Marcela Rivas Ramos

RIESGO CARDIOVASCULAR
Factores de riesgo cardiovascular
Las Enfermedades Cardiovasculares (ECV) son la
principal causa de muerte en Chile (27,1%), e incluyen
las enfermedades cerebrovasculares, cardíacas
isquémicas y vasculares. Las ECV se dan
principalmente como resultado del proceso de
ateroesclerosis, es decir, la formación de placas de
ateroma en los vasos que comienza con el depósito de
estrías grasas en la infancia-adolescencia y progresa
en la adultez a velocidad variable dependiendo de la
presencia y severidad de los factores de riesgo
cardiovascular. Las placas ateroescleróticas se
clasifican en estables (asintomática y de progresión
lenta) o inestables (propensas a romperse y producir
complicaciones trombo-embólicas agudas).
En este contexto, la OMS estima que el 80% de estas enfermedades podrían prevenirse a través del control de sus
principales factores de riesgo. Según la última ENS, existe una alta prevalencia de estos factores en Chile: 40%
hipercolesterolemias, 10% diabetes, 26% hipertensión arterial.
La OMS define un factor de riesgo como “cualquier rasgo, característica o exposición de un individuo que aumenta
su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión”. En el ámbito cardiovascular, actúan de forma combinada
promoviendo la progresión del proceso ateroesclerótico. Se clasifican según importancia como factor causal en
factores mayores y condicionantes, así como en modificables y no modificables.
Dentro de los factores no modificables está la edad: el riesgo cardiovascular (RCV) aumenta a mayor edad de
forma proporcional. Respecto al sexo, los hombres tienen mayor RCV que las mujeres pre-menopáusicas (luego de
la menopausia el riesgo se equipara). Esto implica que hay mayor probabilidad de que los hombres sufran un IAM a
corta edad, por lo que van a tener mayor circulación colateral a largo plazo. Sin embargo, las colaterales se deterioran
con el tiempo, por lo que un IAM que aparece por primera vez en mujeres post-menopáusicas va a tener peor
pronóstico y el riesgo de mortalidad va a ser mayor que en el hombre. Los antecedentes personales de ECV tampoco
se pueden modificar, así como la carga genética y antecedentes de ECV en parientes de 1º grado a edad precoz
(<55 años en hombres y <65 años en mujeres).
Por otro lado, están los factores modificables, que son los que se podrán atacar. Dentro de estos están los factores
mayores (determinantes de alto riesgo), como la HTA, diabetes, dislipidemia, tabaquismo y ERC etapa 3b-5 con
albuminuria (genera alteración del perfil lipídico y una ateroesclerosis acelerada). Y entre los factores
condicionantes, está la obesidad con un IMC>30, la obesidad central (circunferencia de cintura >90 en hombres y
>80 en mujeres), la hipertrigliceridemia y el sedentarismo.

Otros factores de riesgo

Considerando que una proporción de las ECV no se explican por los factores de riesgo tradicionales, los
investigadores se han concentrado en identificar nuevos marcadores, entre los que destacan:
¾ Biomarcadores:
• Proteína C Reactiva ultrasensible
• Lipoproteína A
¾ Marcadores imagenológicos:
• Cuantificación del calcio coronario (TAC)
• Grosor de la íntima carotidea (Ultrasonido carotideo)
• índice Tobillo-Brazo
¾ Marcadores genéticos
• Hiperuricemia (ácido úrico)
• Hiperhomocisteinemia (factores pro trombóticos)
• Factores pro inflamatorios (disfunción endotelial)
Factores de riesgo de ECV de origen NO ateroesclerótico:
• Fibrilación auricular: riesgo de ACV 5 veces mayor al de la población sin FA.
• Hipertrofia del ventrículo izquierdo: aumenta 5 veces el riesgo de ECV frente a personas sin este
antecedente. Se asocia a enfermedad coronaria, ACV e ICC.
También hay que tener en cuenta la salud mental del paciente. La psicopatología, el stress, los trastornos del ánimo,
los trastornos de personalidad, se ven reflejados con respuestas fisiológicas. Al estar ansioso, se activa el sistema
simpático de manera descontrolada, lo que genera aumento de presión, taquicardia, activación del sistema renina
angiotensina y aumenta la disfunción endotelial. Aparte, tener psicopatología predispone a hábitos menos saludables
como cigarro, alcohol, drogas. Y todo eso repercute en el RCV. Está comprobado que el paciente infartado que hace
depresión se muere más que el que no hace depresión. Lo mismo pasa con el ACV.

En la última Encuesta Nacional de Salud (2003), se observa que la prevalencia de la HTA va aumentando en conjunto
con la edad, el sobrepeso y la obesidad, la hipercolesterolemia y la diabetes. Además, muy pocos de los hipertensos
están controlados. Con el envejecimiento de la población y lo hábitos de la vida occidental, los factores de riesgo
cardiovasculares son cada vez más prevalentes.

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Estimación del Riesgo Cardiovascular
El riesgo cardiovascular (RCV) se define como la probabilidad de una persona de tener una enfermedad
cardiovascular en un plazo entre 5 a 10 años. En Chile se realiza actualmente una estimación cuantitativa del RCV
utilizando tablas de puntuación basadas en el estudio de Framingham adaptadas a la población chilena.
En personas sin criterios clínicos de alto riesgo, el RCV se estima mediante tablas o calculadoras en línea
(Universidad de Talca) que consideran factores de riesgo como edad, sexo, presión arterial sistólica, diabetes,
tabaquismo y colesterol total. Las tablas chilenas estiman la probabilidad de padecer un episodio coronario (mortal o
no) en los próximos 10 años, en personas de 35 a 74 años sin antecedentes de patología cardiovascular.

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Tablas de Framingham adaptadas a la población chilena

1. Seleccionar la tabla que corresponda a hombre o mujer

2. En la tabla seleccionada ubique el rango de edad en el que se encuentra el usuario
3. Seleccione la columna no fumador o fumador
4. Busque la intersección de la presión arterial (sistólica y diastólica) con el colesterol total, ubicando la columna
de colesterol con el valor más cercano al valor del usuario. Si el valor del usuario está equidistante entre dos
casillas, elija el casillero de riesgo más alto.
5. El valor indicado en la casilla seleccionada muestra el riesgo coronario a 10 años y el color de fondo de la
misma pertenece al código de colores cuya leyenda se encuentra al pie de las tablas.
6. Estas tablas están hechas para un valor de colesterol HDL entre 35 y 59 mg/dL. Si se dispone del valor del
coleterol HDL, puede corregirse el riesgo coronario hallado multiplicando por 1,5 si el valor está por debajo
de 35 y por 0,5 si está por encima de 59 mg/dL.

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Riesgo cardiovascular alto
Existen condiciones clínicas que por su sola presencia determinan un alto RCV:
1) Antecedente ECV ateroesclerótica: factor de riesgo por excelencia, ya que el riesgo de recurrencia es del
10% anual. Se considera ECV:
• IAM, angina estable/inestable, antecedente de angioplastía y/o bypass aortocoronario
• ACV isquémico o TIA
• Enfermedad aórtica ateroesclerótica (aneurisma aorta abdominal), enfermedad renovascular,
enfermedad carotídea
• Enfermedad arterial periférica
2) DM: las complicaciones por ECV son responsables del 70% de las defunciones de los pacientes diabéticos,
y estudios recientes muestran que las mujeres diabéticas tendrían un RCV similar al de pacientes con
antecedente de enfermedad coronaria, por lo que se decidió incorporar DM como un criterio independiente.
3) ERC: disminución de la función renal o alteración de la estructura renal por un período mayor a 3 meses
(etapa 3b a 5 con VFG< 60 mL/min/1,73m2 y albuminuria moderada o severa con RAC>30 mg/g). Las ECV
son la principal causa de muerte en personas con ERC, debido a la alta prevalencia de DM, HTA y dislipidemia
en estos pacientes. De hecho, el riesgo de mortalidad por ECV se duplica en pacientes con ERC etapa 3 y
se triplica en ERC etapa 4, en comparación con pacientes sin enfermedad renal. Así mismo, la excreción de
albúmina en la orina tiene asociación directa con la mortalidad por ECV. Y la combinación de ambos factores
(reducción de la VFG y albuminuria) se asocia a un RCV mayor, por lo que se considera alto riesgo a las
personas con ERC etapa 3b a 5 (VFG<45 mL/min/1,73m2) y/o albuminuria persistente >30 mg/g.

4) HTA refractaria: cuando el paciente no logra la meta terapéutica con el uso de 3 o más fármacos
antihipertensivos en dosis máxima recomendada (de diferentes familias, uno de los cuales es un diurético), o
bien si logra la meta terapéutica con el uso de 4 o más fármacos. Estos pacientes presentan alta prevalencia
de hipertrofia ventricular izquierda, retinopatía hipertensiva y ERC, que otorgan un RCV alto a este grupo.
5) Dislipidemia severa: la hipercolesterolemia (colesterol LDL >190 mg/dL) es la principal causa de
ateroesclerosis, por lo que se considera RCV alto independientemente de la presencia de otros factores de
riesgo.

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Factores condicionantes que modifican la estimación del RCV
El RCV puede ser superior al estimado por las tablas al considerar factores de riesgo que no se incluyen en estas,
como el antecedente de ECV prematura en familiares de primer grado y la presencia de síndrome metabólico.
El antecedente de ECV en familiares de primer grado (<55 años en hombres y <65 años en mujeres) es un factor de
riesgo independiente, que duplica el RCV del individuo. A su vez, el síndrome metabólico también duplica el RCV.
Esta condición está definida por la presencia de 3 o más de los siguientes criterios:
1) Obesidad abdominal: Circunferencia de Cintura ≥90 cm en hombres y ≥80 cm en mujeres
2) Presión arterial ≥130/85 mmHg o en tratamiento con antihipertensivos
3) Triglicéridos ≥150 mg/dL o en tratamiento con hipolipemiantes
4) HDL <40 mg/dL en hombres o <50 mg/dL en mujeres
5) Glicemia en ayunas ≥100 mg/dL o en tratamiento

RCV en edades extremas

Las tablas para estimar el RCV están diseñadas para clasificar el riesgo de personas entre 35 y 74 años. En la
práctica, las personas menores de 35 años tienen una probabilidad baja de tener un evento cardiovascular en los
próximos 10 años, incluyo aquellas con FRCV mayores, sólo por ser jóvenes. Se podrían homologar al riesgo de las
personas de 35-44 años.
En las personas mayores de 75 años, a pesar de la falta de estudios, debieran considerarse de RCV alto. Esto de
a cuerdo a la NICE, dado el efecto de la edad sobre el riesgo cardiovascular. La evidencia sugiere que las medidas
preventivas tendrían beneficios a edades avanzadas, mejorando finalmente la calidad de vida de las personas
mayores.

RCV en la mujer
El uso de anticonceptivos orales (ACO) combinados están contraindicados en mujeres mayores de 35 años,
fumadoras de más de 15 cigarrillos al día. Los anticoncpetivos que contienen estrógenos aumentan 7 veces el riesgo
trombótico en mujeres >35 años y fumadoras. Además, las mujeres usuarias de ACO combinados por más de 6 años
tienen un mayor riesgo de desarrollar HTA. Sin embargo, la discontinuación de su uso disminuye el riesgo, así como
el uso de ACO o dispositivos de progresterona.
El antecedente de migraña con aura contraindica el uso de anticonceptivos combinados a cualquier edad, dado un
aumento en 1,5 veces del riesgo de ACV.
El síndrome de ovario poliquístico (SOP) afecta entre el 5 al 10% de la población femenina en edad fértil, y se
caracteriza por anovulación, hiperandrogenismo y resistencia a la insulina. Este síndrome se asocia a obesidad, HTA
y síndorme metabólico, con mayor RCV y de desarrollar DM. Su tratamiento se basa en modificiaciones del estilo de
vida, tratamento de insulino-resistencia, dislipidemia y HTA; y el uso de ACO.
El RCV es mayor en mujeres embarazadas, sobre todo en el 3º trimestre y en el postparto. Además, el antecedente
de preeclampsia, diabetes gestacional e hipertención inducida por el embarazo se asocian a un mayor RCV en el
futuro. Las mujeres con historia de preeclampsia tienen riesgo de desarrollar enfermedad renal y un riesgo de 2 a 10
veces mayor de desarrollar HTA. El 50% de las mujeres con diabetes gestacional desarrolla DM2 a los 5-10 años
después del embarazo.
La menopausia marca una serie de cambios hormonales que se asocian con un aumento del RCV. El déficit de
estrógenos deteriora el perfil lipídico (disminuyendo el HDL y elevando el LDL), reduce la tolerancia a la glucosa y
snesibilidad a la insulina, y se asocia a una reducción del efecto vasodilatador.
La terapia de reemplazo hormonal no es efectiva en la prevención de ECV y produce aumento de eventos
trombóticos tras 5 años de uso. La evidencia sólo apoya su uso en la peri-menopausia, en mujeres sanas y por
menos de 5 años.

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Síndrome Metabólico
Conjunto de alteraciones físicas y metabólicas que duplica el RCV y quintuplica el riesgo de desarrollar diabetes
mellitus tipo 2 (DM2), además de aumentar el riesgo de hígado graso (hepatopatía grasa no alcohólica), litiasis
biliar, apnea del sueño (SAHOS), síndrome de ovario poliquístico (SOP) e hipogonadismo masculino.
El síndrome metabólico no es una entidad mórbida, sino una serie de factores de riesgo cardiovasculares que al
presentarse en conjunto actúan sinérgicamente, aumentando mucho más el RCV que si se sumaran sus riesgos de
forma aritmética. Esta acción sinérgica produce:
• Hiperglicemia – Insulino resistencia
• Disfunción endotelial – Dislipidemia aterogénica
• Hipercoagulabilidad – estado protrombótico
• Inflamación – estado proinflamatorio
• Aumento de la presión arterial

Diagnóstico
Se habla de síndrome metabólico si el paciente cumple con 3 de los 5 criterios siguientes:
Criterios para Sd. Metabólico

1) Obesidad central: Circunferencia de Cintura ≥90 cm en hombres y ≥80 cm en mujeres

2) Hipertensión: Presión Arterial ≥130/85 mmHg o en tratamiento con antihipertensivos

3) Hipertrigliceridemia: Triglicéridos ≥150 mg/dL o en tratamiento con hipolipemiantes

4) HDL bajo: HDL <40 mg/dL en hombres o <50 mg/dL en mujeres

5) Hiperglicemia: Glicemia en ayunas ≥100 mg/dL o en tratamiento con hipoglicemiantes

La medición de la CC debe realizarse con una huincha angosta (7mm de ancho), flexible y no elástica. El sujeto debe
estar pie, con los pies separados y los brazos a los costados. La medición se toma en el punto medio entre el borde
inferior de la última costilla y la cresta ilíaca, en el plano de la línea axilar media. Tomar 2 mediciones, y si difieren en
más de 1 cm, tomar una tercera. El valor final corresponde al promedio de las 2 mediciones más cercanas entre sí.
La resistencia a la insulina se diagnostica clínicamente o con un examen llamado HOMA, que es multiplicar la glicemia
basal por la insulina basal y dividirla por un factor de corrección. Esto nos habla de alteración del metabolismo
glucídico, la insulino-resistencia pudo haber partido muchos años antes de dar hiperglicemia.

Fisiopatología
El adipocito visceral, metabólicamente hablando, es muy distinto del adipocito periférico. Los adipocitos tienen una
capacidad mitótica infinita. Pero el adipocito central, de la grasa visceral, es endocrinológicamente muy activo,
secreta sustancias como factores proinflamatorios, factores protrombóticos y activación del sistema nervioso
simpático. Entonces repercute de varias maneras. Primero que todo, un tejido de rápido crecimiento necesita
neoangiogénesis. Cuando la neoangiogénesis no va a la par del crecimiento se genera isquemia. Y al tener isquemia,
se genera inflamación y ésta genera un estado protrombótico.
Este adipocito está ricamente inervado por el sistema simpático, entonces aumenta la secreción de catecolaminas.
Y esto aumenta la secreción del eje renina-angiotensina-aldosterona a nivel renal, aumenta la frecuencia cardíaca,
aumenta la presión arterial. Entonces si ya tenemos un fenómeno inflamatorio trombótico, ya tenemos disfunción
endotelial, y a eso se le suma fuerza de cizallamiento de la vasculatura por la presión aumentada, eso hace que más
se deteriore el endotelio y aumente su permeabilidad para que los depósitos de grasa se vayan metiendo en las
arterias.

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Este adipocito libera sus ácidos grasos a la circulación portal y estos llegan al hígado, generando la enfermedad de
hígado graso no alcohólico. Este aumento de los ácidos grasos genera lipotoxicidad, y las vías metabólicas tanto del
adipocito como del hepatocito como de los miocitos se ven alteradas y tenemos un estado de insulino resistencia,
que quiere decir que para poder ocupar la misma glucosa que ocupaba necesito más insulina. Y eso a la larga lleva
a prediabetes y eventualmente diabetes, porque la secreción de insulina se vuelve insuficiente para mantener una
normogliciemia.

Los AGL son liberados en abundancia desde la masa de tejido adiposo. En el hígado, los AGL producen un aumento
en la producción de glucosa, triglicéridos y secreción de VLDL. Anomalías asociadas a lípidos/lipoproteínas incluyen
reducción en el colesterol HDL y un aumento de la densidad de LDL. Los AGL también reducen la sensibilidad a
insulina en el músculo al inhibir la captación de glucosa mediada por insulina. Los defectos asociados incluyen una
reducción en la partición de glucosa a glicógeno y un aumento en la acumulación de lípidos en triglicéridos. El
aumento en la glucosa circulante y AGL aumentan la secreción pancreática de insulina, resultando en
hiperinsulinemia. Hiperinsulinemia puede resultar en una mejora de la reabsorción de sodio y aumento de la actividad
del sistema nervioso simpático y contribuir a hipertensión, así como pueden hacerlo elevados niveles de AGL
circulantes.
El efecto paracrino y endocrino del estado proinflamatorio se superpone y contribuye la insulino resistencia producida
por el exceso de AGL. Producidas por una variedad de células en el tejido adiposo incluyendo adipocitos y
macrófagos derivados de monocitos, la secreción aumentada de IL-6 y TNF-alfa entre otros resulta en más insulino
resistencia y lipólisis de triglicéridos del tejido adiposo a AGL circulantes. IL-6 y otras citoquinas también están
aumentadas en la circulación y pueden aumentar la producción hepática de glucosa, la producción de VLDL en el
hígado y la resistencia a la insulina en el músculo. Las citoquinas y AGL también aumentan la producción de
fibrinógeno e inhibidor del activador de plasminógeno (PAI-1) por el hígado, que complementa la sobreproducción de
PAI-1 por el tejido adiposo. Esto resulta en un estado protrombótico. La reducción en la producción de la citoquina
antiinflamatoria y sensibilizadora de insulina adiponectina está asociada también con el síndrome metabólico y puede
contribuir a la fisiopatología del síndrome.

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Dislipidemias
Las dislipidemias son las alteraciones del metabolismo de las lipoproteínas. Las lipoproteínas son unos
conglomerados entre grasas y proteínas que permiten que estas grasas que son hidrofóbicas puedan ser
transportadas sin problemas en fluidos como la sangre, linfa, líquido intersticial. Son de distintos tamaños y formas.
La estructura básica de una lipoproteína es un centro rico en triglicéridos y colesterol esterificado y una cápsula
de fosfolípidos (cuyas cabezas son hidrosolubles) con colesterol no esterificado y apolipoproteínas (proteínas de la
membrana de la vesícula de grasa) que son de receptores para que las células las reconozcan y puedan ingresar a
hacer su función.

Tenemos distintos tamaños: las más grandes son los quilomicrones, y al ser más grandes son las menos densas
(mientras más grande menos densa). Y los quilomicrones se originan en el intestino, al absorber las grasas de la
dieta se genera el quilomicrón y este pasa al vaso quilífero y luego a la linfa. Son muy ricos en triglicéridos.
Por otra parte, tenemos los Very Low Density Lipoprotein (VLDL) que son ricos en triglicéridos, pero empieza a tener
más colesterol. Tenemos lipoproteína de densidad intermedia (IDL) que tiene menos triglicéridos y más colesterol
aún, el LDL que tiene casi nada de triglicéridos y mucho colesterol; y el HDL que es casi puro colesterol. Pueden ver
los tamaños: lo más grande es lo menos denso, y lo más pequeño lo más denso.
Entonces tienen contenidos distintos, y vemos que 3 lipoproteínas son ricas en triglicéridos: los quilomicrones, los
VLDL y los IDL. Entonces, una hipertrigliceridemia por quilomicrones no va a ser malo desde el punto de vista
cardiovascular, ya que son puros triglicéridos de la dieta. En cambio, los del VLDL y LDL que son ricos en colesterol
son los malos para riesgo cardiovascular. Para que vean que la etiología de la hipertrigliceridemia es importante.

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Metabolismo de lipoproteínas
Los lípidos de la dieta se absorben en el
intestino delgado y se genera un quilomicrón,
que tiene algunas apolipoproteínas específicas
(la más importante es la ApoB-48, que le
permite ser reconocida por el receptor de LDL
del hígado). Entonces el quilomicrón entra a la
circulación linfática, por ende, drena a la vena
subclavia, llega a la circulación sistémica y
después al hígado. Lo que hace es llevar ácidos
grasos de la dieta al cuerpo para que los ocupe
(vía exógena). Y después el remanente del
quilomicrón llega al hígado, para que este lo
ocupe en sus propias funciones metabólicas. El
hígado secreta colesterol y ácidos grasos en
forma de bilis, y eso vuelve al intestino y
tenemos la circulación enteropática.
Además, tenemos la vía endógena: el hígado
crea sus propios colesteroles, y ocupa los
ácidos grasos también para hacer sus propios
triglicéridos. El hígado secreta VLDL ricos en
colesterol y en triglicéridos. El VLDL con su
lipoproteína principal que es la ApoB-100, empieza a viajar y mediante la lipoproteinlipasa a liberar ácidos grasos,
que sirven como sustrato energético metabólico para distintos órganos (por ejemplo, la glándula suprarrenal).
Entonces cada vez va perdiendo más ácidos grasos y va quedando solamente colesterol, y va aumentando su
densidad. A medida que va perdiendo triglicéridos se transforma en LDL, y ese sigue llevando casi sólo colesterol a
tejidos periféricos (colesterol para la síntesis de cortisol, mineralocorticoides, hormonas sexuales) y termina llevando
de vuelta el colesterol al hígado.
Por otra parte, la síntesis de HDL se inicia en el hígado y el intestino con el transporte del colesterol de la membrana
celular al espacio extracelular, donde se una a ApoA-I, que es liberada de los quilomicrones, VLDL y HDL por acción
de enzimas como la lipasa lipoproteica. Las recién formadas son de forma discoide, y al aumentar su tiempo de
residencia en el plasma acumulan colesterol que extraen de los macrófagos vasculares y los tejidos, hasta alcanzar
su forma esférica. La incorporación de colesterol a las HDL es un proceso activo, y la LCAT lo esterifica para mantener
un gradiente que facilite la continua incorporación de moléculas de colesterol. El contenido de colesterol es regulado
al transferirlo a otras lipoproteínas (VLDL, IDL y LDL) por medio de la CETP y a cambio, las HDL reciben moléculas
de triglicéridos. El HDL se retira de la circulación por el hígado a través de la unión a receptor SR-B1, y por acción
de la lipasa hepática se hidrolizan los triglicéridos que contiene, disminuyendo el tamaño de la partícula y liberando
ApoA-I al plasma. El colesterol del LDL también puede volver al hígado por medio de su receptor. Entonces el HDL
va a barrer todo el exceso de colesterol y grasas que haya en el cuerpo para llevarlas de nuevo al hígado y ocuparla
para generar ácidos biliares y otras cosas.

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Clasificación de las Dislipidemias

• Hipercolesterolemia: aumento LDL>200 mg/dl

• Hipertrigliceridemia: aumento TG>150 mg/dl, sin aumento LDL
Fenotípica • Hiperlipidemia mixta: aumento LDL y TG
• HDL bajo aislado: HDL <40 mg/dl hombres y <50 mg/dl mujeres

• Causa primaria o genética: alteración metabolismo lipoproteínas

Etiopatogénica • Causa secundaria: enfermedades, factores ambientales y fármacos
• Mixta: orginen multifactorial (mayoría de las dislipidemias)

Hipertrigliceridemia
Hipercolesterolemia
Hiperlipidemia mixta
Hiperlipidemia mixta
Hipertrigliceridemia
Hipertriglicerdiemia

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Hiperlipidemias
Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia HDL elevado
Causa 1º Hipercolesterolemia Familiar (HF) Hipertrigliceridemia familiar Déficit CETP
Déficit de ApoB-100 Disbetalipoproteinemia Hiperalfalipoproteinemia
Hipercolesterolemia recesiva Quilomicronemia
Hiperlipidemia familiar combinada Déficit LPL, Apo C-II, ApoA-V
Causa 2º Hipotiroidismo DM2 Alcohol
Colestasis Obesidad Actividad física
Síndrome nefrótico Alcohol Hidrocarburos clorados
Paraproteinemia Estrés Estrógenos
Anorexia ERC
Embarazo Síndrome nefrótico
Fármacos Endocrinopatías (Cushing)
Enfermedades autoinmunes
Fármacos

Hipolipidemias
Hipocolesterolemia Hipotrigliceridemia HDL bajo
Causa 1º Abetalipoproteinemia No existe Déficit ApoA-I
Hipobetalipoproteinemia Enfermedad de Tangler
Déficit PCSK9 Déficit LCAT
Hipoalfalipoproteinemia
Causa 2º Hepatopaatía grave No existe Tabaquismo
Malabsorción DM2
Desnutrición Obesidad
Gaucher Desnutrición
Infecciones crónicas Gaucher
Hipertiroidismo B-bloqueo, andrógenos

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Manifestaciones clínicas
• Xantomas: depóstios de grasa subcutánea. Hay distintos tipos:
o Xantoma eruptivo: aparece de forma brusca (agudo) en zonas extensoras o en el tronco, generan
un poco de picazón y puede tener síntomas inflamatorios alrededor. Son generalmente por
hipertrigliceridemias por quilomicrones y VLDL.
o Xantoma tendinoso: aparece como nódulos amarillos en tendones o ligamentos de zonas
extensoras, y se movlilizan con los movimientos articulares. Generalmente responden a
hipercolesterolemias familiares (casi patognomónicos). El problema es que se confunde con un tofo
por artritis reumatoide, o cualquier otro tipo de nódulo.
o Xantoma tuberoso: nódulos amarillentos múltiples, se mantienen por harto tiempo y salen en zonas
extensoras (generalmente en los glúteos). La diferencia con el eruptivo es que el xantoma tuberoso
es crónico (puede durar meses o años). Son sugerentes también de hipetrigliceridemias.
o Xantomas planos: son los menos específicos de dislipidemias. Pueden ser por otras causas, dentro
de las más importantes están las paraproteinemias como el mieloma múltiple; gammmapatía
monoclonal, crioglobulinemia y trastornos hematooncológicos como leucemias y linfomas. Por lo que
un paciente con un xantoma plano y perfil lipídico normal debe estudiarse. Estos son:
- Xantomas intertriginosos: el intértrigo son las dermatitis de contacto entre los pliegues.
Estos xantomas salen en los pliegues y se dan por hipercolesterolemia.
- Xantomas estriados palmares: coloración amarillenta de las líneas de la palma de la mano
que se dan en disbetalipoproteinemia.
- Xantelasmas: es el menos específico de dislipidemias. Son nódulos que aparecen en el borde
interior de los párpados superiores amarillos.
• Arco corneal: menos específico, ya que es fisiológio en personas mayores de 45 años. Si aparece a corta
edad es por hipercolesterolemia familiar.
• Aumento del RCV: en disbetalipoproteinemia, y en hipercolesterolemia
• Disminución del RCV: cuando el HDL está elevado (>60 se considera factor protector, pero solo hasta como
90-100, sobre esos valores el HDL es disfuncional)
• Pancretitis: en hipertrigliceridemia severa (>500 mg/dL)

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Manejo de las dislipidemias
Incluye la anamnesis, en la cual se debe buscar dirigidamente enfermedades que puedan ser causa secundaria de
dislipidemias como obesidad, DM y síndrome emtabólico; así como enfermedades que se asocian a
hipercolesterolemia como hipotiroidismo, síndrome nefrótico y colestasia. Además se debe investigar antecedente
de ECV ateroesclerótica y pancreatitis aguda, así como los fármacos de uso habitual que puedan favorecer una
dislipidemia o que puedan interaccionar con hipolipemiantes. Respecto a los hábitos de vida, se debe evaluar el
consumo excesivo de grasas saturadas, ácidos grasos trans y colesterol (elevan el LDL), así como el consumo de
azúcares refinados y alcohol (elevan TG). También se debe preguntar consumo de tabaco y actividad física.
En el examen físico debe registrarse el peso y talla para calcular el IMC, así como medir la circunferencia de cintura
y presión arterial. Se deben buscar signos clínicos de compromiso vascular (soplos, disminución de pulsos),
insulinoresistencia (acantosis nigricans, acrocordones) y depósitos anormales de lípidos en el cuerpo.
Los exámenes de laboratorio ayudan a descartar patologías asociadas a dislipidemias secundarias. Se sugiere
realizar:

ü Perfil hematológico
ü Función renal
ü Electrolitos plasmáticos
ü Perfil lipídico
ü Perfil hepático
ü Orina completa
ü Uricemia
ü EKG
ü TSH

El perfil lipídico se debe realizar como tamizaje en todos los adultos sanos
a partir de los 20 años, y no requiere ayuno. Esto permite estimar el RCV y
calcular el colersterol no-HDL. Las personas con un colesterol no-HDL ≥160
mg/dl deben ser evaluadas con un perfil lipídico en ayunas; en el resto de
las personas se recomienda educar sobre estilos de vida saludable y control
a los 5 años. Algunos de estos últimos podrían tener TG elevados, sin
embargo la hipertrigliceridemia no tiene un rol demostrado en el contexto
cardiovascular. En pacientes con hipertrigliceridemia severa (>500 mg/dl)
es recomendable el estudio ecotomográfico de vía biliar en busca de
colelitiasis, ya que tienen un riesgo aumentado de pancreatitis aguda.
En el perfil lipídico la medición del C-LDL (mg/dl) se realiza de forma indirecta, mediante la fórmula de Friedewald:

C-LDL = CT – C-HDL – TG/5

*Resultado no es fiable si TG>400 mg/dl

Valores normales perfil lipídico

Colesterol Total <200 mg/dl

HDL ≥ 50 en mujeres y ≥40 en hombres

Triglicéridos <150 mg/dl

LDL <70 mg/dl (depende de RCV)

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La evaluación clínica de personas con dislipidemias debe acompañarse siempre de la estimación del RCV, ya que
los objetivos terapéuticos se definen según el RCV de cada individuo.
Metas terapéuticas según RCV
Bajo LDL <130 mg/dl
PA <140/90 mmHg
Moderado LDL <100 mg/dl
PA <140/90 mmHg
Alto Hb glicosilada <7%
LDL <70 mg/dl o disminución mayor al 50% del basal
PA <140/90 mmHg (si RAC >30 mg/g à PA <130/80 mmHg

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Ejemplos de estimación del RCV

Caso 1: Hombre, 55 años, tabaquismo activo. Sin antecedentes personales ni familiares. PA 132/80, CC=100.
Glucosa 102, colesterol total 190, LDL 108, HDL 50, Tg 160.
1. Factores independientes de alto RCV: sin evidencia de ECV, DM, ERC, HTA refractaria o
hipercolesterolemia severa.
2. Tabla de Framingham: 4 puntos à RCV bajo
3. Factor condicionante: sin antecedente de ECV familiar, con Sd. Metabólico (4/5 criterios: PA, CC, GA, TG)
4. RCV final à Moderado

Caso 2: Mujer, 64 años. Antecedentes personales de HTA hace 10 años (tratamiento con losartan e hidroclorotiazida).
Antecedentes familiares: padre fallece de IAM a los 70 años. PA 138/90, CC=75. Glucosa 89, colesterol total 250,
LDL 150, HDL 60, Tg 200.
1. Factores independientes de alto RCV: sin evidencia de ECV, DM, ERC, HTA refractaria o
hipercolesterolemia severa.
2. Tabla de Framingham: 2 puntosà RCV bajo
3. Factor condicionante: sin antecedente de ECV familiar, sin Sd. Metabólico (2/5 criterios: PA, TG)
4. RCV final à Bajo

Caso 3: Hombre, 45 años. Sin antecedentes personales. Antecedente familiar: madre con AVE a 59 años. PA 120/80,
CC= 85 cm. Glucosa 95, colesterol total 150, LDL 90,4; HDL 30, Tg 148.
1. Factores independientes de alto RCV: sin evidencia de ECV, DM, ERC, HTA refractaria o
hipercolesterolemia severa.
2. Tabla de Framingham: 1,5 puntos à RCV bajo
3. Factor condicionante: con antecedente de ECV familiar, sin Sd. Metabólico (1/5 criterios: HDL)
4. RCV final à Bajo

Caso 4: Mujer, 52 años. Tabaquismo activo. Antecedentes familiares de DM2 (metformina). Antecedentes familiares
de DM2 en padres. PA 150/92, CC 100, glucosa 99, colesterol total 210, LDL 145, HDL 25, Tg 200.
1. Factores independientes de alto RCV: con DM2 à RCV alto
2. Tabla de Framingham: no aplica
3. Factor condicionante: sin antecedente ECV familiar, con Sd. Metabólico (4/5 criterios: PA, CC, HDL TG)
4. RCV final à Alto

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Tratamiento según nivel de RCV
Medidas terapéuticas generales
En los pacientes con RCV bajo y moderado, se debe buscar conseguir la meta de C-LDL con cambios en el estilo de
vida en un plazo de 3 a 6 meses, antes de iniciar tratamiento farmacológico. Por lo tanto, se debe promover un estilo
de vida saludable, a través de:
1) Tratamiento dietoterapéutico: se recomiendan patrones dietarios cardioprotectores, que comparten
atributos fundamentales como el alto consumo de frutas, verduras y granos enteros; limitando el consumo de
azúcares refinadas, carnes y sal (consumo de sodio <2 g/día, es decir, NaCl < 5 g/día) . Los patrones dietarios
cardioprotectores más estudiados son:
i. Patrón dietario mediterráneo
ii. Patrón dietario DASH
iii. Patrón dietario vegano/vegetariano
2) Actividad física: 150 min/semana entre aeróbico y resistencia (30 min/día). Se debe recomendar una pauta
de actividad física de 40 a 60 minutos de ejercicio aeróbico o de fuerza dinámica, al menos 4 días a la semana
en una intensidad moderada a vigorosa.
3) Alcohol: cese de consumo o consumo moderado (<20 g/día en hombres y <10 g/día en mujeres). En
personas con hipertrigliceridemia, el acohol se debe restringir como parte del tratamiento.
4) Tabaco: cese del hábito tabáquico.

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Tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia
1) Estatinas
Las estatinas son inhibidores competitivos de la 3-hidroxi-3-metil glutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa,
encargada de producir un precursor de colesterol en el hígado. Al bloquear la función de esta enzima, disminuye la
cantidad de colesterol intrahepático, lo que lleva a un aumento de la expresión de receptores de LDL en la superficie
hepática. Así aumentará la captación del LDL presente en el plasma, disminuyendo los niveles de C-LDL plasmáticos.
Las estatinas reducen el C-LDL entre un 30-55%. El efecto que tienen sobre los niveles de TG y HDL es limitado a
dosis bajas, pero en dosis mayores alcanza reducciones de 10-30% de los TG y aumento del 5-10% del C-HDL.
Además tienen efectos pletrópicos como propiedades antiinflamatorias, antitrombóticas y antioxidantes; y se ha visto
que tienen acción sobre la disfunción endotelial como estabilizadoras de la placa ateroesclerótica.

Existe una importante variabilidad interindividual en la respuesta de los niveles de C-LDL frente a la misma dosis de
estatina. Además, la cruva dosis/respuesta de las estatinas no es lineal, y la mayor parte del efecto se observa con
la primera dosis, incrementándose sólo 6% cada vez que se dobla la dosis posteriormente. Tienen una absorción en
torno al 30%, baja biodisponibilidad y alta unión a proteínas. Se metabolizan a nivel hepático (atorvastatina,
lovastatina y simvastatina por el citocromo P450) y su excreción es principalmente biliar. Las estatinas de mayor
potencia son rosuvastatina y atorvastatina.
Se indican en pacientes que tienen una ECV ateroesclerótica documentada, independiente de los niveles basales de
C-LDL, a menos que exista una contraindicación formal para su uso. También se indican en pacientes con estimación
de RCV alto. En pacientes con RCV moderado que tengan un C-LDL ≥ 130 mg/dl y otro FRCV mayor no controlado,
se sugiere evaluar el uso de estatinas precozmente. El resto de los pacientes con RCV bajo tienen indicación de
estatinas sólo en caso de no lograr los objetivos de C-LDL y C-HDL con los cambios de estilo de vida. Se sugiere
consensuar un tiempo de prueba de 6 meses en RCV bajo y 3 meses en RCV moderado controlar el C-LDL.
En pacientes con deterioro de la función renal se sugiere preferir atorvastatina y fluvastatina, que no requieren ajuste
de dosis; mientras que en pacientes con daño hepático crónico y RCV alto se debe privilegiar el uso de pravastatina
(rouvastatina y pitavastatina), que no se metabolizan en el citocromo P450.

18
Es importante tener en cuenta las interacciones
farmacológicas porque aumentan el riesgo de efectos
adversos. Estas se dan con las estatinas que son
metabolizadas por el complejo enzimático P450, frente
a otros fármacos que también son metabolizados por
este complejo.
En la práctica hay que tener cuidado con el uso de
estatinas en pacientes que reciben inmunosupresores,
ya que aumentan los niveles de estatinas y el riesgo de
rabdomiolisis. Especialmente se debe evitar el uso de
estatinas asociados a gemfibrozilo, por el riesgo de
rabdomilisis (el riesgo con otros fibratos es bajo).
Entre los efectos adversos de las estatinas se
encuentransíntomas inespecíficos como molestias
gastrointestinales, fatiga, insomnio y cefalea. Sin
embargo, las más importantes son las miopatías, que
caracterizan por ser dependientes tanto de la dosis
como de la liposolubilidad (mientras más liposoluble,
mayor riesgo de miopatía).
Las estatinas están contraindicadas en caso de hipersensibilidad, insuficiencia hepática o elevación persistente de
las transaminasas (>3 veces límite superior), embarazo, lactancia e historia de rabdomiolisis.
Miopatías asociadas a estatinas
Mialgias Dolor muscular simétrico y proximal, que empeora con la actividad y es reproducible al palpar
la musculatura. No se acompaña de auento de la CK. Se presenta durante las primeras
semanas de tratamiento, y desaparece con la suspensión del fármaco.
Miositis Inflamación muscular asociada a necrosis muscular, que se evidencia por el aumento
significativo de la CK (>10 límite superior). Dolor de predominio proximal, intenso, asociado a
debilidad muscular e hiporreflexia. Diagnóstico se realiza por RNM o biopsia del músculo.
Aumento de CK Hallazgo de laboratorio incidental
asintomática
Rabdomiolisis Forma más grave de miopatía inducida por estatina. Se caracteriza por dolor intenso, necreosis
muscular masiva y mioglobinuria, lo que puede llevar a insuficiencia renal aguda y muerte. Se
asocia con una elevación de CK de 10-40 veces sobre el límite normal superior.

2) Ezetimibe
Es un inhibidor selectivo de la absorción intestinal del colesterol (actúa al mismo nivel que los fitoesteroles). La
disminución del aporte de colesterol al hígado lleva a que este responda aumentando la expresión del receptor de
LDL en su superficie, y así captar partículas de LDL desde la circulación, reduciendo los niveles de C-LDL
plasmáticos. Su efecto hipolipemiante es independiente de la ingesta de colesterol, ya que bloquea la absorción de
colesterol de la dieta y del colesterol biliar, siendo este último la principal fuente de colesterol en el lumen intestinal.
Como monoterapia reduce el C-LDL en un 15-22%, sin embargo, en asociación con estatinas agrega una reducción
adicional de 15-20%. Combinar ezetimibe con una estatina en dosis baja genera una respuesta hipolipemiante similar
al efecto de la misma estatina en dosis máxima como monoterapia.
En cuanto a su farmacología, se absorbe muy poco y su vida media es muy corta. Es metabolizado en el hígado,
donde se forma glucoronato de ezetimibe (metabolito activo). Se elimina principalmente por vía biliar. La dosis son
10 mg/día y puede administrarse en combinación con cualquier dosis de estatina. Está contraindicado en pacientes
con insuficiencia hepática severa, embarazo y lactancia.
19
 3) Resinas
Se unen a los ácidos biliares en el intestino, formando complejos insolubles que no pueden ser absorbidos. De esta
manera, interrumpen la circulación enterohepátoca y aumentan la pérdida de ácidos biliares por las deposiciones. El
hígado respone sintetizando más ácidos biliares utilizando las reservas de colesterol hepático. La reducción del
clesterol intrahepático lleva a un aumento de la expresión del receptor de LDL, que capta partículas de LDL desde la
circulación, reduciendo la concentración plasmática de C-LDL.
Las resinas de intercambio más antiguas son la colestiramina y el colestipol. Su uso es limitado por la alta
frecuencia de eventos adversos de tipo gastrointestinales, que llevan a tolerarlas mal. En dosis altas, las resinas de
intercambio reducen el C-LDL en un 18-25%, y son una terapia de segunda línea para el manejo de la
hipercolesterolemia. La asociación con estatinas permite una reducción adicional de 10-20% sobre el efecto de la
estatina.
Son muy seguras para su uso tanto en niños como en embarazadas (única alternativa permitida). Los principales
efectos adversos son molestias gastrointestinales, síntomas que pueden atenuarse si se comienza el tratamiento con
dosis bajas y se va aumentando gradualmente según la tolerancia. Se debe recomendar tomarlas con una gran
cantidad de agua.
Estos fármacos pueden aumentar los niveles de TG en algunos pacientes y se ha descrito una disminución de la
absorción de vitaminas liposolubles. Tienen importantes interacciones con otros fármacos como estatinas, tiazidas,
beta bloqueadores y anticoagulantes alterando su absorción (deben administrarse 4 horas antes o 1 hora después
del consumo de estos fármacos). Están contraindicadas en obstrucción de la vía biliar, pacientes con
disbetalipoproteinemia familiar o hipertrigliceridemia.
4) Inhibidores de la PCSK-9
La enzima PCSK-9 es una proteasa que participa en el metabolismo del receptor de LDL, induciendo su degradación
lisosomal al unirse a él. Al disminuir el número de receptores se reduce la captación de LDL del plasma, aumentando
la concentración plasmática de C-LDL. Se han desarrollado anticuerpos monoclonales capaces de unirse a esta
enzima, inhibiendo su función y evitando así la degradación intracelular de los receptores de LDL. De esta manera,
aumenta el número de receptores disponibles para captar LDL desde la sangre y reducir su concentración plasmática.
Estos fármacos logran un efecto complementario en pacientes que están en tratamiento con estatinas, donde se ha
visto una sobre expresión de PCSK-9. Los inhibidores de esta enzima logran reducir el C-LDL entra un 50-70% tras
12 semanas de tratamiento en pacientes con estatina. Además, reducen el RCV en un 15%, pero los costos actuales
de estos fármacos limitan su uso.

Tratamiento farmacológico de la hipertrigliceridemia

El principal objetivo del tratamiento de las dislipidemias es la reducción del colesterol aterogénico, excepto cuando
los niveles de TG son >500 mg/dl. En este escenario, el primero objetivo es reducir los TG para disminuir el riesgo
de pancreatitis aguda. Hay que tener en consideración que, incluso con niveles de TG >1000 mg/dl, el riesgo de un
primer episodio de pancreatitis aguda sigue siendo bajo.
Una vez lograda la meta de C-LDL en
pacientes con dislipidemia mixta, se debe
considerar buscar niveles óptimos de TG y
HDL. En primera instancia, el tratamiento dee
estar orientado a estilos de vida saludables.
Sin embargo, en pacientes con RCV alto se
puede considerar asociar tratamiento
farmacológico paraa la hipertrigliceridemia.
Las estatinas son los fármacos de primera
elección en los pacientes con
hipercolesterolemia y TG <500 mg/dl,
logrando tener una reducción de los niveles
de TG hasta un 30%
20
Los fibratos se utilizan como monoterapia solo en caso de hipertrigliceridemia severa (TG >500 mg/dl). En
dislipidemia mixta, se puede considerar asociar fenofibrato a una estatina potente cuando se ha logrado el objetivo
de C-LDL y los TG persisten >200 mg/dl, con el fin de disminuir el RCV residual. Sin embargo, siempre se debe
considerar a las estatinas como el tratamiento de primera línea para prevención cardiovascular.
Los fibratos son agonistas del receptor relacionado con la proliferación peroxisomal alfa (PPAR-alfa). Este receptor
nuclear regula la expresión génica de diversas proteínas implicadas en el metabolismo lipídico, aumenta la expresión
de la lipasa lipoproteíca intravascular (LpL) y reduce la síntesis de apo C-III, su inhibidor específico. Todo esto
favorece el catabolismo de lipoproteínas ricas en TG. También, promueven la beta-oxidación de AG, lo que disminuye
los TG hepáticos, su ensamblaje con apo B y, en última instancia, la síntesis y secreción de VLDL. Como
consecuencia, los fibratos reducen la concentración de TG, tanto en ayuno como en el período postprandial, y las
partículas residuales de lipoproteínas ricas en TG. Además, los fibratos pueden aumentar el C-HDL, estimulando la
síntesis de apo A-I.
Los fibratos disminuyen la concentración de TG en un 20-50%. Además, reducen el C-LDL un 5-15% y aumentan el
C-HDL en unn 5-20%. Existen distintos tipos de fibratos, y el efecto reductor de TG es superior para gemfibrozilo,
así como el efecto sobre C-LDL es superior para fenofibrato. Todos tienen metabolismo hepático y su eliminación
es renal. El gemfibrozilo tiene una vida media corta y desplaza el metabolismo de otras drogas, además de inhibir
otros transportadores de estatinas. Por esto, nunca se debe administrar gemfibrozilo junto con estatinas. Cuando se
requiere combinar con estatinas, el fenofibrato es una alternativa más segura (dada por especialista). Los fibratos
están contraindicados en pacientes con insuficiencia hepática y ERC avanzada, así como en embarazo, lactancia y
niños.

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Tratamiento con antiagregación plaquetaria
Si la probabilidad de que el paciente tenga un infarto o un AVE es alto, podríamos prevenirlo primariamente con
aspirina. Pero en realidad en riesgo bajo o moderado no tienen indicación de aspirina, y hay muchos hipertensos que
en el consultorio le dan aspirina y ese paciente tiene riesgo de enfermedad úlcero peptídica, gastritis erosiva, de que
sangre más de la cuenta, cuando no necesita ser protegido en ese momento. Si yo tengo un infarto sin SDST en un
paciente que ya estaba tomando aspirina es más grave, porque a pesar de estar antiagregado hizo un IAM. En
cambio, para los de RCV alto, los que sí tienen un evento cardiovascular previo tienen que quedar con aspirina como
profilaxis secundaria.

Seguimiento
Los controles deben realizarse idealmente por un equipo multidisciplinario, conformado por médico, nutricionista y
enfermera, con el objetivo de educar y prestar apoyo para resolver dificultades relacionadas con el automanejo. Este
enfoque debe estar centrado en el paciente; comprendiendo y respetando sus creencias, preferencias personales,
identidad sexual, valores, situación familiar y estilo de vida. Antes de iniciar el tratamiento farmacológico debe
contarse con un perfil lipídico y hepático (transaminasas) basal, para controlarla en un plazo de 2 semanas
(idealmente) para ver adherencia al tratamiento y descartar elevación de transaminasas.
Una vez iniciado el tratamiento se debe realizar el primer control médico a las 8-12 semanas, con un nuevo perfil
lipídico y de transaminasas. En caso de no obtener el objetivo terapéutico, es necesario ajustar la dosis y volver a
controlar cada 8-12 semanas hasta lograr la meta. Si las transaminasas se encuentran 3 veces sobre el límite normal
superior, se debe investigar su etiología y suspender el tratamiento hipolipemiante. No se recomienda medir CK en
los pacientes asintomáticos, ni antes del inicio del tratamiento ni durante el seguimiento. Se deben determinar los
niveles de CK en los pacientes con síntomas musculares inexplicados y en aquellos con alto riesgo de miopatía, tales
como adultos mayores, pacientes con insuficiencia hepática y quienes requieren otro fármaco que aumente el riesgo
de miopatía.
Hay que considerar que la respuesta a los cambios en el estilo de vida puede llevar más tiempo. Cuando se alcanza
el objetivo terapéutico de C-LDL, los controles deben programarse cada 6-12 meses, según criterio médico y riesgo
cardiovascular:
• Riesgo bajo: medidas generales à No respuesta à fármacos a dosis bajas
• Riesgo moderado: medidas generales + fármacos a dosis moderadas à No respuesta à aumentar la dosis
• Riesgo alto: medidas generales + fármacos a dosis altas à No respuesta à derivar a especialista

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