Historia Clínica de Enfermería-2

UNIVERSIDAD TECNICA DEL NORTE CARRERA DE ENFERMERÍA
HISTORIA CLINICA DE ENFERMERÍA

Elaborado por: Msc. Rosa López Ruales, Msc. Katy Cabascango
TENSIÓ SP
PES TALLA IMC TEMPERA RESPIRA PU N
O TURA CIÓN LS O2
O ARTERIA
L
54.5k 1.56c 19. 37.1ºC 18/min 75 120/80 97
g m 03 /m mm/Hg SP
in O2
ANAMENESIS (interrogatorio)
Datos de filiación:
EDAD 49 años
FECHA DE NACIMIENTO
05/03/1971
LUGAR DE NACIMIENTO Cotacachi
RESIDENCIA ACTUAL Cotacachi
SEXO Femenino
ESTADO CIVIL Casada
GRUPO ETNICO
Mestiza
OCUPACION
Ama de casa
NIVEL DE INSTRUCCION Superior
GRUPO SANGUINEO O+
RELIGION Católica
ANTECEDENTES
FAMILIALES
Madre hipertensión, cáncer cervicouterino, artritis, poliglobulia, osteoporosis.

Padre hipertensión, ictus, demencia senil.
PERSONALES (adicionalmente gineco-obstétricos en mujeres)

Rinitis alérgica, asma infantil.
HÁBITOS
Alimentación normal, intolerancia a los lácteos, Apetito dentro de lo normal, catarsis intestinal 2 veces
al día normal, diuresis 5 veces al dia, sueño de 7 horas, manifiesta no consumir ningún tipo de bebidas
alcohólicas, drogas o medicamentos
QUIRURGICOS
1

Cesárea el 29/05/2013 en el instituto médico de especialidades.
MOTIVO DE CONSULTA e HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL
Control
ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMAS
Paciente refiere que su ultimo control fue hace 6 meses, presenta excelente respuesta a las pruebas en
las posiciones decúbito dorsal, ventral, lateral, sentado, bipedestación y su marcha es normal, al
valorar su nivel de conciencia está ubicada en tiempo y espacio en todo el proceso.
Piel y faneras.
Paciente refiera herida quirúrgica a nivel superior del pubis causada por una cesárea de un embarazo
llevado a término fin, no presenta ningún cambio de coloración, piel intacta sin ningúna evidencia de
patología ,
EXPLORACIÓN FÍSICA
En cada parámetro a ser evaluado señale con una X en el casillero que corresponda: CP: con
patología ó SP: sin patología y especifique lo hallado en la valoración física en todos los aspectos que
fueron evaluados como patológicos.
PIEL
Parámetro a evaluar CP SP Especifique
Color x
Piel amarronada
Uniformidad x Herida secundaria cicatriz
Grosor x
normal
Simetría x Normal
Higiene x buena
Presencia de lesiones x Presencia de cicatriz queloide en hombro derecho y

zona pélvica cicatriz (Cesárea)
Humedad X hidratada
Temperatura x Uniforme y tibia
Textura x Suave blanda y lisa
Turgencia X Piel laxa
Movilidad x Normal
2

Inspeccione y palpe las lesiones para determinar los siguientes aspectos:

Tamaño X 5 cm
Forma y configuración X Lineal
Color X Similar al de la piel
Perdida de color X No
Textura X Cicatriz
Elevación o depresión X Elevación
Pedunculación X Ausencia de pedúnculos en cicatriz
Exudados X Ninguno
Disposición x Generalmente uniforme salvo áreas que están

expuestas al sol
Localización y distribución X Sobre el pubis
PELO
Color X Negro
Distribución X Uniforme
Cantidad X Moderada
UÑAS
Color x Rosada
Longitud x
Llega al borde distal de los dedos
Configuración X Redondas
Simetría X Normal
3

Limpieza X Adecuada
Surcos y depresiones x Ninguno
Palpe la placa de la uña para evaluar los siguientes aspectos:
Textura X Dura y lisa
Firmeza X Integra
Grosor X Uniforme
Uniformidad x Normal
Adherencia al lecho ungueal X Pegado
CABEZA
Posición
Simetría
Forma
Rasgo, características
inusuales
Tics
Facies característica
Inspeccione el cráneo y el cuero cabelludo en cuanto a los siguientes aspectos:
Tamaño
Simetría
4

Forma
Lesiones
Patrón del cabello
Palpe la cabeza y el cuero cabelludo observando los siguientes aspectos:
Simetría
Sensibilidad al tacto
Movilidad del cuero cabelludo
CUELLO
Simetría
Alineación de la tráquea
Plenitud, edema, volumen
Masas, bandas y pliegues cutáneos
Distención de venas yugulares
Prominencia de las carótidas
5

Inspeccione tráquea para evaluar:
Posición de la tráquea
Tiroides
Movimientos de hioides y
los
cartílagos al tragar
Movilidad conservada
Palpe los ganglios linfáticos considerando:
Parámetro a evaluar CP SP
Tamaño x Normal en puntos de palpación
Consistencia x blanda
Sensibilidad al tacto X Presenta sensibilidad al tacto sin dolor
Color
Movilidad x No hay riesgo aparente
AGUDEZA VISUAL

Visión cerca
Visión lejos
Visión periférica
Inspección de los párpados en relación con:

Capacidad de apertura y cierre
completo
Posición de las pestañas
Ptosis
Fasciculaciones o temblores
Descamación
Rubor
Hinchazón
Inspeccione la conjuntiva y la esclerótica:

Color
Descargas, secreciones
Puntos de las glándulas lacrimales
Pterygium

Arco corneal
OIDOS
Inspecciones los pabellones auriculares y la región mastoidea en cuanto a:

Tamaño
Forma
Simetría
Dolor
Color
Posición
Deformidades o lesiones
Hinchazón
Inspecciones el conducto auditivo con el otoscopio, observando los siguientes aspectos:

Cerumen
Color
Lesiones
Cuerpos extraños
Evalúe la capacidad de audición mediante:

Respuesta a las preguntas durante la
elaboración de la entrevista
Respuesta a la voz susurrada
NARIZ

Forma
Color
Dolor a la palpación
Desplazamiento del cartílago y hueso
Presencia de masas
Permeabilidad
BOCA

Simetría
Color de los labios
Edema

Inspeccione y palme las encías, estudiando los siguientes aspectos:

Color
Lesiones
Dolor
Sangrado
Inspeccione los dientes, estudiando los siguientes aspectos:

Oclusión
Caries
Dientes súper numerarios
Faltan piezas dentales
Inspeccione la lengua y mucosa bucal en cuanto a:

Color
Simetría
Hinchazón
Ulceraciones
amígdalas
TÓRAX

Forma y tamaño (diámetro
anteroposterior comparado con el
transverso)
Simetría
Color
Patrones venosos superficiales
Prominencia de costillas
Evaluar las respiraciones para determinar:

Frecuencia
Ritmo
Movimientos
Empleo de músculos accesorios
Ruidos asociados a la respiración
ARTERIAS Y VENAS DE LAS EXTREMIDADES

Color x

Textura de la piel x Suave, blansa y lisa

Presencia de vello x Poca presencia de vellos
Atrofia muscular x No refiere
Edema x No presenta
Venas varicosas x No se observa
EXTREMIDADES

Color x No presenta ulceras
Calidad de pulso X Dentro de los rangos establecidos
Sensibilidad dolorosa X
No refiere
Edema x No refiere
GLÁNDULAS MAMARIAS MUJERES

Tamaño
Simetría
Contorno
Retracción o depresiones
Color y textura de la piel
Lesiones
Pezones supernumerarios
Areolas y pezones:

Forma
Simetría
Color
Suavidad
Tamaño
Inversión, eversión, retracción de
pezones
Secreciones
HOMBRES

Aumento de tamaño
Simetría
Características de la superficie
Areolas y pezones

Forma
Simetría
Color
Suavidad

Tamaño
Inversión, eversión, retracción de
pezones
Ganglios linfáticos
INSPECCIÓN ABDOMINAL

Características de la piel
Patrones de retorno venoso
Contorno
Simetría
MÚSCULOS ABDOMINALES

Masas
Hernias
Separación
Percusión del abdomen:

Tonos en cuadrantes o regiones
Bordes del hígado para estimar su
extensión
Matidez esplénica en la línea axilar
media izquierda
Dolor
Sensibilidad
Palpación profunda en todos los cuadrantes para:

Abultamientos y masas alrededor del
ombligo y del anillo umbilical
Borde hepático en el reborde costal
derecho
Vesícula debajo del reborde hepático
en el borde lateral del músculo recto
Bazo en el reborde costal izquierdo
Riñones izquierdo y derecho
Pulsación aorta en la línea media
Otras masas
ESQUELETO Y DE LAS EXTREMIDADES

Alineación
Contorno y simetría de las partes del
cuerpo
Tamaño para edad
Deformidades
Masas

Dolor
Simetría
MÚSCULOS

Tamaño
Simetría
Fasciculaciones o espasmos
ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR
Comprobación del rango de movimientos, haciendo que el paciente:

Abre y cierra la boca
Mueve la mandíbula a cada lado
Protruya y retraiga la mandíbula
COLUMNA CERVICAL

Alineación
Simetría de los pliegues cutáneos y
músculos
Rotación
Rango de movimientos mediante las
maniobras siguientes
COLUMNADORSAL Y LUMBAR

Alineación
Dolor
Flexión
Rotación
HOMBROS

Contorno
Movimientos
Abducción y aducción
Rotación interna y externa
MANOS Y MUÑECAS

Contorno
Posición
Forma
Numero e integridad de los dedos

Movilidad
Dolor
Fuerza muscular
CADERAS

Simetría
Inestabilidad
Dolor a la palpación
Crepitación
Movilidad
RODILLAS

Movilidad
Dolor
Hueco poplíteo y del espacio
articular
Forma
Masas
Coloración
Temperatura
PIES Y TOBILLOS

Contorno
Alineación
Tamaño
Numero de dedos
Tendón de Aquiles
Movilidad

Constitución
Edad aparente
Estatura
Comunicación
Postura
Movimientos corporales
Tics
Temblores
Higiene
Cooperación
ESTABLEZCA UNA OPINIO DIAGNOSTICA SOBRE:
Estado de salud
CONDICION SI NO EXPLIQUE

Bueno
Aparentemente sano
Aparentemente enfermo
Gravemente enfermo
1. Estado mental
Consciente
Inconsciente
somnoliento
2. Memoria
Inmediata conservada
Mediata conservada
Remota conservada
3. Orientación
Orientación en tiempo, espacio, x La persona responde a todas las preguntas con
agilidad
persona
desorientado
4. Tono de voz
Fuerza: débil, fuerte o suave x
Tono: ronco, agudo, afónico
5. Marcha
Coordinada X
Simétrica X
Voluntaria X
Con ayuda de aparatos o personas x

PROBLEMAS REALES Y POTENCIALES PRIORIZADOS
PROBLEMAS REALES PROBLEMAS POTENCIALES
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

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RESIDENCIA ACTUAL Cotacachi

ESTADO CIVIL Casada

Madre hipertensión, cáncer cervicouterino, artritis, poliglobulia, osteoporosis.

PERSONALES (adicionalmente gineco-obstétricos en mujeres)

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Cesárea el 29/05/2013 en el instituto médico de especialidades.

MOTIVO DE CONSULTA e HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMAS

Parámetro a evaluar CP SP Especifique

Uniformidad x Herida secundaria cicatriz

Presencia de lesiones x Presencia de cicatriz queloide en hombro derecho y

Temperatura x Uniforme y tibia

Textura x Suave blanda y lisa

Turgencia X Piel laxa

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERÍA

Inspeccione y palpe las lesiones para determinar los siguientes aspectos:

Forma y configuración X Lineal

Color X Similar al de la piel

Elevación o depresión X Elevación

Pedunculación X Ausencia de pedúnculos en cicatriz

Disposición x Generalmente uniforme salvo áreas que están

Parámetro a evaluar CP SP Especifique

Parámetro a evaluar CP SP Especifique

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERÍA

Surcos y depresiones x Ninguno

Palpe la placa de la uña para evaluar los siguientes aspectos:

Parámetro a evaluar CP SP Especifique

Textura X Dura y lisa

Adherencia al lecho ungueal X Pegado

Parámetro a evaluar CP SP Especifique

Inspeccione el cráneo y el cuero cabelludo en cuanto a los siguientes aspectos:

Parámetro a evaluar CP SP Especifique

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERÍA

Patrón del cabello

Palpe la cabeza y el cuero cabelludo observando los siguientes aspectos:

Parámetro a evaluar CP SP Especifique

Movilidad del cuero cabelludo

Parámetro a evaluar CP SP Especifique

Plenitud, edema, volumen

Masas, bandas y pliegues cutáneos

Distención de venas yugulares

Prominencia de las carótidas

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERÍA

Inspeccione tráquea para evaluar:

Parámetro a evaluar CP SP Especifique

Palpe los ganglios linfáticos considerando:

Parámetro a evaluar CP SP Especifique

Inspección de los párpados en relación con:

Parámetro a evaluar CP SP Especifique

Inspeccione la conjuntiva y la esclerótica:

Parámetro a evaluar CP SP Especifique

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERÍA

Inspecciones los pabellones auriculares y la región mastoidea en cuanto a:

Parámetro a evaluar CP SP Especifique

Inspecciones el conducto auditivo con el otoscopio, observando los siguientes aspectos:

Parámetro a evaluar CP SP Especifique

Evalúe la capacidad de audición mediante:

Parámetro a evaluar CP SP Especifique

Parámetro a evaluar CP SP Especifique

Parámetro a evaluar CP SP Especifique

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