunas poblaciones de
pacientes, como aquellos con presión arterial gravemente elevada, aquellos con alto
riesgo cardiovascular y adultos mayores. Sin embargo, los datos son débiles y en gran
medida indirectos para muchas otras poblaciones de pacientes. Como tal, el buen juicio
clínico y la toma de decisiones compartida entre el paciente y el proveedor son
primordiales.
Terapia no farmacológica : el tratamiento de la hipertensión debe incluir terapia no
farmacológica (también llamada modificación del estilo de vida) sola o en concierto con
la terapia farmacológica antihipertensiva (table 9) [4,5,40]. Sugerimos que por lo menos
un aspecto de la terapia nonpharmacologic sea tratado en cada visita de la oficina.
●Restricción dietética de la sal – En ensayos seleccionados al azar bien-
controlados, el impacto total de la reducción moderada del sodio es una caída en la
presión arterial en individuos hipertensos y normotensos de 4.8/2.5 y 1.9/1.1
mmHg, respectivamente (Figura 4) [41,42]. Los efectos de la restricción del sodio
sobre la presión arterial, la enfermedad cardiovascular, y la mortalidad así como las
recomendaciones específicas para la toma del sodio, se discuten detalladamente a
otra parte. (Ver "Ingesta de sal, restricción de sal e hipertensión primaria
(esencial)".
●Suplementación con potasio, preferiblemente por modificación dietética, a menos
que esté contraindicada por la presencia de enfermedad renal crónica o el uso de
fármacos que reduzcan la excreción de potasio [4]. (Ver "Potasio e hipertensión".)
●Pérdida de peso – La pérdida de peso en individuos con sobrepeso u obesidad
puede conducir a una caída significativa en la presión arterial independiente del
ejercicio. La disminución de la presión arterial inducida por la pérdida de peso
también puede ocurrir en ausencia de restricción dietética de sodio [43], pero
incluso una modesta restricción de sodio puede producir un efecto aditivo
antihipertensivo [44]. La disminución inducida por la pérdida de peso en la presión
arterial generalmente oscila entre 0,5 y 2 mmHg por cada 1 kg de peso perdido
(Figura 5) [45]. (Ver "Dieta en el tratamiento y prevención de la
hipertensión" y "Sobrepeso, obesidad y reducción de peso en la hipertensión".
●Dieta DASH – El patrón dietético de enfoques dietéticos para detener la
hipertensión (DASH) es alto en verduras, frutas, productos lácteos bajos en grasa,
cereales integrales, aves de corral, pescado y nueces y bajo en dulces, bebidas
azucaradas y carnes rojas. El patrón dietético DASH es por lo tanto rico en potasio,
magnesio, calcio, proteína y fibra, pero bajo en grasa saturada, grasa total y
colesterol. Un ensayo en el que se suministraron todos los alimentos a adultos
normotensos o levemente hipertensos encontró que el patrón dietético DASH
redujo la presión arterial en 6/4 mmHg en comparación con una dieta típica de
estilo estadounidense que contenía la misma cantidad de sodio y el mismo número
de calorías. La combinación del patrón dietético de la ROCIADA con la restricción
modesta del sodio produjo un efecto aditivo del antihypertensive. Estos ensayos y
una revisión de la dieta en el tratamiento de la hipertensión se discuten en detalle
en otra parte. (Ver "Dieta en el tratamiento y prevención de la hipertensión".)
●Ejercicio – El ejercicio de resistencia aeróbica, dinámica y resistencia isométrica
puede disminuir la presión sistólica y diastólica en, en promedio, 4 a 6 mmHg y 3
mmHg, respectivamente, independientemente de la pérdida de peso. La mayoría de
los estudios que demuestran una reducción en la presión arterial han empleado al
menos de tres a cuatro sesiones por semana de ejercicio aeróbico de intensidad
moderada que dura aproximadamente 40 minutos durante un período de 12
semanas. (Ver "Ejercicio en el tratamiento y prevención de la hipertensión".
●Consumo limitado de alcohol – Las mujeres que consumen dos o más bebidas
alcohólicas por día y los hombres que tienen tres o más bebidas por día tienen una
incidencia significativamente mayor de hipertensión en comparación con los no
fumadores [14,46]. Los hombres y mujeres adultos con hipertensión deben
consumir, respectivamente, no más de dos y una bebidas alcohólicas diariamente
 [4]. (Ver "Beneficios cardiovasculares y riesgos del consumo moderado de
alcohol".)
Los beneficios de la modificación integral del estilo de vida, incluida la dieta DASH y
el aumento del ejercicio, se probaron en el ensayo PREMIER [47]. A los 18 meses,
hubo una menor prevalencia de hipertensión (22 versus 32 por ciento) y un menor uso
de medicamentos antihipertensivos (10 a 14 versus 19 por ciento), aunque la diferencia
no fue estadísticamente significativa. (Ver "Dieta en el tratamiento y prevención de la
hipertensión", sección sobre 'Ensayo PREMIER'.
Terapia farmacológica : en ensayos aleatorios a gran escala, la terapia farmacológica
antihipertensiva, en comparación con placebo, produce una reducción del riesgo relativo
de casi el 50 por ciento en la incidencia de insuficiencia cardíaca, una reducción del
riesgo relativo del 30 al 40 por ciento en el accidente cerebrovascular y una reducción
del riesgo relativo del 20 al 25 por ciento en el infarto de miocardio [48]. Estas
reducciones relativas del riesgo corresponden a las ventajas absolutas siguientes: la
terapia antihypertensive por cuatro a cinco años en los pacientes cuya presión arterial es
sistólica de 140 a 159 mmHg o diastólica de 90 a 99 mmHg previene un acontecimiento
coronario en el 0,7 por ciento de pacientes y un acontecimiento cerebrovascular en el
1,3 por ciento de pacientes para una ventaja absoluta total del aproximadamente 2 por
ciento (Figura 6) [49]. Así, 100 pacientes deben ser tratados durante cuatro a cinco años
para prevenir un evento cardiovascular adverso en dos pacientes. Se presume que estas
estadísticas subestiman el verdadero beneficio del tratamiento de la hipertensión, ya que
estos datos se derivaron de ensayos de duración relativamente corta (cinco a siete años);
esto puede ser insuficiente determinar la eficacia de la terapia antihipertensiva en
enfermedades a más largo plazo como la aterosclerosis y la insuficiencia cardíaca.
(Ver "Presión arterial objetivo en adultos con hipertensión".
Se han demostrado reducciones de riesgo relativo iguales, si no mayores, con el
tratamiento antihipertensivo de pacientes hipertensos mayores (mayores de 65 años), la
mayoría de los cuales tienen hipertensión sistólica aislada. Porque la edad avanzada se
asocia a un riesgo cardiovascular total más alto, incluso las reducciones modestas y
relativamente a corto plazo en la presión arterial pueden proporcionar las ventajas
absolutas que son mayores que ésa observada en pacientes más jovenes.
(Ver "Tratamiento de la hipertensión en adultos mayores, particularmente hipertensión
sistólica aislada".)
Los beneficios de la terapia antihipertensiva son menos claros y más controvertidos en
los pacientes que tienen hipertensión en estadio 1 y ninguna enfermedad cardiovascular
preexistente, en aquellos con un riesgo cardiovascular estimado a 10 años <10%, y en
aquellos >75 años de edad que no son ambulatorios o que viven en hogares de ancianos.
(Ver "Objetivo de la presión arterial en adultos con hipertensión" y "Tratamiento de la
hipertensión en adultos mayores, particularmente hipertensión sistólica aislada", sección
sobre 'Problema de fragilidad'.
¿Quién debe ser tratado con terapia farmacológica? — Los ensayos aleatorios que
demostraron el beneficio del tratamiento de la hipertensión con tratamiento
farmacológico antihipertensivo utilizaron una amplia variedad de criterios de inclusión
y técnicas variables para medir la presión arterial. Como resultado, la decisión de iniciar
la terapia antihipertensiva en pacientes individuales, particularmente aquellos que no
están bien representados en los ensayos clínicos, a veces es incierta.
La decisión de iniciar el tratamiento farmacológico debe ser individualizada e implicar
la toma de decisiones compartida entre el paciente y el proveedor. En general,
sugerimos que la terapia farmacológica antihipertensiva se inicie en los siguientes
pacientes hipertensos (nuestras sugerencias coinciden ampliamente con las
recomendaciones realizadas por las directrices del Colegio Americano de Cardiología
/Asociación Americana del Corazón [ACC/AHA] de 2017) [4]:
●Pacientes con presión arterial diurna fuera del consultorio ≥135 mmHg sistólica o
diastólica ≥85 mmHg (o una presión arterial promedio en el consultorio ≥140
mmHg sistólica o diastólica ≥90 mmHg si no se dispone de lecturas fuera del
consultorio)
●Pacientes con una presión arterial fuera del consultorio (promedio domiciliario o
ambulatorio diurno) ≥130 mmHg sistólica o diastólica ≥80 mmHg (o, si las
lecturas fuera de la oficina no están disponibles, el promedio de lecturas de
consultorio medidas adecuadamente ≥130 mmHg sistólica o diastólica ≥80 mmHg)
que tienen una o más de las siguientes características:
•Enfermedad cardiovascular clínica establecida (por ejemplo,, síndrome
coronario crónico [cardiopatía isquémica estable], insuficiencia cardíaca,
enfermedad carotídea, accidente cerebrovascular previo, o enfermedad arterial
periférica)
•Diabetes mellitus tipo 2
•Enfermedad renal crónica
•Edad 65 años o más
•Un riesgo estimado de 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica
de por lo menos el 10 por ciento(calculadora 1)

Sin embargo, los datos son limitados sobre los riesgos y beneficios de iniciar el
tratamiento antihipertensivo en pacientes que tienen hipertensión en estadio 1 (130 a
139 mmHg sistólica y diastólica de 80 a 89 mmHg) y que son mayores de 75 años o que
tienen un riesgo estimado de 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica de al
menos el 10 por ciento (pero ninguna enfermedad cardiovascular clínica , diabetes, o
enfermedad renal crónica). Para estas poblaciones pacientes específicas, sugerimos un
acercamiento individualizado con la toma de decisión compartida y consideraríamos la
retención de terapia del antihypertensive entre ésos con caídas recurrentes, demencia,
comorbidities múltiples, hipotensión ortostática, residencia en una clínica de ancianos, o
esperanza de vida limitada.

Elección de agentes antihipertensivos iniciales — Múltiples guías y metanálisis

concluyen que el grado de reducción de la presión arterial, no la elección de la
medicación antihipertensiva, es el principal determinante de la reducción del riesgo
cardiovascular en pacientes con hipertensión [48,50-52]. Las recomendaciones para el
uso de clases específicas de medicamentos antihipertensivos se basan en la evidencia de
ensayos clínicos de disminución del riesgo cardiovascular, eficacia, seguridad y
tolerabilidad para reducir la presión arterial. La mayoría de los pacientes con
hipertensión requerirán más de un medicamento para la presión arterial para alcanzar la
presión arterial objetivo. Tener múltiples clases disponibles de medicamentos para la
presión arterial permite a los médicos individualizar la terapia basada en las
características y preferencias individuales de los pacientes.
Algunos pacientes tienen una indicación "convincente" para un medicamento o
fármacos específicos que no están relacionados con la hipertensión primaria (table 10).
Si no hay indicaciones específicas para un medicamento en particular basadas en
comorbilidades, la mayoría de las pautas y recomendaciones, incluidas las directrices
acc/aha de 2017, recomiendan que el tratamiento inicial se elija entre las siguientes
cuatro clases de medicamentos [4]. (Ver "Elección de la terapia farmacológica en la
hipertensión primaria (esencial)".
 ●Diuréticos tipo tiazída o tiazída
●Bloqueadores de los canales de calcio de acción prolongada (con mayor
frecuencia una dihidropiridina como amlodipino)
●Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)
●Bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA)
Una revisión sistemática de los datos disponibles publicados junto con las directrices
acc/aha de 2017 no demostró diferencias significativas en la mortalidad cardiovascular
entre los pacientes tratados con estas cuatro clases de fármacos [53].

Consideraciones adicionales en la elección de la terapia inicial:

●Un diurético similar a la tiazida o un bloqueador de los canales de calcio

dihidropiridina de acción prolongada debe utilizarse como monoterapia inicial en
pacientes negros [4]. (Ver "Tratamiento de la hipertensión en pacientes negros".)
●Se debe usar un inhibidor de la ECA o un ARB para la monoterapia inicial en
pacientes que tienen nefropatía diabética o enfermedad renal crónica no diabética,
especialmente cuando se complican por proteinuria. (Ver "Tratamiento de la
hipertensión en pacientes con diabetes mellitus" y "Tratamiento antihipertensivo y
progresión de la enfermedad renal crónica no diabética en adultos".
● Los betabloqueantes ya no se recomiendan como monoterapia inicial en ausencia
de una indicación específica (convincente) para su uso, como la cardiopatía
isquémica o la insuficiencia cardíaca con disminución de la fracción de eyección
[54,55]. (Ver "Elección de la terapia farmacológica en la hipertensión primaria
(esencial)".
Terapia combinada : la terapia con un solo agente no controlará adecuadamente la
presión arterial en la mayoría de los pacientes cuya presión arterial sistólica basal está
15 mmHg o más por encima de su objetivo. La terapia combinada con fármacos de
diferentes clases tiene un efecto reductor de la presión arterial sustancialmente mayor
que duplicar la dosis de un solo agente, a menudo con una reducción de los efectos
secundarios observados con una dosis más alta de monoterapia [56]. Cuando se necesita
más de un agente para controlar la presión arterial, recomendamos la terapia con un
inhibidor de la ECA de acción prolongada o ARB en concierto con un bloqueador de los
canales de calcio dihidropiridina de acción prolongada. La combinación de un inhibidor
de la ECA o ARB con un diurético tiazídico también se puede usar, pero puede ser
menos beneficiosa cuando se usa hidroclorotiazida. Los inhibidores de la ECA y los
BRA no deben usarse juntos. Los datos de apoyo a estas recomendaciones se presentan
en otra parte. (Ver "Elección de la terapia farmacológica en la hipertensión primaria
(esencial)", sección sobre 'Terapia combinada'.
La terapia antihipertensiva de combinación inicial con dos agentes de primera línea de
diferentes clases se sugiere en cualquier paciente cuya presión arterial sea más de 20
mmHg sistólica o 10 mmHg diastólica por encima de su presión arterial objetivo [4,5].
(Ver 'Metas de presión arterial (metas)' a continuación.)
Si la presión arterial permanece incontrolada (ver "Objetivos de presión arterial
(objetivos)" a continuación) a pesar del uso de dos medicamentos antihipertensivos, se
recomienda el tratamiento con inhibidor de la ECA o ARB junto con un bloqueador de
los canales de calcio dihidropiridina de acción prolongada y un diurético similar a la
tiazídica (se prefiereclortalidona). Si no se tolera un bloqueador de los canales de calcio
dihidropiridina de acción prolongada debido a la hinchazón de las piernas, se puede usar
un bloqueador de los canales de calcio no dihidropiridina (es
decir, verapamilo o diltiazem). Si un diurético similar a la tiazida no se tolera o está
contraindicado, se puede usar un antagonista de los receptores mineralocorticoides (es
decir, espironolactona o eplerenona).
Si las clases de fármacos anteriores no se pueden usar debido a intolerancia o
contraindicación, un betabloqueante, un alfabloqueante o vasodilatadores arteriales
directos presentan otras opciones. En general, se debe evitar el uso concomitante de
betabloqueantes y bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridina. Los
pacientes no controlados en una combinación de tres medicamentos antihipertensivos
que se toman en dosis razonables y que incluyen un diurético se consideran que tienen
hipertensión resistente a los medicamentos (una vez que la no adherencia y el efecto de
la bata blanca se han eliminado como posibilidades). La diagnosis y la gerencia de la
hipertensión droga-resistente se discuten detalladamente a otra parte. (Ver "Definición,
factores de riesgo y evaluación de la hipertensión resistente" y "Tratamiento de la
hipertensión resistente".
Siempre que sea posible, se deben usar medicamentos combinados de dosis fija y de una
sola píldora para reducir la carga de píldoras en los pacientes y mejorar el cumplimiento
de la medicación. (Ver "La prevalencia y el control de la hipertensión en adultos",
sección sobre 'Métodos para mejorar las tasas de control'.
Objetivos de presión arterial (objetivos): el objetivo final de la terapia
antihipertensiva es una reducción de los eventos cardiovasculares. Cuanto mayor sea el
riesgo cardiovascular absoluto, más probable es que un paciente se beneficie de un
objetivo de presión arterial más agresivo. Sin embargo, aunque los eventos
cardiovasculares generalmente disminuyen con una disminución más intensiva de la
presión arterial, el riesgo de efectos adversos, costo e inconvenientes para el paciente
aumenta a medida que se agrega más medicamento. (Ver "Objetivo de la presión arterial
en adultos con hipertensión" y "Terapia antihipertensiva y progresión de la enfermedad
renal crónica no diabética en adultos" y "Tratamiento de la hipertensión en pacientes
con diabetes mellitus" y "Terapia antihipertensiva para la prevención secundaria del
accidente cerebrovascular" y "Tratamiento de la hipertensión en adultos mayores,
particularmente la hipertensión sistólica aislada" y "Descripción general de la
prevención secundaria del accidente cerebrovascular isquémico".
Las sugerencias de los autores para la presión arterial de la meta son como sigue, y
dependen del patient' riesgo de la línea de fondo de s de tener un evento cardiovascular;
estas sugerencias concuerdan en general con las recomendaciones formuladas por las
directrices de la ACC/AHA de 2017, pero contrastan con otras directrices
(véase "Objetivo de la presión arterial en adultos con hipertensión", sección sobre
"Recomendaciones de otros")[4]:
● Los autores sugieren una presión arterial de la meta de <130 mmHg sistólica y
diastólica de <80 mmHg usando medidas fuera de la oficina (o, si la presión
arterial fuera de la oficina no está disponible, entonces un promedio de lecturas
apropiadamente medidas de la oficina) en la mayoría de los pacientes que califican
para la terapia farmacológica antihypertensive. La identificación de los pacientes
para la iniciación de la terapia de droga del antihypertensive se presenta arriba.
(Ver '¿Quién debe ser tratado con terapia farmacológica?' arriba.)
Sin embargo, hay cierto desacuerdo entre los autores y editores de UpToDate.
Algunos creen que, entre los pacientes hipertensos seleccionados que califican para
la terapia antihipertensiva pero que tienen un riesgo cardiovascular absoluto bajo,
una presión arterial objetivo menos agresiva de <135 mmHg sistólica y diastólica
de <85 mmHg (usando medición fuera del consultorio) o <140 mmHg sistólica y
diastólica <90 mmHg (usando un promedio de lecturas de consultorios medidas
adecuadamente) es apropiada.
 ●Sugerimos una presión arterial menos agresiva de la meta de <135 mmHg
sistólica y diastólica de <85 mmHg (usando la medida fuera de la oficina) o <140
mmHg sistólica y diastólica de <90 mmHg (usando un promedio de lecturas
apropiadamente medidas de la oficina) en los grupos siguientes de pacientes
hipertensos:
•Pacientes con presión arterial lábil o hipotensión postural
•Pacientes con efectos secundarios de múltiples medicamentos
antihipertensivos
•Pacientes de 75 años o más con una alta carga de comorbilidad o una presión
arterial diastólica <55 mmHg
●En adultos mayores con fragilidad grave, demencia y/o una esperanza de vida
limitada, o en pacientes que no son ambulatorios o institucionalizados (por
ejemplo, residen en un centro de enfermería especializada), individualizamos las
metas y compartimos la toma de decisiones con el paciente, los familiares y los
cuidadores, en lugar de apuntar a una de las metas de presión arterial mencionadas
anteriormente.

Una vez que se determina el objetivo de la presión arterial en un paciente individual,

debe registrarse en la historia clínica del paciente, explicarse explícitamente al paciente
y comunicarse a otros miembros del equipo de atención médica. En cada visita, se debe
tomar una determinación en cuanto a si la presión arterial está o no en la meta.

Una vez iniciada la terapia antihipertensiva, los pacientes deben ser reevaluados y la
terapia debe aumentarse mensualmente hasta que se logre un control adecuado de la
presión arterial [4]. Una vez que se logra el control de la presión arterial, los pacientes
deben ser reevaluados cada tres a seis meses para garantizar el mantenimiento del
control [4].
Hipertensión resistente — La hipertensión resistente se define como la presión arterial
que no se controla para el objetivo a pesar de la adherencia a un régimen apropiado de
tres fármacos antihipertensivos de diferentes clases (incluido un diurético) en el que
todos los fármacos se prescriben a dosis antihipertensivas adecuadas y después de que
se haya excluido el efecto de la bata blanca. La presión arterial que requiere al menos
cuatro medicamentos para lograr el control se considera hipertensión resistente
controlada [57]. La definición, la evaluación, y el tratamiento de la hipertensión
resistente se discuten detalladamente a otra parte. (Ver "Definición, factores de riesgo y
evaluación de la hipertensión resistente" y "Tratamiento de la hipertensión resistente".
Muchos pacientes que parecen tener hipertensión resistente en realidad tienen
pseudoresistencia en lugar de verdadera resistencia. La pseudorresistencia resulta de
algunos o todos los problemas siguientes (véase "Definición, factores de riesgo y
evaluación de la hipertensión resistente", sección sobre "Hipertensión aparente,
verdadera y pseudorresistente"):
●Medición inexacta de la presión arterial (por ejemplo,, el uso de un manguito de
presión arterial inadecuadamente pequeño, no permitir que un paciente descanse
tranquilamente antes de tomar lecturas)
●Adherencia pobre a las medicaciones de la presión arterial
●Adherencia pobre a la forma de vida y a los acercamientos dietéticos para bajar la
presión arterial
●Terapia antihipertensiva subóptima, debido a dosis inadecuadas, a una
combinación inadecuada de la droga, o a la exclusión de un diurético del régimen
antihypertensive
 ●Hipertensión de bata blanca
Uno o más de los siguientes problemas pueden contribuir a la verdadera hipertensión
resistente (ver "Definición, factores de riesgo y evaluación de la hipertensión
resistente", sección sobre "Factores de riesgo"):
●Expansión del volumen extracelular
●Aumento de la activación simpática
●Ingestión de sustancias que pueden elevar la presión arterial, como fármacos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o estimulantes
●Causas secundarias o contribuyentes de la hipertensión
La evaluación y la gerencia de la hipertensión resistente se discuten detalladamente a
otra parte. (Ver "Tratamiento de la hipertensión resistente".)
Urgencia y emergencia hipertensiva — La hipertensión severa (generalmente una
presión arterial diastólica por encima de 120 mmHg) con evidencia de daño agudo en
los órganos finales se define como una emergencia hipertensiva [4]. Las emergencias
hipertensivas pueden ser potencialmente mortales y requerir tratamiento inmediato,
generalmente con medicamentos parenterales en un entorno monitoreado (table 11). Las
causas y el tratamiento de la emergencia hipertensiva se presentan a otra parte.
(Ver "Evaluación y tratamiento de emergencias hipertensivas en adultos".
La hipertensión severa (generalmente una presión arterial diastólica por encima de 120
mmHg) en pacientes asintomáticos que no están experimentando daño agudo en los
órganos finales se conoce como urgencia hipertensiva [4]. No hay ningún beneficio
comprobado de la reducción rápida de la presión arterial en tales pacientes [4,58-60]. La
urgencia hipertensiva es común en la práctica clínica, especialmente entre los pacientes
con hipertensión conocida que no son totalmente adherentes a sus medicamentos. La
mayoría de los casos de elevaciones asintomáticas de la presión arterial se pueden tratar
en el ajuste de la oficina sin la remisión a un nivel más alto de cuidado. La gerencia de
la hipertensión asintomática severa se discute por separado. (Ver "Manejo de la
hipertensión asintomática grave (urgencias hipertensivas) en adultos".
Interrupción de la terapia : algunos pacientes con hipertensión en estadio 1 están bien
controlados, a menudo con un solo medicamento. Después de un período de años, la
pregunta se presenta en cuanto a si la terapia del antihypertensive se puede disminuir
gradualmente o aún continuar.
Después de la interrupción del tratamiento, una proporción sustancial de pacientes
permanecen normotensos durante al menos uno a dos años [61]; a una fracción mayor
de pacientes le va bien con una disminución en el número y/o la dosis de medicamentos
tomados [62,63].
Se indica un ahuso más gradual de la dosis del fármaco en pacientes bien controlados
que toman múltiples fármacos [64]. (Ver "¿Se puede suspender la terapia farmacológica
en la hipertensión bien controlada?".)
El cese abrupto de algunos fármacos antihipertensivos, especialmente dosis más altas de
betabloqueantes de acción corta (como propranolol)o el agonista alfa-2 de acción
corta(clonidina)puede conducir a un síndrome de abstinencia potencialmente fatal. La
discontinuación gradual de estos agentes durante un período de semanas debe prevenir
este problema. (Ver "Síndromes de abstinencia con tratamiento farmacológico
antihipertensivo".
Enfoque de los sistemas para el control de la presión arterial : múltiples ensayos
clínicos han demostrado que las mejoras en la atención habitual pueden mejorar el
control de la presión arterial. Muchas de estas mejoras implican cambios en el
acercamiento total a la gerencia de la hipertensión. Para mejorar las tasas de control de
la presión arterial, recomendamos la adopción de una o más de las siguientes estrategias
basadas en el equipo [4]:
●Transferencia electrónica o telefónica de lecturas de presión arterial en el hogar
utilizando dispositivos validados
●Mayor disponibilidad de monitoreo ambulatorio de la presión arterial (ABPM)
y/o monitoreo automatizado de la presión arterial en el consultorio de la clínica
(AOBPM)
●Aumento de la comunicación (en persona, por teléfono o electrónicamente) con
asistentes médicos y / o enfermeras que pueden evaluar el control de la presión
arterial y trabajar con los proveedores para ajustar los medicamentos si no se
controlan
●Integración de los farmacéuticos clínicos en el equipo de tratamiento
●Uso de algoritmos de cuidado escalonado fijo para la titulación de medicamentos
●Mayor disponibilidad de especialistas clínicos en hipertensión para evaluar a los
pacientes con presión arterial difícil de controlar
Cada vez más, la adherencia incompleta se está identificando como contribuidor
primario a la hipertensión mal controlada y resistente. (Ver "Adherencia del paciente y
el tratamiento de la hipertensión".)

ENLACES DE DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD Los enlaces

a la sociedad y las directrices patrocinadas por el gobierno de países y regiones

seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de
directrices de la sociedad: Hipertensión en adultos".

INFORMACIÓN PARA LOS PACIENTES UpToDate ofrece dos

tipos de materiales educativos para el paciente, "Lo básico" y "Más allá de lo básico".
Los pedazos pacientes de la educación de los fundamentos se escriben en lengua llana,
en los 5ésimo a 6ésimo nivel de lectura de grado, y responden a las cuatro o cinco preguntas
clave que un paciente podría tener sobre una condición determinada. Estos artículos son
los mejores para los pacientes que desean una visión general y que prefieren materiales
cortos y fáciles de leer. Beyond the Basics, las piezas de educación del paciente son más
largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 ésimo a
12ésimo nivel de lectura de grado y son los mejores para los pacientes que quieren
información en profundidad y se sienten cómodos con un poco de jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de
temas buscando en "información del paciente" y las palabras clave de interés).

●Temas básicos (ver "Educación del paciente: Presión arterial alta en adultos (Lo
básico)" y "Educación del paciente: Controlar su presión arterial a través del estilo
de vida (Los fundamentos)" y "Educación del paciente: Hacer frente a los altos
precios de los medicamentos (Lo básico)" y "Educación del paciente:
Medicamentos para la presión arterial alta (Los fundamentos)" y "Educación del
paciente: Emergencias de presión arterial alta (Lo básico)")
 ●Más allá de los temas básicos (ver "Educación del paciente: Presión arterial alta
en adultos (más allá de lo básico)" y "Educación del paciente: Tratamiento de la
presión arterial alta en adultos (más allá de lo básico)" y "Educación del paciente:
presión arterial alta, dieta y peso (más allá de lo básico)" y "Educación del
paciente: Hacer frente a los altos precios de los medicamentos (más allá de lo
básico)")

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Definición de hipertensión
● Las siguientes definiciones y sistema de estadificación, que se basan en la presión
arterial medida adecuadamente (cuadro 1), fueron sugeridos en 2017 por el Colegio
Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA)
(ver 'Definiciones' arriba):
•Presión arterial normal – sistólica <120 mmHg y diastólica <80 mmHg
•Presión arterial elevada – Sistólica 120 a 129 mmHg y diastólica <80 mmHg
•hipertensión:
-Etapa 1 – Sistólica 130 a 139 mmHg o diastólica 80 a 89 mmHg
-Etapa 2 – Sistólica al menos 140 mmHg o diastólica al menos 90
mmHg
Si hay una disparidad en la categoría entre las presiones sistólica y diastólica,
el valor más alto determina la etapa.
●El diagnóstico de hipertensión requiere la integración de la monitorización
domiciliaria o ambulatoria de la presión arterial (MAPA) además de las
mediciones realizadas en el ámbito clínico (table 3). El cumplimiento de uno o más
de estos criterios mediante la MAPA califica como hipertensión (ver 'Definiciones
basadas en lecturas ambulatorias y domiciliarias' arriba):
•Media de 24 horas de ≥125 mmHg sistólica o diastólica de ≥75 mmHg
•Media diurna (despierta) de ≥130 mmHg sistólica o diastólica ≥80 mmHg
diastólica
•Media nocturna (dormida) de ≥110 mmHg sistólica o diastólica ≥65 mmHg
diastólica
Encontramos que el promedio diurno (despierto) de ≥130 mmHg sistólica o
diastólica ≥80 mmHg es la más útil de estas definiciones.
Medición de la presión arterial
● La técnica adecuada y la interpretación de la presión arterial es esencial en el
diagnóstico y el manejo de la hipertensión (ver 'Medición de la presión
arterial' arriba):
•Lo ideal sería seguir una serie de pasos para lograr la máxima precisión de la
medición de la oficina (cuadro 1). En lugar de un dispositivo auscultatorio
(uno que requiere un estetoscopio), recomendamos usar un dispositivo de
presión arterial oscilométrica diseñado específicamente para el entorno de la
oficina. Los dispositivos automatizados de presión arterial de oficina
oscilométrica (AOBP) pueden tomar múltiples lecturas consecutivas en la
oficina con el paciente sentado y descansando solo (es decir, medición
desatendida) o con un asistente presente. La AOBP desatendida o atendida
predice mejor los resultados de la MAPA despierto (diurno) que la medición
tradicional de la presión arterial en la oficina y puede reducir el efecto de la
 bata blanca. (Consulte 'Medición de la presión arterial basada en la
oficina' más arriba).)
•La MAPA es el método preferido para confirmar el diagnóstico de
hipertensión. Los datos de alta calidad sugieren que la MAPA predice el daño
a los órganos objetivo y los eventos cardiovasculares mejor que las lecturas de
la presión arterial en el consultorio. (Ver 'Monitoreo ambulatorio de la presión
arterial' arriba.)
•Para medir la presión arterial en casa, se debe indicar a los pacientes que
utilicen un dispositivo oscilométrico automatizado validado que mida la
presión arterial en la arteria braquial (parte superior del brazo) y que realicen
mediciones en una habitación tranquila después de cinco minutos de descanso
en posición sentada con la espalda y el brazo apoyados y las piernas sin
cruzar. Deben obtenerse al menos de 12 a 14 mediciones, con mediciones
tanto por la mañana como por la tarde, durante un período de una semana
cada mes. (Ver 'Monitoreo de la presión arterial en el hogar' arriba.)
Diagnóstico de hipertensión
●En un paciente individual, sentimos que hacer el diagnóstico de hipertensión
requiere la integración de múltiples lecturas de presión arterial, el uso de la técnica
adecuada, y también el uso de mediciones realizadas fuera del entorno habitual de
la oficina (algoritmo 1). (Ver 'Hacer el diagnóstico de hipertensión' arriba.)
●Se puede hacer un diagnóstico, sin más lecturas confirmatorias, en los
siguientes escenarios poco comunes:
•Un paciente que presenta urgencia hipertensiva o emergencia (es decir,
pacientes con presión arterial ≥180 mmHg sistólica o diastólica ≥120 mmHg).
•Un paciente que presenta una presión arterial de cribado inicial ≥160 mmHg
sistólica o diastólica ≥100 mmHg y que también tiene daño conocido en el
órgano final objetivo (por ejemplo,, hipertensión ventricular izquierda [HVI],
retinopatía hipertensiva, enfermedad cardiovascular isquémica).
En el resto de los pacientes que tienen una presión arterial elevada de la oficina, la
diagnosis de la hipertensión se debe confirmar usando la medida de la presión
arterial fuera de oficina siempre que sea posible. La MAPA se considera el
"estándar de oro" para determinar la presión arterial fuera del consultorio. Sin
embargo, muchos pagadores requieren evidencia de lecturas normales fuera de la
oficina (sospecha de hipertensión de bata blanca) para el reembolso de la MAPA.
Como tal, sugerimos la medida casera de la presión arterial como la estrategia
inicial para confirmar la diagnosis de la hipertensión en la mayoría de los
pacientes:
•La hipertensión se diagnostica si la presión arterial media en el hogar,
cuando se mide con la técnica adecuada y con un dispositivo que ha sido
validado en el consultorio, es ≥130 mmHg sistólica o diastólica ≥80 mmHg.
•La MAPA es una alternativa al monitoreo de la presión arterial en el hogar
en lugares donde la MAPA está fácilmente disponible, particularmente si no
se puede obtener una presión arterial adecuada en el hogar, si hay dudas sobre
la validez de las lecturas en el hogar o si hay una gran discrepancia entre las
lecturas de la oficina y en el hogar. Cuando se usa la MAPA, se diagnostica
hipertensión si la presión arterial diurna media es ≥130 mmHg sistólica o
diastólica de ≥80 mmHg.
•De vez en cuando, la confirmación fuera de la oficina de la hipertensión no
es posible debido a problemas con la disponibilidad del equipo, del seguro, y
del coste. En estas situaciones, una diagnosis de la hipertensión se puede
 confirmar por las medidas seriales (por lo menos tres) oficina-basadas de la
presión arterial espaciadas durante un período de semanas a los meses con un
medio de ≥130 mmHg sistólico ≥80 mmHg diastólica. Mientras que el uso de
la técnica apropiada es importante en todos los pacientes, es particularmente
esencial en aquellos en quienes la diagnosis de la hipertensión se basa
solamente sobre lecturas de la oficina (cuadro 1). En lugares donde la
medición de la presión arterial fuera del consultorio no está fácilmente
disponible, sugerimos el uso de AOBPM.
Evaluación de la hipertensión
●Cuando se sospecha hipertensión basada en lecturas de la oficina o confirmada
basada en lecturas de presión arterial fuera de la oficina, se debe realizar una
evaluación para determinar lo siguiente (ver 'Evaluación' arriba):
•El alcance del daño al órgano objetivo, si lo hubiera
•La presencia de enfermedad cardiovascular o renal establecida
•La presencia o ausencia de otros factores de riesgo cardiovascular
•Factores de estilo de vida que potencialmente podrían contribuir a la
hipertensión
•Sustancias interferentes potenciales (por ejemplo,, uso crónico de fármacos
antiinflamatorios no esteroideos [AINE], anticonceptivos orales)
Tratamiento de la hipertensión
● La modificación del estilo de vida debe prescribirse a todos los pacientes con
presión arterial elevada o hipertensión (table 9); sin embargo, no todos los
pacientes diagnosticados con la hipertensión requieren terapia farmacológica.
(Ver 'Terapia no farmacológica' arriba.)
● La decisión de iniciar el tratamiento farmacológico debe ser individualizada e
implicar la toma de decisiones compartida entre el paciente y el proveedor. En
general, sugerimos que la terapia farmacológica antihipertensiva se inicie en los
siguientes pacientes hipertensos (ver '¿Quién debe ser tratado con terapia
farmacológica?' arriba):
•Pacientes con presión arterial diurna fuera del consultorio ≥135 mmHg
sistólica o diastólica ≥85 mmHg (o una presión arterial promedio en el
consultorio ≥140 mmHg sistólica o diastólica ≥90 mmHg si no se dispone de
lecturas fuera de la oficina)
•Pacientes con una presión arterial fuera del consultorio (promedio
domiciliario o ambulatorio diurno) ≥130 mmHg sistólica o diastólica ≥80
mmHg (o, si las lecturas fuera de la oficina no están disponibles, el promedio
de lecturas de consultorio medidas adecuadamente ≥130 mmHg sistólica o
diastólica ≥80 mmHg) que tienen una o más de las siguientes características:
-Enfermedad cardiovascular clínica establecida (por ejemplo,, síndrome
coronario crónico [cardiopatía isquémica estable], insuficiencia cardíaca,
enfermedad carotídea, accidente cerebrovascular previo, o enfermedad
arterial periférica)
-Diabetes mellitus tipo 2
-Enfermedad renal crónica
-Edad 65 años o más
-Un riesgo estimado de 10 años de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica de por lo menos el 10 por ciento(calculadora 1)
•Sin embargo, en pacientes que tienen hipertensión en estadio 1 (130 a 139
mmHg sistólica o diastólica de 80 a 89 mmHg), consideraríamos retener la
 terapia antihipertensiva entre aquellos de 75 años o más o aquellos que no
tienen enfermedad cardiovascular establecida, diabetes o enfermedad renal
crónica si, además, tienen caídas recurrentes, demencia, comorbilidades
múltiples, hipotensión ortostática, residencia en un hogar de ancianos o
esperanza de vida limitada. (Ver '¿Quién debe ser tratado con terapia
farmacológica?' arriba.)
●Algunos pacientes tienen una indicación "convincente" para un medicamento
específico o medicamentos que no están relacionados con la hipertensión primaria
(table 10). Si no hay indicaciones específicas para un medicamento en particular
basado en comorbilidades, recomendamos que la terapia inicial se elija entre las
siguientes cuatro clases de medicamentos (ver 'Elección de agentes
antihipertensivos iniciales' arriba):
•Diuréticos tipo tiazída o tiazída
•Bloqueadores de los canales de calcio de acción prolongada (con mayor
frecuencia una dihidropiridina como amlodipino)
•Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)
•Bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA)
●Nuestras sugerencias para la presión arterial objetivo son las siguientes y
dependen del riesgo basal del paciente de tener un evento cardiovascular (ver
'Objetivos de presión arterial (objetivos)' arriba):
•Sugerimos una presión arterial de la meta de <130 mmHg sistólica y
diastólica de <80 mmHg usando medidas fuera de la oficina (o, si la presión
arterial de la fuera de la oficina no está disponible, después un promedio de
lecturas apropiadamente medidas de la oficina) en la mayoría de los pacientes
que califican para la terapia farmacológica antihypertensive.
Sin embargo, hay cierto desacuerdo entre los autores y editores de UpToDate.
Algunos creen que, entre los pacientes hipertensos seleccionados que califican
para la terapia antihipertensiva pero que tienen un riesgo cardiovascular
absoluto bajo, una presión arterial objetivo menos agresiva de <135 mmHg
sistólica y diastólica de <85 mmHg (usando medición fuera del consultorio) o
<140 mmHg sistólica y diastólica <90 mmHg (usando un promedio de
lecturas de consultorios medidas adecuadamente) es apropiada.
•Sugerimos una presión arterial menos agresiva de la meta de <135 mmHg
sistólica y diastólica de <85 mmHg (usando la medida fuera de la oficina) o
<140 mmHg sistólica y diastólica de <90 mmHg (usando un promedio de
lecturas apropiadamente medidas de la oficina) en los grupos siguientes de
pacientes hipertensos:
-Pacientes con presión arterial muy variable (lábil) o hipotensión
postural
-Pacientes con efectos secundarios de múltiples medicamentos
antihipertensivos
-Pacientes de 75 años o más con una alta carga de comorbilidad o una
presión arterial diastólica <55 mmHg
•En adultos mayores con fragilidad grave, demencia y/o una esperanza de
vida limitada, o en pacientes que no son ambulatorios o institucionalizados
(por ejemplo, residen en un centro de enfermería especializada),
individualizamos las metas y compartimos la toma de decisiones con el
paciente, los familiares y los cuidadores, en lugar de apuntar a una de las
metas de presión arterial mencionadas anteriormente.
 reconocimiento Los autores y UpToDate desean agradecer al Dr. Frank

Domino y al Dr. Norman Kaplan por crear y contribuir a versiones anteriores de esta
revisión del tema.
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia.

Referencias

1. Muntner P, RM de Carey, Gidding S, y otros. Impacto potencial de la

población estadounidense de la Guía de presión arterial alta de 2017 de
ACC/AHA. Circulación 2018; 137:109.
2. Yoon SS, Gu Q, Nwankwo T, y otros. Tendencias en la presión arterial
entre adultos con hipertensión: Estados Unidos, 2003 a 2012. Hipertensión
2015; 65:54.
3. https://www.cdc.gov/nchs/data/ahcd/namcs_summary/2014_namcs_web
_tables.pdf.
4. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA
Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High
Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice
Guidelines (Guía de estudio sobre la prevención, detección, evaluación y
manejo de la presión arterial alta en adultos: Un informe del Grupo de trabajo
del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón
sobre guías de práctica clínica). Hipertensión 2018; 71:e13.
5. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for
the management of arterial hypertension. Eur Corazón J 2018; 39:3021.
6. Unger T, Borghi C, Charchar F, y otros 2020 pautas globales de la
práctica de la hipertensión de la sociedad internacional de la hipertensión. J
Hipertensos 2020; 38:982.
7. Hipertensión en adultos: Diagnóstico y manejo. National Institute for Heal
th and Care Excellence (NICE). http://www.nice.org.uk/guidance/ng136 (Consul
tado el 23 de octubre de 2020).
8. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, y otros. Importancia edad-específica
de la presión arterial generalmente a la mortalidad vascular: un meta-análisis
de los datos individuales para un millón adultos en 61 estudios anticipados.
Lanceta 2002; 360:1903.
9. Muntner P, Shimbo D, RM de Carey, y otros. Medida de la presión
arterial en seres humanos: Una declaración científica de la asociación
americana del corazón. Hipertensión 2019; 73:e35.
10. Beevers G, labio GY, O'Brien E. ABC de la hipertensión: Medida de la
presión arterial. Parte II-convencional sphygmomanometry: técnica de la
medida auscultatory de la presión arterial. BMJ 2001; 322:1043.
11. Roerecke M, Kaczorowski J, Myers MG. Comparación de lecturas
automatizadas de la presión arterial de la oficina con otros métodos de
medición de la presión arterial para identificar a los pacientes con posible
hipertensión: Una revisión sistemática y metanálisis. JAMA Intern Med 2019;
179:351.
12. Myers MG. Un algoritmo propuesto para diagnosticar la hipertensión
usando la medida automatizada de la presión arterial de la oficina. J
Hipertensos 2010; 28:703.
13. Shimbo D, NT de Artinian, Basile JN, y otros supervisión Uno mismo-
medida de la presión arterial en el país: Una declaración de política común de
la asociación americana del corazón y de la asociación médica americana.
Circulación 2020; 142:e42.
14. Forman JP, Stampfer MJ, Curhan GC. Los factores de riesgo de la dieta
y de la forma de vida se asociaron a la hipertensión del incidente en mujeres.
JAMA 2009; 302:401.
15. Sonne-Holm S, Sørensen TI, Jensen G, Schnohr P. Efectos
independientes del cambio de peso y el peso corporal alcanzado sobre la
prevalencia de hipertensión arterial en hombres obesos y no obesos. BMJ
1989; 299:767.
16. Staessen JA, Wang J, Bianchi G, Birkenhäger WH. Hipertensión
esencial. Lanceta 2003; 361:1629.
17. Wang NY, JH joven, LA de Meoni, y otros. El cambio de la presión
arterial y el riesgo de hipertensión se asociaron a la hipertensión parental: el
estudio de los precursores de Johns Hopkins. Arch Intern Med 2008; 168:643.
18. Sr. de Carnethon, Evans NS, iglesia TS, y otros. Asociaciones comunes
de la actividad física y de la aptitud aeróbica en el desarrollo de la hipertensión
del incidente: desarrollo del riesgo de la arteria coronaria en adultos jovenes.
Hipertensión 2010; 56:49.
19. El sexto informe del Comité Nacional Conjunto sobre prevención,
detección, evaluación y tratamiento de la presión arterial alta. Arch Intern Med
1997; 157:2413.
20. Lorell BH, Ba de Carabello. Hipertrofia ventricular izquierda:
patogenesia, detección, y pronóstico. Circulación 2000; 102:470.
21. Vakili BA, Okin P.M., Devereux RB. Implicaciones pronósticas de la
hipertrofia ventricular izquierda. Corazón J 2001; 141:334.
22. Recaudación D, larson magnesio, Vasan RS, y otros. La progresión de
la hipertensión a la insuficiencia cardíaca congestiva. JAMA 1996; 275:1557.
23. PEDERNAL AC, Conell C, Ren X, y otros. Efecto de la presión arterial
sistólica y diastólica sobre los resultados cardiovasculares. N Inglés J Med
2019; 381:243.
24. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, y otros. Comparación doble ciego
aleatoria de placebo y tratamiento activo para pacientes de edad avanzada con
hipertensión sistólica aislada. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur)
Trial Investigators. Lanceta 1997; 350:757.
25. Thrift AG, McNeil JJ, Forbes A, Donnan GA. Factores de riesgo para la
hemorragia cerebral en la era de la hipertensión bien controlada. Melbourne
Risk Factor Study (MERFS) Group. Movimiento 1996; 27:2020.
26. Wilson PW. Established risk factors and coronary artery disease: the
Framingham Study. Am J Hypertens 1994; 7:7S.
27. Coresh J, Wei GL, McQuillan G, et al. Prevalence of high blood pressure
and elevated serum creatinine level in the United States: findings from the third
National Health and Nutrition Examination Survey (1988-1994). Arch Intern Med
2001; 161:1207.
28. Hsu CY, McCulloch CE, Darbinian J, et al. Elevated blood pressure and
risk of end-stage renal disease in subjects without baseline kidney disease.
Arch Intern Med 2005; 165:923.
29. Franklin SS, Larson MG, Khan SA, et al. Does the relation of blood
pressure to coronary heart disease risk change with aging? The Framingham
Heart Study. Circulation 2001; 103:1245.
30. Taylor BC, Wilt TJ, Welch HG. Impact of diastolic and systolic blood
pressure on mortality: implications for the definition of "normal". J Gen Intern
Med 2011; 26:685.
31. McGrath BP, Kundu P, Daya N, et al. Isolated Diastolic Hypertension in
the UK Biobank: Comparison of ACC/AHA and ESC/NICE Guideline Definitions.
Hypertension 2020; 76:699.
32. Jackson R, Lawes CM, Bennett DA, et al. Treatment with drugs to lower
blood pressure and blood cholesterol based on an individual's absolute
cardiovascular risk. Lancet 2005; 365:434.
33. Siu AL, U.S. Preventive Services Task Force. Screening for high blood
pressure in adults: U.S. Preventive Services Task Force recommendation
statement. Ann Intern Med 2015; 163:778.
34. Nerenberg KA, Zarnke KB, Leung AA, et al. Hypertension Canada's 2018
Guidelines for Diagnosis, Risk Assessment, Prevention, and Treatment of
Hypertension in Adults and Children. Can J Cardiol 2018; 34:506.
35. Bloch MJ, Basile JN. Ambulatory blood pressure monitoring to diagnose
hypertension--an idea whose time has come. J Am Soc Hypertens 2016; 10:89.
36. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the
Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment
of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289:2560.
37. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. 2007 Guidelines for the
Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of
Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the
European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25:1105.
38. Forman JP, Brenner BM. 'Hypertension' and 'microalbuminuria': the bell
tolls for thee. Kidney Int 2006; 69:22.
39. Cuspidi C, Lonati L, Macca G, et al. Cardiovascular risk stratification in
hypertensive patients: impact of echocardiography and carotid ultrasonography.
J Hypertens 2001; 19:375.
40. Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle
management to reduce cardiovascular risk: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J
Am Coll Cardiol 2014; 63:2960.
41. He FJ, Li J, Macgregor GA. Effect of longer term modest salt reduction
on blood pressure: Cochrane systematic review and meta-analysis of
randomised trials. BMJ 2013; 346:f1325.
42. Appel LJ, Brands MW, Daniels SR, et al. Dietary approaches to prevent
and treat hypertension: a scientific statement from the American Heart
Association. Hypertension 2006; 47:296.
43. Tuck ML, Sowers J, Dornfeld L, et al. The effect of weight reduction on
blood pressure, plasma renin activity, and plasma aldosterone levels in obese
patients. N Engl J Med 1981; 304:930.
44. Whelton PK, Appel LJ, Espeland MA, et al. Sodium reduction and weight
loss in the treatment of hypertension in older persons: a randomized controlled
trial of nonpharmacologic interventions in the elderly (TONE). TONE
Collaborative Research Group. JAMA 1998; 279:839.
45. Stevens VJ, Corrigan SA, Obarzanek E, et al. Weight loss intervention in
phase 1 of the Trials of Hypertension Prevention. The TOHP Collaborative
Research Group. Arch Intern Med 1993; 153:849.
46. Ascherio A, Rimm EB, EL de Giovannucci, y otros. Un estudio anticipado
de factores alimenticios y de la hipertensión entre hombres de los E.E.U.U.
Circulación 1992; 86:1475.
47. Elmer PJ, Obarzanek E, Vollmer WM, y otros. Efectos de la modificación
integral del estilo de vida sobre la dieta, el peso, la aptitud física y el control de
la presión arterial: resultados de 18 meses de un ensayo aleatorizado. Pasante
Med 2006 de la ana; 144:485.
48. Presión arterial que baja la colaboración de los trialists del tratamiento,
Turnbull F, Neal B, y otros. Efectos de diferentes regímenes para reducir la
presión arterial sobre los eventos cardiovasculares mayores en adultos
mayores y más jóvenes: metanálisis de ensayos aleatorios. BMJ 2008;
336:1121.
49. Banda de Hebert, Moser M, Mayer J, y otros. Pruebas recientes en la
terapia de droga de suave para moderar la hipertensión y el riesgo disminuido
de enfermedad cardíaca coronaria. Archi archieneduque Med 1993; 153:578.
50. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension:
the Task Force for the management of arterial hypertension of arterial society of
Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J
Hypertens 2013; 31:1281.
51. Rosendorff C, hora negra, cañón CP, y otros. Tratamiento de la
hipertensión en la prevención y la gerencia de la enfermedad cardíaca
isquémica: una declaración científica del consejo americano de la asociación
del corazón para la investigación de la tensión arterial alta y los consejos en
cardiología clínica y epidemiología y prevención. Circulación 2007; 115:2761.
52. Ley MR, Morris JK, Wald NJ. Uso de fármacos reductores de la presión
arterial en la prevención de enfermedades cardiovasculares: metanálisis de 147
ensayos aleatorios en el contexto de las expectativas de estudios
epidemiológicos prospectivos. BMJ 2009; 338:b1665.