INSTRUCTIVO IDENTIFICACION DE PACIENTES

GESTION DE CALIDAD GC-SP-IN-01 VERSION: 1

Garantizar la correcta identificación de los pacientes adultos y pediátricos de la ESE HRV

OBJETIVO 1
durante todos los procesos de atención a nivel hospitalario y Ambulatorio.

ALCANCE

Inicia desde el ingreso del paciente adulto y/o pediátrico a los servicios de observación
de urgencias, hospitalización e internación, Quirófanos, sala de partos (recién nacido
vivo), Consulta externa y termina con el egreso del usuario de la Institución. Aplica para
todas las áreas y/o servicios asistenciales y para todos los colaboradores que tengan
contacto directo y asistencial en algún momento de la atención con el paciente.

DEFINICIONES

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE: Es un procedimiento que permite al equipo de

salud tener la certeza de la identidad de la identidad de la persona durante el
proceso.
MANILLAS DE IDENTIFICACION: Las Manillas y/o pulseras de identificación,
pulseras de control, pulseras de seguridad o pulsera control de acceso son
brazaletes de distintos materiales y apariencias que cumplen la función de
identificar a un individuo o grupos de personas para lograr un rápido control de
ingreso a eventos o lugares de concurrencia masiva.
SEGURIDAD DEL PACIENTE: Es el conjunto de elementos estructurales,
procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencia científica probadas
que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso
de atención de atención en salud o de mitigar sus consecuencias.
TARJETA O ROTULO DE IDENTIFICACION: Es un Rótulo de Papel grande o
tarjeta donde se registran los datos del paciente y se ubica en la cabecera, pie de
la cama y/o en la habitación.
VERIFICACION CRUZADA O REDUNDANTE: Procedimiento mediante el cual el
prestador de salud identifica a los pacientes a través de varios mecanismos como
mínimo, ej: verbal y a través de manilla ó verbal y a través de Rótulo o Tarjeta de
identificación en la cabecera o piecero de la cama o camilla.
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1 ACTIVIDAD DESCRIPCION DESARROLLO DOCUMENTO RESPONSABLE

Se coloca manilla Blanca de Historia Clínica, Personal de
Colocar Manilla de identificación al paciente que Notas de Enfermería.
Identificación ingresa a observación de Enfermería.
urgencias adulto o pediátrico;
en el transfer al paciente que
ingresa a cirugía
ambulatoria. En sala de
partos se coloca manilla
rosada (niñas) celeste
(niños) al recién nacido vivo.

2 Elaborar tarjeta o Se elabora inmediatamente GC-SP-FO-08 Personal de

Rótulo de le sea asignada la cama al Rotulo de Enfermería.
identificación. paciente, con información identificación
general: Nombres y Apellidos paciente Adulto.
completos, No. Historia GC-SP-FO-09
Clínica, Edad, Seguridad Rótulo de
Social, No. Cama. (Ver identificación de
Formato) paciente Pediátrico.
GC-SP-FO-12
Rótulo de
identificación de
paciente Recién
nacido.

3 Identificación de Una vez se haya identificado Historia Clínica, Personal de

Riesgos. riesgo (Caída, UPP, Alergias, Notas de Enfermería.
Politransfundido, etc) Marcar Enfermería.
la manilla del color
correspondiente al riesgo
identificado.
5 Retiro de manilla Al momento de salida del No Aplica Personal de Vigilancia
blanca de paciente de la institución el
identificación, y/o personal de vigilancia verifica
celeste o rosada de con el paz y salvo el egreso
niños o niñas. del paciente y procede a
retirar manilla de
identificación, deposita en la
caneca correspondiente.
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1. Los datosCONSIDERACIONES GENERALES

de identificación obligatorios paraY/O OBSERVACIONES
el registro de un paciente están
conformados por:
Nombres y Apellidos Completos del paciente (dos, si los tiene)
El No. de Historia Clínica.
Edad

2. Para el proceso de identificación con manilla deber tener en cuenta las siguientes
opciones de pacientes:
Adulto con documento de identidad (C.C ó CE ó PA ó UN)
Adulto sin documento de identidad.
Recién nacidos y menores de edad sin número de identificación.
Para el Parto Normal o cesárea de un solo un bebe.
Para el Parto Normal o cesárea de embarazo múltiple.

3. Para la Identificación de Paciente a través del Rótulo o Tarjeta de cabecera, de pie

de cama o de habitación del paciente se debe tener en cuenta: (ver Anexo
Formato de Rótulo de identificación Adulto y Pediátrico)
Elaborar inmediatamente que le sea asignada la cama al paciente.
Anotar por lo menos tres datos del pacientes: Nombres y Apellidos
completos, No. de Historia Clínica, Edad, Seguridad Social, fecha de
Ingreso, Número de habitación (opcional), en los rótulos de pacientes
pediátricos adiciona peso.
Realizar confirmación verbal con el paciente o familiares de los datos
consignados.
Durante la estancia del paciente en la institución se debe evitar el cambio
constante de sitio, en caso de deterioro de la misma se debe cambiar.
Debe asegurarse con materiales adecuados, para evitar que se caigan.
Eliminar los Rótulos o Tarjetas inmediatamente después del egreso del
paciente.

4. Las Manillas de Identificación a utilizar en la institución cumplirían las siguientes

características:
Papel , material antialérgico (sin látex)
Para recién nacidos de plástico y con broches de seguridad; Flexibles y
cómodas, sin bordes cortantes.
Resistentes a la tensión y rotura en cualquier dirección.
Imposibilidad de reutilización tras rotura del cierre de seguridad.
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Para el diligenciamiento de la manilla de identificación y de riesgos, se debe
escribir la información en forma clara y legible, con tinta indeleble o punta fina

(tipo sharpie) con nombres y apellidos completos, sin abreviaturas, sin siglas y
sin tachones; con No de Historia Clínica, Edad. En caso de pérdida de la 1

manilla el paciente, su familia o personal asistencial informa inmediatamente al

personal de enfermería y se coloca una nueva con los datos correspondientes.

5. A todo paciente que requiere colocación de manilla de identificación se informará y

explicará el motivo (identificación, gestión del riesgo, etc) se le debe indicar que
durante la estancia hospitalaria debe permanecer con la manilla o brazalete; y si
por algún motivo se pierde o se deteriora se debe informar inmediatamente al
personal de salud para su cambio.

6. Clases de Manillas de identificación:

Manilla Blanca de Papel: Es la manilla de identificación la cual es colocada
desde el ingreso de los pacientes a observación de urgencias, cirugía
ambulatoria, procedimientos invasivos ambulatorios, y se retira al momento
del egreso hospitalaria. Contienen información general (Nombres y
Apellidos completos, No Historia Clinica, fecha de ingreso, edad)

Nombres y Apellidos: __________________________________________

No HCL______________ F.I. ___________________Edad: ____________

Manilla celeste y Manilla Rosada de plástico con broche de seguridad: Es

una manilla que se coloca a niños (celeste) y niñas (rosada) nacidos vivos
en el servicio de sala de partos . Contiene nombres y apellidos completos y
número de identificación de la madre (Ej: Hijo de Paloma Pérez Martínez
CC 56.789.345….)
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Circulo con marcador indeleble de color NARANJA que se hace en la

manilla de identificación para identificar el riesgo de caída que tienen los
pacientes, tales como; Niños menores y/o escolares, personas con 1
discapacidad física que debe caminar con ayuda de aparatos o de otras
persona que lo sostenga de pie, adultos mayores, pacientes con
compromiso neurológico o agitación por otras causa que no le permiten
atender órdenes, pacientes bajo efectos de alcohol o de medicamentos
sedantes o alucinógenos; los pacientes clasificados según escala de
Valoración de Riesgo. Esta manilla contiene información general y el riesgo
de caída.

Circulo con marcador indeleble de color AZUL que se hace en la manilla de

identificación para identificar el riesgo de Ulcera por Posición, los pacientes
clasificados según escala de valoración de Riesgo.

Circulo con marcador indeleble de color ROJO que se hace en la manilla

de identificación para pacientes que son politransfundidos.

Circulo con marcador indeleble de color FUSCIA que se hace en la manilla de

identificación para los pacientes que se les identifica que son alérgicos a algún
medicamento. Contienen información general y hace referencia a que
medicamento es alérgico.
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7. Todos los pacientes deben tener la manilla de identificación en la muñeca o
cuando no sea posible en el tobillo. En caso de pacientes con discapacidad física
de miembros superiores e inferiores (amputación de brazos y piernas) se coloca
tarjeta de identificación colgada al cuello. La manillas se podrá cambiar de lugar
en casos de cambio de canalización, presencia de edema, hematoma, por 1

deterioro de la manilla en pacientes con estancia prolongada, etc

8. El paciente neonato se debe colocar pulsera o manilla (rosada para niña o celeste
para niño) y/o blanca con la identificación de la madre y asegurar la identificación
por medio de rótulos en la incubadora. Si esta manilla por las condiciones del
paciente no se puede colocar, ubicarla pegada dentro de la incubadora o en el
rótulo de la cabecera.

9. En sala de partos se coloca manilla al recién nacido vivo inmediatamente nace y

será responsabilidad de la auxiliar de enfermería que recibe el menor, se colocará
en muñeca o tobillo.

10. Si se identifican pacientes homónimos con el mismo nombre o apellido, no se

deben ubicar uno al lado de otro, ni en la misma habitación; se deben colocar en
habitaciones o salas diferentes, preferiblemente cerca de la estación de
enfermería para mantener la visibilidad de los mismos. Se debe informar sobre
estos pacientes en cada entrega de turno.

11. Antes de realizar cualquier procedimiento invasivo y no invasivo, toma de

muestras de laboratorio o, etc se realizará verificación cruzada o redundante
confirmando en forma verbal con la manilla de identificación y/o Rótulo de
identificación según corresponda, preguntándole al paciente; ó si las condiciones
clínicas del paciente no le permiten realizar verificación verbal, no se debe realizar
ningún procedimiento sin verificar su identificación.

12. Si para realizar un procedimiento es estrictamente necesario retirar la manilla de

identificación, esta deberá ser colocada a lo más pronto como sea posible.

13. Las muestras de laboratorio y/o muestras que van para patología se deben
etiquetar o escribir con marcador indeleble en el recipiente los nombres y apellidos
completos del paciente, en forma clara y legible, sin abreviaturas, sin siglas y sin
tachones, Número de historia clínica, edad, etc en lo posible en presencia del
paciente.

14. En emergencias o en situaciones en que la vida del paciente se pueda ver

afectada, tienen prioridad los cuidados antes que la identificación del paciente. En
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cuanto sea posible, la enfermera que esté a cargo del paciente será la encargada
de identificarlo y colocarle la manilla.

15. Al momento del egreso del paciente de la institución se retira la manilla de

identificación de adultos, niñas ó niño, por el personal de vigilancia; el cual cortará 1

con unas tijeras y depositará en caneca correspondiente.

16. Para realizar la identificación del paciente que llega sin documentos, paciente que
no está ubicado en su esfera mental o no se puede comunicar, inconsciente,
paciente que llega solo o con personas que no lo conocen, admisiones le asigna
código numérico, y la oficina de SIAU realiza acciones para ubicar familiares o
personas responsables del cuidado del usuario. En caso de no encontrarse
familiares informa a la personera, o autoridades civiles del municipio.

17. Para los ingresos de pacientes con acompañantes menores de edad y/o infantes
el personal de vigilancia registra en libro de minuta nombres y apellidos completos
del niño (a), nombres y apellidos completos de madre y/o padre, número de
identificación, número de teléfono.
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DOCUMENTOS DE REFERENCIA
Política de seguridad del Paciente de La ESE Hospital Regional de Vélez
Historia Clínica Institucional
Formato de Rótulos de Identificación
Instructivo de prevención de Perdida de pacientes
Protocolo de Prevención de Caídas
Protocolo de Prevención de Ulceras por Posición.
Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente OMS, recomendaciones para la
identificación de los pacientes. 2004.
Documento Joint Commission. Identificación del Paciente, volumen 1, 2007
Política Nacional de Seguridad del Paciente. Ministerio de Protección Social. 2008
Procedimiento General de Identificación de Pacientes. Estrategia para la seguridad
del paciente del SSPA. Comité Operativo para la Seguridad del Paciente. España.
2009.
Guía Técnica de Buenas Prácticas de Seguridad del Paciente en la atención en
salud. Dirección General de Calidad de los servicios Ministerio de la Protección
Social. 2010.
Paquete Instrucccional “Asegurar la Correcta identificación del Paciente en los
Procesos Asistenciales” Versión 1.0. Ministerio de la Protección Social. 2010.
Resolución 123 de 2012. Manual de Acreditación en salud Hospitalario y
Ambulatorio.
Resolución 2003 de 2014. Por el cual se definen los procedimientos y condiciones
de inscripción de los prestadores de servicios de salud y de habilitación de
servicios de salud.

CONTROL DE CAMBIOS
VERSION FECHA DE APROBACION DESCRIPCION DEL CAMBIO
1 Abril/2015 Emisión Inicial

Elaboró Revisó Aprobó

Martha Xiomara González Comité de seguridad del Comité de seguridad del
Coordinadora de Calidad paciente. paciente.