NUTRICIÓN ENTERAL Y

PARENTERAL

8 de mayo, 2010

Dra. Natalie Nabón

NUTRICIÓN ENTERAL
 Generalidades

 Indicaciones

 Contraindicaciones

 Vías de acceso

 Complicaciones

 Cuidados
NE generalidades

 Administración de nutrientes por sondas u ostomías, cuando

la ingesta oral es insuficiente.

 Requiere de un tracto digestivo funcionante.

 Mantiene el trofismo de la mucosa intestinal y del sistema

linfoide asociado al intestino (GALT).

 Disminuye la respuesta hipermetabólica al stress.

 Disminuye la pérdida N asociada a atrofia por desuso.

NE indicaciones:

Extradigestivas: Pacientes críticos (sepsis, PT, cirugía mayor, quemaduras)

Enf. Neurológicas
Anorexia nerviosa
Insuf. Renal, Respiratoria, Cardíaca
Pactes oncológicos

Digestivas: Disfagia, gastroparesia

Esofagectomía, gastrectomía, pancreatectomía
Pancreatitis Ag no necrohemorrágica
Hepatopatía crónica
NE indicaciones:

Digestivas con capacidad absortiva disminuída

(no ausente): Insuf. pancreática
Atrofia intestinal
Resecciones intestinales
Fístulas
EII
NE contraindicaciones:

Absolutas - Inestabilidad hemodinámica

- Obstrucción intestinal
- Ileo paralítico
- Perforación
- Incapacidad total de absorber nutrientes
- HDA (HDB masiva)
- PANH
- Negación del pacte
NE contraindicaciones:

Relativas - Fístulas de alto débito

- Sindrome de intestino corto
- Vómitos intratables
- Diarrea severa
- Ascitis severa/ a tensión
Accesos Enterales

Se eligen - según el tiempo planeado para NE

- según el riesgo de broncoaspiración

tiempo tipo de acceso

(sondas u ostomías)

riesgo BA sitio de acceso

(gástrico o intestinal)
 Corto plazo Largo plazo
(< 4-6 sem) ( > 4-6 sem)

Bajo riesgo BA SNG Gastrostomía

Alto riesgo BA SNY Yeyunostomía

(ERGE,NA,a.conciencia)
SNG

Ventajas: fácil colocación

reservorio gástrico
tolera cargas de alta OSM
HCL neutraliza contaminantes
no requiere bombas de infusión

Desventajas: empleo a corto plazo

riesgo de aspiración
trauma e irritación NF
infecciones vía respiratoria alta y baja
lesiones de decúbito
compromiso del EEI
desplazamiento accidental
SNY

Ventajas: riesgo BA (alt.de conciencia, disf.deglutoria, gastroparesia, ERGE)

Pancreatitis Ag. no NH
Fístulas de bajo-moderado gasto

Desventajas: difícil colocación y mantenimiento

no tolera OSM > 300
trauma e irritación NF
infecciones v.resp.alta
obstrucción de la sonda
requiere bombas de infusión
 OSTOMÍAS

 Gastrostomía: Qx/ Laparoscópica/ Endoscópica

limitaciones:estenosis esof.
ascitis
obesidad severa

 Yeyunostomía: Qx/ Laparoscópica/ Endoscópica

 Gastroyeyunostomía: Endoscópica, migra con frecuencia

COMPLICACIONES de la NE

 MECÁNICAS: obstrucción, desplazamiento, torsión.

 INFECCIOSAS: infecciones NF, NA, parietales.

 GASTROINTESTINALES

 METABÓLICAS
COMPLICACIONES de la NE
GASTROINTESTINALES:

Náuseas y vómitos posición del paciente

mezcla hiperOSM, hipergrasa, muy fría
infusión rápida
sedación, opiáceos
olor, aspecto

Distensión abdominal íleo

obstrucción
exceso de fibras
infusión rápida
aire en la pared intestinal
(neumatosis intestinal/enterocolitis necrotizante no obstructiva)
COMPLICACIONES de la NE

Diarrea: diagnóstico diferencial obligado: fecaloma

descartar otras etiologías: fármacos, ATB,
infecciosas, malabsortivas, deprivación farmacológica

solo entonces relacionarla a la mezcla enteral:

hiperOSM
intolerancia/lactosa
hipergrasa
contaminación

Constipación: déficit de fibras e hidratación

sedentarismo
 COMPLICACIONES de la NE

 METABÓLICAS: Sindrome de Realimentación

Más severo en la Nut.Parenteral

hiperglicemia ( lipogénesis/esteatosis)
hiponatremia / hiperpotasemia (arritmias)
hiper/hipofosfatemia (acidosis/ alcalosis)
COMPLICACIONES propias de las
OSTOMÍAS

 Irritación e infección de la piel periostomal

 Obstrucción del acceso

 Salida inadvertida del extremo interno (intraperitoneal)

 Migración interna (obstrucción del píloro)

CUIDADOS de las Sondas y
Ostomías
 Selección del material y calibre adecuados.(siliconadas,5-18 F)
 Comprobación de la posición correcta de la sonda: borboteo,
auscultación, aspiración de jugos gástricos, medición de pH, Rx
simple de abd.
 Fijación.
 Prevenir la obstrucción: limpieza con 50 ml de agua tibia antes y
después de la adm. de nutrientes, medicamentos, aspirac. de jugos
gástricos.
 Comprobar velocidad de infusión correcta.
 Limpieza diaria de orificios nasales, boca, y piel periostomal.
 Prevenir BA: posición a 45° mientras recibe la alimentación y
durante 30 min después de finalizada. Control de residuo gástrico.
Uso de proquinéticos.
 Manipulación de los sistemas y mezclas con medidas de higiene
adecuadas.
Monitorización NE

 Laboratorio de inicio: glicemia, albuminemia, perfil lipídico,

hepatograma, función renal, ionograma, hemograma.

 Laboratorio semanal: glicemia, creatinina, ionograma,

hemograma, magnesemia, fosfatemia.

 Cálculo de balance hídrico diario.

 Controles antropométricos en forma semanal.

NUTRICIÓN PARENTERAL

 Generalidades

 Indicaciones

 Contraindicaciones

 Accesos

 Complicaciones

 Mezclas parenterales
NP generalidades

• Nutrición que se administra por vía endovenosa, utilizando

vena periférica o central.

• Se utiliza cuando la VO y NE no son posibles o éstas no

alcanzan a cubrir los requerimientos.

• Puede ser TOTAL o COMPLEMENTARIA.

• Requiere un equipamiento adecuado y personal entrenado.

(internación en CI o CTI)

• Controles y medidas de higiene estrictas.

NP indicaciones

Indicaciones NPTotal: imposibilidad de utilizar el TD

 Ileo prolongado
 Obstrucción intestinal
 Fístulas enterocutáneas de alto gasto
 Sindrome de intestino corto (ultracorto)
 Empuje severo de EII
 Enteritis rádica

Indicación NPComplementaria: NE no cubre los requerimientos

NP contraindicaciones

 Inestabilidad hemodinámica.

 Cuando sea posible recibir y absorber los nutrientes por VO o

NE.
NP

Según el tiempo planeado para NP - Periférica (4-6 semanas)

- Central (>6 semanas)

Según disponibilidad de accesos vasculares:

- NPP requiere de vasos periféricos de buen calibre (recambios)
- NPC requiere de vasos centrales permeables (subclavia,
yugular interna)
NP
 NPP 600-700 osm/l
evitar flebitis (necrotizante)
pH > 5

 NPC >900 osm/l

tolera reposición K
tolera pH más bajos
COMPLICACIONES de NP

 Relacionadas al catéter

 Metabólicas

 Gastrointestinales
NP complicaciones del catéter

 Inserción: neumotx, quilotx, hemotx, punción arterial/nerviosa,

embolos de aire.

 Mecánicas: malposición, trombosis, flebitis, oclusión, ruptura,

embolia.

 Infecciosas: sitio de inserción, túnel s/c, colonización del

catéter, bacteriemia, sepsis.
NP complicaciones metabólicas
Sindrome de realimentación
Cambios potencialmente fatales en los fluídos y electrolitos debido a
alteraciones metabólicas y hormonales causados la realimentación
en pacientes desnutridos.

Incluye -anormalidades del Na y el balance hídrico

-cambios den el metabolismo de la glucosa/grasas/proteínas
-déficit de tiamina
-hipopotasemia
-hipomagnesemia
-hipofosfatemia
Sindrome de realimentación

 Anormalidades del Na y el balance hídrico:

sobrecarga de volumen, ICC, EP

 Cambios den el metabolismo de la glucosa

aporte excesivo CH: hiperglicemia, diuresis osmótica,
deshidratación, cetoacidosis, lipogenesis (hígado graso),
producción de CO2 e hipercapnia

 Déficit de tiamina (coenzima esencial para el metabolismo CH):

encefalopatía de Wernicke
Sindrome de realimentación

 Hipopotasemia:
arritmias

 Hipomagnesemia:
disfunción miocárdica y complicaciones musculares

 Hipofosfatemia:
disfunción de todos los sist. fisiológicos celulares
 Para prevenir el SRA en pacientes desnutridos
comenzar con un bajo aporte calórico
y aumentarlo paulatinamente.

20-25 cal/k/día

Aporte de tiamina 300 mg previo al inicio de la NP

NP complicaciones digestivas

 Colestasis

 Necrosis hepátocítica

 Cirrosis
Monitorización NP

 Laboratorio basal: glicemia, azoemia, creatininemia, Na, K,

Ca, P, Mg, perfil lipídico, hemograma, hepatograma,
albuminemia, crasis, azouria 24 hs.

 Balance hídrico, peso y glicemia a diario.

 Ca, P, Mg, alb, TG, creatinina, azouria bisemanales.

 En forma semanal se repite el lab. basal.

FÓRMULAS PARENTERALES

 Siempre son hidrolizadas

 Módulos por separado: dextrosa 5%, 10%, 25%, 50%, 70%
AA 5%, 7%, 8.5%, 10%
lípidos 10%, 20%

 Bolsas todo en 1: estandar menos manipulación

a medida disminuye riesgos de infección
estabilidad predecible
más fácil manejo de infusión
REQUERIMIENTOS de ELECTROLITOS
 Na: 50-150 meq/d 30-50 meq/1000 cal

 K: 35-140 meq/d 3-5 meq/gr N

 P: 30-75 meq/d 15-45 meq/1000 cal

 Ca: 9 meq/d

 Mg. 21 meq/d

 Zn: 2.5-4 mg/d

 Se: 60-100 mcg/d

referencias

 Guías NICE 2006 (national institute of clinical excellence)

 Guías ASPEN 2008 (sociedad americana de nutrición enteral y
parenteral)
 Guías ESPEN 2008 (sociedad europea de nutrición enteral y
parenteral)