CENTRO DE EDUCACION INICIAL “MI PEQUEÑO MUNDO”

ADMISIÓN AÑO LECTIVO 2021-2022

Cod: 2020

Fecha: 21 de diciembre de 2021

Datos del estudiante

Nombres: DIEGO GABRIEL Apellidos: MEDINA SOLANO Nivel: Inicial 1

C.I.1851434306 Lugar de nacimiento: AMBATO Fecha de nacimiento: 12/04/2018

Dirección domicilio: JORGE LUIS BORGES Y JORGE FRIEDERICH Teléfono domicilio:

0999291785/0981192433

Institución: Nombre de la institución. Edad: Desde, hasta que edad.

Antecedentes educativos:
Institución: Nombre de la Institución. Edad: Desde, hasta que edad.

Salud:
Factor sanguíneo: O+ Vista Audición Estado nutricional

Alergias: UN POCO AL HUEVO Y LA Normal: ☒ Normal: ☒ Bueno: ☒

LECHE DE VACA
Deficiencia: ☐ Deficiencia: ☐ Malo: ☐

Tiene o tuvo alguna enfermedad grave: Diagnóstico de necesidades especiales: Tipo: NINGUNO

NO Si ☐ No ☒

Tratamiento psicopedagógico o intervención para necesidades especiales: Especifique cual: NINGUNO

Si ☐ No ☒

Antecedentes familiares de enfermedades: NINGUNO

Datos del padre

Nombres: DIEGO FABIÁN Apellidos:MEDINA PACCHA Edad: 35

Lugar de nacimiento: LOJA C.I.: 1104541253 Celular 0999291785

Dirección domicilio: TECHO PROPIO Parroquia: Teléfono: 032445161

Institución educación primaria: FE Y Institución educación secundaria: Institución educación superior: Profesión:
ALEGRÍA COLEGIO EXPERIMENTAL BERNANRDO UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA ING. ELECTROMECÁNICO
VALDIVIESO

Institución o empresa donde trabaja: Dirección laboral: 12 DE NOVIEMBRE Y ESPEJO Teléfono032998600

Cargo que ocupa: JEFE DE AREA 4 Correo electrónico personal: medinaa40@hotmail.com Horario de trabajo: 08h00 hasta las
18h00
Datos de la madre
Nombres: NIDIA CARMEN Apellidos: SOLANO MORENO Edad: 34

Lugar de nacimiento: MACARÁ C.I.: 1104569601 Celular 0981192433

Dirección domicilio: JORGE LUIS BORGES Y JORGE FRIEDERICH Parroquia: PISHILATA Teléfono: 0981192433

Institución educación primaria: Institución educación secundaria: Institución educación superior: Profesión:
ESCUELA SIN NOMBRE COLEGIO 27 DE FEBERO NO ESTUDIANTE

Institución o empresa donde trabaja: Dirección laboral: CASA Teléfono

PARTICULAR

Cargo que ocupa: PARTICULAR Correo electrónico personal: medinaa40@hotmail.com Horario de trabajo: SIN HORARIO
 Padre o madre de crianza (sólo si aplica)
Nombres: Nombres Apellidos:Apellidos Edad:

Lugar de nacimiento: C.I.: número de identificación Celular

Dirección domicilio: Parroquia: Teléfono:

Institución educación primaria: Institución educación secundaria: Institución educación superior: Profesión:

Institución o empresa donde trabaja: Dirección laboral: Teléfono

Cargo que ocupa: Correo electrónico personal: Horario de trabajo:

Datos del Representante Legal (en caso de que no sean los padres)
Nombres: Nombres Apellidos: Apellidos Edad:

Lugar de nacimiento: C.I.: Celular

Dirección domicilio: Parroquia: Teléfono:

Institución educación primaria: Institución educación secundaria: Institución educación superior: Profesión:

Institución o empresa donde trabaja: Dirección laboral: Teléfono

Cargo que ocupa: Correo electrónico personal: Horario de trabajo:

Estructura familiar del estudiante:

Estado civil de los padres:
Solteros☐ Casados ☒ Unión libre ☐ Viudos ☐ Divorciados ☐ Separados ☐ Tiempo …….

El estudiante vive con:

Papá y mamá ☒ Sólo papá ☐ Sólo mamá ☐ Abuelos ☐ Tíos ☐ Otros ☐……………………………………
N°. de personas que viven con el estudiante 2 N°. de hermanos: 0
Vivienda: Propia ☒ Arrendada ☐ Vive con familiares ☐
¿Qué persona está al cuidado del niño? SU MADRE

Datos Hermanos
Nombre y apellido: ……………………………..………………….………….………..Edad:………………Institución: ……………………..……..…………Nivel: …………..………...
Nombre y apellido: ……………………………..………………….………….………..Edad:………………Institución: ……………………..……..…………Nivel: …………..………...
Nombre y apellido: ……………………………..………………….………….………..Edad:………………Institución: ……………………..……..…………Nivel: …………..………...
Nombre y apellido: ……………………………………..………..…..…….…………..Edad:………………Institución: …………………..………..…………Nivel: …………..………...

¿El niño tiene otros hermanos que no viven con él? SI ☐ NO☒ Detalle: NO TIENE HERMANOS

Relación con el CEI “Mi Pequeño Mundo o U.E. “Nuevo Mundo”

Hijo de exestudiante ☐ Hermano de estudiante y/o exestudiante ☐ Otros ☒ NUEVO ALUMNO

¿Ha presentado anteriormente solicitud de admisión en “Mi Pequeño Mundo”? SI ☐ NO ☒ Fecha que presentó: NO HA PRESENTADO

¿Por qué desearía que su hijo estudie en “Mi Pequeño Mundo”? PARA QUE APRENDA

¿Qué espera de la institución? QUE APRENDA

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Personas que recomendaron esta institución:
EMPRESA ELÉCTRICA AMBATO

Firmado electrónicamente por:

DIEGO FABIAN
MEDINA PACCHA
NOMBRE DEL REPRESENTANTE: DIEGO MEDINA FIRMA: ……………………………………………………..