Camila Rivera Mendoza Página 1

PATOLOGÍA ARTERIAL

Enfermedad Arterial Oclusiva (EAOP).

Arteria: Vaso que lleva sangre desde el corazón a la periferia, por ende
llevan alta presión. Tiene 3 capas, la muscular es la que genera la
resistencia, y esta es la gran diferencia con las venas.

La mayoría de las enfermedades arteriales se deben a la resistencia

que se va a hacer hacia el corazón.

Patologías arteriales afectan a un porcentaje alto de la población adulta,

generando distintos grados de incapacidad en los pacientes; si además
el paciente es diabético o tiene otros factores de riesgo para
ateroesclerosis, la probabilidad de amputación aumenta, lo cual implica
un problema importante de salud pública a nivel de país.

Se denomina enfermedad arterial oclusiva crónica o enfermedad arterial oclusiva periférica (EAOP)
a aquellos síntomas y signos derivados de la disminución de flujo sanguíneo, causada por lesiones
estenosantes, que irrigan los miembros inferiores, sin incluir a la arteria aorta y a la ilíaca.

Enfermedad arterial oclusiva crónica: Enfermedad que da síntomas y signos derivados de la

disminución del flujo sanguíneo por cualquier tipo de lesión. Una resistencia de la arteria a la
presión generada por el corazón que va a disminuir el flujo de las extremidades, generalmente
inferiores.

EPIDEMIOLOGÍA:

Es muy prevalente, se estima que el 50% de las personas tiene EAOC sobre los 40 años, y no
todos son sintomáticos.

• Aproximadamente el 12% de la población adulta presenta la patología de manera

sintomática; en mayores de 70 años, la prevalencia aumenta hasta un 30% (esto quiere
decir que 1/3 abuelitos tiene enfermedad arterial oclusiva).
• En población mayor de 50 años con diabetes y tabaquismo la prevalencia igualmente es
hasta de un 30%. Población menor a 40 años tiene una prevalencia del 4%. Se estima
que hasta un 50% de las EAOP cursan de forma asintomática. (Olin & Sealove, 2010).

Si tuvieramos un screening para buscarla : veríamos que gran parte de la población está enferma.

Hay una serie de factores modificables y no modificables: el más importante modificable es el

tabaco.

Los pacientes vasculares son el peor tipo de paciente, complejo: hipertenso, diabético ambas
sin tratamiento y además fumador.
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FISIOPATOLOGÍA

La principal causa es una placa aterosclerótica que disminuye el lumen, mientras más
periférico es el lumen, mayor es la resistencia y más sintomáticos (eso es intraluminal, aunque
pueden haber casos excepcionales donde la compresión de la arteria sea por extraluminal
como lo son los tumores, lmalformaciones, atrapamiento poplíteo por musculatura, vasculitis en
mujeres).
Mientras más distal, menos lumen tienen los vasos; mientras menos lumen mayor cantidad de
vasos y por ende mayor resistencia. Por lo tanto, las enfermedades distales son más
sintomáticas, por eso parten la sintomatología por los pies. A veces los pacientes tienen
toda la aorta tapada y no son tan sintomáticos como tener las arterias tibiales tapadas.

Se puede sistematizar la localización anatómica de las lesiones en supra o infra-inguinales, o hablar

de niveles comprometidos (aorto–iliaco, femoro- poplíteo y de vasos tibiales) según sea la arteria
afectada por la estenosis, esto quiere decir que si el paciente está enfermo de la parte más
proximal aorto-iliaco, más hacia distal femoral-poplíteo o los vasos tibiales los más distales.

• Aorta ! iliaca ! interna/externa

• Iliaca interna irriga genitourinario
ARTERIA
• Iliaca externa sale del abdomen, POPLITEA: Común
pasa a llamarse femoral y se divide en complicaciones
en femoral superficial y profunda. quirúrgicas.
• La femoral superficial ! recorre todo
el muslo hasta la rodilla y
ahí cambia de nombre a poplítea, luego en la
pierna se divide en tibial anterior/posterior y peronea.
• Femoral profunda ! ingresa al muslo.

Fisiopatológicamente: Las estenosis y oclusiones

disminuyen la reserva funcional arterial del territorio
afectado ya que la arteria se empieza a tapar, menos
irrigación, más síntomas. Las piernas nos ayudan a
caminar, por ende ante un aumento de los
requerimientos metabólicos, si no me llega sangre
suficiente:

- Principal síntoma: claudicación: dolor o sensación

de pesadez cuando aumentan los requerimientos
metabólicos (a veces el paciente no refiere dolor pero
si cansancio).
- Isquemia crítica: cuando empera la situación y ya está
todo muy tapado cambia de nombre a isquemia crítica,
y tiene lesiones espontáneas. Ya hay una lesión y al
paciente se le empiezan a poner los dedos negros
sin un trauma que lo provoque.
- A mayor severidad de estenosis, presencia de oclusiones completas, o compromiso de más de un
de nivel anatómico, la perfusión será insuficiente para cubrir los requerimientos basales y
aparecerá dolor en reposo, asociado a compromiso de la vitalidad del sector afectado, con ulceras
gangrena parcial o avanzada, lo cual se denomina isquemia crítica (Olin & Sealove, 2010).
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Muchas veces se ve que los pacientes refieren claudicación, sin embargo, los "diagnostican" de
calambres y les indican potasio. Una claudación es un paciente que camina menos de una
cuadra (125 metros) e indica que le duelen las piernas.
Clasificación de gravedad: 150 metros o menos y aparece el dolor.
Paciente Crítico: cuando el paciente llega con dedos negros, lesiones o dolor de reposo (dolor
invalidante)
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FACTORES DE RIESGO:
- Dislipidemia y Obesidad
- Tabaco: modificable.
- HTA
- Diabetes Mellitus
- Edad avanzada (estadisticamente hablando)
- Enfermedad renal: Hipercalcemia que hace que se endurezcan los vasos.
- Síndrome Metabólico
- Raza afroamericana o hispánica.

El factor más fácil de modificar es el tabaquismo, los demás requieren en general tratamiento y
hay algunos no modificables. Esta es una pregunta que se hace siempre: ¿cuál es el
modificable, cual es el no modificable, cuales necesitan tratamiento?

Es importante considerar la EAOP como un marcador de enfermedad arterial sistémica que muy
probablemente tendrá manifestaciones en más de un territorio, siendo el compromiso coronario o
cerebrovascular los mayores responsables de la mortalidad asociada (Olin & Sealove, 2010).

CLÍNICA:
- Claudicación intermitente: Preguntar cuánto camina, dónde, cómo le duele y a cuántas cuadras
le duele.
- Primer síntoma que aparece o Motivo de Consulta: Dolor en la pantorrilla (aunque tengan los
dedos negros), ya que las arterias que primero se tapan son las distales.

- Isquemia crítica:
• Son dos factores: El paciente tiene tan poco flujo que la extremidad se empieza a gangrenar
(húmeda o seca) y esto ocurre solo, sin lesión y es progresivo. Dolor invalidante de resposo.
Ese paciente es fácil de detectar clínicamente porque no puede levantar la pierna pero mejora al
ponerlo en declive.
• Muchas veces asociado a rubor isquémico que disminuye con la elevación.
• A medida que empeora puede aparecer parestesia, frialdad en la extremidad, debilidad y rigidez
muscular. Posteriormente evoluciona a la pérdida de tejido, formándose una ulcera isquémica y
finalmente necrosis de la extremidad.
• La extremidad se encuentra amenazada, con riesgo alto de amputación y se asocia a un pobre
pronóstico vital.
• Existen dos clasifcaciones principales para la EAOP, Leriche- Fontaine y Rutherford, las cuales
están en relación a la clínica, según las características de la claudicación intermitente y el examen
físico con compromiso de los tejidos. En la clasificación de Rutherford, desde la categoría 4 se
considera una de isquemia crítica.
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EXAMEN FÍSICO.

• Uno debe ser capaz con el examen físico de saber que

tiene, esto es tan simple como tomar los pulsos.
• Es necesario hacerlo completo dado el carácter sistémico
de la patología, con especial énfasis en el examen de
extremidades inferiores.
• Se debe constatar la presencia y simetría de los pulsos
femoral, poplíteo, pedio y tibial posterior.
• También cuidadosamente se examinan los pies,
buscando ulceraciones u otras alteraciones en la vitalidad
del tejido.
• Buscar rubor isquémico.
• Pesquisar obesidad - problemas a los riñones
(paciente normaliza la diálisis, por ejemplo, encontrar
fístula).
• Pulsos ¿de dónde se parte? Ubicar referencia
anatómica de cada pulso:
• Femoral ! triangulo femoral
• Poplíteo ! hueco poplíteo. Debe estar
en semiflexión pasiva, ustedes deben
flexionarlo, si el paciente lo hace cierra el
hueco poplíteo.
• Pedio ! borde interno del extensor del pulgar,
el paciente no debe mover el pie.
• Tibial posterior ! maléolo tibial. Es importante
porque si tiene tibial posterior, salva la planta si
no tiene el paciente evoluciona mal.

- ARTERIAS COLATERALES NO DAN PULSO

PORQUE SON MUY FINAS.
- PERONEA TAMPOCO DA PULSO, PORQUE ESTÁ
MUY INTERNA.
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CLASIFICACIÓN:
Hay dos clasificaciones, por convención se utiliza la de Rutherford.
Catagoria 0: Se sabe de la existencia por un hallazgo, a través de ecografía, Angiotac, que se
realizó por otra patología, no por presencia de síntomas.
Categoria 1 a la 3: Luego, vienen los metros no tiene mayor relevancia más que por clasificación
porque el tratamiento y prevención serán las mismas y no se hospitalizan.
categoría 1: <150 m
categoría 2:150-500 m
categoria3: > 500m

Categoria 4 a la 6: Se hospitaliza. Hay dolor en reposo, pérdida de tejido sin trauma. REPOSO
ABSOLUTO, ni siquiera puede moverse para ir al baño, porque sino empeora, es por esto que se
hospitalizan.

¿Cuándo se considera perdida mayor o menor de tejido?

Pérdida menor de tejido es delante de la A. pedia, o sea los dedos, y de la primera parte del
metatarso. Perdida mayor de tejido la planta y detrás del metatarso. Eso es importante para
clasificar entre 5-6. Es importante saber la diferencia entre 5 y 6, por el tratamiento. Lo más probable
es que haya que amputación.

DIAGNÓSTICO.
Mediante la clínica:
- El paciente refiere dolor: Generalmente el compromiso es Bilateral, ya que dislipidemia no
distingue entre extremidades, aunque puede ser que haya un compromiso mayor leve en una
extremidad.
- Si el paciente tiene mucho síntoma en una, se debe sospechar otra patología.

- Examen Físico: AUSENCIA DE PULSOS.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
- Formas indirectas de medir el flujo (presiones segmentarias, pletismografía e índice tobillo brazo),
es el examen de elección.
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1. EVNI: Examen vascular no invasivo,

mide presión, curva de flujo y
pletismografía (como el saturómetro) y con
eso da unos valores que
convencionalmente se ha asignado para
definir la severidad de la enfermedad.
• Va a tomar presión de lo brazos (flujo
más normal posible, el brazo más
confiable es derecho, ya que la arteria
subclavia izquierda viene directo de la
aorta y se lesiona más porque recibe un
flujo alto en la bifurcación) y
extremidades, se comparan presiones.
• Se comparan las curvas entre ambas
extremidades y desde arriba hacia
abajo hasta llegar a los dedos; los
dedos no hacen pulsos entonces se
hace con un saturómetro.
• Al mirar las curvas: si la curva se
achica es porque disminuye el flujo, si
se mantiene igual desde femoral a
pedio estamos OK.
• Luego Se mide presión: Presión en las
piernas debe ser 20 mmHg mayor que
en los brazos (ya que Las presiones
de las piernas son mayores porque
hay más resistencia, ya que las
arterias son más chicas), y debe
mantenerse igual o ir aumentando
hacia distal, NUNCA
DISMINUYENDO.

2. Índice Tobillo-Brazo:
• Es una forma simple de cuantificar las consecuencias hemodinámicas de todas las lesiones
estenosantes u oclusivas en la perfusión del pie. Consiste en la razón entre la presión arterial
medida en el tobillo y la presión arterial medida en el brazo (PA tobillo/ PA braquial).
• No entrega información sobre la ubicación
anatómica de la estenosis u oclusión, pero es
una buena y barata forma de objetivar la
severidad de la disminución del flujo arterial.
• El valor del ITB no se correlaciona con la
experiencia del paciente, es decir, cómo refiere la
claudicación.
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• Presión del brazo por la razón de la pierna da menos de 0,4 es isquemia crítica y tiene
indicación de hospitalizar. Si está entre 0,9 y 1,4 está normal.
• Si es mayor de 1,4, hay un aumento de la resistencia y significa que la arteria está enferma.

3. Caminata de 6 minutos:
Mide la distancia que es capaz de caminar un individuo en un tiempo fijo, incluyendo pausas, dando
una visión real y simplre de la discapacidad. Útil para objetivar la claudicación del paciente.

EXAMENES POR IMAGENES: Con medio de contraste.

- Ecoddopler: Da información sobre la localización y severidad de las estenosis u oclusiones, con
utilidad limitada en la planificación de procedimientos y operador dependiente.

- Angiografía convencional:
• Es un procedimiento no un examen, uno se puede morir. Un procedimiento por definición lleva
morbimortalidad. Es el gold standart para el diagnóstico. Busco el pulso de la pierna
contralateral (la sana) y esa es la que se pincha y desde ahí se cruza a la otra, ya que puedo
dejar la cagá si pincho la arteria de la pierna enferma, ya que puedo romper la placa. Por esto, es
importante verificar el pulso, de la “supuesta sana”, si no hay pulso tampoco en esa, no
podemos entrar.
• Su principal rol está en la planificación preoperatoria de revascularización abierta o endovascular,
sin embargo, puede tener un rol puramente diagnóstico cuando la clínica o los estudios no
invasivos no son satisfactorios

- AngioTAC:
• Brinda imágenes contrastadas del lumen arterial, de menor resolución que la angiografía
convencional pero similarmente útiles en territorio aórtico e iliaco, no así en territorio infrapoplíteo.
• El problema del angiotac es que tiene cortes de aprox 5 mm, por ende hay partes que no veo, y
se me puede pasar la lesión, por eso es preferible la angiografía.
• SIRVE DESDE LA RODILLA PARA ARRIBA, desde ahí para abajo me miente, porque recuerden
que interpreta sonido, y se representa blanco. El calcio también emite sonido y se ve blanco,
entonces se puede interpretar como flujo lo que es calcio

- Si no tiene pulso femoral o poplíteo: AngioTAC.

- Si no tiene pulso tibial, pedio: Angiografía.

Síndrome de Leriche: Hombre joven, claudicado e impotente (consulta por lo último). Tiene
tapadas las iliacas internas (camina gracias a la A. pudenda), por ende se pide AngioTAC.
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MANEJO INICIAL.

- Tratamiento tiene 2 objetivos específicos:

• Primero está en disminuir la morbimortalidad
cardiovascular aumentada en esta enfermedad. IPA > 10 ES CÁNCER SEGURO,
¿CUÁL CÁNCER? UNA TÓMBOLA.
• Segundo, el alivio sintomático de la claudicación y
otros síntomas en la extremidad. Las medidas no
farmacológicas y farmacológicas realizadas intervienen en ambos objetivos en mayor o menor
grado, al igual que las intervenciones quirúrgicas.

• Anamnesis: Si se golpeó, si Fuma: Desde cuando fuma, desde cuando lo dejó, cuanto fumaba.
¿Se controla de forma adecuada? ¿Cómo sé si el paciente se controla de forma adecuada? Para
saber si es mal controlado, lo más importante es saber si utiliza insulina, si utiliza insulina está en
la B, la dosis de 50-40 es grave.

• Buscar signos al examen físico.

• 14 días es el corte para definir entre isquemia aguda y crítica (crítica es mayor de 14 días). No
existe la isquemia crónica, es crítica porque el flujo es bajo, no está relacionado a la temporalidad.
Se llama aguda porque no hay adaptación del tejido, es rápido; en el caso de la crítica puede
haber adaptación.

El doc argentino que operó al papa estudio que dándole dos litros y medio de agua a los
pacientes se les aumenta el flujo y se les pasa la isquemia critica. Demostró que en un
93% de los pacientes se vuelven asintomáticos.

Tratamiento:
- controlar FRCV.
- Plan de marcha: 30 - 45 minutos / 3 veces a la semana. SIEMPRE SUPERVISADO. Si el paciente
aún puede caminar, hay que hacerlo caminar, porque al caminar el músculo demanda
metabólicamente y mediante angiogénesis crea colaterales.
- Dejar el tabaco.
- Estatinas: LDL < 70
- HTA: < 130/80
- Diabetes Mellitus controlada.
- Lo más importante: Antiagregación plaquetaria: AAS (75 - 325 mg), Clopidogrel: Como la
sangre no está acostumbrada a estar en la íntima (ya que la placa se interpone), se activa el
factor intrínseco y con esto la cascada de la coagulación, pero las que primero se activan al ver
algo que no es común, son las plaquetas; y las plaquetas forman trombos; y estos trombos en
pacientes con colesterol y factores de riesgo, se transforman en placas.

Cuando el paciente cae en isquemia critica, dolor de reposo o tiene lesiones espontaneas,
se indica reposo absoluto y se hospitaliza. La indicación de hospitalizar es POR EL
REPOSO ABSOLUTO, aprovechamos de hacerle el estudio, pero es por el reposo.
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MANEJO POR ESPECIALISTA

La revascularización es el tratamiento final y tiene como finalidad llevar la sangre nuevamente al vaso.

- Cilostazol: Vasodilatador, se dice que promueve

angiogénesis (pero no está comprobado). El
problema es que da cefalea, diarrea,
palpitaciones, pero la mayoría lo tolera bien. Se
da 100mg cada 12h.

- Amputación: Este no es el tratamiento, sólo se

realiza si todo lo anterior falla, es el último
recurso. Lo ideal es no tener que llegar a esto,
pero es por un bien mayor.

LA REVASCULARIZACIÓN NO IMPIDE LA En la imagen de la izquierda se observa la ausecia de

AMPUTACIÓN. Lo que se hace es ganar tiempo la A. Ilíaca Derecha y le falta un riñón.
con la extremidad. Un paciente con Rutherford 1-2
va a terminar amputado sobre la rodilla si vive más de 10 años y lo que uno hace es ganar tiempo.

Hay un paciente que de entrada se amputa: El que viene con un punto negro en el meñique, y se
amputa sobre la rodilla; esto es en PACIENTES POSTRADOS, ya que si revascularizo algo que no
se usa, evito atrofias y escaras.

- Para poder amputar, debe estar sano y para saber que está sano debe tener obligatoriamente el
pulso femoral. Si no tiene pulso femoral, esa pierna no está irrigada, por ende no hay nada que
hacer y en ese caso solo se debe esperar la progresión natural de la enfermedad.
- Desarticulación: Sacar la articulación coxofemoral y tiene 50% de mortalidad.

SEGUIMIENTO.
- Control Periódico que permita pesquizar deterioro clínico. Indice tobillo brazo no siempre
- EVNI cada 6 meses. se correlaciona con la clínica
por eso es importante tenerlo,
ya que podría estar crñitico
pero no presentar síntomas.