SINDROME DE CAUDA EQUINA Y TRIADA TRISTE

Presentado por

Sandra Milena Tobón Álvarez

Johan Sebastián Pérez

Federico zapata Ramírez

Asignaturas

Neuromuscular

Musculo-esquelético II

Docentes

Lina Giccela Suarez Muñoz

Paola Andrea muñoz estupiñan

Fundación universitaria María Cano

Facultad de ciencias de la salud

Programa de fisioterapia

Medellín

2019
DATOS GENERALES
Datos de identificación
Nombre y apellido Carlo Mario Restrepo Zapata
Documento de Identidad 1.045.325.877
Fecha de nacimiento 31 de diciembre de 1989
Edad 30 años
Estado civil Casado
Peso 78 kg
Estatura 1.67
Sexo Masculino
Rh A+
Ocupación Deportista alto rendimiento en

Halterofilia (levantamiento de pesas)

Estudios Secundaria
Dirección Diagonal 48 N°51 - 106
Teléfono 317490873 – 482 20 00
Antecedentes personales
Hernia de disco central a nivel de L1-L2

Antecedentes familiares
Padre Hipertensión Arterial, fumador y

consumidor de bebidas alcohólicas

Madre Diabética, le realizaron histerectomía

por Cáncer de Cérvix

Historia social
Unión Libre, dos hijos, además de la práctica del deporte es comerciante.
Percepción general de salud
Su estado de salud en general es bueno excepto por las lesiones ocasionadas por la práctica

del deporte
Función física
Actividad física intensa relacionada con entrenamientos y competencias.

Función psicológica
Su función psicológica es normal
Roles
Hijo, esposo y padre
Hábitos sociales/salud
Alimentación y hábitos saludables (no alcohol, no cigarrillo, no sustancias psicoactivas).

Caso clínico

Carlo Mario Restrepo Zapata paciente de 30 años, de sexo masculino, casado actualmente con 2

hijos deportista alto rendimiento, reside en Medellín-Antioquia en una casa de primer piso. El día

18 agosto practicaba su deporte favorito de levantamiento de pesas, ingresa al servicio de

urgencias el día 18 de agosto en compañía de su pareja, orientado, tono muscular normal,

manifiesta dolor agudo en región lumbar y a nivel de la rodilla de miembro inferior derecho, de

tres horas de evolución, con debilidad en las piernas y sensación de vejiga llena, pero requiere de

gran esfuerzo para orinar.

Al examen clínico se encuentra paciente con dolor fuerte en región lumbar, vejiga distendida,

con dificultad para la marcha, sensación de entumecimiento en las piernas, reflejo osteotendinoso

patelar débil, dolor e inflamación en la rodilla de miembro inferior derecho

Se solicita interconsulta con neurología y ortopedia y se ordenan ayudas diagnósticas: rayos x

AP y Lateral de columna y de rodilla en miembro inferior derecho, el mismo día los resultados

no arrojan información importante sobre el antecedente de hernia discal ni lesión de rodilla por

lo cual se envían 2 resonancia magnética donde se evidencia la hernia discal y la compresión de

la raíz nerviosa en el canal medular a nivel de cola de caballo. Asociada de lesión de rotura del

ligamento cruzado anterior, el menisco interno y el ligamento lateral interno.

El diagnóstico definitivo fue síndrome de cauda equina y triada triste para lo cual el día 20 de

agosto se le realizó cirugía de descompresión nerviosa por neurología y cirugía por ortopedia

para la lesión de la triada triste.

Ambas especialidades realizaron remisión para evaluación y manejo fisioterapéutico, a partir del

3 de septiembre cuando se hayan cumplido 2 semanas posteriores a las intervesiones quirúrgicas.

EVALUACIÓN POR SISTEMAS URGENCIAS

 Fc: 60 ppm

valor normal: 60 a 100 ppm

NORMAL

 Fr: 15 rpm

valor normal: 14 a 22 rpm

Cardiovascular y NORMAL

pulmonar  Pa: 110/70

valor normal: 120/80 mmHg

HIPOTENSION

 SaO2: 94%

Valor normal: >92%

NORMAL
Neuromuscular  Dolor Lumbar.

 Dificultad para caminar.

 Desequilibrio para estar en bipedestación.

 Anestesia en miembro inferior.

  Alteración en la marcha.

 Ama reducida en miembro inferior derecho presenta.

Músculo esquelético limitaciones del movimiento.

 Debilidad muscular en ambos miembros inferiores.

Comunicación  NORMAL

DOLOR: PALPACIÓN: MOVIMIENTO: REPOSO:

SI:X        NO: SÍ: X        NO: SÍ:  X       NO: SÍ: X        NO:

ZONA: MIEMBRO INFERIOR DERECHO

INTENSIDAD             1 2 3 4 5 6 7 8 9  10

AYUDAS EXTERNAS: SI

SENSIBILIDAD SUPERFICIAL: C SENSIBILIDAD PROFUNDA: C

ESTADO DE LA PIEL: C

INFLAMACIÓN: C EDEMA:  C

No refiere (NR) Conservado (C) Alterado (A) No evaluado (NE)

Evaluación postura del paciente con 2 semana de evolución.

  

ALTERACIONES DEL PLANO ANTERIOR  

           

RODILLAS                  VALGO  VARO X  NORMAL  

           

ROTULA   ALTAS X  BAJAS  NORMAL  

           

ROTULA   CONVERGENTE  DIVERGENTE  NORMAL X 

           

ROTACION DE IZQUIERDA  X  DERECHA   NORMAL   

CABEZA 
           

INCLINACION DE IZQUIERDA  DERECHA   X  NORMAL   

CABEZA                      
           

HOMBRO ASCENDIDO   DESCENDIDO   NORMAL  X 

IZQUIERDO 
           

HOMBRO ASCENDIDO X  DESCENDIDO   NORMAL  

DERECHO 
           

PELVIS  ELEVADA   DESCENDIDA   NORMAL  

     

Lado derecho  Lado Izquierdo 

           
PECHO  QUILLA   PALOMA   NORMAL  X 
  

  

ALTERACIONES PLANO POSTERIOR 

              

ESCAPULA   ALADA  X  ABDUCCION   ADUCCION  NORMAL  

              

ESCOLIOSIS  SI   X  NO  

              

GLUTEO   ASCENDIDO  DESCENDIDO 

Derecho  Izquierdo  
              

GEMELOS   SI   X  NO   NORMAL  

ATROFICOS 
              

FORMACION   SI X  NO  NORMAL  

AQUILES  
  

ALTERACIONES DEL PLANO LATERAL  

CABEZA   ANTEPULSION  RETROPULSION  NORMAL  X 

COLUMNA   HIPERCIFOSIS  HIPERLORDOSIS X NORMAL  
HOMBROS   ANTEPULSION  RETROPULSION  NORMAL  X 
PELVIS   ANTEVERSION X  RETROPULSION  NORMAL  
RODILLA   ANTECURVATUM  RECURVATUM X  NORMAL 
 
VALORACIÓN FISIOTERAPÉUTICA TRIADA TRISTE

Estado de la piel De manera general está hidratada. Cicatriz cirugía triada triste miembro inferior

derecho.

Dolor A la palpación: 8/10

Al reposo: 9/10

Al movimiento: 10/10

PRUEBAS DE Thomas:

RETRACCION Derecho: retracción moderada

ES Izquierda: no presenta retracciones.

Ely:

Derecho: retracción moderada

Izquierdo: No presenta retracciones

Ober:

Derecho: retracción moderada

Izquierdo: no presenta retracciones

Sensibilidad En la evaluación de la sensibilidad no se encontraron resultados negativos, se

pudo determinar que el paciente no tiene alterada la sensibilidad y se le dio una

calificación de normoestesia
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS Rotuliano +++/+++

Paciente con normoreflexia Aquiliano +++/+++

AMA

SEGMENTO MOVIMIENTO D I
CADERA Flexión 0° 60° 0° -100º
Extensión 0º-10° 0º-15°
Aducción 0º-15° 0º-40º
Abducción 15°-0° 40°-0°
Rotación interna 0° - 7° 0°-36°
Rotación externa 0°-10° 0°-38°
RODILLA Flexión 0° - 40° 0°-125º
Extensión 35º-0º 125º-0º
TOBILLO Dorsiflexión 0° -18° 0° -20º
Plantiflexión 0° -45º 0° -0º-45º
Inversión 28º -0° 30° -0°
Eversión 0º -15° 0º-18º

FUERZA MUSCULAR SEGÚN DANIELS:

SEGMENTO. MOVIMIENTO Derecha Izquierda

CADERA Flexión: psoas, iliaco 3 4

Extensión: glúteo mayor 3 4
Rotación interna: glúteo 3 4

menor
Rotación externa: piramidal, 3 4

géminos, obturador externo e

 interno.
Abducción: glúteo medio 3 4
Aducción: los aductores 3 4

mayor, medio y menor.

RODILLA Flexión 3 4
extensión 3 4
TOBILLO Plantiflexion 4 4
Dorsiflexion 4 4
Inversión 4 4
eversión 4 4

Según la escala de Daniels en el miembro inferior derecho, el paciente es capaz de realizar los

movimientos parcialmente en contra de la gravedad, pero sin resistencia en los movimientos de

rodilla y cadera calificándolo en grado 3, En cuanto al miembro inferior izquierdo el paciente es

calificado en 4 realizando movimientos en su rango completo y con una resistencia moderada.

VALORACIÓN DE LA DISCAPACIDAD FÍSICA 

ÍNDICE DE BARTHEL 
COMER 

10 = independiente (la comida está al alcance de la mano) 

TRASLADARSE ENTRE LA SILLA Y LA CAMA 

5= necesita algo de ayuda (una pequeña ayuda física o ayuda verbal) 

Aseo personal 

5 = independiente (para lavarse la cara las manos y los dientes, peinarse y afeitarse) 

USO DEL RETRETE 

5 = necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo sólo 

BAÑARSE, DUCHARSE 

5= independiente 
DESPLAZARSE 

15 = Independiente al menos 50m, con cualquier tipo de muleta  

SUBIR Y BAJAR ESCALERAS 
5 = necesita ayuda física o verbal. ( Puede llevar cualquier tipo de muleta) 
VESTIRSE Y DESVESTIRSE 

10= Independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc. 

CONTROL DE HECES: 

10 = continente 
CONTROL DE ORINA 

10 = continente. Durante al menos 7 días 

TOTAL=80  puntos (Dependencia Moderada) 
 

Paciente con dependencia moderada más que todo en actividades que requieran movimiento de

las extremidades inferiores como trasladarse, subir y bajar escalas, bañarse, vestirse.