Historia Clínica

1. Datos de identificación:
Nombre: A.G.O
Ocupación: Estudiante en L.C.P.
Estado civil: Soltero
Ciudad de procedencia: Chalma, Veracruz de la Llave
Dirección: Calle principal, barrio abajo
Teléfono: 7713664883
Fecha de valoración: 17 de marzo del 2023
Examinador: psic. Ana Cristina Coronel Pérez
2. Motivo de consulta:
El paciente acude a consulta deriva/do a los problemas de ansiedad, depresión y
apego emocional, que lo llevan a tener una conducta negativa y frustrada
especialmente durante el último año, esas dificultades intervienen en la dinámica
familiar, social, escolar, y laboral, asi mismo, presenta problemas del lenguaje.
3. Padecimiento actual:
Acude a sesión psicológica manifestando su sintomatología, los cuales consisten
en los siguientes: pensamientos e ideas constantes y repetitivas de soledad junto
con cuestionamientos del porque su nacimiento en este mundo, dificultad para
concentrase por el dolor emocional, alucinaciones, frustración e ideas de muerte
fatal en accidentes provocados.
4. Patológicos
Antecedentes patológicos personales: Abraham (H). Es un hombre de 23 años de
edad nacido en una localidad perteneciente al municipio de Chalma Veracruz en
un nacimiento normal, sin problemas. Tiene 4 hermanos formados y educados por
ambos padres. El nivel sociocultural de la familia es medio alto, los padres
muestran una relación positiva entre ellos siendo una familia bien organizada y
unida. Sin embargo, tiempo atrás existió entre hermanos algunas diferencias
debido al favoritismo de los padres y desde ese entonces ha tenido problemas con
la soledad, la falta de comprensión que lo llevó a tener principios de ansiedad.
La ansiedad es la preocupación y miedos intensos, excesivos y continuos ante
situaciones cotidianas, es posible que se produzca taquicardia, respiración
agitada, sudoración y sensación de cansancio. La ansiedad es sólo un indicador
de una enfermedad subyacente cuando los sentimientos se vuelven excesivos en
todo momento e interfieren con la vida cotidiana y una sensación en la que el
sujeto se sienta amenazado por un libro externo o interno y se puede convertir en
trastorno.
Traumatológico: Al no tener contacto familiar lo llevó a tener que aceptar que su
familia no lo quería, pues desde niño notó la falta de cariño y del interés por todos.
Esta fue la causa de la ansiedad debido a la diferencia que existía en el
favoritismo de sus padres hacia sus hermanos y no de él. Desde pequeño fue
excluido en gran parte de las decisiones familiares, nunca fue tomado en cuenta
su voto como parte de la familia, fue el más rechazado por ser un poco falto de
conocimiento e inestabilidad, cuestionado que en un futuro no sería un buen hijo.
Fue casi sentenciado a vivir una mala vida a causa de todos los males que había
ocasionado y daños hacia su familia, catalogado como el hijo más rebelde de la
familia el único que salió diferente a los demás, siendo llamado el pero hijo, con el
apodo incluso puesto de “la oveja negra”.
5. Historia personal:
En 3° y 4° de primaria, el paciente tuvo una niñez mala puesto que sufrió golpes
en la espalda, en la cintura, en la cara, en los brazos, en las manos, en las piernas
con cinturones de cuero natural animal, madera, hasta el punto de llegar al
derramamiento de sangre por la nariz y la boca. Solía divertirse por las tardes
después de la hora de clases como todo niño, e irse con sus amigos a disfrutar del
fútbol, pasar el tiempo con ellos a esa edad. Pero a su corta edad lo obligaban a
estar en casa, para realizar labores pesadas para su corta edad, dedicándose al
trabajo forzoso o recibir consecuencias costosas.
Sus dificultades empezaron al cruzar el sexto grado de primaria, a punto de
culminar esa etapa tan valiosa e importante de su vida, ya pensando en un futuro,
en lo que quería ser de grande, surgió la falta de apoyo de sus padres hacia él.
Empezó a notarse la falta de comprensión y el interés. Él quería estudiar en una
secundaria general no simplemente por la compañía, sino por qué, veía más allá
por un futuro prometedor, por una enseñanza mejor. Por cuestiones de sus padres
podría decirse, la decisión obligada a separarse de sus amigos que lo invocaban o
lo llevaban a hacer cosas que para los padres son malas, no previeron que era
más la enseñanza que una compañía. Sin embargo, no pensaban en el daño que
le estaban ocasionando, estaban haciendo a un lado el bien educativo que este
podría tener.
Llega la tapa de la secundaria, una secundaria, a la cual no quería ir, sin embargo,
como todo joven llegó a acoplarse, le gustó estar en ese ambiente, conoció a
personas, pero llego a otra etapa más difícil, la decisión de dónde seguir su
educación. Ir por una carrera técnica es lo que soñaba, con la docencia; Impartir,
estar del otro lado, ser docente, asesorar a un alumnado. Sin embargo, la
respuesta de los padres fue no por razones como; ¡no te va a servir esa carrera¡,
¡no vas a poder! No te vamos a apoyar. La universidad si la quieres seguir
estudiando hazlo por tu cuenta de nosotros no tendrás más. Empezó una vez más
a notarse la falta de apoyo, cayó en depresión, lloraba todas las noches durante
todo el tiempo, pues fue cuestionado por su futuro incierto.
Menciona qué lo que más lo hacía sentirse cómodo era estar fuera de su casa, se
sentía feliz estar en otra casa, estar en otro hogar rodeado con otras personas
que si le daban el interés, que si le daban el apoyo y que le daban la confianza.
A los 20 años el paciente había sido muy infeliz tenía una soledad inmensa, se
alejó de todas las personas, empezó aislarse, dejó de tener contacto con el
mundo, se la pasaba encerrado en su cuarto llorando por las noches, sin querer
conocer el mundo exterior, y al fracasar en la universidad unos años después, su
vida se acabó, quiso dejar todo a la basura y la historia volvió a comenzar…
También nos cuenta que tiene pesadillas a la hora de dormir ya que son
realidades negativas en otro ambiente, sueña que se accidenta y muere.
6. Atmosfera emocional:
Su núcleo familiar está compuesto por el papá, mamá, dos hermanos y una
hermana, el padre es dueño de una alquiladora, su madre se dedica al hogar,
tiene un negocio propio.
El hermano mayor vive con su pareja, trabajan juntos en una empresa
El hermano menor trabaja en una empresa diferente y tiene una familia también.
Su hermana estudia y está a punto de preparase profesionalmente.
Examen mental:
El paciente manifiesta depresión, ansiedad y estrés postraumático.

7. Exploración física:
Complexión física delgada, pelo corto, estatura de 1.80, tez morena
8. Descripción sintomatológica:
El paciente refiere que en ocasiones le cuesta dormir porque recuerda todos los
traumas vividos en su infancia.