PROCEDIMIENTO QUIRURJICOS

INTEGRANTE:
URREGO RICO WENDIS VANEZA

INSTRUCTOR:
DUBIS

INSTITUCION EDUCATIVA FORMAR

AUXILIAR DE ENFERMERIA
MOMPOX
2020
LAVADOS DE MANOS

LAVADO DE MANOS CLÍNICO

1. Aperture la llave del caño hasta obtener agua

a chorro moderado que permita el arrastre

mecánico.

2. Humedezca sus manos.

3. Aplicar en la palma de la mano

Clorhexidina al 2%.

4. Realice el frotado hasta obtener

espuma en toda la superficie de las

manos

5. Realice el frotado de las

palmas de mano entre sí.

6. Realice el frotado de la palma

derecha contra el dorso de la mano

izquierda entrelazando los dedos y

viceversa

7. Realice el frotado de las palmas de mano

entre sí, con los dedos entrelazados.

8. Realice el frotado del dorso de los

dedos de una mano con la palma de la

mano opuesta, agarrándose los dedos.

9. Realice el frotado del pulgar izquierdo

con movimiento de rotación

atrapándolo con la palma de mano

derecha y viceversa

10. Realice el frotado de la punta de los

dedos de la mano derecha contra la

palma de la mano izquierda, haciendo

un movimiento de rotación y

viceversa

11. Enjuáguese las manos, de la parte

distal a la proximal con agua a chorro

moderado y no sacudirlas

12.Cierre la espita del caño con la misma toalla que utilizó.

LAVADO DE MANO QUIRURGICO

1. Aperture la llave del caño de codo o

pedal hasta obtener agua a chorro.

2. Humedezca sus manos y antebrazos.

3.-Deposite una cantidad suficiente de

clorhexidina al 4% en la superficie de sus

manos.

4. Frote sus manos y antebrazos hasta obtener

espuma en toda la superficie.

5.-Frote las palmas de sus manos entre sí.

6. Frote la palma de su mano derecha contra el dorso de su

mano izquierda entrelazando los dedos y viceversa.

7. Frote las palmas de sus manos entre si con los dedos

entrelazados.

8. Frote su pulgar izquierdo con un movimiento de

rotación atrapándolo con la palma de la mano

derecha y viceversa.

9. Frote la punta de los dedos de su mano derecha

contra la palma de su mano izquierda, haciendo

un movimiento de rotación y viceversa.

10. Con movimientos rotatorios descienda su

mano izquierda por el antebrazo derecho

hasta debajo del codo y viceversa.

11. Enjuague sus manos manteniéndolas levantadas

sobre los codos.

12. Cierre la espita de codo o pedal de acuerdo

al tipo de lavamanos.

13. Mantenga las manos en alto dirigiéndose hacia

SOP y proceda a la apertura de la puerta de

espalda para no contaminar sus manos y antebrazos.

CLASES DE ANESTECIA

ANESTECIA LOCAL

En este tipo de anestesia sólo se actúa sobre una pequeña parte del cuerpo, aplicando un
fármaco anestésico para evitar el dolor. Puede ser anestesia tópica si el fármaco se aplica en
gotas (ojos), spray (garganta) o en pasta (piel), o infiltraciones de anestesia si se inyecta con
jeringa y aguja en el área a intervenir. La suelen aplicar los propios cirujanos.

La duración del efecto de un anestésico local va a depender del tipo de anestésico

(bupivacaina dura más que lidocaína), de la dosis total (a mayor dosis actúa antes y dura
más el efecto), y de si se añade o no adrenalina, un vasoconstrictor que hace que se tarde
más en eliminar el fármaco y que se suele asociar a los anestésicos locales buscando este
efecto. En general un anestésico local suele durar entre media hora y dos horas,
dependiendo de los factores mencionados.
ANESTECIA REGIONAL

Como su nombre indica, afecta a una región concreta, normalmente un brazo, una pierna, o
la mitad inferior del cuerpo. En función de la zona a tratar se pueden utilizar diferentes
técnicas.

Si la intervención es sobre cualquier zona del miembro superior (hombro, codo, mano, etc.)
o inferior (cadera, rodilla, pie, etc.) se puede realizar una anestesia troncular, si es de un
solo nervio, o de plexo, si son varios nervios involucrados. El anestésico se inyecta en la
zona del nervio/nervios que controlan la sensibilidad en esa región. Es más habitual en el
miembro superior.

Otra técnica regional más utilizada consiste en puncionar la espalda, e inyectar el anestésico
en la zona cercana a la columna vertebral en la que los nervios van a entrar en la médula
espinal para llevar las sensaciones de dolor hacia el cerebro, bloqueando así la transmisión
e impidiendo la sensación de dolor. Dentro de esta modalidad, a su vez, hay dos variantes:

Anestesia raquídea o intratecal

La aguja atraviesa la duramadre, cubierta protectora de la médula espinal (que lleva las
sensaciones de dolor al cerebro), y el anestésico se inyecta en el espacio por donde circula
el líquido céfalo raquídeo (LCR), que baña y protege la médula espinal.

Anestesia epidural.

La aguja no atraviesa la duramadre, y el anestésico queda en la zona de entrada de los

nervios en la médula, por fuera de la duramadre. Se suele colocar un catéter que permite la
administración continua del anestésico (partos y control del dolor postoperatorio).

Anestesia general.La anestesia general implica la ausencia temporal de la sensibilidad de

todo el cuerpo, acompañada de pérdida del conocimiento, algo que suele preocupar a los
pacientes. Es necesaria en intervenciones complejas.
FASES DE LA ANESTESIA GENERAL

 Inducción. El anestesiólogo administra los fármacos para conseguir la hipnosis,

analgesia, amnesia y relajación (si se precisa). En una anestesia general se pierde
totalmente la conciencia, es lo que se llama la hipnosis y es como estar en coma
inducido por los fármacos administrados. La hipnosis no supone estar insensible,
para evitar el dolor el anestesiólogo administra un analgésico, normalmente un
derivado mórfico.
 Mantenimiento. Se continúa administrando los fármacos necesarios para que se
pueda desarrollar la intervención de forma segura. Esta administración se puede
hacer por vía venosa, anestesia T.I.V.A. (Total Intra Venosa Anestesia) o por vía
inhalatoria en la que se aplican los fármacos mediante la máquina con la que se está
ventilando al paciente. A la combinación de ambas se llama Anestesia Balanceada.
 Despertar. Cuando la intervención termina, el anestesiólogo debe despertar al
paciente. Para ello corta el suministro de fármacos por vía inhalatoria, y administra,
si es necesario, antagonistas de los fármacos que había utilizado para que dejen de
hacer efecto.

PREPARACION DE BANDEJA PARA LOS DIFERENTES TIPOS DE ANESTECIA.

ANESTECIA EPIDURAL:

Contenido: Guantes estériles, gasas, aguja raquídea, una ampolla de lidocaína, jeringas
(10 o 5cc) y antisépticos.

ANESTECIA GENERAL:

Contenido: tubos endotraqueales, material de aspiración, cánulas de guedel, mascarillas

faciales, material para la intubación difícil.
 ANESTECIA LOCAL:

Contenido: jeringa para anestesia tipo carpulle, agujas desechables de diferentes calibres,
cartucho de anestesia, anestésico tópico, aplicadores de algodón.

TIPOS DE INCISIONES

Las incisiones quirúrgicas que se realizan en los diferentes procedimientos de las

patologías quirúrgicas de urgencia o electivas, permiten el acceso correcto para la
terapéutica quirúrgica de la lesión.

Así existen incisiones particulares para cada región del cuerpo que en la actualidad con
la cirugía de invasión mínima respeta mucho más las estructuras anatómicas y obtienen
resultados estéticos más aceptados por el paciente.

 Incisión de Kocher:
 Incisión oblicua para abrir la articulación de la rodilla
 Incisión de Kocher II:
 Incisión abdominal oblicua en el lado derecho del abdomen, paralela a la jaula
torácica, para las colecistectomías, vesícula.
 Incisión de Kocher III:

Llamada "Incisión en cuello de camisa", que se utiliza para la tiroidectomía. Consiste en

la sección transversal de la piel y músculos cervicales anteriores siguiendo una línea
horizontal arqueada entre los dos bordes internos de los esternocleidomastoideos, a dos
travesees de dedo por encima de la horquilla esternal.

Incisión de Chaput:

continuada por un tramo vertical en el que se inciden las fibras del oblicuo mayor, oblicuo
menor y transverso. Permite un amplio acceso al cuadrante inferoexterno del abdomen.
Apéndice.

Incisión horizontal a nivel del punto de Lanz,

  Incisión Rutherford Morrison:

Incisión para acceder a colón sigmoidea y pelvis, particularmente usada si la línea media
está muy lastimada por cirugías previas.

 Incisión mcburney

Herida quirúrgica que empieza 2 a 5 cm por encima de la espina ilíaca anterosuperior y

corre paralela al músculo oblicuo externo del abdomen. Este procedimiento se emplea en la
apendicetomía.

 Incisión transversal: Joel-cohen,

Incisión a 3 cm de la sínfisis. Se incide inicialmente de manera cortante solo en la línea

media y luego se separan los tejidos subcutáneos y musculares con los dedos en una
disección roma. Cesárea.

 Incisión de Batlle

Laparotomía para media, consistente en la incisión vertical de la piel, fascia superficial y

hoja anterior de la aponeurosis del recto abdominal, reclinación hacia dentro del músculo y
división de la hoja posterior de la vaina aponeurótica del recto, junto con el tejido
subperitoneal y peritoneo. Peritonitis, hemoperitoneo.

 Media

Puede ser superior, inferior o una combinación de ambas al rededor del ombligo.
Dependiendo de su longitud puede iniciarse en el epigastrio y descender en forma vertical
hasta la región supra púbica.

 Incisión de Pfannestiel:

Incisión transversal arqueada de convexidad inferior y concavidad superior, que se extiende

lateralmente a ambos lados a partir de la línea media. La longitud de la incisión dependerá
del campo que se precise para la intervención, pero suele medir entre 10 y 15 cm de
longitud. Ginecología, cesáreas, HAT.

TIPOS DE POSICIONES

POSICIÓN 1. DECÚBITO LATERAL CON PARTICIÓN ABDOMINAL

Paciente en decúbito lateral, con las extremidades superiores acomodadas sobre

apoyabrazos y la cabeza acomodada sobre una almohadilla que la alinee con el tronco. La
extremidad inferior debe quedar por debajo, extendida, y la superior, con un ángulo que
impida que las prominencias de las articulaciones coincidan y puedan dañarse las unas a las
otras. Se dispondrán fijadores a cada lado para asegurar la estabilidad total, apoya-dos en
pelvis y coxis. La partición se realizará a la altura del abdomen, bien con la mesa, bien con
la ayuda de una cámara hinchable.

 Intervenciones.
 Nefrectomía.

POSICIÓN 2. DECÚBITO LATERAL CON PARTICIÓN TORÁCICA

Paciente en decúbito lateral, con las extremidades superiores sobre apoyabrazos y las
inferiores totalmente extendida la de abajo y en ligera flexión la de arriba, para evitar que
coincidan las protuberancias de los huesos que forman parte de las articulaciones (tanto de
rodillas como de tobillos). Sobre pelvis y coxis se colocarán apoyos laterales que
estabilicen y garanticen la seguridad posicional del paciente. La cabeza deberá descansar
sobre una almohada que la acomode y permita su alineación respecto al tronco. La partición
se realizará a la altura del tórax y se puede llevar a cabo con ayuda de la mesa quirúrgica o
de una cámara hinchable.

 Intervenciones
 Neumonectomía, lobectomía.
POSICIÓN 3. DECÚBITO LATERAL

Paciente en decúbito lateral, con las extremidades superiores acomodadas sobre

apoyabrazos y vigilando que la cabeza quede alineada con el tronco. Las extremidades
inferiores quedarán superpuestas, dejando la de abajo totalmente extendida y la de arriba
con un poco de ángulo de inclinación, para evitar que coincidan las protuberancias de las
articulaciones de las rodillas y los tobillos. Para asegurar la estabilidad y seguridad del
paciente, se instalarán dos fijadores laterales sobre zonas duras (p. ej., el anterior puede ir
apoyado en la pelvis y el posterior en el coxis).

 Intervenciones
 Prótesis total de cadera, sustitución de prótesis total de cadera.

POSICIÓN 4. POSICIÓN DECÚBITO PRONO MAHOMETANA

El paciente adoptará una postura en prono arrodillado. El tronco descansará sobre

almohadillas que impidan una presión perjudicial sobre tórax y mamas, previniendo así
lesiones. La cabeza apoyará sobre frente y mentón o sobre mejilla si queda de lado. Debe
procurarse que el punto de apoyo nunca sea la zona ocular. Las extremidades superiores
deben que-dar elevadas a la altura de la cabeza y descansando sobre apoyabrazos. La
posición debe estabilizarse con un fijador especial diseñado para tal fin, que asegure la
inmovilidad de la posición. Prestar especial atención a los puntos de máximo apoyo, como
son la articulación de la rodilla, el tobillo anterior y la zona occipital.

 Intervenciones
 Microdisectomía, estenosis de canal lumbar.

POSICIÓN 5. DECÚBITO PRONO CON TRINEO

Se acomodará al paciente en prono y se colocarán las dos extremidades superiores sobre

sendos apoyabrazos y la cabeza sobre almohadillas o roscos que impidan que el punto de
apoyo sea el ojo. Debe protegerse a toda costa la zona ocular, lo que se conseguirá
apoyando la cabeza sobre frente y mentón o sobre sien y mejilla. El denominado trineo es
un marco hueco que permite que las cavidades torácica y abdominal no queden
presionadas. También protege las mamas al evitar presión y rozaduras. En cuanto a las
extremidades inferiores, hay que destacar dos puntos de apoyo que deben vigilarse: las
rodillas y los empeines de los pies. Un rodillo a la altura del tobillo evitará que los pies
sufran a causa de torsiones o presiones.

 Intervenciones
 Artrodesis lumbar.

POSICIÓN 6. DECÚBITO SUPINO CON APLIQUE APOYACABEZAS

Se acomodará al paciente en posición supina, con las extremidades supe-riores pegadas

y paralelas al tronco y las inferiores extendidas y juntas. La cabeza se apoyará sobre el
aplique destinado a tal fin, que normal-mente tiene forma de rosco acolchado

 Intervenciones
 Timpanoplastia, estapedectomía, desprendimiento de retina, catarata, pterigión,
glaucoma.

POSICIÓN 7. DECÚBITO SUPINO CON HIPEREXTENSIÓN DE CUELLO

Paciente en posición supina, con las extremidades inferiores extendidas y juntas y las
superiores paralelas al tronco. Se articulará la mesa o se intro-ducirá una almohadilla bajo
los hombros con el objetivo de voltear hacia atrás la cabeza y conseguir así el máximo
campo de trabajo posible en la zona del cuello.

 Intervenciones
 Traqueotomía, microcirugía de laringe.

POSICIÓN 8. DECÚBITO SUPINO CON FIJACIÓN CRANEAL

Paciente en posición supina, con las extremidades inferiores acomodadas paralelas y

pegadas al tronco y las inferiores extendidas y juntas. La cabeza quedará suspendida en el
aire, perfectamente sujeta con el fijador craneal, que a su vez quedará anclado a la mesa
quirúrgica.
  Intervenciones
 Craneotomía, hipofisectomía transesfenoidal.

POSICIÓN 9. DECÚBITO SUPINO CON TRACCIÓN DE EXTREMIDADES

INFERIORES EN 180º

El paciente descansa en posición supina, con la cabeza y ambas extremidades superiores

perfectamente acomodadas (bien sobre él o sobre apoyabrazos, para facilitar el acceso a
vías venosas periféricas). Las extremidades inferiores se fijarán a las botas de las barras de
contra tiro de la mesa quirúrgica. Normalmente resulta más práctico fijar únicamente a
dicha barra la pierna de la cadera rota, acomodando la otra a una pernera ginecológica. De
este modo conseguimos mayor comodidad y mejorar la maniobrabilidad del intensificador
de imágenes portátil.

 Intervenciones
 Clavo intramedular de fémur, clavo-placa para fracturas pertrocantéreas.

SONDAJE VESICAL

El sondaje vesical es una técnica invasiva que consiste en la introducción aséptica de una
sonda desde el meato uretral hasta la vejiga urinaria.

La colocación de una sonda vesical persigue varios fines diagnósticos y terapéuticos que
son:

 Facilitar la salida al exterior de la orina en casos de retención.

 Control de diuresis.
 Tratamiento intra y postoperatorio de algunas intervenciones quirúrgicas.
 Mantener una higiene adecuada en el caso de escaras genitales.
 Tratamiento crónico en aquellos pacientes que no vacían espontáneamente la vejiga.
Al tratarse de una técnica estéril, la deberían realizar conjuntamente el enfermero/a y el
auxiliar de enfermería, pero un enfermero capacitado para ello puede realizar solo este
procedimiento.

Material

 Sonda vesical de calibre y material adecuado.

 Campo estéril.
 Lubricante urológico.
 Gasas estériles.
 Guantes estériles y no estériles.
 Solución antiséptica diluida.
 Bolsa colectora y soporte para la cama (sondaje permanente).
 Suero fisiológico.
 Jeringa de 10 CC.
 Pinzas Kocher o tapón para pinzar.
 Batea.
 Procedimiento

Prepararemos el material necesario y lo introduciremos en la batea, nos lavaremos las

manos y nos colocaremos los guantes no estériles, identificaremos al paciente al que le
vamos a colocar la sonda y le informaremos del procedimiento tanto a él como a su familia.

Empezaremos proporcionando al paciente toda la intimidad necesaria en su habitación, le

pediremos que se coloque en decúbito supino si es varón o que adapte la posición de
litotomía si es mujer. A continuación, prepararemos el campo estéril y echaremos el
material necesario dentro de él, cargaremos la jeringa de 10 cc con el suero fisiológico y la
incorporaremos al campo, con la ayuda del auxiliar de enfermería limpiaremos la zona
genital con las gasas muy impregnadas en la solución antiséptica. A partir de aquí nos
colocaremos los guantes estériles y procuraremos una asepsia absoluta, cogeremos la sonda
vesical e impregnaremos la punta con el lubricante urológico, la sonda la manejaremos con
la mano dominante, con la otra nos ayudaremos a manejar el meato urinario:
En hombres, agarraremos el pene en ángulo recto y con el prepucio retraído, una vez
introducidos unos 10 cm, colocaremos el pene en un ángulo de unos 60º y terminamos de
introducir la sonda.

En mujeres, separaremos los labios mayores y menores e introduciremos la sonda hasta el

final.

Una vez que salga orina a través de la sonda, la pinzaremos o la conectaremos a la bolsa
colectora según la finalidad del sondaje. Inflaremos el balón de la sonda vesical con la
jeringa precargada de suero fisiológico y con cuidado iremos retirando la sonda hasta que
notemos la resistencia por el balón neumático. Si conectamos la sonda a una bolsa
colectora, la colgaremos en el soporte para la cama.

Se Finaliza con la técnica recogiendo y desechando el campo estéril y los guantes, nos
lavaremos las manos y registraremos el proceso y sus complicaciones, si las hubiera, en las
incidencias de enfermería, así como sus cuidados y la fecha del próximo cambio si se
produjese.

Consideraciones

Si al introducir la sonda nos muestra obstrucción, no forzaremos la entrada ya que

podríamos producir daños, probaremos una sonda de menor calibre o con guía, si aun así
seguimos sin poder sondar, lo consultaremos con otro compañero y en su caso al facultativo
correspondiente.

Hay ocasiones que tendremos que sondar sólo para extraer una muestra de orina estéril, en
el caso de los hombres, tendremos que sondar tal y como se ha explicado, pero sin llegar a
inflar el balón, en el caso de las mujeres, existen cánulas femeninas de corto trayecto, que
facilitarán la extracción de orina, la introduciremos unos 5-10 cm y conforme salga la orina
la recogeremos en el bote de muestra y retiraremos la cánula. La bolsa colectora la
colocaremos por debajo del nivel de la vejiga para facilitar la salida de orina por gravedad y
la dejaremos con holgura para evitar tirones.
En el caso de colocación de una sonda por retención urinaria, no dejaremos que vacíe la
vejiga de manera continua, si no que pinzaremos la sonda de forma intermitente cada 300
ml de orina aproximadamente.

A la hora de poner una sonda vesical tendremos en cuenta el motivo de su colocación, ya

que de eso dependerá el material y calibre para elegir la sonda adecuada. En los hospitales
las hay de dos tipos fundamentalmente:

Látex, son más maleables y tienen una duración de 15 días, a partir de esa fecha habría que
cambiarla para evitar infecciones, estás las utilizaremos para sondajes no permanentes.

Silicona, son más duras que la de látex y tiene una fecha de caducidad de tres meses, por lo
que es de elección en los sondajes crónicos.

Retirada del sondaje vesical

Para retirar una sonda vesical no hace falta que usemos la esterilidad, nos colocaremos
guantes no estériles tras lavarnos las manos y cogeremos una jeringa de 10 cc, una
empapadera y una bolsa de basura, tras identificar al paciente y explicarle que vamos a
proceder a la retirada del sondaje, le pediremos que adopte la misma postura que para la
colocación y pondremos la empapadera bajo sus glúteos. A continuación, vaciaremos el
balón extrayendo el suero con la jeringa y tiraremos de la sonda con suavidad hasta su total
extracción, la desecharemos en la bolsa de basura junto a la empapadera y nuestros guantes.

PREPARACION DE PACIENTES PREQUIRURGICO

Preoperatorio completo

Éste consta de ECG, analítica completa (hemograma, bioquímica y coagulación) y

radiografía de tórax. Dependiendo de la edad del paciente, se sacarán unas u otras pruebas:

•De 0 a 14 años: Hemograma y coagulación.

•De 14 a 20 años: Hemograma, coagulación y bioquímica.

•De 20 a 40 años: Hemograma, coagulación, bioquímica y electrocardiograma

EQUIPOS:

Guantes estériles
Gasas estériles
2 riñoneras
Compresas
Solución yodada
(Clorhexidina jabón y solución)

RECUPERACION DEL `PACIENTE POT-QUIRURGICO

La atención al paciente en la etapa posquirúrgica se lleva a efecto, una vez que ha sido
concluida su intervención quirúrgica, para ser trasladado de la sala de operaciones a la sala
de recuperación post-anestésica, el inicio de esta etapa se considera al ser ingresado a la
sala de recuperación post-anestésica (PAR) o unidad de cuidados post-anestésicos (PACU).
Su ubicación es dentro de las instalaciones del quirófano, o bien con acceso directo a la
misma. En la etapa posquirúrgica la atención de la enfermera (o) se centra, en torno a la
valoración integral del paciente y su vigilancia continua, con el propósito de proporcionar
una asistencia de alta calidad profesional, iniciando por la identificación de complicaciones
potenciales y su tratamiento oportuno, incluyendo la atención a sus familiares, sin olvidar
otorgar la atención al paciente con capacidad, seguridad y calidez.

La etapa post-quirúrgica se define en tres fases que son:

 La etapa post-operatoria inmediata, es el periodo en que se proporciona la atención

al paciente en la sala de recuperación y durante las primeras horas en la sala de
hospitalización.

 La etapa post-operatoria intermedia o mediata, comprende la atención del paciente

durante la convalecencia de la cirugía hasta la pre-alta del paciente.
 La etapa post-operatoria tardía consiste en la planeación del alta del paciente y la
enseñanza de los cuidados en el hogar, así como de las recomendaciones especiales.
EMPAQUETAMIENTO Y ORDEN EXACTO DE PAQUETE DE ROPA QUIRURGICA

Es un paquete que se somete al proceso de esterilización ya sea con vapor o gas óxido de
etileno, el paquete contiene material entre el que se encuentra sabanas, batas y cubiertas
todos esto con la finalidad de evitar la presencia de microorganismos y pongan n en riesgo
la seguridad del paciente en la cirugía.

Su fabricación debe ser a base de tela que no se encuentre tejida pudiendo utilizar para el
mismo algodón o polipropileno, impermeable a los fluidos, de color fosforescente, que no
sea conductora de electricidad y que pueda soportar la tensión que le sea aplicada.

* CONTENIDO DE BULTO QUIRÚRGICO:

 3 batas quirúrgicas para cirujano.

 1 bata quirúrgica para instrumentista.

 1sabana hendida.

 4 campos cerrados sencillos.

 1 sabana de pie o podálica.

 1 sabana superior o cefálica.

 1 cubierta para mesa de riñón.

 1 funda de mesa de mayo.

 1 compresa de envoltura doble.

 4 toalla absorbe
BIBLIOGRAFÍA

http://www.irennorte.gob.pe/pdf/epidemiologia/GUIA-LAVADO-MANO-CLINICO-Y-
QUIRURGICO-FINAL-ABV.pdf
https://www.pisa.com.mx/publicidad/portal/enfermeria/manual/4_5_4.htm
https://www.docsity.com/es/historia-clinica-quirurgica/4256572/