FUNDACIÓN CARDIOVASCULAR DE COLOMBIA - IC

F/BLANCA
HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
CONSULTA / EVOLUCIÓN

Paciente: DAVID PINEDA GONZALEZ

Documento: C.C 91133563 Edad: 45 Años Género: Masculino Id Paciente: 1269206
COOSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A ATENCIÓN INTEGRAL CARDIOLOGIA - REG.
Eps Y Plan:
CONTRIBUTIVO

Consulta de Control Falla Cardiaca 2020-05-19 11:22

Especialidad de la consulta: Cardiologia
Médico Registra: ERICK FABIAN CASTAÑO
Finalidad de la Consulta: No aplica

Diagnósticos:
Nombre: CodCie10 Ppal Observaciones
DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE SIN E109 No
MENCION DE COMPLICACION
HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) I10X No
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO, SIN OTRA I219 Si Con elevacion del st
ESPECIFICACION
INSUFICIENCIA CARDIACA, NO ESPECIFICADA I509 No
TROMBOSIS INTRACARDIACA, NO CLASIFICADA EN I513 No Trombo mural en casquete
OTRA PARTE apical
PRESENCIA DE ANGIOPLASTIA, INJERTOS Y PROTESIS Z955 No
CARDIOVASCULARES
MOTIVO DE LA CONSULTA:
TELECONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL:
45 Años

1.- Cardiopatía isquémica con compromiso moderado de la función ventricular izquierda Fracción Eyeccion Del
Ventriculo Izquierdo 40% ( recuperada 50 -55 % ) secundario a :
2.- Infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST anterior el día 08/04/2019
- PostAngioplastia de la Descentente anterior mas implante de 2 stent coronarios (08-04-19)
- Post Angioplastia Circunfleja con lesión del 90% (1 stent), 1ra marginal (1 stent), Descendente posterior (1 stent),
Coronario derecha proximal y media con dos stent del (09-04-2019)
3- Trombo mural en el casquete apical resuelto
4. Diabetes mellitus no controlada
5. Hipertensión arterial controlada

Tratamiento
asa 100 mg dia
clopidogrel 75mg Vía Oral dia
pantoprazol 40mg cada dia
rosuvastatina 40mg Vía Oral dia
carvedilol 6.25mg Vía Oral CADA 12 HORAS
espironolactona 25 mg Vía Oral dia
no ieca por estudio
Insulina glargina 9 UI Superficie Corporal cada dia
Empagliflozina 25 mg cada dia
linagliptina 5 mg dia

nos comunicamos via virtual con david, quien refiere estar sin angina, en clase funcional II, sin edemas
Antecedentes:

[Clle 155A N0 23-58 Sector El Bosque. Cod.Habilitación:682760028901,Teléfono(097)6396767, Fax (97) 6392595,

AA 1143, Floridablanca - Santander - Colombia - Sur América, Instituto del Corazón(890212568-0)CITAS MÉDICAS
24 HORAS CONTAC CENTER TEL 6390000 ó 411#]
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CONSULTA / EVOLUCIÓN

Paciente: DAVID PINEDA GONZALEZ

Documento: C.C 91133563 Edad: 45 Años Género: Masculino Id Paciente: 1269206
COOSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A ATENCIÓN INTEGRAL CARDIOLOGIA - REG.
Eps Y Plan:
CONTRIBUTIVO
Tipo Antecedente Observaciones
Patológicos <OTROS> ninguno
Familiares <OTROS> padre fallecio Infarto Agudo Del Miocardio
Tipo de antecedentes negados
Tipo
Alérgicos
Quirúrgicos
Traumatológicos
Ginecológicos
Obstétricos
Farmacológicos
Alérgicos
Toxicológicos
Inmunizaciones
Transfusionales
Social y Personal
Oncológicos
Psicologicos
Socio Económicos

REVISIÓN POR EL SISTEMA

Síntomas Generales:
Sistema Respiratorio:
Sistema Cardiovascular:
Sistema Gastrointestinal:
Sistema Genitourinario:
Sistema Endocrino:
Sistema Neurológico:
Piel y Mucosas:
Otros:

OBJETIVO
Signos Vitales:
Signo Unidad

IMC 0.0
Superficie Corporal 0.0
Zona Anatómica:
Zona Valor
Cabeza y Cuello Sin alteración
Cardiopulmonar teleconsulta
Abdomen Sin alteración

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AA 1143, Floridablanca - Santander - Colombia - Sur América, Instituto del Corazón(890212568-0)CITAS MÉDICAS
24 HORAS CONTAC CENTER TEL 6390000 ó 411#]
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Eps Y Plan:
CONTRIBUTIVO
Zona Valor
Genitales Sin alteración
Extremidades Sin alteración
Neurológicos Sin alteración
Piel y Anexos Sin alteración

ANÁLISIS Y PLAN
Análisis:
Prueba de esfuero 8/05/2020Preuba maxima alcanzo el 85.71% de Frecuencia Cardíaca Máxima esperada para la
edad, prubea se suspende por fatiga, el MVO2 teorico es equivalente a 10.30 METS respuesta presora es normal,
toelracion para el esfuezo regular,capacidad fisica regular, pruueba negativa para induccion de isquemia miocardica
con el esfuerzo

HEMOGLOBINA GLICOSILADA AUTOMATIZADAHEMOGLOBINA GLICOSILADA6.3%

Medicamentos ordenados-Consulta Externa-1906479:

Acetil salicilico acido TABLETA 100 mg

Carvedilol Tableta 6.25 mg Cubierto para el tratamiento de la
hipertensión arterial e insuficiencia cardiaca congestiva
Clopidogrel TABLETA Recubiertas 75 mg
Empagliflozina TABLETA 25mg
Espironolactona TABLETA 25 mg
PANtoprazol tab rec 40 miligramos
Rosuvastatina Comprimidos Recubiertos 40 mg

Exámenes y procedimientos ordenados-Consulta Externa:

CONSULTA DE CONTROL O SEGUIMIENTO POR MEDICINA ESPECIALIZADA Falla cardiaca 3
GLUCOSA EN SUERO LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA
HEMOGLOBINA GLICOSILADA AUTOMATIZADA
HEMOGRAMA IV HEMOGLOBINA HTCRITO RCTO ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA
RCTO PLAQ INDIC PLAQUETAR Y MORFOLOG ELECTRONICA E HISTOGRAMA
NITROGENO UREICO [BUN]
POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
CREATININA EN SUERO. ORINA U OTROS

Plan:
Paciente quien refieren estabilidad , sin sintomas de falla cardiaca aguda, con buena adherencia tratamietos , razon
por la cual se considera continuar plan de manejo propuesto, se dan recomendaciones sobre aislamiento y

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Paciente: DAVID PINEDA GONZALEZ

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Eps Y Plan:
CONTRIBUTIVO
continuidad de tratamientos , se cita a control en 3 meses buen control metabolico se envian formulas al correo

osorioardila31@gmail.com;

Medicamentos:
- 100.0 Miligramos - 24 Horas - 90 Días - Acetil salicilico acido TABLETA 100 mg
- 75.0 Miligramos - 24 Horas - 90 Días - Clopidogrel TABLETA Recubiertas 75 mg
- 25.0 Miligramos - 24 Horas - 90 Días - Espironolactona TABLETA 25 mg
- 6.25 Miligramos - 12 Horas - 90 Días - Carvedilol Tableta 6.25 mg Cubierto para el tratamiento de la hipertensión
arterial e insuficiencia cardiaca congestiva
- 40.0 Miligramos - 24 Horas - 90 Días - Rosuvastatina Comprimidos Recubiertos 40 mg
- 40.0 Miligramos - 24 Horas - 90 Días - PANtoprazol Tableta rec 40 miligramos
- 25.0 Miligramos - 24 Horas - 90 Días - Empagliflozina TABLETA 25mg
Procedimientos:
- CONSULTA DE CONTROL O SEGUIMIENTO POR MEDICINA ESPECIALIZADA
- GLUCOSA EN SUERO Líquido Cefaloraquideo U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA
- HEMOGLOBINA GLICOSILADA AUTOMATIZADA
- HEMOGRAMA IV HEMOGLOBINA HTCRITO RCTO ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA
RCTO PLAQ INDIC PLAQUETAR Y MORFOLOG ELECTRONICA E HISTOGRAMA
- NITROGENO UREICO [BUN]
- POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
- CREATININA EN SUERO, ORINA U OTROS
Educacion al Paciente:

Destino o Estancia: Alta a Casa

Médico Registra: ERICK FABIAN CASTAÑO

Registro Médico: 252834-2006
Especialidad: Cardiologia

Firma electrónica digital según Ley 527 de 1999.

[Clle 155A N0 23-58 Sector El Bosque. Cod.Habilitación:682760028901,Teléfono(097)6396767, Fax (97) 6392595,

AA 1143, Floridablanca - Santander - Colombia - Sur América, Instituto del Corazón(890212568-0)CITAS MÉDICAS
24 HORAS CONTAC CENTER TEL 6390000 ó 411#]