CONVIVENCIA ESCOLAR, UN TRABAJO DE TODOS.

FICHA DE DERIVACIÓN A EQUIPO DE CONVIVENCIA.

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a
I. Alumno(a) Derivado(a)

Nombre Alumno(a):

Curso o Nivel: Profesor (a) Jefe o Educadora (a):

Nombre Apoderado (a): Ocupación:

Domicilio: Nª de Contacto:

II. ANTECEDENTES DE QUIEN DERIVA

Nombre: Cargo:

III. ANTECEDENTES RELEVANTES (explique aspectos académicos, conductuales, entre otros

aspectos)

IV. MOTIVO DE DERIVACIÓN (explique causas/antecedentes/ dificultades presentadas/otros

aspectos)

V. ACCIONES REMEDIALES O ESTRATEGIAS DE SOLUCIÓN APLICADAS

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FIRMA DE QUIEN DERIVA FIRMA DE QUIEN RECIBE LA DERIVACIÓN.