Manual Final 2018

Manual casos clínicos de
vestibulopatías evaluados con

vHIT y cVEMP
AUTORES:
VALENTINA RIVERA WORNER
CRISTIAN VERGARA BUDALEO
2018
Concepción, Chile
ÍNDICE
Contenido Páginas
Introducción ………………………………………………………………………… 3
Glosario ………………………………………………………………………… 4-5
Datos normativos ………………………………………………………………………… 6-9
Caso 1 ………………………………………………………………………… 10-14
Caso 2 ………………………………………………………………………… 15-22
Caso 3 ………………………………………………………………………… 23-28
Caso 4 ………………………………………………………………………… 29-34
Caso 5 ………………………………………………………………………… 35-42
Caso 6 ………………………………………………………………………… 43-47
Caso 7 ………………………………………………………………………… 48-53
Caso 8 ………………………………………………………………………… 54-57
Caso 9 ………………………………………………………………………… 58-67
Caso 10 ………………………………………………………………………… 68-71
Caso 11 ………………………………………………………………………… 62-78
Tips ………………………………………………………………………… 79-89
Respuestas ………………………………………………………………………… 90-104
Bibliografía ………………………………………………………………………… 105-106
2
INTRODUCCIÓN
En sus manos tiene un manual que intenta contribuir con su aprendizaje y/o su consolidación, basado en el
uso de exámenes electrofisiológicos de otoneurología contemporánea: vHIT y cVEMP, instrumentos que
actualmente funcionan de referencia para el estudio de patologías del equilibrio.
El diseño del manual se basa en la resolución de problemas. En primer lugar, se presenta el caso
acompañado de una historia clínica, en el cual debe lograr identificar signos y síntomas distintivos de cada
patología vestibular.
A continuación, se entregan los exámenes vHIT y/o cVEMP, en los cuales debe reconocer los hallazgos
característicos de cada patología y formular un posible diagnóstico. Además, se entregan valores normativos
para poder interpretar adecuadamente estos exámenes y en algunos casos contará con TIPS que le entregan
información adicional y contingente.
Objetivos de este manual

Al terminar de desarrollar este manual deberá ser capaz de emplear lo aprendido y aplicarlo con la atención
de pacientes reales:
• Reconocer las patologías más frecuentes de índole vestibular.
• Reconocer signos y síntomas característicos de las patologías.
• Aplicar, interpretar y analizar exámenes característicos de estas patologías.
Es importante destacar que los casos están diseñados para que sean analizados de forma crítica y rigurosa,
con el afán de construir su propio aprendizaje y que este sea significativo para su formación como
fonoaudiólogo.
3
GLOSARIO
OD: oído derecho.

OI: oído izquierdo.
vHIT: video Head Impulse Test (Test de video impulso cefálico).
VEMP: Vestibular Evoked Myogenic Potentials (potenciales miogénicos evocados vestibulares).
cVEMP: potencial evocado miogénico vestibular cervical.
oVEMP: potencial evocado miogénico vestibular ocular.
AR: relación de asimetría.

VEMP izquierdo – VEMP derecho
AR = X 100
VEMP izquierdo + VEMP derecho
PCC: prueba calórica clásica o PC: prueba calórica.

CSC: canales semicirculares.
CSCL: canal semicircular lateral / CSCH: canal semicircular horizontal.
CSCA: canal semicircular anterior / CSCS: canal semicircular superior.
CSCP: canal semicircular posterior / CSCI: canal semicircular inferior.
RVO: reflejo vestíbulo ocular.
RALP: right anterior– left posterior / plano anterior derecho con posterior izquierdo.
LARP: left anterior–right posterior / plano anterior izquierdo con posterior derecho.
AG: relación de ganancia.

CSC lateral izquierdo – CSC lateral derecho
AG = X 100
CSC lateral izquierdo + CSC lateral derecho
SV: Schawannoma vestibular o neurinoma del acústico.

CAI: conducto auditivo interno.
HSN: hipoacusia sensorioneural.
EM: enfermedad de Ménière.
NV: neuritis o neuronitis vestibular.
VPPB: vértigo posicional paroxístico benigno.
4
NVI: nervio vestibular inferior.
NVS: nervio vestibular superior.
DCSS: dehiscencia del canal semicircular superior.
TC: tomografía computarizada.
MV: migraña vestibular.
SB: Sociedad de Bárány.
IHS: Sociedad Internacional de Cefaleas.
ICHD: Clasificación Internacional de Cefaleas.
AVD: actividades de la vida diaria.
BVP: vestibulopatía bilateral.
PPPD: mareo postural-perceptual persistente.
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DATOS NORMATIVOS
Test de video impulso cefálico (vHIT)
Valores de ganancia según autores:

➢ Breinbauer et al. (2013) valores de ganancia cercanos a uno corresponden a un reflejo conservado
y cercanos a cero patológicos.
➢ González del Pino (2015) valores bajo 0,8-0,6 de ganancia se consideran anormales.
➢ Silva, Arias, Carriel y Sariego (2015) consideran un v-HIT patológico con ganancias menores a 0,77.
➢ Yang (2016) realizó un estudio en sujetos normales en grupos de 20 a 60 años considerando valores
de ganancia que van desde 1.02 +/- 0.07.
➢ Curthoys y Manzeri (2017) valores de ganancia en personas sanas entre el rango de 0,85 hasta 1,2.
Presencia de sacadas correctivas:

➢ En personas con patología vestibular la respuesta del RVO se retrasa, el ojo no es capaz de
mantener la imagen en la retina al realizar movimientos de cabeza, por lo cual es necesario ejecutar
un movimiento correctivo que vuelva a centrar la vista en el objetivo. Este movimiento desfasado de
ojo es llamado sacada correctiva, puede ocurrir en dos momentos, durante el movimiento de cabeza
“covert” y después del movimiento de cabeza “overt” (Aedo, Díaz y Cuellar, 2016).
Simetría entre oídos:

➢ Silva et al. (2015) consideran un v-HIT patológico con asimetrías de ganancia mayor a 7%.
➢ Yang et al. (2016) utilizan valores de hasta 8%.
6
PRESENTACION DEL EXAMEN
Para el desarrollo de este manual se utilizó el video Head Impulse Test (vHIT) de Interacoustics, con el software
Eyeseecam. Este programa permite dos formas de presentación de los impulsos cefálicos y el movimiento ocular, las
cuales se presentan a continuación:
1) Movimiento cefálico en color (rojo para OD y azul para OI) y movimiento ocular en negro, ambas curvas
sobrepuestas.
2) Movimiento cefálico en color negro claro y movimiento ocular en negro oscuro, ambas curvas en reflexión.
7
Potencial evocado miogénico vestibular (VEMP)
Parámetros normales en cVEMP.
Amplitud:
➢ Pérez (2009) ha descrito valores que van desde los 15 a 350 μV.
➢ Murofushi (2009) describe que este potencial alcanza una amplitud de 50 a 200 μV.
Indicador de asimetría (AR):
➢ Según Benito-Orejas (2016) un AR del 100% se refiere a la indicaría asimetría total y se considera
hasta un 40% como simetría, valores superiores indican asimetría de significancia clínica. Los
valores promedios varían 7,2% al 23,1%.
➢ Para Murofushi (2009) la relación de amplitud considera una relación de amplitud de hasta 34.1%
como normal, valores superiores indican asimetría significativa.
➢ Young (2002) considera un 35% de asimetría de amplitud como normal.
Umbrales:
➢ Pérez (2009) espera encontrar el umbral a 95 dB nHL. en sujetos normales al utilizar tono burst de
500 Hz.
➢ Murofushi (2009) considera normal encontrar umbral a 95 dB nHL. con estimulo click.
➢ Córdoba (2015) describe que es posible encontrarlo entre los 90 -95 dB por sobre la audición normal.
8
Parámetros normales en oVEMP. (se agregan para complementar el aprendizaje, pero no se incluyen casos
en este manual).
Amplitud: en oVEMP es considerablemente menor que en cVEMP.
➢ Govender, Fernando, Dennis, Welgampola y Colebatch (2016) han estimado una amplitud de 8.9
μV.
➢ Wackym et al. (2012) consideran valores incluso superiores a los 10 μV.
Umbral:
➢ McClasin y Jacobson han descrito que para los estímulos burst de 500 Hz se obtiene en sujetos
normales a 95 dB nHL.
Asimetría: se calcula utilizando la misma fórmula utilizada para los cVEMP.
➢ Piker, Jacobson, McCaslin y Hood (2011) consideran como significativa una asimetría del 34%.
9
CASO N°1
Paciente de 17 años, presenta sensación vertiginosa asociada a exposición a ruidos de alta intensidad, de
pocos segundos de duración. Refiere que en el colegio se sienta cerca de la ventana que da a la calle y que
se marea al escuchar bocinas de autos por el lado izquierdo. Esto ha generado conductas de autocuidado
evitando exponerse a sonidos intensos por ese oído.
Se realiza evaluación vestibular funcional:
VIII PAR
PRUEBA APLICADA RESULTADO
1 Pares craneales Sin alteración.
2 Pruebas cerebelosas Sin alteración.
3 Equilibrio estático Sin presencia de lateropulsiones.
4 Equilibrio dinámico Marcha sin desvíos.
5 Nistagmo espontáneo Ausente.
Nistagmo posicional: sin nistagmo ni sensación vertiginosa.

6 Nistagmo provocado
Nistagmo postcalórico: prueba simétrica según parámetro de VCL.
Movimientos
7 Sin alteración.
oculomotores
OI: disociación ósteo-aérea en frecuencias graves.

8 Audiometría
OD: dentro de parámetros normales.
Se adjuntan resultados de audiometría y cVEMP.
10
AUDIOMETRÍA
PTP VA VO UMD dB % MKG
OD 8,3 -- OD 45 100 --
OI 16,3 1,6 OI 50 100 45
Rinne Weber
(+) 250Hz (-) 250Hz →
(+) 500Hz (-) 500Hz →
(+) 1000Hz (-) 1000Hz →
Tinnitus: no presenta.
11
TRAZADO VEMP CERVICAL (cVEMP)
Detalle del examen:
OÍDO DERECHO OÍDO IZQUIERDO

Estímulo click Latencia Amplitud Latencia Amplitud
P1 N1 P1-N1 P1 N1 P1-N1
100 dB nHL 12.33 17.67 36.7 12.00 19.33 107.9

95 dB nHL 13.00 19.00 17.4 12.67 19.33 114.2
90 dB nHL S/R S/R S/R 13.00 19.67 116.7
85 dB nHL S/R S/R S/R 13.00 19.67 106.1
80 dB nHL S/R S/R S/R 13.67 19.67 86.4
75 dB nHL S/R S/R S/R 13.67 20.00 70.6
70 dB nHL S/R S/R S/R 13.33 19.67 49.1
12
PREGUNTAS
1. Responda con V o F.
a) _____ Al disminuir la intensidad de estimulación debe aparecer un aumento progresivo de la latencia

de P1 y N1.
b) _____ La latencia en los VEMP es un parámetro estable, ya que al disminuir la intensidad de
estimulación no presenta variación.
c) _____ La latencia de P1 debe estar en 13 milisegundos y N1 debe estar en 23 milisegundos.
d) _____ La latencia es el parámetro utilizado para observar el grado de asimetría.
2. Determine la relación de amplitud a 100 y 95 dB nHL y encierre si es normal o patológica.
VEMP izquierdo – VEMP derecho

RA = X 100
VEMP izquierdo + VEMP derecho
INTENSIDAD RELACIÓN DE AMPLITUD INTERPRETACIÓN
100 dB nHL normal / patológica
95 dB nHL normal / patológica
3. Determine el umbral en ambos oídos y encierre si es normal o patológica.
OIDO DERECHO OIDO IZQUIERDO

INTENSIDAD ______dB nHL normal / patológica ______dB nHL normal / patológica
4. Seleccione con un los signos y síntomas distintivos en este caso:
 Vértigo inducido por ruido (signo de Tulio).
 Vértigo asociado a movimientos de la cabeza.
 Hipoacusia neurosensorial.
 Falsa hipoacusia de conducción de oído interno.
 Lateropulsiones a derecha.
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 Inestabilidad al caminar.
 Prueba calórica simétrica.
 Ausencia de nistagmo espontáneo.
5. Identifique y encierre según esta patología el desencadenante, la temporalidad y la duración /

frecuencias de las crisis.
DESENCADENANTE TEMPORALIDAD DURACION / FRECUENCIA
Cefalea Segundos
Agudo monofásico
Movimientos cefálicos Minutos-horas
No existe Episódico
Sonidos intensos Semanas
Crónico
Maniobra de Valsalva Mes-años
6. Determine hipótesis diagnóstica de patología otorrinolaringológica:
a) Neuritis del nervio vestibular superior.

b) Dehiscencia del canal semicircular superior.
c) Enfermedad de Ménière.
d) Neurinoma de acústico.
14
CASO N°2
Paciente de 28 años, deportista que sufre de crisis aguda de vértigo de una hora de duración, sensación de
giro, vómitos y náuseas, asiste a clínica de la ciudad de Concepción donde se aplica protocolo HINTS, se
observa:
• Prueba de impulso cefálico: (+) sacadas overt en estimulación a derecha.
• Nistagmo espontáneo con fijación: (-): sin presencia de nistagmo.
• Covert test: (-) ausencia de acomodaciones verticales.
Se realizan pruebas de equilibrio estático Romberg y Romberg sensibilizado con lateropulsiones a derecha.
Se hospitaliza 2 días y se otorgan depresores vestibulares. Estabilizando el cuadro y remitiendo el vértigo,
náuseas y vómitos. Posterior a una semana se realiza evaluación de octavo par:
VIII PAR
3 Equilibrio estático Leves lateropulsiones a derecha.
4 Equilibrio dinámico Leve desvío a derecha en marcha.
5 Nistagmo espontáneo
• Con fijación: ausente.
• Sin fijación (con lentes de 20 dioptrías): ausente
• Nistagmo posicional
o Dix Hallpike a derecha e izquierda: ausente
6 Nistagmo provocado o Roll test a derecha e izquierda: ausente
• Nistagmo postcalórico: prueba simétrica según parámetro de
duración.
Movimientos Sin alteración.
7
oculomotores
8 Audiometría Audición dentro de parámetros normales.
15
• Prueba calórica con agua:
°C Dirección Duración Amplitud Frecuencia Ritmo Vértigo Náuseas Vómito
30°C OI  1’14” Pequeña 24 Ng/min Irregular (-) (-) (-)
OD → 1’45” Pequeña 64 Ng/min Regular (-) (-) (-)
44°C OI → 2’15” Mediana 80 Ng/min Irregular (+) (-) (-)
OD  1’30” Pequeña 48 Ng/min Alterado (-) (-) (-)
Observaciones:
Diferencia inter-vestibular (DIV): 14 seg.
Dirección preponderante a izquierda de 18,8%, según parámetro de duración.
Conclusión: Prueba calórica simétrica según parámetro de duración.
Médico ORL solicita la evaluación con vHIT y cVEMP.
Para complementar la información respecto a este caso, revisa

el TIP 1 en la página 78.
16
VHIT PLANO LATERAL
17
VHIT PLANO POSTERIOR DERECHO Y ANTERIOR IZQUIERDO (LARP)
18
VHIT PLANO ANTERIOR DERECHO Y POSTERIOR IZQUIERDO (RALP)
19

Estímulo Relación
Amplitud Amplitud
burst Latencia Latencia de
P1-N1 P1-N1
500 Hz. amplitud
P1 N1 P1 N1
100 dB nHL. 17.67 ms 25.33 ms 51.3 18.00 ms 26.33 ms 43.8 8%
95 dB nHL. 16.33 ms 24.60 ms 36.6 20.00 ms 28.67 ms 29.8 10%
90 dB nHL. 17.00 ms 26.00 ms 35.2 20.00 ms 26.33 ms 28.5 11%
20
PREGUNTAS
7. Complete el cuadro con la relación de amplitud del cVEMP y encierre si es normal o patológico.
100 dB nHL normal / patológico

8. Complete el cuadro con el umbral del cVEMP y encierre si es normal patológico.
INTENSIDAD _____dB nHL normal / patológico _____dB nHL normal / patológico
9. Análisis plano lateral vHIT.
Encierre la presencia o ausencia de sacadas, determine la ganancia y el % de asimetría.
PARÁMETRO A EVALUAR OÍDO DERECHO OÍDO IZQUIERDO
Sacadas covert presente / ausente presente / ausente
Sacadas overt presente / ausente presente / ausente
Ganancia 60 ms ________normal / patológico ________normal / patológico
Porcentaje de asimetría ____________ significativa (patológico)/ no significativa (normal)
10. Análisis plano RALP vHIT
Encierre la presencia o ausencia de sacadas, determine la ganancia, y el % de asimetría.

Ganancia ________normal / patológico ________normal / patológico
21
11. Análisis plano LARP vHIT
 Signo de tulio (vértigo inducido por ruido).

 Síndrome vestibular agudo y espontáneo (sin desencadenantes).
 Nistagmo espontáneo grado II.
 Lateropulsiones a derecha.

Cefalea Segundos
Agudo monofásico
Crónico

22
CASO N°3
Paciente 33 años, profesora de educación física e instructora de zumba, sufre hace 2 años atrás cuadro
vertiginoso con historia de neuritis vestibular. Asiste con una prueba calórica mínima hace 1 año, con el
diagnóstico de hipoexcitabilidad para el canal semicircular horizontal derecho y para el canal semicircular
posterior derecho.
Comenta que se realizaron 6/10 sesiones de rehabilitación vestibular (RV) las cuales ayudaron a mejorar sus
síntomas, no obstante, no pudo concluir las 10 sesiones de RV ya que era difícil coordinar entre su empleo
y su rol como madre de familia.
Asiste nuevamente a ORL, ya que aún presenta sensación de desequilibrio y mareo frente a movimientos
bruscos e inesperados hacia lado derecho. Esto le ocurrido mientras realiza clases de zumba. Médico solicita
8vo par, se adjuntan resultados. Dado la indemnidad de la función angular horizontal a baja frecuencia el
ORL tratante solicita la evaluación con vHIT.
VIII PAR
3 Equilibrio estático Oscilación leve.
5 Nistagmo espontáneo Ausente con y sin fijación.

• Nistagmo posicional: sin nistagmo ni sensación
vertiginosa.
6 Nistagmo provocado
• Nistagmo postcalórico: hipoexcitabilidad no significativa
a derecha, según parámetro de duración (12%).
7
oculomotores
8 Audiometría Audición dentro de límites normales.

23
VHIT PLANO LATERAL
24
25
26
PREGUNTAS
15. Análisis plano lateral vHIT



27
 Historia de hipofunción vestibular derecha.
 Adecuada función de los 6 canales semicirculares acorde a la evaluación con vHIT.
 Se observan valores de ganancia disminuidos, pero aún en rangos de normalidad para los 3
planos derechos en vHIT.
 Desequilibrio y mareo frente a movimientos bruscos hacia lado derecho.
 Nistagmo espontáneo.
 Rehabilitación vestibular incompleta.
19. Indicaciones para la paciente:
 Rehabilitación vestibular (RV).
 Reevaluación con vHIT luego de finalizar RV para corroborar aumento de ganancia en planos
derechos.
 Alta.
28
CASO N°4
Paciente de 31 años, dueña de casa, asiste a ORL derivada desde neuróloga ya que presenta cuadros
intensos de migraña desde hace alrededor de 10 meses, además de recurrentes crisis episódicas de vértigo
y desequilibrio. Estas crisis vertiginosas ocurren cada 2 días aproximadamente con una duración entre 20
minutos a 6 horas, definiéndolo como un dolor pulsátil en la zona parietal de la cabeza. Frente a los episodios
de mayor duración, la usuaria se aísla en una pieza oscura, sin ruido, impidiendo continuar con las
actividades de la vida diaria (AVD), no existe evidencia de aura.
Manifiesta que los cuadros vertiginosos solo ocurren en presencia de dolor de cabeza, que su audición no
ha variado, pero cuando presenta las crisis de vértigo y cefalea los sonidos le molestan en gran magnitud,
en ocasiones además se acompañan de tinnitus y plenitud ótica.
Comenta que su madre y tías maternas sufren de migraña y vértigo, no existen antecedentes aislados de
vértigo espontáneos ni asociados a desencadenantes. No existen otras comorbilidades importantes.
Se realiza evaluación funcional del VIII par, prueba calórica se reemplaza por estudio angular completo a
través de vHIT, se adjuntan resultados.
VIII PAR
3 Equilibrio estático Sin presencia de lateropulsiones.
5 Nistagmo espontáneo Ausente con y sin fijación.

• Nistagmo posicional: sin nistagmo ni sensación
6 Nistagmo provocado vertiginosa.
• Nistagmo postcalórico: no se realiza.

7
oculomotores
8 Audiometría Audición dentro de límites normales.

29
VHIT PLANO LATERAL
30
31
VHIT PLANO POSTERIOR DERECHO Y ANTERIOR IZQUIERDO (RALP)
32
PREGUNTAS



33
Cefalea Segundos
Agudo monofásico
Crónico
24. Identifique la presencia de criterios diagnósticos para la migraña vestibular definida (Sociedad
de Bárány, 2012) presentes en este caso:
 Antecedentes de episodios de migraña asociada a crisis vertiginosa.
 Fotofobia – Fonofobia.
 Presencia de aura.
 Cefalea con dolor pulsátil localizado.
 Agravación de los síntomas por actividad física.
 No existe ningún otro cuadro que pueda explicar los síntomas.
25. Respecto a los resultados encontrados en vHIT y esta patología, ¿qué podría concluir?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
34
CASO N°5
Paciente masculino de 59 años que sufre de crisis vertiginosas episódicas de a lo menos 3 años de evolución,
con una duración de 30 minutos a 1 hora, asociada actualmente a tinnitus derecho. Comenta que hace años
ocurrían de forma esporádica, una vez al mes, debido a su trabajo no le prestó atención, pero actualmente
estas crisis son frecuentes. Se caracterizan por sensación de giro y ocurren 1 o 2 veces a la semana.
Comenta que hay días que se siente bien y puede realizar sus AVD sin dificultad. Agrega que ha sentido
plenitud ótica en el OD y que en ocasiones siente que le cuesta escuchar. El tinnitus se mantiene
acompañando las crisis vertiginosas. No padece de cefalea ni migraña.
VIII PAR
4 Equilibrio dinámico Leve desvío a derecha.
5 Nistagmo Ausente con y sin fijación.

espontáneo
6 Sin nistagmo en pruebas posicionales.

Nistagmo provocado
Nistagmo postcalórico: se adjunta.
7 Movimientos Sin alteración.

oculomotores
8 Audiometría Se adjunta.
Se adjunta prueba calórica realizada con VNG. Se solicita evaluación complementaría con vHIT.

35
VHIT PLANO ANTERIOR DERECHO POSTERIOR IZQUIERDO (RALP)
36
VHIT PLANOS LATERALES
37
VHIT PLANO POSTERIOR DERECHO ANTERIOR IZQUIERDO (LARP)
38
PRUEBA CALÓRICA CON VNG
39
AUDIOMETRÍA
OD 42,5 37,5 OD 75 100 55
OI 20 -- OI 50 92 --
Rinne Weber
Falso 250Hz (+) 250Hz →

(-)
Falso 500Hz (+) 500Hz →

(-)
(+) 1000Hz (+) 1000Hz →
40
PREGUNTAS


41
Cefalea Segundos
Agudo monofásico
Crónico
30. Identifique la presencia de criterios diagnósticos para la enfermedad de Ménière (EM) definida
(Sociedad de Bárány, 2015) presentes en este caso:
 Antecedentes de episodios de migraña asociada a crisis vertiginosa.
 Episodios con duración entre 20 min y 12 horas.
 Fotofobia – Fonofobia.
 Hipoacusia sensorioneural de frecuencia graves y medias.
 Plenitud ótica.
 Agravación de los síntomas por actividad física.
 Tinnitus fluctuante.
 No existe ningún otro cuadro que pueda explicar los síntomas.
42
CASO N°6
Paciente de 64 años, sexo femenino, asiste a evaluación funcional de VIII par y vHIT derivada de ORL.
De la historia clínica destaca que hace 2 meses presentó un cuadro severo de endocarditis, para el cual se
le administraron los siguientes fármacos: vancomicina, penicilina y gentamicina en altas dosis, ya que la
infección fue persistente.
Agrega que luego de este cuadro infeccioso, presenta dificultades para ver, ya que al caminar o girar la
cabeza hacia los lados se le genera visión borrosa y mareo, situación que repercute directamente en su
autovalencia. Además, posee desequilibrio en la marcha que se incrementa sobre todo en la noche cuando
se levanta en la oscuridad para ir al baño, lo cual le ha provocado caídas.
Se realiza evaluación funcional del VIII par
VIII PAR
3 Equilibrio estático Lateropulsiones no sistematizadas.
4 Equilibrio dinámico Marcha con desvío a izquierda.
Nistagmo posicional: sin nistagmo, pero con sensación vertiginosa

6 Nistagmo provocado en Dix Hallpike a izquierda y derecha.
Nistagmo postcalórico: no se realiza.
Movimientos
7 Sin alteración.
oculomotores
HSN bilateral simétrica de grado leve con perfil audiométrico

8 Audiometría
descendente.
Durante evaluación con vHIT, persiste con sensación intensa de oscilopsia, se logra realizar evaluación de
plano lateral, pero al evaluar los planos LARP y RALP, la paciente manifiesta demasiada sensación de mareo
y no es posible finalizar esta prueba.

43
AUDIOMETRÍA

OD 26,6 21,6 OD 60 100 --
OI 26,6 21,6 OI 60 100 --
Rinne Weber
(+) 250Hz (+)  250Hz →
(+) 500Hz (+)  500Hz →
(+) 1000Hz (+)  1000Hz →
44
VHIT PLANO LATERAL
45
PREGUNTAS

Cefalea Segundos
Agudo monofásico
Crónico
 Signo de Tulio (vértigo inducido por ruido).
 Historia de 2 eventos aislados temporalmente de síndrome vestibular agudo.
 Oscilopsia.
 Síntomas empeoran al estar en la oscuridad.
 Lateropulsiones a izquierda.
 Hipofunción vestibular bilateral.
46
34. Determine hipótesis diagnóstica de patología otorrinolaringológica

b) Vestibulopatía bilateral.
47
CASO N°7
Paciente de 68 años, sexo masculino, presenta historia de hipoacusia progresiva en el oído derecho,
asociado a tinnitus frecuente. Consulta el año 2016 a servicio de ORL, se realiza audiometría revelando una
hipoacusia neurosensorial unilateral derecha de grado leve con perfil audiométrico descendente. El OI revela
HSN leve, pero con caídas en frecuencias agudas. ORL decide mantener en control, asiste nuevamente el
año 2017, manteniendo el mismo grado de pérdida auditiva. El año 2018, refiere tinnitus permanente en oído
derecho, y un aumento de pérdida auditiva de instauración brusca. Refiere además desequilibrio al caminar
y lateropulsiones a derecha. No reporta caídas. Como antecedentes mórbidos relevantes posee sobrepeso
e HTA.
Médico solicita estudio con vHIT y audiometría.
AUDIOMETRÍA
OD 92,5 N/D OD 110 28% 90
OI 28,3 22,5 OI 60 100% --
Rinne Weber
Falso 250Hz (+) 250Hz →

(-)
Falso 500Hz (+) 500Hz →

(-)
Falso 1000Hz (+) 1000Hz →

(-)

48
VHIT PLANOS LATERALES
49
50
51
PREGUNTAS


52
Cefalea Segundos
Agudo monofásico
Crónico
 Tinnitus unilateral derecho permanente.
 Hipoacusia neurosensorial unilateral de OD.
 Oscilopsia.
 Discriminación de la palabra <60%.
 Hipofunción vestibular bilateral.
 Presencia de sacadas correctivas en vHIT.
a) Neuritis vestibular.
b) Otoesclerosis.
e) Parálisis cócleo-vestibular.
53
CASO N°8
Paciente de 45 años de sexo masculino y profesión ingeniero forestal, presenta desde hace 4 meses
sensación de autofonía que se manifiesta al comer, hablar y con movimientos del cuerpo. Agrega que los
ruidos intensos como gritos de niños o bocinas de automóviles generan vértigo de corta duración y
palpitaciones en los ojos. No distingue si la sensación vertiginosa ocurre frente a la exposición a ruido
proveniente del lado derecho o izquierdo.
Agrega que presentó un tinnitus pulsátil hace aproximadamente un año en el oído izquierdo, pero que no le
prestó atención. Actualmente comenta que presenta el tinnitus pulsátil en el oído derecho y no en el izquierdo.
De los antecedentes relevantes señala que es hipertenso, por lo cual utiliza enalapril y se controla
frecuentemente la presión arterial. No reporta vértigo ni mareo con otro desencadenante como cambios
posturales, ni estimulación visual. No existe antecedentes de cefalea ni migraña.
Comenta que trabaja hace 12 años en celulosa de Arauco con 8 horas de exposición a ruidos de alta
intensidad, de lunes a viernes y que con frecuencia no utiliza la protección auditiva debido a incomodidad.
Doctor solicita estudio con audiometría y cVEMP, se adjuntan exámenes.
AUDIOMETRÍA
OD 13,3 3,3 OD 45 100 --
OI 18,3 1,6 OI 50 100 45
Rinne Weber
(-) 250Hz (-)  250Hz →
(-) 500Hz (-)  500Hz →
(-) 1000Hz (-)  1000Hz →

54

Estímulo burst Amplitud Amplitud Relación de
Latencia Latencia
500 Hz. P1-N1 P1-N1 amplitud
P1 N1 P1 N1
100 dB nHL 15.33 24.33 63.95 14.67 24.33 145.7 39 %
90 dB nHL 14.00 21.00 17.40 14.67 23.67 64.88 58%
85 dB nHL 14.00 24.00 15.17 15.33 23.33 50.44 54%
80 dB nHL 12.00 19.67 10.03 14.67 24.00 21.46 36%
55
PREGUNTAS

42. Complete el cuadro con el umbral del cVEMP en ambos oídos y encierre si es normal o patológica.

Cefalea Segundos
Agudo monofásico
Crónico
 Vértigo inducido por ruido (signo de Tulio) sin lateralización autopercibida.

 Síndrome vestibular agudo y espontáneo (sin desencadenantes).
 Autofonía.
56
b) Dehiscencia del canal semicircular superior izquierdo.
c) Dehiscencia del canal semicircular superior bilateral.
57
CASO N°9
Paciente de 45 años, sexo femenino. Refiere que se encontraba en su hogar lavando los platos cuando sufrió
una crisis de instauración súbita, que duró al menos 2 horas, sin desencadenante, sin náuseas ni vómitos.
Acudió a urgencias de su hospital, se le comentó que presentó un cuadro de vértigo agudo, se le
administraron medicamentos antivertiginosos y se derivó a otorrinolaringólogo.
Se realiza evaluación otoneurológica, obteniendo:
VIII PAR
3 Equilibrio estático Lateropulsiones no sistematizadas.
4 Equilibrio dinámico Marcha normal
6 Nistagmo provocado Nistagmo posicional: sin nistagmo, sin vértigo.
Movimientos
7 Sin alteración.
oculomotores
8 Audiometría Audición dentro de rangos de normalidad para su edad.
Se realiza vHIT diagnóstico revelando en el plano lateral presencia de sacadas overt y covert en OD, con
una ganancia del 0,43 +/- 0,03 para oído derecho, 0,68 +/-0, 02 para oído izquierdo y una asimetría de 12%
a derecha.
Asiste a control con ORL quien le diagnostica neuritis del nervio vestibular superior derecho e indica TRV.
Actualmente asiste a 8/10 sesiones con ejercicios que trabajan sobre procesos de sustitución y adaptación
de la ganancia del VOR.
Se adjunta evaluación con vHIT transterapéuticos:
- vHIT TRANS-TERAPÉUTICO: quinta sesión de terapia de rehabilitación vestibular.
- vHIT TRANS-TERAPÉUTICO: octava sesión de terapia de rehabilitación vestibular.
58
VHIT PLANOS LATERALES TRANS-TERAPÉUTICO: 5° SESIÓN DE TRV
59
VHIT PLANO LARP TRANS-TERAPÉUTICO: 5° SESIÓN DE TRV
60
VHIT PLANO RALP TRANS-TERAPÉUTICO: 5° SESIÓN DE TRV
61
62
VHIT PLANO LARP TRANS-TERAPÉUTICO: 8° SESIÓN DE TRV
63
VHIT PLANO RALP TRANS-TERAPÉUTICO: 8° SESIÓN DE TRV
64
PREGUNTAS
46. Análisis vHIT lateral trans-terapéutico: 5° sesión de TRV.
47. Análisis vHIT plano LARP trans-terapéutico: 5° sesión de TRV.
48. Análisis vHIT plano RALP trans-terapéutico: 5° sesión de TRV.
65
49. Análisis vHIT lateral trans-terapéutico: 8 sesión de TRV.
50. Análisis vHIT plano LARP trans-terapéutico: 8 sesión de TRV.

51. Análisis vHIT plano RALP trans-terapéutico: 8 sesión de TRV.
66
52. Complete los datos de la siguiente tabla.
vHIT LATERAL 5° SESIÓN vHIT LATERAL 8° SESIÓN
Ganancia 60 ms % de asimetría Ganancia 60 ms % de asimetría
OÍDO DERECHO
OÍDO IZQUIERDO
53. Que puede concluir a partir de la tabla anterior

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
67
CASO N°10
Paciente de 69 años, secretaria, acude a rehabilitación vestibular. Comenta que en diciembre de 2017 sufre
de cuadro de parálisis facial, erupciones de vesículas en el pabellón auricular izquierdo (herpes Zoster)
sumado a un vértigo intenso y síntomas neurovegetativos como náuseas y vómitos. No presenta hipoacusia.
A los dos meses llega la interconsulta con neurólogo en el hospital público al cual pertenece y se le
diagnostica el síndrome de Ramsey Hunt, se le administran corticoides y se monitoriza el cuadro.
Seis meses después asiste a control con ORL para estudio y manejo del vértigo, para tal fecha ya no
presentaba la parálisis facial ni las vesículas del herpes Zoster, no obstante, existían leves dificultades de
equilibrio y mareo frente a movimientos bruscos. Se le realiza evaluación de VIII par clásico, en el cual la PC
evidencia hipofunción vestibular significativa de 72% a izquierda. Se le indica asistir a terapia de rehabilitación
vestibular (TRV). Asiste a 8 sesiones de TRV, donde se trabajan esencialmente ejercicios de sustitución
vestibular y adaptación de la ganancia del VOR.
Se adjuntan a continuación evaluaciones con vHIT transterapéuticos a la quinta y octava semana de terapia
de rehabilitación vestibular.

OD 45 100 --
OD 15 --
OI 110 Marx 90
OI N/D N/D 0
Rinne Weber
(+) 250Hz Falso  250Hz
(-)
(+) 500Hz (Falso  500Hz
(-)
(+) 1000Hz Falso  1000Hz
(-)

el TIP 8 y 9 desde la página 86.
68
69
70
PREGUNTAS

56. Complete los datos de la siguiente tabla

OÍDO DERECHO
OÍDO IZQUIERDO

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
71
CASO N°11
Paciente de 36 años de sexo femenino, dueña de casa en una localidad rural de la VIII región. Asiste a
screening otoneurológico realizado por la carrera de fonoaudiología en la ciudad de Concepción.
La usuaria relata que hace un año y medio atrás sufrió un episodio de vértigo externo de instauración brusca,
acude a la posta de su comuna y se le administran medicamentos para estabilizar el cuadro. Comenta que
desde aquel episodio no han ocurrido crisis de vértigo, pero manifiesta mareo al realizar distintos
movimientos como tender la ropa o agacharse y reincorporase, estos mareos se extienden por minutos,
agrega que persiste desequilibrio al caminar y al subir escaleras. No reporta caídas. No existen antecedentes
de tinnitus ni pérdida auditiva.
Se adjunta resumen con resultados de evaluación otoneurológica de screening y vHIT realizado durante
operativo. Además, el docente de audiología solicita realizar un cVEMP en el centro de salud de la
universidad, se adjunta.
VIII PAR DE SCREENING
4 Equilibrio dinámico Leve desvío a derecha en marcha.
5
Nistagmo • Con fijación: ausente.
espontáneo • Sin fijación (con lentes de 20 dioptrías): ausente.
Nistagmo posicional
• Dix Hallpike derecho: sin nistagmo ni sensación vertiginosa.
6 Nistagmo provocado • Dix Hallpike izquierdo: sin nistagmo ni sensación vertiginosa.
• Roll test derecho: sin nistagmo ni sensación vertiginosa.
• Roll test izquierdo: sin nistagmo ni sensación vertiginosa.
Movimientos
7 Sin alteración.
oculomotores
Audiometría de
8 Vías áreas compatibles con audición normal.
screening
72
VHIT PLANO LATERAL
73
74
75

Estímulo Relación
Amplitud Amplitud
burst Latencia Latencia de
P1-N1 P1-N1
500 Hz. amplitud
P1 N1 P1 N1
100 dB nHL 13.67 21.67 110.2 14.33 21.67 43.3 44%
95 dB nHL 13.67 22.00 73.8 13.67 22.33 34.2 37%
90 dB nHL 13.60 22.33 32.0 N/D N/D N/D --
76
PREGUNTAS

59. Complete el cuadro con el umbral del cVEMP y encierre si es normal o patológico.
77
62. Análisis plano LARP vHIT.


Cefalea Segundos
Agudo monofásico
Crónico
 Signo de Tulio (vértigo inducido por ruido).

 Antecedentes de síndrome vestibular agudo y espontáneo (sin desencadenantes).
 Nistagmo espontáneo grado III.
 Mareo asociado a movimientos.
 Desequilibrio al caminar.
a) Secuela de neuritis del nervio vestibular inferior.

c) Neurinoma de acústico.
d) Secuela de neuritis del nervio vestibular superior.
TIP 1
78
TIP 1
Se volvió a evaluar a paciente del caso n°2 el ng espontáneo sin fijación con VNG y se observó lo siguiente:
En la imagen se observa un pequeño nistagmo con VCL 7.0°/s en mirada a izquierda y con fase rápida a
izquierda, grado I según Alexander. Es por esto que, al realizar la PC se pueden encontrar resultados falsos
negativos o que desorienten el diagnóstico.
Al evaluar inicialmente a este paciente y realizar una PC con presencia de nistagmo espontáneo a izquierda
(sugerente de una lesión derecha), es posible observar una preponderancia direccional sesgada hacia el
lado sano.
Se adjunta tabla resumen con posibles hallazgos al realizar evaluación con prueba calórica y presencia de
nistagmo espontáneo en paciente con hipofunción unilateral:
Normal que ocurra en ng Posibles hallazgos considerando presencia de ng

postcalórico. espontáneo.
Laberinto derecho con OD a 44° (ng a derecha) • ng postcalórico presenta menor duración / menor VCL.
hipofunción. • ng postcalórico se invierte, predominando el ng
espontáneo.
OD a 22° (ng a izquierda) • ng postcalórico presenta menor duración / menor VCL.
Presencia de ng
• ng postcalórico se invierte, predominando el ng
espontáneo a izquierda.
espontáneo.
Laberinto izquierdo sin OI a 44° (ng a izquierda) • ng postcalórico se exacerba / mayor VCL.
patología.
OI a 22° (ng a derecha) • ng postcalórico presenta menor duración / menor VCL.
79
Si existe un cuadro agudo que sugiere un síndrome episódico agudo, al estudio de nistagmo espontáneo y
evocado por la mirada, con o sin fijación, existirá nistagmo que respete la ley de Alexander, es decir, con
batidas (fase rápida) hacia el lado opuesto de la lesión. Para estudiar el nistagmo espontáneo comúnmente
se ha adoptado el uso de gafas de Frenzel de 20 dioptrías. Los cuales reducen la fijación, sin embargo, no
lo suprimen.
Guidetti, Monzani y Rovatti (2006) han descrito que el uso de videonistagmoscopía (VNO) aumenta la
sensibilidad de diagnóstico de hipofunción de un 50% a 70%.
Es posible construir un VNO de bajo costo siguiendo indicaciones en: “MANUAL DE CONSTRUCCIÓN DE
UN VIDEONISTAGMOSCOPIO INFRARROJO DE ULTRABAJO COSTO” (Andrade, Ceballos y Rivera,
2017).
✓ Debido a que existen antecedentes de cuadro agudo que incluye ng espontáneo a izquierda, con
lateropulsiones a derecha y con una asimetría significativa de 18% a derecha en los CSCL. Además de
una asimetría significativa de 16% a derecha en RALP, una asimetría no significativa de 3% a izquierda
para LARP. Se puede concluir que se debe a una lesión que compromete el nervio vestibular superior
derecho.
✓ Con respecto a las conclusiones diagnósticas del cVEMP es posible afirmar que:
Existe lesión en el nervio vestibular superior derecho, el ng espontáneo a izquierda confirma el presunto
topodiagnóstico.
✓ Con respecto al umbral de los VEMP encontrados en el paciente se puede afirmar que:
Existen umbrales en 90 dB nHL con estimulo burst de 500 Hz para ambos oídos lo cual es compatible
con normalidad, ya que los VEMP solo se obtienen a altas intensidades.
80
TIP 2
¿Sacada COVERT?
Es posible descartar la presencia de sacadas covert debido a que los impulsos cefálicos aparentemente
fueron sucios, es decir, no tuvieron una aceleración homogénea ni una alineación apropiada con el plano
estudiado. Los movimientos del ojo son solo el espejo de los movimientos de cabeza imprecisos.
Consejo.
✓ Evitar tocar la huincha durante los impulsos.
✓ Solicitar al paciente una apertura exagerada del ojo.
✓ Nunca olvidar la historia clínica del paciente.
81
TIP 3
En el año 2012, la Sociedad de Bárány (SB) en conjunto con la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS),
publican criterios para guiar el diagnóstico de la migraña vestibular, generando dos posibles diagnósticos:
una migraña vestibular definida y una migraña vestibular probable (Lempert et al., 2012).
Migraña vestibular definida Migraña vestibular probable
A. Antecedentes de 5 episodios con síntomas A. Antecedentes de 5 episodios de síntomas

vestibulares de intensidad moderada a vestibulares con un dolor de intensidad
severa, con una duración entre 5 minutos a severa a moderada con una duración de 5
3 días. minutos a 72 horas.
B. Historia actual o anterior de la migraña con B. Solo uno de los criterios B y C para
o sin aura según la Clasificación migraña vestibular. Se cumple (historial de
Internacional de Cefaleas (ICHD) migraña o características de migraña
durante el episodio)
C. Una o más características de migraña con al C. No se explica mejor por otro vestibular o
menos el 50% de los episodios vestibulares: diagnóstico de ICHD
cefalea con al menos dos de las siguientes
características:
- localización unilateral, calidad pulsante,
Intensidad del dolor moderada o severa,
agravación por actividad física de rutina
- fotofobia y fonofobia
- aura visual
D. No se explica mejor por otro vestibular o
diagnóstico de ICHD
Se definen como síntomas vestibulares: vértigo espontáneo, posicional o visual y mareo inducido por el
movimiento cefálico con nauseas (Lempert et al., 2012).
ElSherif, Ihab, Saadallah y Mourad (2018) realizan estudio en 80 sujetos con MV, observando ganancias con
valores normales en la totalidad, pero con presencia de sacadas correctivas en 21. Además, en 6 de éstos
encontraron valores de ganancia disminuidos, pero aún en rangos de normalidad.
82
TIP 4
✓ Encontrar una prueba de impulso cefálico adecuada es una de las posibilidades en sospecha de la
Enfermedad de Ménière (EM). Es una patología que afecta a las bajas frecuencias auditivas y a las bajas
aceleraciones vestibulares. Ya que existe la teoría de que si hay alteración de las células tipo 2
(encargadas de entregar información de baja frecuencia) y las células tipo 1 están indemnes (encargadas
de entregar información de alta frecuencia) existiría una normalidad en el vHIT.
La figura representa el registro del vHIT en un paciente de 64 años con EM unilateral izquierda en periodos
de crisis vertiginosa y periodos de tiempo sin crisis o entre crisis en un seguimiento a través de 12 meses.
Se observa en la parte superior el oído derecho (sano), señalando los valores de ganancia del VOR, dentro
de valores normales a lo largo de 12 meses. En la parte inferior, el oído izquierdo (con EM) evaluado durante
3 crisis vertiginosas con distinta duración (1 hora, 6 horas y 4 horas) con valores de ganancia disminuidas y
con presencia de sacadas correctivas de tipo overt y covert. Entre las cuales se aprecian periodos libres de
patología, sin vértigo y con valores de ganancia del VOR en rangos de normalidad (Yacovino y Finlay, 2016).
83
TIP 5
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA VESTIBULOPATÍA BILATERAL (SOCIEDAD DE BÁRÁNY, 2017)
Vestibulopatía bilateral definida Vestibulopatía bilateral probable
A: Síndrome vestibular crónico con los siguientes A: Síndrome vestibular crónico con los siguientes
síntomas: síntomas:
1. Inestabilidad al caminar o mantenerse en pie, 1. Inestabilidad al caminar o mantenerse en pie,

más al menos una característica del punto 2 o más al menos una característica del punto 2 o 3.
3. 2. Visión borrosa inducida por el movimiento al
2. Visión borrosa inducida por el movimiento al caminar o al mover la cabeza o el cuerpo y/o
caminar o al mover la cabeza o el cuerpo. 3. Empeora al caminar en la oscuridad o en
3. Empeora al caminar en la oscuridad o en terreno irregular.
terreno irregular.
B. No presentan síntomas al estar sentados o B. No presentan síntomas al estar sentados o

acostado bajo condiciones estáticas. acostado bajo condiciones estáticas.
C. VOR angular reducido o ausente bilateralmente C. HIT horizontal patológico bilateral.

documentado mediante:
- Ganancia angular del VOR patológica bilateral,

con valores <0.6 medido con vHIT o técnica de
bobinas esclerales.
- Respuesta calórica reducida.
- Ganancia angular del VOR horizontal <0.1 sobre

la estimulación sinusoidal en una silla rotatoria.
D. No se explica mejor por otra enfermedad. D. No se explica mejor por otra enfermedad.
84
TIP 6
Para confirmar el diagnóstico de Schwanoma vestibular, se debe realizar una resonancia magnética con
gadolinio, la cual permite además planificar el tratamiento acorde al tamaño del tumor.
De acuerdo con este parámetro, la clasificación más utilizada es la de Koos (Stott et al., 2008):
➢ Grado I: intracanalicular.
➢ Grado II: hasta 2 cm de diámetro.
➢ Grado III: hasta 3 cm.
➢ Grado IV: más de 3 cm.
✓ El cuadro clínico se divide en 4 estadios de acuerdo con el compromiso del CAI y cisterna
pontocerebelosa, generando distintos signos y síntomas de acuerdo con el grado de compresión que
genera (Stott et al., 2008):
1. Estadio intracanalicular o fase otológica.
2. Estadio cisternal o fase trigeminal (<2,5 cm).
3. Estadio de compresión de tronco encefálico (>2,5 cm).
4. Estadio hidrocefálico.
Observaciones:
✓ Existe historia clínica de hipoacusia unilateral derecha con años de evolución asociada a tinnitus
permanente en el mismo oído, antecedente importante para sospecha retrococlear.
✓ La hipoacusia está presente en el 95% de los casos, siendo generalmente unilateral y de progresión
lenta. Corresponde a una hipoacusia sensorioneural (HSN) con pérdida de frecuencias agudas y una
marcada disminución en la discriminación de la palabra. El tinnitus está presente en el 65% de los
pacientes, habitualmente de tonalidad aguda. El vértigo solo afecta a un 20%, siendo más común en
tumores pequeños (Stott et al., 2008).
✓ El SV es una de varias causas de la pérdida auditiva súbita (SHL). La incidencia de SHL varía en
rangos desde 3 a 26% 3,4 en pacientes con Schwannoma vestibular (Kosugi, Tangerina, Dib,
Ramos, y Penido, 2004).
✓ Si existe un vHIT que muestra sacadas overt en el plano posterior derecho, puede sugerir lesión de
la rama inferior del nervio vestibular, el cual está en proximidad anatómica con el nervio auditivo
dentro del conducto auditivo interno.
85
TIP 7
TAC de hueso temporal
Detalle de imágenes:
Imagen superior: CSC anterior derecho.
Imagen inferior: CSC anterior izquierdo.
Se observa la ausencia de tejido óseo en ambos canales semicirculares.
86
TIP 8
Se adjunta prueba calórica del paciente observando una VCL promedio de 27,9°/s para el oído derecho
(normal) y VCL promedio de 4,5°/s (muy disminuida para un ng postcalórico).
87
TIP 9
➢ En este caso, ¿Podríamos hablar de hipofunción bilateral?
No, hay que recordar que cuando existe una afección en un laberinto, existe compensación a nivel central
Para mantener el equilibrio en una persona se debe

mantener una tasa de descarga basal equivalente
en cada lado a nivel periférico (vestibular) y central
(núcleos vestibulares) regulado por el centro
integrador (cerebelo) (Borro, 2012).
88
En un paciente con una lesión vestibular unilateral,
ocurre una disminución de la tasa de descarga
basal al lado afectado, generando vértigo,
nistagmo y lateropulsiones (Borro, 2012).
Rápidamente los centros integradores realizan una

equiparación a nivel de descargas, generado una
disminución en la tasa de descarga en el lado sano
para suprimir la sintomatología (Borro, 2012).
Es por ello que, en una lesión de mayor magnitud como Ramsey Hunt, el lado contralateral a la lesión
continúa manteniendo un tono de descarga bajo, que puede ser evidenciado en el vHIT como un valor
reducido en la ganancia del VOR
Al comparar el caso 9 y 10 que padecen de neuritis del nervio vestibular inferior y síndrome de Ramsey Hunt.
Se observa que la ganancia del VOR es menor para esta segunda patología y que la restitución de la
ganancia del VOR es más lenta.
Martin-Sanz et al. (2017) evalúan a 31 pacientes, 18 con Ramsay Hunt (RH) y 13 con neuritis vestibular
unilateral (NV). Se evalúa con PC y vHIT y se realiza un seguimiento por 6 meses, evaluando con vHIT de
manera sistemática al mes, 3 meses y 6 meses para ver la evolución.
Se observa que la función vestibular fue significativamente peor en pacientes con RH al compararlos con los
pacientes con NV. En la evaluación inicial se observan valores similares de velocidad de sacadas y latencia
en ambos grupos.
En los vHIT sucesivos se aprecia un aumento significativo en la ganancia del VOR en pacientes con NV al
contrario de los con RH, además de una reducción significativa en la latencia, velocidad y organización de
las sacadas compensatorias en los pacientes con NV a diferencia de los con RH.
Se concluye que además de la recuperación del RVO, la reducción de la latencia, la velocidad y la
organización de sacadas compensatorias desempeñan un papel importante en la compensación vestibular
y deben ser valores a considerar en futuros estudios
89
RESPUESTAS
Caso 1
1. Responda con V o F.
a) F
b) V
c) F
d) F
2. Determine la relación de amplitud a 100 y 95 dB nHL y encierre si es normal o patológica.
100 dB nHL 49% patológica
95 dB nHL 74% patológica
3. Determine el umbral en ambos oídos y encierre si es normal o patológica.
INTENSIDAD 95 dB nHL normal 70 dB nHL patológico

✓ Vértigo inducido por ruido (signo de Tulio).
✓ Falsa hipoacusia de conducción de oído interno.
✓ Prueba calórica simétrica.
✓ Ausencia de nistagmo espontáneo.
Sonidos intensos Episódico Segundos
90
Caso 2
100 dB nHL 8% normal
95 dB nHL 10% normal
8. Complete el cuadro con el umbral del cVEMP en ambos oídos y encierre si es normal o patológica.
INTENSIDAD 90 dB nHL normal 90 dB nHL normal

Sacadas covert presente ausente
Sacadas overt presente ausente
Ganancia 60 ms 0,36 +/- 0,09 patológico 0,96 +/- 0,11 normal
Porcentaje de asimetría 18% a derecha, significativa (patológico)
10. Análisis plano RALP vHIT.

Sacadas overt ausente ausente
Ganancia 0.63 patológico 0,87 normal
Porcentaje de asimetría 19% a derecha, significativo (patológico)
91
Sacadas covert ausente ausente
Ganancia 0,78 normal 0,73 normal
Porcentaje de asimetría 3% no significativo (normal)

✓ Síndrome vestibular agudo y espontáneo (sin desencadenantes).
✓ Nistagmo espontáneo grado II.
✓ Lateropulsiones a derecha.
No existe Agudo monofásico Semanas
14. Determine hipótesis diagnóstica de patología otorrinolaringológica.
Caso 3
Ganancia 60 ms 0,66 +/- 0,08 patológico 0,82 +/- 0,09 normal
Porcentaje de asimetría 8% no significativa (normal)
92
Ganancia 0,80 patológico 0,99 normal
Porcentaje de asimetría 11% a derecha significativa (patológico)

Ganancia 0,72 patológico 0,84 normal

✓ Historia de hipofunción vestibular derecha.
✓ Se observan valores de ganancia disminuidos, pero aún en rangos de normalidad para los 3 planos
derechos en vHIT.
✓ Rehabilitación vestibular incompleta.
19. Indicaciones para la paciente:

✓ Rehabilitación vestibular (RV).
✓ Reevaluación con vHIT luego de finalizar RV para corroborar aumento de ganancia en planos
derechos.
93
Caso 4

Ganancia 60 ms 0,78 +/- 0,06 normal 0,77 +/- 0,10 normal



No existe Episódico Minutos - horas
94
24. Identifique la presencia de criterios diagnósticos para la migraña vestibular definida (Sociedad
de Bárány, 2012) presentes en este caso:
✓ Antecedentes de episodios de migraña asociada a crisis vertiginosa.
✓ Fotofobia – Fonofobia.
✓ Cefalea con dolor pulsátil localizado.
✓ No existe ningún otro cuadro que pueda explicar los síntomas.
25. Respecto a los resultados encontrados en vHIT y esta patología, ¿qué podría concluir?
El vHIT normal es una de las posibilidades al estudiar una sospecha de migraña vestibular, pero se han
reportado casos con presencia de sacadas correctivas en los registros.
Caso 5
Ganancia 60 ms 0,75 +/- 0,05 normal 0,87 +/- 0.07 normal

95
Ganancia 0.80 normal 0,98 normal

No existe Episódico Minutos-horas
30. Identifique la presencia de criterios diagnósticos para la enfermedad de Ménière definida

(Sociedad de Bárány, 2015) presentes en este caso:
✓ Episodios con duración entre 20 min y 12 horas.
✓ Hipoacusia sensorioneural de frecuencias graves y medias.
✓ Plenitud ótica.
✓ Tinnitus fluctuante.
✓ No existe ningún otro cuadro que pueda explicar los síntomas.
Caso 6

Sacadas covert presente presente
Sacadas overt presente presente
Ganancia 60 ms 0,32 +/- 0.06 patológico 0,28 +/- 0,06 patológico
96
No existe Crónico Mes - años

✓ Vértigo asociado a movimientos de la cabeza.
✓ Historia de 2 eventos aislados temporalmente de síndrome vestibular agudo.
✓ Oscilopsia.
✓ Síntomas empeoran al estar en la oscuridad.
✓ Lateropulsiones a izquierda.
✓ Ausencia de nistagmo espontáneo.
✓ Hipofunción vestibular bilateral.
b) Vestibulopatía bilateral.
Caso 7
Ganancia 60 ms 1,10 +/- 0,11 normal 1.21 +/- 0,19 normal
97
Ganancia 0.96 normal 0.85 normal
Porcentaje de asimetría 7 % no significativo (normal)
Ganancia 0.87 normal 0.77 normal
Porcentaje de asimetría 7 % no significativo (normal)

No existe Crónico Mes - años
✓ Tinnitus unilateral derecho permanente.

✓ Hipoacusia neurosensorial unilateral de OD.
✓ Discriminación de la palabra <60%.
✓ Inestabilidad al caminar.
✓ Presencia de sacadas correctivas en vHIT.
c) Neurinoma de acústico.
98
Caso 8

100 dB nHL 39 % patológico
90 dB nHL 58% patológico
42. Complete el cuadro con el umbral del cVEMP en ambos oídos y encierre si es normal o
patológica.
INTENSIDAD 80 dB nHL patológico 80 dB nHL patológico

Sonidos intensos Episódico Segundos

✓ Vértigo inducido por ruido (signo de Tulio) sin lateralización autopercibida.
✓ Falsa hipoacusia de conducción de oído interno.
✓ Autofonía.
d) Dehiscencia del canal semicircular superior bilateral.
99
Caso 9
46. Análisis vHIT lateral trans-terapéutico: 5° sesión de TRV
Sacadas overt presente presente
Ganancia 60 ms 0,46 +/- 0,07 patológico 0,51 +/- 0,04 patológico

Porcentaje de asimetría 7% a derecha significativa (patológico)
47. Análisis vHIT plano LARP trans-terapéutico: 5° sesión de TRV

Porcentaje de asimetría 2% a izquierda, no significativa (normal)
48. Análisis vHIT plano RALP trans-terapéutico: 5° sesión de TRV
Ganancia 0,73 normal 0,66 patológico


100
50. Análisis vHIT plano LARP trans-terapéutico: 8° sesión de TRV
Porcentaje de asimetría 3% a derecha, no significativa (normal)
51. Análisis vHIT plano RALP trans-terapéutico: 8° sesión de TRV
Porcentaje de asimetría 1% a derecha, no significativa (normal)
OÍDO DERECHO 0,46 +/- 0,07 0,67 +/- 0,09

7% a derecha 3% a izquierda
OÍDO IZQUIERDO 0,51 +/- 0,04 0,68 +/- 0,17

Los ejercicios realizados en TRV de adaptación de la ganancia del VOR, han generado un incremento en las
ganancias del VOR lateral y una disminución en la asimetría del mismo plano.
101
Caso 10
Porcentaje de asimetría 45% a izquierda, significativa (patológico)

OÍDO DERECHO 0,46 +/- 0,08 0,39 +/- 0,09

45% a izquierda 42% a izquierda
OÍDO IZQUIERDO 0,18 +/- 0,04 0,24 +/- 0,05

Los ejercicios realizaron en TRV de adaptación de la ganancia del VOR, han generado un incremento en las
ganancias del VOR lateral en el oído con patología y una disminución en la asimetría del mismo plano.
102
Caso 11
59. Complete el cuadro con el umbral del cVEMP en ambos oídos y encierre si es normal o
patológica.

INTENSIDAD 90 dB nHL normal 95 dB nHL normal

Ganancia 60 ms 0,82 +/- 0,11 normal 0,89 +/- 0,12 normal


Sacadas covert ausente presente
Ganancia 0,71 normal 0,63 patológico
103
Porcentaje de asimetría 2% a derecha no significativa (normal)
✓ Antecedentes de síndrome vestibular agudo y espontáneo (sin desencadenantes).

✓ Mareo asociado a movimientos.
✓ Desequilibrio al caminar.

a) Secuela de neuritis del nervio vestibular inferior.
104
BIBLIOGRAFÍA
Aedo, C., Díaz, C., y Cuellar, G. (2016). Nuevas alternativas en la evaluación otoneurológica. Revista ciencias
de la salud y medicina, 3 (2), 56-64.
Benito-Orejas, J. (2016). Utilidad clínica de los potenciales evocados miogénicos vestibulares (VEMPs).
Revista de otorrinolaringología. 7 (4), 223-235.
Borro, O. (2012). Manual de rehabilitación vestibular. Buenos Aires: Editorial Akadia.
Breinbauer, H., Anabalón, J., Aracena, K., Nasal, D., Aladro S., y Baeza, M. (2013). Evaluación de la función
vestibular angular: Prueba de impulso cefálico multiaxial a ojo desnudo. Revista de
otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello, 73; 17 - 24.
Breinbauer, H., Anabalón, J., Aracena, K., Nasal, D., y Baeza, M. (2013). Experiencia en el uso de video-
impulso cefálico (vHIT) en la evaluación del reflejo vestíbulo ocular para el canal semicircular
horizontal. Revista de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello, 73; 115 - 124.
Córdoba, M. (2015). Potencial evocado miogénico vestibular (VEMP). Revista FASO año 22, suplemento
vestibular 1° parte; 40 - 41.
Curthoys, I., y Manzari., L. (2017) Clinical application of the head impulse test of semicircular canal function.
Hearing, Balance and Communication, 15(3), 113-126. DOI:10.1080/21695717.2017.1353774
González del Pino, M. (2015). Prueba de impulso cefálico videoasistida (vHIT). Revista FASO año 22,
suplemento vestibular 1° parte; 42 - 46.
Govender, S., Fernando, T., Dennis, D., Welgampola, M., & Colebatch, J. (2016) Properties of 500 Hz air-
and bone-conducted vestibular evoked myogenic potentials (VEMPs) in superior canal dehiscence.
Clinical Neurophysiolog. Volume 127, Issue 6, Pages 2522–2531
Guidetti, G., Monzani, D., y Rovatti, V. (2006). Clinical examination of labyrinthine-defective patients out of
the vertigo attack: sensitivity and specificity of three low-cost methods. Acta otorhinolaryngolital, 26.
96-101.
Kosugi, E., Tangerina, R., Dib, G., Ramos, H., Penido, N. (2004). Vestibular schwannoma presenting as
sudden hearing loss. Revista Brasileira de Otorrinolarngologia, 70 (6), 795-799.
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-72992004000600015
105
Martin-Sanz, E., Rueda, A., Esteban-Sanchez, J., Yanes, J., Rey-Martinez, J., & Sanz-Fernandez, R. (2017).
Vestibular Restoration and Adaptation in Vestibular Neuritis and Ramsay Hunt Syndrome with
Vertigo. Otology & Neurotology, 38. 1-6. doi: 10.1097/MAO.0000000000001468.
Murofushi, T., & Kaga, K. (2009). Vestibular evoked myogenic potential Its basics and clinical applications.
Japan: Springer.
Pérez, N. (2009). Atlas de pruebas vestibulares para especialistas en otorrinolaringología. Barcelona:

Profármaco.
Silva, M., Arias, E., Carriel, C., y Sariego, H. (2015). Evaluación del Video Head Impulse Test (V-Hit) en el
diagnóstico del neurinoma del acústico. Revista de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello,
75: 213-219
Wackym, A., Ratigan, J., Birck, J., Johnson, S., Doornink, J., Bottlang, M., Gardiner, S., & Black, O. (2012).
Rapid cVEMP and oVEMP Responses Elicited by a Novel Head Striker and Recording Device.
Otology & Neurotology,33(8).1392-1400.
Yang, C., Lee, J., Kang, B., Lee, H., Yoo, M., & Park, H. (2016). Quantitative analysis of gains and catch-up
saccades of video-headimpulse testing by age in normal subjects. Clinical Otolaryngology (0), 1-7.
doi:10.1111/coa.12558
Young, Y., Wu, C., y Wu, Ch. (2002). Augmentation of vestibular evoked myogenic potentials: an indication
for distended saccular hydrops. Laryngoscope, 112(3):509-12
106

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Manual casos clínicos de

vestibulopatías evaluados con

Glosario ………………………………………………………………………… 4-5

Datos normativos ………………………………………………………………………… 6-9

Caso 1 ………………………………………………………………………… 10-14

Caso 2 ………………………………………………………………………… 15-22

Caso 3 ………………………………………………………………………… 23-28

Caso 4 ………………………………………………………………………… 29-34

Caso 5 ………………………………………………………………………… 35-42

Caso 6 ………………………………………………………………………… 43-47

Caso 7 ………………………………………………………………………… 48-53

Caso 8 ………………………………………………………………………… 54-57

Caso 9 ………………………………………………………………………… 58-67

Caso 10 ………………………………………………………………………… 68-71

Caso 11 ………………………………………………………………………… 62-78

Tips ………………………………………………………………………… 79-89

Respuestas ………………………………………………………………………… 90-104

Bibliografía ………………………………………………………………………… 105-106

Objetivos de este manual

OD: oído derecho.

AR: relación de asimetría.

PCC: prueba calórica clásica o PC: prueba calórica.

AG: relación de ganancia.

SV: Schawannoma vestibular o neurinoma del acústico.

Test de video impulso cefálico (vHIT)

Valores de ganancia según autores:

Presencia de sacadas correctivas:

Simetría entre oídos:

Parámetros normales en cVEMP.

Indicador de asimetría (AR):

Amplitud: en oVEMP es considerablemente menor que en cVEMP.

Asimetría: se calcula utilizando la misma fórmula utilizada para los cVEMP.

Se realiza evaluación vestibular funcional:

PRUEBA APLICADA RESULTADO

1 Pares craneales Sin alteración.

2 Pruebas cerebelosas Sin alteración.

3 Equilibrio estático Sin presencia de lateropulsiones.

4 Equilibrio dinámico Marcha sin desvíos.

5 Nistagmo espontáneo Ausente.

Nistagmo posicional: sin nistagmo ni sensación vertiginosa.

OI: disociación ósteo-aérea en frecuencias graves.

Se adjuntan resultados de audiometría y cVEMP.

PTP VA VO UMD dB % MKG

OI 16,3 1,6 OI 50 100 45

(+) 250Hz (-) 250Hz →

(+) 500Hz (-) 500Hz →

(+) 1000Hz (-) 1000Hz →

Detalle del examen:

OÍDO DERECHO OÍDO IZQUIERDO

100 dB nHL 12.33 17.67 36.7 12.00 19.33 107.9

a) _____ Al disminuir la intensidad de estimulación debe aparecer un aumento progresivo de la latencia

2. Determine la relación de amplitud a 100 y 95 dB nHL y encierre si es normal o patológica.

VEMP izquierdo – VEMP derecho

INTENSIDAD RELACIÓN DE AMPLITUD INTERPRETACIÓN

100 dB nHL normal / patológica

95 dB nHL normal / patológica

3. Determine el umbral en ambos oídos y encierre si es normal o patológica.

OIDO DERECHO OIDO IZQUIERDO

4. Seleccione con un los signos y síntomas distintivos en este caso:

 Vértigo inducido por ruido (signo de Tulio).

 Vértigo asociado a movimientos de la cabeza.

 Falsa hipoacusia de conducción de oído interno.

 Prueba calórica simétrica.

INTENSIDAD _dB nHL normal / patológico _dB nHL normal / patológico

Ganancia 60 ms normal / patológico normal / patológico

Ganancia normal / patológico normal / patológico

Ganancia 60 ms normal / patológico normal / patológico

Ganancia 60 ms normal / patológico normal / patológico