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OBJETIVOS CLASE
1. Reconocer la clínica y realizar manejo general por medico
no especialista de pacientes portadores de patología
infantil relevante que afecta el SNC

PARALISIS CEREBRAL 2. Efectuar adecuada derivación a especialista cuando

corresponda
DRA. CARMEN ICARTE
M E D I C O F I S I AT R A
2017

DEFINICION Parálisis Cerebral

Cuadro clínico heterogeneo
“Grupo de alteraciones permanentes del movimiento y la
postura que limitan la actividad, debida a un lesión o
disfunción no progresiva del SNC ocurrida durante el
desarrollo cerebral del feto o niño pequeño”.

Esta discapacidad física puede ir acompañada de alteraciones

sensoriales, perceptivas, cognitivas , de la comunicación , de la
conducta y/o epilepsia.

Bax M, Goldstein M, Rosenbaum P, Leviton A, Paneth N, Dan B, et al. Proposed definition and classification of cerebral palsy, April Hurtado L. La paralasis cerebral. Actualización del concepto diagnóstico y tratamiento. Pediatr integral 2007;XI(8);687-698
DRA.CARMEN ICARTE
2005. Dev Med Child Neurol 2005; 47: 571-6.

EPIDEMIOLOGIA
Incidencia 1,7-2/1000 NV ( WinterS y cols 2002)
Prevalencia = 1,0 – 5,0 / 1000 Hb

Pp causa de discapacidad infantil

IRI 32%

Aproximadamente el 11% de los prematuros que sobreviven en la

UCI desarrollan PC
DRA.CARMEN ICARTE

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Temporalidad del daño cerebral ETIOLOGIA

Período Prenatal Desde concepción hasta inicio •Infecciones intrauterinas (virales)
• intoxicaciones ( sustancias tóxicas, medicamentos)
trabajo de parto Prenatales 60% • exposición a radiaciones, etc.

Período Perinatal Desde las 28 semanas intrauterinas

• Anoxia, asfixia
hasta 7 días postnatal
Perinatales • prematuros
• traumatismos mecánicos del parto y el desprendimiento
prematuro de la placenta

Período Postnatal Los primeros 2 años de vida • incompatibilidad sanguínea,

• encefalitis, meningitis,
Postnatales • problemas metabólicos, lesiones traumáticas
• sustancias tóxicas.

COGNITI
EPILEPSIA VA
: 45% 50%

LENGUA
OTRAS

OCULARE MENTAL EMOSIONAL

PATOLOGIAS MUSCULO Otras patologias
JE 38% S 28%
ASOCIADAS POR
DAÑO DIRECTO
ESQUELETICO por daño indirecto

RETARDO DEFICIT T ALT CONTRO ARTICU

ATENCION EPILEPSIA LENGUAJE DEGLUSION TONO FUERZA SENSITIVA VEJIGA INTESTINO DENTAL NUTRICIONAL
MENTAL CONDUCTUAL SENSORIO L M,OTOR LACIONES

AUDITIVO SENSITIV
: 12% A
VISUALES EXPRESIVO ESPASTICA

CONDUC PERS. AUDITIVAS COMPRENSIVO DISKINETICA

TA ESPACIAL

INTEGRACION HIPOTONICA

DRA.CARMEN ICARTE

CLINICA
CLINICA Parálisis cerebral
FORMAS DE PRESENTACIÓN
Neurológicos Problemas asociados
Retraso en la adquisición de hitos motores.
debilidad muscular Deterioro cognitivo
Persistencia y exageración de reflejos primitivos. tono muscular anormal epilepsia
Presencia de reflejos patológicos. Problemas equilibrio Problemas visuales
Ausencia o hipodesarrollo de reflejos posturales y/o protectores. Alteración control motor selectivo Pérdida auditiva

Asimetrías posturales, de reflejos normales y/o patológicos y de actos Reflejos patológicos Problemas lenguaje y comunicación
motores. Alteración sensibilidad Dificultad deglución

Alteraciones del tono: Hipotonía – Hipertonía – Hipotonía seguida de Musculoesqueléticos salivación

Hipertonía. contracturas Problemas respiratorios
Movimientos anormales (Evidentes entre 1 – 3 años). deformidades incontinencia

DRA.CARMEN ICARTE

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Causas Compromiso Motor : Causas Compromiso Motor :

1. Músculos paréticos → fuerza movimiento. 4. Reflejos primitivos interfieren en control motor fino y grueso
2. Espasticidad relajación muscular 5. Apraxia incapacidad para planear y ejecutar función motora.
6. Sensibilidad superficial conservada y alteraciones en sensibilidad
contracción durante el movimiento. cortical, propiocepción y sensación movimiento.
3. Coordinación entre contracción (agonistas) vs relajación 7. Reacciones posturales para balance y equilibrio son prerrequisito para la
(antagonistas)….. sedestación y marcha, en PC están ausentes o alterados.
PC

“alteración del centro del control

motor selectivo”

PC Compromiso Motor
Encefalopatía estática con manifestación dinámica
por: Ubicación frecuente de Contracturas

 Desarrollo y maduración del sistema nervioso.

EXTREMIDAD EXTREMIDAD
 Crecimiento del sistema músculo-esquelético. MUSCU OSEAS SUPERIOR: INFERIOR:
LARES
-PRONADORES -FLEXORES Y ADUCTORES
 Efecto de patologías y complicaciones asociadas.
DE CADERA
VASCU
 Exigencias funcionales crecientes. LARES
-FLEXORES DE DEDOS Y -FLEXORES RODILLA
MUÑECA
-ADUCTOR DEL PULGAR -FLEXOR PLANTAR
TOBILLO
DRA.CARMEN ICARTE DRA.CARMEN ICARTE

Contracturas Compromiso Motor

LOCALIZACION Deformidades:

-Escoliosis
COLUMNA
-Xifosis
-Subluxación
CADERAS
-Luxación
-Rotación Interna / Externa
FEMUR Y TIBIA

Inicio a la 1° semana -Equino

Tejido conectivo laxo  denso PIE -Valgo
 Contractura Rigidez -Varo
Mas frecuentes en M biarticulares

DRA.CARMEN ICARTE DRA.CARMEN ICARTE

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Seguimiento CLASIFICACIÓN
RX DE PELVIS Y COLUMNA ….. De pie Topografía
HEMIPLEJIA.
DIPLEJIA.
(Localización
TETRAPLEJIA.
lesión)

ESPÁSTICA. Rigidez
ATETOIDE. Movimientos incoordinados.
Trastorno motor ATÁXICA. Temblor, Inestabilidad.
MIXTA.

LEVE. Dificultad ejecución.

MODERADO: Ejecución ayudada,
Grado de Ejecución asistida, Ejecución
afectación. independiente.
SEVERO: Incapacidad importante.
Incapacidad completa.

DRA.CARMEN ICARTE

CLASIFICACION Clasificación Clínica PC

TOPOGRAFICA TONO LOCALIZACIÓN LESIÓN

Monoplegia Espástica (70 – 80 %) CORTEZA

Hemiplegia
Paraplegia Diskinética (atetoide /distónica) (10 – 20 %) GANGLIO BASAL –SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL

Diplegia
Atáxica (5 – 10 %) CEREBELO
Cuadriplegia Hipotónica (1-5%) /
Hemiplegia Doble
Mixta (5 – 10 %) DIFUSO
Total
Hagberg y cols (1972) clasifican la PC en espástica, discinética, atáxica,
Adapted from Canale&Beaty: Campbell’s Operative hipotónica y mixta DRA.CARMEN ICARTE
Orthopaedics, 11th ed. Mosby, Elsevier 2007

TONO Y ALTERACION MOVIMIENTO Tipos de PC espástica:

PREDOMINANTE Diplegia Espástica

Espástica. Corteza cerebral. La más frecuente.

Los grupos musculares se contraen todos a la
DISCINETICA
ATETOSICA
vez impidiendo la correcta ejecución de los
-CI normal (frecuentemente)
movimientos.
-epilepsia (menos frec)
Atetoide: GG basales. Movimientos bruscos,
MIXTA incontrolables y lentos. -50% PC espásticas
DISTONICA ESPASTICA
Atáxica: Cerebelo. Problemas de equilibrio y -frecuente Prematurez y bajo peso
destreza manual, con disminución de la fuerza
muscular nacimiento
ATAXICA Mixta: lo más frecuente es una mezcla de los -RNM leucomalacia periventricular
síntomas de los tres tipos anteriores, y por
ello, difícil dar un diagnóstico preciso.
Distonica : extrapiramidal

Sanger, 2001 DRA.CARMEN ICARTE

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PC Espástica: PC Espástica:
Espasticidad:
-Sindrome de motoneurona superior:
-forma más común PC (70-80%)
-incremento en la resistencia fisiológica del músculo a la movilización pasiva = Tono Muscular Hallazgos positivos
◦ tono muscular aumentado
-aumento del tono muscular fisiológico↔ velocidad dependiente = espasticidad
◦ ROT exagerados
-Sindrome de motoneurona superior: ◦ clonus
1. Hiperreflexia ◦ Babinski (+)
◦ sinergia flexora
2. Clonus Hallazgos negativos
◦ pérdida de control motor selectivo
3. Babinski ◦ pérdida de la destreza de mano y
4. Presencia reflejos primitivos ◦ dedos
◦ debilidad muscular
Resultados en el músculo
◦ rigidez
◦ contractura
◦ fibrosis
◦ atrofia

PC Diskinética: PC DISKINETICA
Ocurren movimientos anormales
Acompañado con disartria, disfagia y salivación
CI generalmente normal
Transtornos de la comunicación
Disfunción auditiva sensorioneural (dificultad en la
comunicación)
TONO Bomba de Baclofen
10-15 % de todas las PC
toxina Botulinica
Etiología: -hiperbilirrubinemia
Pesos
-anoxia severa
L dopa
disfunción ganglios basales
DRA.CARMEN ICARTE
DRA.CARMEN ICARTE

PC Atáxica: PC ATAXICA
ATAXIA
-pérdida equilibrio, coordinación y control Plataforma vibratoria
motor fino-
Coordinacion
-problemas coordinación movimiento Equilibrio
-hipotónicos los 2 primeros años de vida, luego Caidas
inicia con ataxia-
-marcha es con ↑ base sustentación y poseen
dismetría
-pobre control motor fino y destreza
-asociada a lesiones cerebelosas.

DRA.CARMEN ICARTE DRA.CARMEN ICARTE

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Clasificación
Según Compromiso Funcional
PC MIXTA:
10,13% 2,13%
-espasticidad + distonía y/o movimientos atetoídeos 27,16%

-pérdida equilibrio, coordinación y control motor fino- 26,78%

--hipotónicos 2 primeros años de vida, luego ataxia-

-marcha es con ↑ base sustentación y poseen dismetría
-pobre control motor fino y destreza 33,80%

- lesiones cerebelosas.
Sin Compromiso Leve Moderado Severo Grave

Según el grado de discapacidad se clasifican

leve, moderada, grave y profunda (Macias y Fagoaga 2002; Yelin 1997.
DRA.CARMEN ICARTE DRA.CARMEN ICARTE

DG DIFERENCIAL
DIAGNOSTICO
CAUSAS DE SINDROME HIPOTÓNICO DEL RN
CAUSAS DE ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES
CAUSAS DE ENFERMEDADES DEGENERATIVAS
CLINICO
GENOPATÍAS
ERRORES CONGÉNITOS DEL METABOLISMO

DRA.CARMEN ICARTE

DIAGNOSTICO
Anamnesis

Exámen físico

Exámenes de laboratorio

Exámenes específicos para descartar patologías asociadas

(Eco,TAC, RNM)
ELECTRODIAGNÓSTICO:
-PE: BERA,PEV,PESS
24.11.03
-Electromiografía – V de Conducción 6a
15Kg 3,3 U/kg 50 U RA der
ELECTROENCEFALOGRAMA 2,7U/kg 40 U RA izq
Examenes para estudio de la patologia
LABORATORIO DE MARCHA DRA.CARMEN ICARTE DRA.CARMEN ICARTE

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•En Diplejia
Patrones de marcha:
(Sutherland y Davids)
Rodda J. et al., European Journal of Neurology 2001; 8
(Suppl. 5): 98-108).
tipo I tipo II tipo III tipo IV
En hemiplejia (Gage y Winters)

DRA.CARMEN ICARTE DRA.CARMEN ICARTE

PRONOSTICO
CLASIFICACION Nivel I: marcha sin restricciones.
Nivel II: Limitaciones para andar fuera de casa
• DIAGNOSTICA •
Nivel III: marcha con soporte u ortesis.
• MOTORA
Nivel IV: movilidad independiente bastante limitada
• COGNITIVA
Nivel V: totalmente dependientes.
• SOCIAL ….. ETC

FUNCIONAL
http://www.cerebralpalsy.org.nz/about/cerebral-palsy/gross-motor-function-scale/ Palisano R, Rosembaum P, Walter S, Rusell D, Word D, Gallupi B. Development and realiability of a system to classify gross motor function in children with CP. Dev
DRA.CARMEN ICARTE
Med Child Neurol 1997; 39: 214-23.

EQUIPO DE REHABILITACIÓN
TRATAMIENTO
1. Asumir con la familia el manejo del paciente, a fin MÉDICOS: Oftalmólogo
de explorar el potencial remanente y Fisiatra Otorrinolaringólogo
desarrollarlo.
2. Prevenir y tratar las complicaciones Traumatólogo infantil Nutriólogo
3. Integrarlo a nivel familiar y social de acuerdo a su Cirujano Infantil Dermatólogo
grado de compromiso
Neurocirujano Urólogo
Neurólogo infantil Endocrinólogo
Psiquiatra infantil Broncopulmonar
Pediatra Otros

DRA.CARMEN ICARTE DRA.CARMEN ICARTE

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ENFERMERA
Principios de las Terapias de Rh
KINESIÓLOGO Existen varias terapias, las técnicas son distintas, pero los objetivos básicos son los mismos:
TERAPEUTA OCUPACIONAL
FONOAUDIÓLOGO Favorecer el desarrollo de múltiples sistemas (cognitivo, visual, sensorial y musculo-
esquelético)
NUTRICIONISTA
 Compensar déficit especialmente en actos motores gruesos y finos.
ODONTÓLOGO  Desarrollar habilidades para lograr independencia funcionalidad.
ORTESISTA  Estimular formas de comunicación e interacción social.
PSICÓLOGO  Incorporar actividades de juego
EDUCADORES  Involucrar a la familia
 Diversión
ASISTENTE SOCIAL
OTROS
DRA.CARMEN ICARTE

TERAPIAS trastorno motor

TRATAMIENTO INTEGRAL
MEDICO FISIATRICO
•MEDICAS
• FARMACOLOGICAS
• FARMACOLOGICAS tono- fuerza – osteoporosis -patologia asociada
• ORTÉSICAS
• YESOS SERIADOS
• ORTÉSICAS tobillo-pie, rodillas, caderas,
OTRAS ESPECIALIDADES MEDICAS
columna,
• Neurocirugía muñecas, codos
•Traumatológico • QUIRÚRGICAS
•Urológico • DESAFIOS: CELULAS MADRE
•Gastroenterológico
•Nutriólogo

DRA.CARMEN ICARTE
Dra. C. Icarte

TERAPIAS FARMACOLOGICAS
ESPASTICIDAD – MOV. INV – CONVULSIONES – DOLOR FARMACOS - BACLOFENO:
a) Antiespásticos: Orales: Baclofen
dosis máx : 2-5mg/kg/día
Agonista gabaergico
Diazepan
Dosis inicio: 0,3-0,5 mg/kg/dia
Dantrolen Dosis mantención: 0,75-2,0 mg/kg/día
Tizanidina Dosis máxima: 2,5 mg/kg/día (80mg día)

Inyectables:
Pruebas hepáticas y creatininemia
Toxina Botulinica
Baja el umbral convulsivante
Fenol
Baclofeno
b) L-Dopa, Trihexifenidilo, Benzodiazepinas
Matellano F, Pascual S; Guía del tratamiento integral de la especialidad; Rev Neurol 2007; 45 (6): 365-375

c) Anticonvulsivantes: Clonazepam
DRA.CARMEN ICARTE Merello M; Archivos de Neurología y Neuropsiquiatría: Fisiopatología, Clínica y Tratamiento de la Espasticidad; Volumen 7 número 2: 29-62.

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ORTESIS – MOBILIARIO Y ADITAMENTOS

FARMACOS - DIAZEPAM a) ORTESIS: EESS: abductoras, cock- up, coderas

Agonista gabaergico
EEII: OTP, ORTP, OCRTP
Dosis inicio: 0,1-0,2 mg/kg/dia
Dosis mantención: 0,2-0,8 mg/kg/día
Isquiopies, Pelvipedio
Tronco: Corset
Metabolismo hepático b) Mobiliario: Coches, Sillas de ruedas
Mesa / tabla de bipedestación
***Tizanidina y dantroleno
Scootter
Sitting
c) Aditamentos: Adaptaciones al lápiz, cuchara, vestuario, etc
Matellano F, Pascual S; Guía del tratamiento integral de la especialidad; Rev Neurol 2007; 45 (6): 365-375
Merello M; Archivos de Neurología y Neuropsiquiatría: Fisiopatología, Clínica y Tratamiento de la Espasticidad; Volumen 7 número 2: 29-62. DRA.CARMEN ICARTE

DRA.CARMEN ICARTE

TERAPIAS

Ortesis robotica LOKOMAT

Robot copia el movimiento humano, facilitando la recuperación de dicho • Yesos seriados
movimiento.
Da estrategias de entrenamiento de la marcha con soporte de peso del
paciente, guiado del movimiento de sus articulaciones, para inducir cambios en
las estructuras cerebrales afectadas y generar patrones de macha normalizados.
Permite configurar la intervención y obtener información de sus resultados,
durante la sesión de rehabilitación y tras ella, para evaluar su evolución.

DRA.CARMEN ICARTE DRA.CARMEN ICARTE

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Timing de los bloqueos nerviosos

INTRODUCCIÓN:

OPCIONES TERAPEUTICAS PARA ESPASTICIDAD

Tratamiento Tratamiento Tratamiento

Rehabilitador Farmacológico Quirúrgico

Frecuencia relativa del tipo de tratamiento en un programa para el manejo de la parálisis cerebral (Pirpiris y Graham 2001).
Adaptado de Pirpiris M, Graham HK. Management of spasticity in children. En: Barnes MP, Johnson GR, eds. Upper Motor Neuron
Syndrome and Spasticity. Clinical Management and Neurophysiology. Cambridge, Inglaterra: Cambridge University Press;
2001:266-305. Vivancos-Matellano, F; Pascual-Pascual, S.I; Nardi-Vilardaga; et all. Guía del tratamiento integral de la espasticidad. REV NEUROL 2007; 45 (6): 365-375.
DRA.CARMEN ICARTE DRA.CARMEN ICARTE

TERAPIAS QUIRÚRGICAS
a) Ortopédicas:- Alargamientos tendinosos
- Transferencias tendinosas
POSTURA
- Miotomías
- Osteotomía
- Cirugías articulares
b) Neuroquirúrgicas - Rizotomía
- Neurectomía
- Bomba de Baclofen
c) Otras: Gastrostomía
Traqueostomias
Urologicas
DRA.CARMEN ICARTE

TRATAMIENTO INTEGRAL

•Vöjta •Tronco, postura •Lenguaje •ARTISTICAS (danza, teatro,

pintura)
•Bobath movilidad •Alimentación •MUSICOTERAPIA
•Peto – ed. •ABVD •ZOOTERAPIA( perros,
caballos , delfines, etc.).
conductiva •MASOTERAPIA

KNT TERAPIA TERAPIAS

OTRAS TERAPIAS
FISIOTERAPIA OCUPACIONAL FA

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TRATAMIENTO INTEGRAL TRATAMIENTO INCLUSIVO

• Autoimagen • Deficit • Clasica • Natacion
DEPORTE EDUCACION
• Duelo • Exeso • Bruxismo • Tanques
•Recreativo •Integración
•Terapeutico •Inclusión
SICOLOGICAS NUTRICIONALES ODONTOLOGICAS HIDROTERAPIA
•Competitivo
•Elite

FACTORES PREDICTIVOS ESPECÍFICOS

FACTORES PREDICTIVOS GENERALES DE ÉXITO EN
EN PC REHABILITACIÓN
• MARCHA
a) MOLNAR (1976):
• Inicio precoz de la Rehabilitación.
 Sedestación a los 2 Años Marcha Posible
• Acceso fácil a centros de Rehabilitación técnicamente
 Supresión de Actividad Refleja Primitiva a los 18 – 24 calificados.
Meses  Marcha Posible
• Ausencia de complicaciones derivadas del cuadro
 Máxima Edad para Caminar = 4 Años discapacitante principal.
 Hemipléjicos: la mayoría camina • Preservación de las funciones cognitivas.

 Diskinéticos: 50 % camina • Preservación de las funciones sensoriales.

FACTORES PREDICTIVOS GENERALES DE ÉXITO EN

REHABILITACIÓN

• Preservación de la función esfinteriana.

• Ausencia de déficits sensitivos.
• Superación precoz del duelo generado por la situación
de discapacidad.
• Conducta resiliente del paciente y su familia.
• Presencia de familia continente.
• Redes de apoyo social efectivas.

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