ESTENOSIS MITRAL

La válvula mitral en condiciones normales tiene un área en diástole de 4-6 cm2. Cuando esta área
es menor, existe un gradiente de presiones entre aurícula y VI, y se habla de EM1. La EM se
considera moderada si el área está comprendida entre 1 y 1,5 cm2, y grave si es menor de 1 cm2.

La causa más frecuente es la fiebre reumática, ocasionando fibrosis con fusión de las comisuras y
cuerdas tendinosas.

Fisiopatología
Cuando el área mitral se reduce a menos de la mitad de su valor normal, aparece un gradiente
diastólico entre la AI y el VI, hecho que produce un aumento de las presiones en la AI y el VI (con
una onda “A” predominante) y, retrógradamente, en el territorio venoso y capilar pulmonar. Esto
explica la disnea y el resto de clínica de insuficiencia cardíaca que tienen estos pacientes. La
presión diastólica del VI es normal. No obstante, la disminución crónica de la precarga en los
pacientes con EM a veces produce disfunción ventricular izquierda con disminución de la fracción
de eyección (FE). Esto se puede observar hasta en el 25% de los pacientes.

En EM ligeras/moderadas, la presión arterial pulmonar (PAP) en reposo es normal, aunque puede

aumentar con el ejercicio. En EM graves, la PAP en reposo suele estar aumentada, pudiendo en
casos graves constituir un incremento importante de la postcarga del ventrículo derecho (VD), con
aparición incluso de clínica de insuficiencia cardíaca derecha y de insuficiencias valvulares
pulmonar y tricuspídea.

Es importante el hecho de que, con la taquicardia, al acortarse la diástole, aumenta el gradiente

entre aurícula y ventrículo, con lo cual empeoran la situación hemodinámica y la clínica del
paciente.

DEFINICIÓN
Es la dificultad de una válvula para abrirse “Válvula que no abre bien”. La válvula mitral abre
normalmente en diástole, después de la fase de relajación isovolúmica. Por lo tanto, en presencia
de estenosis se auscultará flujo turbulento después del S2, en meso y telediástole  soplo de
rodada diastólica típica. La estenosis mitral es una estrechez de la válvula mitral, la que comunica
AI con VI permitiendo el llenado del ventrículo en el período de diástole.

Etiología
*Dos terceras partes de EM son mujeres.
A
 REUMATICA (sólo existe antecedente en la mitad de los casos).
A
 Congénita: principalmente en pediatría.
A
 Mucopolisacaridosis: hay infiltración de mucopolisacáridos en la válvula.
 A Fibroelastosis endocárdica: una especie de tumor.
 A Prótesis valvulares: es una disfunción de una prótesis váscular, que por una proliferación íntima y/o
A formación de tejido cicatrizado o un trombo provoca estenosis.
 A Carcinoide maligno: se infiltra en la válvula y la estenosa.
*Mixoma
A es un diagnóstico diferencial de estenosis mitral.
A
Vegetación reumática Fusión de cuerdas tendíneas y engrosamiento de
cúspides en área de contacto.

Este es el Aparato valvular mitral, que está formado por los velos valvulares anterior y posterior,
que se apoyan en las cuerdas tendíneas (se van dividiendo y de acuerdo a eso son de 1°, 2° y 3°
orden), las que afirman los velos valvulares en la base de ellos y en el músculo papilar. Entonces:
velos valvulares, cuerdas tendíneas, musculo papilar, comisuras y el anillo son partes del aparato
valvular.

El de la izquierda es un corte histológico de una enfermedad aguda reumática en que se ve

infiltración por células inflamatorias y nódulos. A la derecha se ve la VM abierta, inflamada en un
cuadro reumático agudo, se ve exudado y nódulos en la superficie y las cuerdas tendíneas.

Patogenia en E. Mitral
Presencia de nódulos pequeños (compuestos de macrófagos y fibroblastos) que se desarrollan en
el borde valvular. Engrosamiento de: Comisuras, Valvas, Cuerdas. Estas tres partes se ven
infiltradas por tejido inflamatorio, y cuando se produce en forma repetida va provocando
inflamación, cicatrización, engrosamiento y a la larga produce EM.

Severidad de E. Mitral
Cuadro Clínico E. Mitral
EM es aquella que es sintomática. Clínicamente la EM se hace sintomática cuando el área pasa de
ser moderada a severa, o por otras cosas, como por ejemplo perder el ritmo sinusal.

 Disnea de esfuerzo, ortopnea y DPN (signo cardinal).

 Fatiga, debida a bajo gasto cardiaco (se produce por la debilidad del llenado).
 Hemoptisis, por ruptura de vena bronquial por hipertensión bronquial, que se debe a la
hipertensión pulmonar. La EM es la única causa de hemoptisis de origen cardiológico, la IC
con EPA no es hemoptisis, es relleno alveolar por exudación de sangre.
 Bronquitis crónica, edema de mucosa  Es frecuente en los pacientes con cuadros
bronquiales a repetición bronquitis crónica por edema constante de los vasos bronquiales.
 Dolor torácico presente solo cuando hay hipertensión pulmonar (es producto de ésta).
 Palpitaciones, fibrilación auricular  FA aparece por la alteración estructural anatómica y
eléctrica que se produce en la aurícula por aumento de la presión.

Factores precipitantes de Edema Pulmonar Agudo:

 Fibrilación auricular no controlada  Se pierde el ritmo y se pierde GC (la contracción
auricular contribuye en un 25-30% del GC, el que se pierde). En una persona normal no
pasa nada, pero en uno con EM genera sintomatología.
 Embarazo  Produce hipervolemia y un estado hiperdinámico. El aumento de la FC y el
aumento de volemia en un área de 1.5 hace que la estenosis pase de moderada a severa
desde un punto de vista funcional, por lo tanto, el embarazo es de muy alto riesgo en una
paciente con EM moderada que está compensada.
 Ejercicio  aumenta el flujo y eso aumenta la gradiente
 Infección pulmonar
 Estrés  por aumento de la carga adrenérgica.
 Anestesia

Cualquier estado hiperdinámico: anemia

aguda, hemorragia aguda, aumentan la
gradiente por aumento de la velocidad de flujo.

Posible electro en paciente con FA:

- No hay onda P reconocible
- Hay pequeñas ondas f con ritmo
irregular.
Con esto no se diagnostica la EM.

Hipertensión Pulmonar en Estenosis Mitral

 Insuficiencia tricuspidea funcional  Consecuencia de la EM se produce un aumento de
la presión arterial hacia atrás, sobre la aurícula, lo que se traduce hacia atrás en un
aumento de la presión arterial sobre el árbol pulmonar y se observa HTP. Esto lleva a IT
 (insuficiencia tricuspídea) funcional, porque
sobrecarga y dilata el VD. Frecuentemente
encontramos IT funcional severa.
 Dolor hepático de esfuerzo (angina hepática)
Congestión hepática que provoca dolor en
hipocondrio derecho por congestión por falla
cardiaca derecha, lo que se llama angina hepática.
 Ascitis
 Edema de miembros inferiores.

Crecimiento de AI que se ve como el

tercer arco y una prominencia pulmonar.

Síntomas de Crecimiento Auricular Izquierdo

Hay algunos síntomas que son dependientes del crecimiento de la
aurícula. La aurícula llega a ser severa y a veces una mega aurícula
(mide más de 60mm diámetro) que puede comprimir estructuras
vecinas por ejemplo.

Síntomas por compresión:

 Nervio laríngeo recurrente: disfonía (Signo de Ortner)
 Esófago: disfagia
 Bronquio principal izquierdo: colapso pulmonar izquierdo.

Rx Lateral: única forma de ver crecimiento de aurícula es darle una

columna de bario a tragar al paciente y se ve el esófago desplazado
hacia posterior.

Complicaciones en E. Mitral
1. Embolismo sistémico: En el 20-30%. Se desarrollan trombos ante  Fibrilación auricular,
bajo gasto y aurícula izquierda dilatada c/ contenido estásico. Se manifiesta
principalmente como ACV e infartos cardíacos, esplénicos o renales. Muchos pacientes
pueden debutar con una isquemia crítica.
2. Endocarditis Infecciosa: Es rara en estenosis mitral puro, no es frecuente como debut.

Auscultación en E. Mitral
RITMO DE DUROZIEZ:
 S1 brillante (valvas móviles)
 Chasquido de apertura
 Soplo –retumbo- mesodiastólico
 Soplo telediastólico (contracción auricular)
Es la rodada diastólica.
Diagnóstico diferencial
 Causas de retumbo mesodiastólico: Insuficiencia aórtica, soplo de hiperflujo en
comunicación interauricular, estenosis tricuspídea.
 Causas de S1 brillante: Taquicardia, estados hiperdinámicos
 Mixoma auricular izquierdo  es un tumor que se forma en la aurícula, que a veces puede
estar relacionado con el velo y se puede introducir en la válvula, produciendo “estenosis”.
 Trombo auricular izquierdo  un trombo también puede meterse dentro de la aurícula.
 Cardiomiopatía hipertrófica obstructiva
 Cor triatriatum  Cardiopatía congénita compleja que puede producir una serie de shunt
que se pueden confundir con la EM.

ECG en Estenosis Mitral

 P mitral ante ritmo sinusal
 Fibrilación auricular
 Hipertrofia ventricular derecha
Consecuencia de la EM
 Eje eléctrico hacia la derecha

Después de la sintomatología, se toma una

radiografía y se hace un ECG.

En el ECG se ve ritmo sinusal con onda P. Se ve

crecimiento de la AI fundamentalmente en D1
por una onda P que dura más de 0.12, esa es
una P mitrálica y en V1, que es difásica, pero la
suma de la parte positiva y negativa dura más
de 0.12 y eso es un crecimiento de la AI.

Un paciente con taquicardia, tiene un

BRD y tiene crecimiento de AI, tiene HTP.
Con esto y la auscultación uno se acerca
al diagnóstico.

Rayos X en Estenosis Mitral

 Crecimiento auricular izquierdo:
consecuencia de estenosis y
dificultad de vaciamiento
 Calcificación de válvula mitral
 Hipertensión venocapilar
pulmonar: congestión pulmonar
 Crecimiento de cavidades
derechas
 Dilatación de arteria pulmonar
 Hipertensión arterial pulmonar
Crecimiento de AI, en el arco aórtico pulmonar Crecimiento de atrio izquierdo, venas del lóbulo pulmonar
superior distendidas y venas de lóbulo inferior contraídas.

ECO en Estenosis Mitral

 Engrosamiento valvular y fusión de comisuras
 Disminución de pendiente E-F en válvula mitral
 Ventrículo izquierdo pequeño: en relación a la aurícula que está crecida, en realidad no se
vuelve pequeño el ventrículo.
 Calcificación valvular y anular

Gran elemento para hacer el diagnóstico una vez que se tiene la sospecha: ECOcardiograma de
superficie (gold standard). En la ECO hay un movimiento típico “en domo”: es patognomónico de
la reumática mitral. Se ve también crecimiento de aurícula izquierda.

Cateterismo se ocupa muy pocas veces en las

Indicaciones para cateterismo:
valvulopatías en general. En todos los pacientes
 Valvulotomía previa tenemos que hacer una coronariografía previa a
 Signos de otra valvulopatía cualquier cirugía.
 Síntomas de angina
 Signos de HAP severa El cateterismo lo hacemos si un paciente crónico
 Calcificación valvular mitral tiene una EM severa, lo compensamos, tiene HTP
severa y tenemos dudas si esa HTP es reversible
después de la cirugía. Entonces hacemos un cateterismo para hacer una prueba de reversibilidad,
midiendo la P de la pulmonar y usando vasodilatadores (NTG) para ver si se revierte. Si no se
revierte significa que la HTP es irreversible y no sacamos nada con operarlo porque está en una
etapa tardía y terminal desde el punto de vista cardiológico.

TRATAMIENTO MÉDICO
 Medidas Generales: Dieta Hiposódica y reposo.
 Profilaxis Antimicrobiana: profilaxis de endocarditis antes de un procedimiento y
secundaria luego de brote de enfermedad reumática en que se administra penicilina
benzoatina.
 Digoxina (sólo si están en FA), B-Bloqueadores, Verapamil.
 Diuréticos: reducen precarga y congestión pulmonar.
 Anticoagulantes: embolismo previo, prótesis mitral, bajo gasto cardiaco, FA con estenosis
mitral moderada.
El propósito del tratamiento médico es tratarlo fisiopatológicamente, porque el problema es un
problema diastólico, es un problema de llenado ventricular. Por lo tanto se favorece el llenado
ventricular mediante el alargamiento del período de diástole para que se llene el ventrículo.

Aparte hay que: compensarlo, mejorar el hematocrito, evitar que la mujer se embarace (y
desembarazarla cuando lo estén, si la ley lo permite).

INTERVENCIONISMO: Tratamiento quirúrgico

 Valvuloplastía Mitral: Cirugía o Plastía con balón
 Valvulotomía mitral cerrada
 Valvulotomía mitral abierta
 Reemplazo valvular mitral: Biológico (Hancock), mecánico (St. Jude, Starr- Edwards, Bjork-
Shiley). La mecánica más usada es de Jude.

Cirugía de dos tipos:

1. Plastía mitral: Abrir la válvula menos agresiva y deja a pacientes sin anticoagulantes (se
hace mediante balón de plastia percutánea). Puede ser cerrada (percutánea, lo que se
usa) o abierta. Se deben cumplir ciertos requisitos.
2. Recambio valvular mitral: Puede ser con prótesis biológica y mecánica (de preferencia).
Prótesis mecánica implica TACO, es complicado en embarazadas y por eso se le indica
balon plastía.

Resultado post-valvuloplastía
Se habla de éxito cuando aumenta un 0.5% de área sobre el área preexistente.

Tratamiento mecánico
de la estenosis mitral.