CASO CLÍNICO

Mendoza Quiroz Anghie Verónica

INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus 2Con el tiempo, la diabetes origina daño y disfunción en
múltiples sistemas, esto, agregado a un mal control y descuido de la salud,
puede ocasionar graves complicaciones.
La DM2 representa la principal causa de ERC y es una morbilidad frecuente en
la nefropatía no diabética (1).

ANTECEDENTES
Varón de 61 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión
arterial.
Familiar refiere que paciente padece dolores articulares frecuentes y toma
AINES.
Portador de silla de ruedas.

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente presenta dolor intenso en las extremidades inferiores de +/_ 4 días de
evolución por lo que acude al centro de salud de Cajabamba. Al no ceder el
dolor, lo refieren al HRDC, donde ingresa con dificultad respiratoria agregada.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Presión arterial: 150/70 mmHg
FR: 40resp/min
T°: 36,8°C
FC: 97 lpm
Saturación de O2: 80%
FiO2: 21%
En mal estado general, mal estado nutricional y deshidratado.
Piel: palidez, cianosis distal, llenado capilar menor a 2 s.
Tejido subcutáneo: Edema en extremidades
Auscultación cardiaca: Ruidos cardiacos regulares rítmicos, no soplos.
Auscultación pulmonar: Murmullo vesicular disminuido en ambos hemitórax.
Abdomen: Globoso, blando, depresible, ruidos hidroaéreos presentes.
Somnoliento

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Hemograma
Hemoglobina 10.5 g/dl, Leucocitos: 21 760/mm3
Bioquímica
Creatinina 6,04 mg/dl; urea 187 mg/dl, glucosa basal 83 mg/dl.
Examen de orina
Aspecto turbio, densidad 1020, pH 5, leucocitos 60-80, hematíes 15-20,
gérmenes 4/4, sangre 2/4, pus 3/4, uratos amorfos.
Radiografía de tórax
Cardiomegalia, no infiltrados.
Gasometría arterial y electrolitos
pH: 7.08, PCO2: 25.5, HCO3: 7.3, Anion GAP: 25, Na: 142, K: 6.51, PO2: 98,
FiO2: 28%
EKG
Ritmo sinusal a 93 lpm
Bajo voltaje en los complejos QRS
Hiperkalemia: ondas P disminuidas, complejos QRS anchos.
Ecocardiograma
Derrame pericárdico sin colapsar cavidades.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
El paciente cumple con los criterios de SIRS, por lo que se le instaura terapia
antibiótica con Ceftriaxona 2g IV c/24h y Clindamicina 600g IV c/8h.
Ante la insuficiencia respiratoria se le da soporte con ventilación mecánica, por
lo que se induce una pseudoanalgesia. Pasa por diálisis de emergencia por las
complicaciones urémicas (encefalopatía urémica), acidosis metabólica e
hipercalemia que no cede por el estado anúrico.
Para la acidosis metabólica se le agrega bicarbonato de sodio (5amp IV).
Furosemida 20 mg c/8h para aumentar la diuresis
El examen de orina patológico, leucocitosis y la disociación urea/creatininca
corresponde a un proceso de falla renal aguda sobreagregada a enfermedad
renal crónica por urosepsis, obesidad y nefrotóxicos. Al cuarto día del ingreso
se actualiza El AGA y electrolitos teniendo la acidosis metabólica resuelta. En
el hemograma se encuentra leucocitosis (15600/mm3) por lo que se cambia de
antibióticos a Meropenem 1g IV c/12h combinado con NaCl 0,9 % 1000cc.
Se anticoagula al quinto día del ingreso con Enoxaparina 20mg SC c/24h. A la
radiografía de torax muestra infiltrados bilaterales.
Pasa a la Unidad de Cuidados Intensivos.
Permanecerá en el programa de Hemodiálisis de por vida.

DIAGNÓSTICO
 Insuficiencia respiratoria aguda
 Urosepsis
 Falla renal aguda sobreagregada a Enfermedad renal crónica en estado
avanzado.
 Acidosis metabólica anion GAP elevado con acidosis respiratoria
asociada
 Hipertensión arterial
 Diabetes mellitus (DM) tipo 2

DISCUSIÓN
Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) son propensos a las
infecciones urinarias. Varios estudios sugieren que factores como la glucosuria,
que facilita el aumento del crecimiento de bacterias; el aumento de la
adherencia de las bacterias al uroepitelio; además de la afectación del estado
inmunológico, podrían estar relacionados con el mayor riesgo de estas
infecciones que suelen cursar asintomáticas en este tipo de pacientes (2).
Además, si existe neuropatía diabética que produzca alteraciones del vaciado
vesical, nefropatía diabética avanzada con insuficiencia renal o
instrumentalización del tracto urinario, se presenta un riesgo particularmente
alto de infección urinaria (3).
Los AINES inhiben la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras dejando al
riñón en un desbalance donde va a predominar el efecto vasocons trictor, esto
lleva a isquemia intrarrenal y así a insuficiencia renal aguda. También se
considera un factor de agudización de la enfermedad renal crónica (4,5). El
paciente llevaba un consumo de AINES de larga data, agregada a la infección
urinaria (urosepsis), esto contribuyó a la agudización de la ERC.
La hiperpotasemia es un trastorno hidroelectrolítico asociado a la ERC que
ocurre por la incapacidad del riñón para excretar el potasio. También se
presenta acidosis metabólica (trastorno acido-base) en la ERC; como se pudo
evidenciar en este caso (7). La acidosis metabólica también puede haber sido
causada por la urosepsis al tener anion GAP aumentado.
La sensibilidad del ECG para evidenciar cambios por la hiperpotasemia es
mayor para niveles séricos de potasio elevados (≥ 9 mEq/l) que para niveles
más bajos (≤ 6,8 mEq/l), esta puede ser una explicación a los mínimos cambios
encontrados en el ECG del paciente (7)..
La eritropoyetina (EPO), el principal estimulador de la eritropoyesis, se libera de
los riñones; Con insuficiencia renal, hay pérdida de liberación de EPO (, lo que
explicaría la anemia en el paciente (7).
Imagen 1. Radiografía de tórax al ingreso. Cardiomegalia.

Imagen 2. Radiografía de tórax control.

BIBLIOGRAFÍA
1. Samblás R, Blanco E, De Cabo M. Infecciones urinarias complicadas y
factores asociados. Clínicas urológicas de la Complutense. Servicio de
Publicaciones. UCM, Madrid; 1997. p. 173-191,
2. Geerlings S, Fonseca V, Castro-Diaz D, List J, Parikh S. Genital and
urinary tract infections in diabetes: Impact of pharmacologically induced
glucosuria. Diabetes reaserch and clinical practice. 2014; 103: 373-381.
3. Infecciones urinarias complicadas y factores asociados RAMÓN J
4. Gómez-Huelgas R, Martínez-Castelao A, Artola S, Górriz JL, Menéndez
E. Documento de consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en
el paciente con enfermedad renal crónica. Nefrologia. 2014; 34(1):34-45.
5. Guimil D, Calviño JA, Romero R, Novoa D, Sánchez-Guisande D, Cordal
T. Fracaso renal agudo asociado a antiinflamatorios no esteroideos e
inhibidores del enzima conversor de la angiotensina. Nefrología 1997;
17(5): 361-449.
6. Carracedo AG, Muñana EA, Rojas CJ. Insuficiencia renal crónica.
Tratado De Geriatría Para Residentes. Sociedad Española de Geriatría y
Gerontología; 2007. p. 637-646.
7. Chaudhry S. Chronic Kidney Disease (CKD).
Lancet. 2012;379(9811):165-80.