FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE

PSICOLOGÍA HUMANA

CASO CLINICO. 1

“DIAGNOSTICO PRESUNTIVO Y TRATAMIENTO “

ASESOR DE LA UAP : Lic. César Cerf Pérez

INTERNA : Yesenia Eliana Medina Díaz

DUED : Arequipa

2019

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 HISTORIA CLINICA COGNITIVO CONDUCTUAL

I. DATOS DE FILIACION

NOMBRE Y APELLIDO: xxxxxxxxx

EDAD: 14 años
SEXO: Femenino
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: xxxxxxxx
LUGAR DE RESIDENCIA: Urbanización Villa xxxxxxxxxxx
ESTADO CIVIL: Soltera
GRADO DE INSTRUCCIÓN: 3er Grado de Secundaria (En curso)
CENTRO DE ESTUDIOS: I.E Nuestra señora de Lourdes (Surquillo -
Estatal)
OCUPACIÓN: Estudiante
NRO DE HERMANOS: xxxxxxxxxx
INFORMANTES: xxxxxxxxxxxxx
EVALUADOR: xxxxxxxx
LUGAR Y FECHA DE EVALUACIÓN:

II. OBSERVACIÓN DEL PACIENTE DURANTE LAS ENTREVISTAS

Tracy es una adolescente de tez trigueña, cabello negro ondulado, ojos negros,
estatura promedio (aprox. 165 cm) contextura delgada y aparenta su edad
cronológica. Evidencia cuidada y aliño personal, vistiendo la indumentaria de
educación física del centro educativo en el cual estudia (buzo azul con líneas
amarillas, polo blanco y zapatillas blancas). Se presentó a consulta en buen estado
de conciencia, orientada en tiempo, espacio y persona con buen nivel de atención,
pero bajo nivel de concentración. Se observaron facies que denotan tristeza,
estableciendo en un inicio poco contacto visual, presentando asimismo la ocurrencia
de llanto durante la entrevista. Por otro lado, no se percibieron ideación suicida ni
tendencias hetero ni auto agresivas. Asimismo, se observó postura encorvada e
hipo actividad expresada en su marcha y motricidad, no encontrándose conductas
que indicaran desorganización motora. En otro aspecto se percibió un lenguaje y
discurso coherente, organizado, pero poco fluido con tono de voz bajo y débil, de
igual modo el lenguaje corporal estuvo limitado pero acorde al estado de ánimo.
Por otro lado, el curso de pensamiento no presenta dificultades al igual que sus
funciones intelectuales hallándose dentro del rango de la normalidad. En otro
aspecto no se hallaron dificultades en el sueño, pero si se encontró una disminución
del apetito, con poca satisfacción al comer. Por otro lado, m o s t r ó una actitud
colaboradora durante toda la evaluación demostrada en su puntualidad y en su
compromiso para mejorar, así mismo relató su malestar de manera amigable,
respetuosa y un tanto tímida. Y finalmente se encontró una comprensión de
la enfermedad por su parte presentando un grado moderado de disfuncionalidad.

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III. PROBLEMA ACTUAL

A. MOTIVO DE CONSULTA

Xxxxxx manifiesta que en mayo del presente año le detectaron a su madre cáncer
de mama, situación que la desbordo y que según sus palabras “yo aguante ver a mi
papá llegar borracho, pegarle a mi mama, a mis hermanos y a mí, pero cuando
supe lo del cáncer fue d e m a s i a d o ” “Ósea se imagina ver a la única persona que
si quiera te brindaba algo de afecto enferma y ver como poco a poco se pone peor
y si se va me quedaría sola”. Xxxx a partir de esa fecha y progresivamente se ha ido
sintiendo triste, desganada, “bajoneada”, “sin ganas de estudiar ni de ir al cole”, “con
ganas de golpear cosas” y con ganas de encerrarse en su cuarto a llorar, es en
estos momentos cuando piensa: “Me quedare sola”, “Soy culpable de lo que pasa
en la familia”, “Después de mi madre nadie más querrá”, “Me siento torpe e inútil”.
Asimismo, mientras piensa va sintiéndose apenada, acongojada expresando facies
de tristeza e hipo actividad motora además de llanto mezclado con momentos en los
cuales siente frustración, la cual es expresada por tensión muscular. Ante esto
decide permanecer en su cuarto, echarse en su cama boca abajo tapada con la
almohada mientras escucha música a bajo volumen en su celular, al tanto que
abraza un peluche que le obsequio su abuela. La sintomatología anteriormente
referida es exteriorizada por la paciente con una frecuencia inter diaria, siendo su
duración, en los días que se siente de la forma ya descrita, de 1 a 2 horas
aproximadamente, presentando una intensidad de 8/10.Asimismo según refiere la
paciente, siente lo mencionado cuando: ve a su madre ansiosa o apenada por su
enfermedad, cuando el padre le critica y agrede verbalmente, cuando nadie se
acuerda de alguna fecha importante para ella (cumpleaños o alguna actividad en el
colegio), cuando nadie le conversa dentro de casa, cuando ve a familias felices,
cuando recuerda que sus padres eran más afectuosos con ella en la infancia,
cuando recuerda momentos agradables en familia, cuando permanece en casa en
los momentos de discusión de sus padres, cuando tiene que acompañar a la madre
al hospital y cuando tiene que cuidar a su hermanita menor. Asimismo, esto
empeora cuando permanece en su cama escuchando música, cuando piensa que
no habrá nadie más para ella, cuando piensa que no podrá soportar el vivir sin su
madre y cuando piensa que todas las personas especiales de su vida se van. Ante
lo mencionado le consultamos a la madre de la menor quien efectivamente nos
confirmó todo lo que la paciente nos comentó, acotando que la notaba apenada, que
comía poco, y ya no colaboraba en las labores de la casa y que por el contrario le
gustaba estar encerrada en su cuarto y que sus notas habían bajado y empeorado
según lo observado en los reportes escolares, asimismo tiene llamadas de atención
por su baja motivación, concentración e interés para trabajar en las actividades
académicas. Por otro lado, la madre reconocía plenamente varios factores que
generaron el cambio de conducta en su hija tales como su enfermedad, el maltrato
y alcoholismo por parte del padre. Situación que ha venido preocupando a la madre
desde hace 5 meses lo que le motivo a traerla a consulta en el mes de setiembre
del presente año.

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B. DESARROLLO CRONOLOGICO DE LOS SINTOMAS

Según comento la madre de XXX desde que estuvo en el inicial era una niña
tímida, y poco comunicativa con sus compañeros de aula, jugaba de manera
normal pero no se relacionaba constantemente con ellos, a lo mucho tenía dos
amiguitas con las que intercambiaba una que otra palabra. Por otro lado, en
el entorno familiar había estabilidad y afecto entre la pareja, lo que les permitió
brindarle adecuados cuidados a sus hijos, sucediendo esto cuando XXXX tenía
alrededor de 5 años. Luego en la primaria a los 8 años siguió mostrándose
reservada y tímida pero ya conversaba y compartía con más compañeros en
el horario del recreo, además comenzaba a presentar buen nivel académico al
punto que fue nombrada delegada de su salón. Sin embargo es a partir del 4to
grado a los 9 años que llega una profesora nueva de matemáticas al colegio con
una forma de disciplinar y enseñar a los estudiantes más rígida e inflexible,
generando en xxxx malestar emocional y fisiológico ante esto xxxx relata que en
las oportunidades que la profesora entraba a dar su clase comenzaba a pensar:
“ahora pedirá la tarea y encontrara algún error en la mía”, “me va a sacar a la
pizarra y no sé nada” , “ me va a gritar delante de todos” , ante esto la paciente
relataba “Me comenzaba a doler la cabeza cada vez que la veía entrar al salón,
además mi estómago comenzaba a sonar extraño y me comenzaba a sudar las
manos” ante lo cual xxxxx atinaba a no mirarla a los ojos y a no hacer el mínimo
ruido para no llamar la atención , esto se daba cada vez que era la clase de
matemática , la cual era 2 veces por semana , 2 horas diarias. Además, por esa
época los compañeros de aula comienzan a fastidiarle por su aspecto físico
llamándole “gordita”, situación que le molestaba, pero no lo comunicaba a sus
compañeros ni a autoridades del colegio. Sin embargo, lo más importante en esta
etapa fue que comenzaron sus padres a trabajar todo el día no llegando hasta
tarde y las discusiones entre ellos haciéndose progresivamente más fuertes.
Dichas discusiones fueron generadas por problemas económicos y luego por los
hábitos nocivos por parte del padre, el cual comenzó a fumar y consumir alcohol
más seguido, situación que fue afectando a los hijos de la pareja y el nivel
académico de los mismos. Asimismo, comenzó a tener dificultades para
defenderse frente a los insultos de los compañeros y para exponer algún tema en
frente del salón. Ante esto la paciente pensaba: “Por culpa del trago mi papa esta
diferente” y “seguro volverán a pelear por mi culpa” esto le generaba aumento del
ritmo cardiaco y problemas estomacales. Esto le ocurría una vez por semana por
espacio de 2 horas generándole un malestar de 7/10. Sin embargo, a pesar de
todo lo mencionado finalizo la primaria de manera satisfactoria. Para los 11 años
de edad los problemas en casa se habían mantenido, pero a mitad del año la
madre descubrió una infidelidad del esposo ante lo cual discutieron, y en palabras
de xxxxx: “Eso fue horrible” “pelearon delante de nosotros llegando ambos a
amenazarse de muerte, situación de la que hasta ahora me acuerdo” y fue que a
partir de ahí se fue sintiendo cada vez menos segura de sí misma. Esta situación
le genero preocupación y pena de una intensidad 8/10. Un año después entro a
la secundaria en un nuevo colegio (el actual) a los 12 años de edad, en donde se

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 sintió mejor y más segura por los profesores que encontró además de las
amistades que iba poco a poco haciendo. Al año siguiente cuando tenía 13 años
en Setiembre del 2014 falleció de una complicación respiratoria la abuela materna,
persona muy querida por la paciente generándole pesar, tristeza y sentimiento de
soledad, baja motivación para hacer sus actividades, presentando una intensidad
de 8/10 sintiéndose de esta manera aproximadamente 1 mes y pensando “ Y
ahora sin ella que será de mi ” y cada vez que iba al cementerio a dejarle flores
se ponía mal una semana entera con los síntomas e intensidad ya mencionados.
Por otro lado su padre consiguió un mejor empleo en otra empresa lo que de una
u otra manera contribuyo a la reducción del consumo de alcohol pero renuncio al
tiempo volvió a beber con mayor determinación y es aquí donde sucedieron
las agresiones físicas y verbales por parte del padre para con su esposa e hijos,
siendo Tracy la más perjudicada con agresiones verbales tales como “eres torpe”
, “eres inútil ”,“eres una callejera malcriada”, “” no se para que te tuve , hubieras
sido varón”. Es aquí donde Tracy pensaba “Por qué me dice torpe hago lo que
puedo en la casa” sintiendo tensión muscular, así como también tristeza por lo que
sucedía, además se encerraba en su cuarto a escuchar música, conducta que
aprendió de su madre al verle hacer lo mismo cuando su padre le agredía.

Todo lo mencionado ocurría cada vez que el padre llegaba ebrio a casa en
promedio unas 2 veces por semana, durando de 1 a 2 horas, generándole una
preocupación de 8/10, esto sucedía en noviembre de 2014. A f i n a l e s d e e s e
a ñ o o c u r r i ó u n c a m b i o d e c o n d u c t a en ella, c o m e n z ó a f a l t a r a l
c o l e g i o encontrándosele una vez andando por la calle con unos amigos en
horario de clase a lo cual Tracy refirió “Prefería mil veces irme con mis patas a
latear que estar en el cole o en mi jato pensando en todo lo que me ha pasado”.
Sin embargo, xxxx al inicio del presente año tuvo una conversación con sus tías y
primas más cercanas quienes le dijeron que lo que estaba haciendo no era lo
correcto y que si quería apoyo estaban ellas y así a veces Tracy se quedaba en
sus casas para poder conversar, pasar un buen rato y sentirse mejor. Asimismo,
y por medio de una prima mayor conoció a un grupo parroquial que le ayudo a
manejar sus dificultades personales y familiares. Y así ya a los 14 años de edad
en el presente año y en el mes de mayo sobrevino la enfermedad de la madre
ante lo cual, según ella, ya no soporto y comenzó a expresar conductas cada vez
más des adaptativas generando la preocupación de la madre quien decidió llevarle
al servicio de psicología ubicado en el centro de salud de la comunidad.

C. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Y/ O PSIQUIÁTRICOS RECIBIDOS

ANTERIORMENTE.

Según el relato materno xxxx solamente recibió tratamiento en el área de lenguaje

a la edad de 5 años por presentar algunas dificultades en la expresión y fluidez del
mismo. No detallando tratamiento ni psiquiátrico ni psicológico por otra índole.

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 D. OPINIÓN DEL PACIENTE SOBRE SU REALIDAD ACTUAL.

Xxxx cuenta con el apoyo de su madre quien le brinda la motivación para cambiar.
En la actualidad se encuentra con deseos de ser una mejor persona para poder
apoyar y devolver la confianza a su madre que a pesar de todo siempre estuvo ahí.

IV. HISTORIA PERSONAL

1. Desarrollo Inicial: Condiciones de embarazo, parto, lactancia y destete

La madre de xxxx comenta que su embarazo fue a los 26 años en la maternidad de

Lima sin dificultades y a tiempo al igual que su hijo mayor e hija menor. El entorno
donde vivió su embarazo fue el adecuado, lleno de cuidados por parte del padre y
de sus familiares, llevando sus controles sin complicaciones. En tanto que el parto
fue de manera rápida ya que xxxxx y siguiendo sus palabras “salió rapidita” pesando
3.200. En cuanto a la lactancia no hubo mayores dificultades hasta el momento del
destete que comento dolores en los pechos por acumulación de leche teniendo
deseos de seguir dándole leche a xxxxx pero su madre le aconsejo que era
momento de detenerse y así lo hizo y el dolor comenzó a bajar progresivamente.

2. Desarrollo psicomotor: motricidad, lenguaje y control de esfínteres

Según su madre xxxx empezó caminar a los 12 meses aproximadamente

comenzando a deambular por toda la sala de la casa y gustándole trepar a los
muebles y pararse en las sillas. Más adelante en el nido no presento problemas
para caminar ni para realizar simples movimientos con su cuerpo. En lo que
respecta al lenguaje este comenzó a notarse claramente a la edad de 2 años
aumentando su vocabulario y fluidez, aproximadamente a los 3 años ya manejaba
y controlaba la micción y la defecación procesos que fueron enseñados por la madre
y los abuelos, sobre todo, no presentándose retroceso en el manejo de estas
funciones.

3. Conductas Inadecuadas de la Infancia: rabietas, pataletas, temores

nocturnos, tartamudeo y hábitos

La madre comenta que a la edad de 2 años xxxx comenzó a morder a sus primitos
que jugaban con ella en la casa, asimismo esta conducta fue demostrada por la
paciente en el inicial donde estaba, aquí la madre recuerda haber recibido algunas
quejas por parte de las maestras del colegio donde estaba y según la madre “xxxx
era una niña tranquilita, no se quejaba de nada, pero cuando se molestaba te
mordía”. De igual forma comenta la madre que no hacia muchas pataletas: “A
veces me hacía escándalo y otras estaba tranquilita, pero por lo general andaba
calladita”. En tanto a los hábitos tuvo el de chuparse el dedo hasta los 4 años
situación que fue desapareciendo con el tiempo. Asimismo, le encantaba pintar
y dibujar y ahí invertía la mayor parte de su tiempo cuando estaba jugando con sus

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 primitas de la misma edad. No presentando alguna otra conducta llamativa en este
aspecto.

4. Actitudes de la familia frente a la niña

Xxxx era esperada por toda su familia en especial por su hermano mayor y
obviamente por sus padres quienes querían por fin tener “la parejita” y que por
motivos económicos no se puso realizar con anterioridad. Al llegar recibió el afecto
de su familia por parte materna y paterna, así como de primos mayores y abuelos
y en palabras de la madre llego en épocas donde “Todo iba bien y era más tranquilo
para nosotros” lo único que queríamos era cuidarle mucho y amarla a xxx cuando
llego.

5. Educación
A los dos años xxxxxx fue matriculada en el colegio inicial virgen del Carmen
en turno mañana que se encuentra cerca a su domicilio, según relata la madre al
momento de iniciar entro muy calladita y tímida pero ya al finalizar ese año salió un
poco más habladora y astuta aquí fue donde presento ciertas dificultades con
algunos compañeritos mientras jugaban llegándoles a morder. Y así fue avanzando
no presentando dificultades hasta que llego a los 4 años donde comenzó a estar
más inquieta de lo normal. En tanto a su avance académico este ocurrió sin
dificultades, jugaba sin problemas con sus compañeritos, compartía y participaba.
Al finalizar el inicial ya conocía bastantes cosas y su lenguaje y comportamiento
eran adecuados según la madre. Así entro a primaria a los 6 años en el colegio
Romeo Luna Victoria de San Borja en turno mañana y en donde tuvo en los
primeros años dificultades en la lectoescritura y luego en matemáticas , así mismo
poco a poco fue teniendo dificultades al momento de exponer algún tema que en
ese momento tenía que presentar , hasta que llego al 4to grado y en donde
comenzó a temerle a una profesora ya mencionada en la historia , y es también
aquí donde comenzó a sufrir las burlas de alguno de compañeritos por su
contextura corporal, situación ante la cual xxx no atinaba a reaccionar ni contestar
. Sin embargo, tenía su grupo de amigas con las cuales jugaba en el recreo y comía
algo. Su nivel académico al finalizar la primaria fue regular no destacando en
ninguna materia, comentando que le gustaba más las letras que los números. Y
actualmente cursa la secundaria en el colegio nuestra señora de Lourdes de
Surquillo empezando la secundaria con notas regulares también comentando que
le “choco un poco el cambio de la primaria a la secundaria “pero que finalmente se
adaptó a sus nuevos compañeros, colegio y profesores. Así empezó la secundaria
y actualmente cuenta con algunos amigos en su salón teniendo una mejor amiga
llamaba Carla y que según ella es su confidente, pero a partir de los problemas ya
mencionados comenzó a decaer en su nivel académico estando en la actualidad
con peligro de repetir el año. Por otro lado, durante la niñez fue matriculada en
clases de inglés, computación y hasta llevo clase de natación.

6. Historia de Trabajo Paciente aun no presenta experiencia laboral.

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7. Historia Sexual
Xxxx relata que aún no ha tenido actividad sexual. Pero si menciono haberse
masturbado en alguna ocasión mientras estaba en la ducha, pero nada más. Por otro
lado, comento que llego a ver pornografía por medio de uno de sus amigos que por
fastidiarla le envió un video pero que de ahí no ha vuelto a ver nada. Considera que
no es nada malo ver, hablar o conocer acerca de la sexualidad mostrando por otro
lado interés en conocer en el tema.

8. Educación religiosa
Se declara católica y creyente en los santos sobretodo en Santa Rosa comenta que
por su abuelita materna se volvió creyente ya que comenta que hubo momentos en
los cuales le hacía rezar el rosario con ella así mismo comenta que es bautizada,
que hizo la primera comunión y que tiene planeado en algún momento hacer la
confirmación y le gustaría ser catequista de su parroquia.

9. Relaciones Interpersonales

Actualmente tiene una reducida cantidad de amigos en el colegio donde estudia

relacionándose por lo general solamente con ellos, no sintiendo deseos de conocer
a más gente porque según comenta “no necesita mucha gente para estar bien”
desde hace unos meses ya no sale mucho, no se comunica verbalmente con alguno
de sus amigos y por lo general conversa más por las redes sociales con la gente a
quien conoce. En un inicio le costó conversar con chicos, pero en la actualidad
conversa con ellos, pero no con muchos. Tiene una buena amiga y paraba más
tiempo con ella, conversaban y paraban juntas, pero últimamente ya no lo hacen por
la falta de ganas de xxxx, tiene algunos amigos del barrio con los cuales
eventualmente conversaba, pero al igual con sus amigos del colegio ya no los
frecuenta mucho, antes le gustaba salir a pasear y a comprar y hubo veces que iba
a pasar la tarde en casa de sus amigos, pero ya dejo de realizar esas actividades
asimismo gustaba de practicar deporte, pero lo dejo. En sus palabras menciona que
llevaba una vida con amigos necesarios, pero solo lo justo, reconociéndose no muy
amiguera, pero valora los amigos que tiene y tiene el temor a perderlo pues piensa:
“pensarán que soy sobrada o botada” “que me puse engreída o aniñada y ya no
querrán salir conmigo” generándole pena con una intensidad de 6/10 presentándose
interdiario. Así es como en la actualidad ha disminuido su entorno social, pero
reconoce que en un tiempo si ha tenido buena comunicación con sus pocos amigos,
ahora opta solo escribirle a unos cuantos por las redes sociales y nada más.

10. Historia Marital

Paciente aun no presenta antecedentes en esta área.

11. Enfermedades y accidentes

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 Relata que a la edad de 7 años tuvo una caída de una escalera ante lo cual los padres
le llevaron a la posta generándole golpes sobre todo en los brazos y sin ningún daño
a nivel de la cabeza, luego de eso no presento mayores problemas ni accidentes.
Por otro lado, comenta que en la niñez solía caerse con frecuencia refiriendo que le
pasaba por distraída situación que se le fue pasando con el tiempo. Finalmente, a los
13 años en 2014 tuvo lo que se podría considerar un episodio depresivo según la
sintomatología referida por paciente y madre, evento desencadenado por el
fallecimiento de la abuela. Este cuadro sin embargo no fue tratado y remitió al tiempo.

V.HISTORIA FAMILIAR
1. PADRES: PADRE
xxxxxxx de 45, natural de Lima, instrucción técnica.
Características
personales
En palabras de xxxx ella lo describe como alguien que piensa en el mismo, que solo
le importa el trago y no su familia, es muy crítico y quiere que todo lo hagamos bien
cuando él ni siquiera puede hacerlo.

Relación con el Paciente: Es inexistente. “Desde que comenzó a tomar alcohol

las cosas empeoraron al punto que ni quiero verlo” es alguien que la verdad no vale
la pena ni mencionar.
2. MADRE
xxxxxx de 42 años natural de Lambayeque,
instrucción técnica.
Características personales
En palabras de xxxx ella la describe como una persona que siempre ha sido
comprensible con ella cuidadosa, cariñosa, comunicativa, afectuosa, tolerante, en
resumen, una persona importante para ella quien siempre estuvo a su lado.
Relación con el Paciente: Buena, “ella es un ejemplo para mí a pesar de que
tolere a un hombre como mi papa, pero más de ello aprecio todo lo que hace e hizo
por nosotros. Si llega a fallecer me sentiría muy mal.”

3. HERMANOS

1. xxxxxx de 22ª natural de Lima, Estudiante de Gastronomía en SISE, soltero.

Características personales
Es chévere pero no para en la casa sino está en el instituto esta con unos amigos
y llega tarde, no hablamos mucho pero cuando podemos compartimos tiempo y
vemos algo de tele o una película en DVD, lo malo es que a veces llega ebrio y
todo el baño huele mal pero felizmente no lo hace tan seguido como mi papa.
Relación con el Paciente: Regular, la verdad me gustaría que pasásemos más
tiempo juntos como antes, pero sé que tiene cosas que hacer.

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 2. xxxxx de 5ª natural de Lima, asiste al nido alegría de Jesús en Surquillo.
Características personales
Es muy graciosa y divertida también inquieta, fastidiosa y a veces llora por todo y
no hay quien la calme hasta que le den lo que pide.
Relación con el Paciente: Buena, a pesar que a veces me hace renegar y no me
deja tranquila me llevo bien
con ella.

2. ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS DE LA FAMILIA

La madre de xxxxx comenta que por parte de su familia ni la del padre existieron
antecedentes psiquiátricos familiares.

3. OTRAS PERSONAS INTEGRADAS A LA FAMILIA.

En el hogar viven la paciente, su madre, padre y hermanos vivían con la abuela
paterna, pero esta falleció hace un año. En la actualidad todos sus demás abuelos
han fallecido. Por otro lado, los tíos y primos viven en otros distritos a los cuales
visitaba frecuentemente ahora producto de su situación ha disminuido su visita.

Dado el caso planteado:

1. ¿Cuál sería su diagnóstico presuntivo? (Argumentar su respuesta).
2. ¿Qué pruebas aplicaría para confirmar su diagnóstico? (Argumentar su
respuesta).
3. ¿Elabore un protocolo de tratamiento? (detallando cada face y argumentado cada
procedimiento a tomar en el protocolo).

DESARROLLO

1. ¿Cuál sería su diagnóstico presuntivo? (Argumentar su respuesta).

La paciente adolescente presenta:

Indicadores de depresión:

Por la enfermedad de su madre y la muerte reciente de su abuela, sintiendo que

las personas que sienten aprecio por ella, la van a dejar sola, sintiendo aflicción y
tristeza. Además del problema de alcohol de su padre quien maltrata a su madre
y a quien siente rechazo.

1
 Manifiesta que desde niña sentía sudoración en las manos, por episodios en el
colegio, como el aumento del ritmo cardiaco causado por una maestra que era
muy estricta, que le traía el pensamiento de confusión y nerviosismo causando
síntomas de ansiedad.

La paciente también muestra baja autoestima, por parte de sus compañeros de

aula que le decían gordita y por los comentarios de su padre que le mencionaba
cuando estaba en estado de ebriedad que no servía para nada.

PRESUNCIÓN DIAGNOSTICA:
BAJA AUTOESTIMA
TRASTORNO DEPRESIVO MODERADO INTENSO
TRASTORNO DE ANSIEDAD

2. ¿Qué pruebas aplicaría para confirmar su diagnóstico? (Argumentar su

respuesta).

Tamizaje de Zung – Depresión. Es una encuesta corta con 20 preguntas (10

elaboradas en forma positiva y 10 en forma negativa) que indican las características más
comunes de la depresión: el efecto dominante, los equivalentes fisiológicos, otras
perturbaciones y las actividades psicomotoras.

Inventario de Depresión de Beck para adolescentes, Dicho inventario tiene como

objetivo la evaluación de la depresión y va dirigido a adolescentes en las edades de 13
a 15 años.

Inventario Clínico de Millon para adolescentes MACI útil en la evaluación y

confirmación de hipótesis diagnósticas, en la planificación del tratamiento y en las
diferentes fases del tratamiento siendo el autor: Theodore Millon, Tiempo: 30 minutos,
Edad: De 13 a 19 años, Aplicación: Individual. De acuerdo a lo señalado, este inventario
serviría para poder identificar en Tracy el trastorno que está padeciendo.

1
Test de la Familia. El test de la familia es una prueba de personalidad proyectiva, que
se administra a partir de cinco años y hasta los dieciséis. En ella se analiza la percepción
que tiene el niño de su familia y del lugar que ocupa en ella. El test de la familia fue
creado por Porot (1952) y basado en el dibujo libre que tanto gusta a los niños. Luis
Corman (1961) introdujo modificaciones importantes en las instrucciones que daba al
niño.

3. ¿Elabore un protocolo de tratamiento? (detallando cada fase y argumentado

cada procedimiento a tomar en el protocolo).

El presente caso clínico de la paciente de abarca temas sobre Depresión, ansiedad y

baja autoestima que se ha determinado como presunción diagnóstica en el caso de la
paciente.

Hay relación entre los trastornos de ansiedad y los trastornos del estado de ánimo es
evidente. Además, esta vinculación se hace patente no sólo a nivel diagnóstico sino
también a nivel terapéutico.

Se le realizara sesiones de Psicoterapia:

1ª SESIÓN.
La primera sesión se tendrá como prioridad la buena comunicación, observación
inicial de su comportamiento del paciente, ya después con las pruebas que se
apliquen.
El terapeuta debe de tener como cualidad la escucha activa y evaluar al paciente a
través de la observación inicial, ya después con las pruebas que se apliquen, llegar
a un diagnostico final.

2ª SESIÓN.
En la segunda sesión se identifican y describen los trastornos que sufren los
pacientes.

3ª SESIÓN.
En esta sesión se trata de identificar y describir cuáles son los factores que originan
la aparición de los síntomas depresivos. A través de la escucha activa se trata de
indagar con la paciente de tal manera que ella logre identificar estos factores y tome
conciencia de los mismos.

1
4ª SESIÓN.
El bajo nivel de actividad se relaciona con la autovaloración del paciente, con el
estado de ánimo depresivo. Las técnicas conductuales utilizadas en la C.T tienen
una doble finalidad:
1. Producir un incremento en el nivel de actividad, modificando la apatía, pasividad
y falta de gratificación del paciente.
2. Facilitar la evaluación empírica de sus pensamientos automáticos y significados
asociados (incompetencia, inutilidad, incontrolabilidad).

Las principales técnicas conductuales utilizadas en el abordaje de la depresión son:

 ASIGNACIÓN GRADUAL DE TAREAS: El terapeuta contrarresta la creencia del

paciente sobre-generalizada de incapacidad poniéndola a prueba ("¿Podríamos
comprobar tu creencia de que eres incapaz de...? Para ello, con el paciente, se
establecen objetivos-tareas graduales, adecuándolas al nivel de funcionamiento del
paciente e incrementando de modo creciente su dificultad, a medida que progresa
con ellas. Esto permite al paciente aumentar sus expectativas de auto-eficacia
(Bandura, 1976).
 ENSAYO COGNITIVO: A veces, el paciente necesita como paso previo a la
realización de una tarea, el ser capaz de verse afrontándolas. Se puede ensayar con
el paciente, imaginativamente, los pasos implicados en una tarea. Eso puede permitir
al paciente descatastrofizar o desdramatizar tareas percibidas como muy
dificultosas.
 PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES DIARIAS: El terapeuta y el paciente
programan tareas diarias que pueden posibilitar el aumento de gratificaciones
(refuerzos) para el paciente; o como tareas distractoras de momentos de malestar
(ejerciendo un control de estímulos predecibles y negativos).
 TÉCNICA DEL DOMINIO Y AGRADO: El paciente valora el dominio logrado en
las actividades programadas, así como el placer logrado con su realización (escalas
de 0-5). Esto puede permitir al terapeuta reprogramar actividades con el paciente,

1
de modo que aumente su dominio o agrado, o corregir distorsiones cognitivas a la
base (maximización de tareas no dominadas o desagradables y minimización de
tareas agradables y dominadas).
 EJECUCIÓN DE ROLES: Mediante el modelado y la inversión de papeles, el
terapeuta puede generar puntos de vista alternativos a las cogniciones
disfuncionales y habilidades de resolución de problemas.
 ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Algunos pacientes depresivos, debido a sus
creencias disfuncionales, suelen inhibir sus conductas de defensa de sus derechos
personales o sus expresiones de deseos y opiniones personales. El terapeuta puede
presentar esos "derechos", pedir la opinión del paciente sobre si los lleva a cabo,
valorar las ventajas de hacerlo, y el modo de llevarlo a cabo.

TÉCNICAS COGNITIVAS
Las técnicas cognitivas tienen por finalidad (Beck, 1979, 1985):
- El licitar los pensamientos automáticos que expresan las distorsiones cognitivas
- Comprobar el grado de validez de los pensamientos automáticos
- Identificación de los supuestos personales
- Comprobar la validez de los supuestos personales

RECOGIDA DE LOS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS: El terapeuta explica al

paciente el auto registro (normalmente se compone de tres partes: situación-
pensamiento-estado emocional; a veces se añade también el elemento conductual
cuando este componente es relevante). También explica la relación pensamiento-
afecto-conducta y la importancia de detectar los pensamientos automáticos. Indica
al paciente hacerlo en los momentos de perturbación emocional, y muestra cómo
hacerlo.

TÉCNICA DE LA TRIPLE COLUMNA: Sobre el auto registro el paciente aprende a

cuestionarse la evidencia que tiene para mantener un determinado pensamiento
automático y a generar interpretaciones más realistas o útiles. Para ello se suele

1
llevar un auto registro con tres columnas: en la primera anota la situación
desencadenante del sentimiento desagradable, en la segunda los pensamientos
automáticos relacionados con esa situación y esas emociones negativas, y en la
tercera pensamientos alternativos tras valorar las evidencias para los pensamientos
automáticos anteriores.

IDENTIFICACIÓN DE LOS SUPUESTOS PERSONALES: Durante la entrevista con

el paciente o la revisión de los auto registros el terapeuta puede elaborar hipótesis
acerca de los Supuestos personales subyacentes al trastorno. Los medios más
frecuentemente usados son el escuchar como el paciente justifica su creencia en un
determinado pensamiento automático ("¿Por qué razón cree eso?") o escuchando
su respuesta a la importancia dada a un hecho ("¿Por qué es eso tan importante
para usted?).

COMPROBAR LA VALIDEZ DE LOS SUPUESTOS PERSONALES: El terapeuta

diseña con el paciente tareas conductuales, a modo de "experimentos personales,
dirigidas a comprobar el grado de validez de los supuestos personales. Por ejemplo,
con la paciente referida en el apartado anterior se podría comprobar si ella puede
ser feliz (habiendo definido lo más claramente posible "su felicidad"), con actividades
ajenas a las muestras afectivas que puede recibir de otros. Otras maneras de
manejar este supuesto sería el listar sus ventajas e inconvenientes y tomar
decisiones en función de ese listado, o comprobar si las muestras de desacuerdo de
otros producen necesariamente la infelicidad, etc.

Yesenia Eliana Medina Díaz

Universidad Alas Peruanas
2019