Universidad del Rosario

Introducción a los Servicios de Salud

Ensayo sobre Sistema General de Seguridad Social en Salud
Ranzell Elias Saurith Lindo
Bogotá, 26 de jul. de 2018

Diariamente nos encontramos con discusiones, noticias, foros y tantas formas de

conocer todo lo que pasa al rededor del Sistema General de Seguridad Social en
Salud, es un tema de coyuntura nacional. Lo que lo hace interesante para cualquier
persona que quiera leer algo por la noche, casual. Esto entonces da un punto de
inicio mas que importante, estamos hablando de un tema de trascendencia
universal, que va desde grandes organizaciones empresariales hasta los hogares, si,
ahí donde parece ser todo simple por momentos. Pero cuando este sistema tiene
alguna falla o algún logro repercute sobre cada uno de los miembros de las dos
“corporaciones” anteriormente mencionadas. El sistema ha pasado por momentos
distintos, desde su creación sin duda alguna su meta fue lograr una cobertura
universal, ámbito con muchos avances, por otro lado, ha tenido ciertos problemas
de eficiencia y además problemas de connotación social, siendo estos casos
específicos disidentes de mucho de la relatividad social en Colombia. Los retos que
afronta este sistema son importantes, esto debido a que no solo se tiene que lidiar
con política y financiamiento sino también contra el mismo y su conformación. De
igual manera tratar y recrear temas relacionados a un contexto en superación para
una mejoría buscada por los actores dentro del sistema termina por ser algo mas
que relevante para nuestra sociedad económica. Por ende, hay que entender en
primera instancia que la literatura sobre el sistema es abundante y esta en
crecimiento, de esto se aprende y mucho, lo que se pretende en este ensayo es hacer
algo parecido, con el toque de opinión que al terminar será sujeta a debate si así los
lectores lo desean. Dicho todo esto, y habiendo puesto en contexto a cada uno de
los lectores, los problemas que surgen al querer lograr una cobertura universal
están estudiados y propuestos a solución, sin embargo, es importante resaltar que
muchos terminan por obviar la “modulación” dentro del sistema, el cual será
nuestro punto mas alto en este breve ensayo. Ilustrar problemas de eficiencia que
son causa por ejemplo y no exclusivos, del riesgo moral y la concentración del
riesgo dentro del sistema, conduce a pensar que la modulación puede ser uno y si
no el punto más importante dentro de las fases del sistema para la efectividad final
en la prestación de servicios de este.

La eficiencia es algo de suma importancia en cualquier sistema, ya que vislumbra

las posibles mejoras futuras que terminan por favorecer al consumidor, en el caso
de la salud en Colombia este término se ha visto envuelto en vaivén difícil de
controlar. Santa María et. al (2011) afirman:

Paradójicamente, el gran aumento en la cobertura, uno de los avances más

importantes del SGSSS, es a la vez uno de los factores que esta afectando la
sostenibilidad financiera del mismo. Al estructurar el esquema de financiamiento
del sistema, se pensó que el crecimiento de la economía induciría a la
formalización de su fuerza laboral y que, en consecuencia, progresivamente una
 mayor producción de afiliados haría parte del Régimen Contributivo (RC)
aportando recursos para el Régimen Subsidiado. (…) Sin embargo en los últimos
años, el crecimiento del RS fue más rápido que el del RC, hasta el punto de que
hoy hay más población afiliada al RS; consolidando el 58 % de los afiliados y en
aumento. (…) El efecto directo de esta medida, en principio bien intencionada,
empeora aún más la situación: se encarece el empleo formal llevando a que en el
tiempo los trabajadores se refugien en el sector informal como un mecanismo
para evitar las cotizaciones. (p. 449).

Por otro lado, se encuentran los problemas de Riesgo Moral y Concentración de

Riesgo. Esto no solo es un problema que pasa en Colombia, por ejemplo, en Chile,
Paraje (2016), afirma que “en salud, el riesgo moral puede asociarse a pacientes
utilizando más servicios médicos en la medida en que sus ISAPRES (planes de
aseguramiento en Chile) cubren dicho uso. Las ISAPRES, por su parte, tratan de
evitar el dicho riesgo forzando a que los afiliados paguen una parte de dichos
costos, sobre todo a partir de copagos. Bien diseñados, estos mecanismos limitan
el riesgo moral y hacen que los asegurados, que asumen parte del costo,
realmente demanden prestaciones médicas cuando verdaderamente las
necesitan. Dentro del sistema privado de salud en Chile, nada de esto se cumple.
Por el contrario, existen fuertes incentivos al riesgo moral que llevaría al uso
ineficiente de recursos médicos y presionaría los costos de la salud hacia arriba,
lo que explica aumentos de primas, judicialización y demás problemas”. Por otro
lado, la concentración del riesgo en una parte especifica se agudiza cada día, lo que
termina por determinar la no diversificación del riesgo y eso en un sistema tan
complejo como este es algo que preocupa por temas de planificación hacia el
futuro. Tras un fuerte estudio econométrico, logrando modelar parte del sistema
para su entendimiento, Santa María et. al (2011) afirman que “los resultados
apuntan a que el Instituto de Seguridad Social es la entidad que concentra a los
afiliados más riesgosos en las zonas urbanas. Sus afiliados, aparte de ser los de
mayor edad, son los que presentan una serie de enfermedades que se consideran
de alto costo, como el cáncer, enfermedades del corazón, enfermedades
pulmonares, diabetes y trombosis. En la mayoría de estos casos, la probabilidad
de que un individuo que enfermo se encuentre afiliado al ISS más que dobla la
probabilidad de que se encuentre afiliado a una EPS.” (p. 284).

Estos dos problemas sin duda alguna afectan la eficiencia y estabilidad del sistema.
Hay que notar que este sistema está muy sujeto a los ciclos económicos comunes en
la historia de un país, Colombia suele tener muchos de ellos, y a veces las políticas
monetarias y fiscal no ayudan a que estas puedan ser superadas de forma rápida.
Diferentes expertos y el propio Banco de La Republica han hecho saber que la
expectativa del crecimiento del PIB, indicador macroeconómico por naturaleza,
estará alrededor de 3,6% a 3,8% en este 2018 con respecto al año pasado, este
rango es algo que se ha venido manteniendo durante varios años, y el sistema en
salud lo sabe. Al sistema no le sirve la informalidad, le sirve la formalidad. Pero
este fenómeno también termina por ser cíclico, y en las ciudades más importantes
se puede notar. Un ejercicio sencillo para este breve ensayo seria comparar la
variación porcentual de los afiliados en los distintos regímenes. En este caso se
observaron cuatro ciudades, dos con alto poder de capital y dos con menos poder
de capital, se eligió de esta forma porque para nadie es un secreto que son las
cuatro ciudades a los extremos de condiciones. Analizando entonces los cuadros 1,
2, 3 y 4 de las ciudades Bogotá, Medellín, Riohacha y Quibdó, se pueden sacar
varias conclusiones recientes. Para la variación entre la población afiliada al
Régimen Subsidiado y la población que paso a ser Pobre y Vulnerable, siendo esta
ultima la suma entre la población del Régimen Subsidiado más la Población Pobre
No Asegurada, entre el 2017 y el 2018, la única de estas cuatro ciudades tiene un
avance positivo fue Riohacha, aunque con un porcentaje muy bajo. Esto termina
por cerrar un argumento más que obvio, el Régimen Contributivo por lo menos
para estos cuatro municipios referentes sigue creciendo, esto sin ver lo que esto
significa en términos de giros del Gobierno Nacional a las Regiones mediante el
Sistema General de Participaciones.

Cuadro1

Fuente: SICODIS, 2018

Cuadro2

Fuente: SICODIS, 2018

Cuadro 3

Fuente: SICODIS, 2018

Cuadro 4

Fuente: SICODIS, 2018

En conclusión, se puede decir que el Sistema General de Seguridad Social en Salud

ha venido superando sus metas de cobertura universal, sin embargo, existen
problemáticas que aún lo asechan, están en juego la eficiencia del sistema, así como
su preponderancia financiera. En la opinión de este autor la gran mayoría de los
problemas expuestos aquí se solucionan con la “Modulación” dentro del sistema.
Londoño y Frenk (1997), en un articulo para el Banco de Interamericano de
Desarrollo, afirman que la Modulación es algo olvidado, pero que termina siendo
determinante para el sistema. Dentro del capítulo aparte de este tema tocan dos
términos esenciales para este autor, “Planificación estratégica y Movilización
social para la salud”. Los entes encargados deben comprender el papel del Estado
Regulador, el cual busca favorecer las partes mediante la organización de un
sistema complejo para este caso. Seguir hablando del tema “Modulación” nos
podría llevar a concretar logros importantes dentro del sector.
Referencias
DNP. (2018). SICODIS . Bogotá .

Frenk, J. L. (1997). Pluralismo Estructurado: Hacia un Modelo Innovador para la Reformas en los
Sistemas de Salud en America Latina. Banco Interamericano.

Mauricio Santa Maria, D. P. (2007). Eficiencia y sostenibilidad del Sistema General de Seguridad
Social En Salud .

Mauricio Santa, F. G. (2007). El sector salud en Colombia: riesgo moral y selección adversa en el
Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Paraje, G. (2016). Riesgo Moral en Salud. La Tercera .