Migraña Vestibular

Dra. Macarena Araya C.

Otorrinolaringóloga
Instructora Adjunta
Red de Salud UC Christus
Hospital La Florida Dra Eloísa Díaz
Declaración Conflictos de Interés

• No tengo ningún conflicto de interés

Caso Clínico

• Mujer de 37 años

• Hace dos semanas episodio de vértigo rotatorio de 12 horas y cefalea

hemicránea, pulsátil, fotofobia, fonofobia y náuseas. Hipoacusia bilateral
leve con el episodio.

• Hace dos días vértigo rotatorio de un día, tinnitus bilateral transitorio,

cefalea similar
• Hace 5 meses episodio similar de vértigo de 4 horas asociado a cefalea
• Cefalea cada 2 meses hemicránea, pulsátil
• Cinetosis +, vértigo visual -
• Antecedente familiar: madre cefalea tipo migraña
Caso Clínico 1

• P oculomotoras normales
• VNG normal

• Audiometría normal
• Exámenes vestibulares normales
• RM cerebro normal
Mapa de Ruta
• Historia
• Epidemiología
• Fisiopatología
• Clínica
• Exámenes complementarios
• Diagnóstico
diferencial/Comorbilidades
• Tratamiento
• Resumen
Terminología previa

• Vértigo benigno recurrente

• Vértigo migrañoso
• Migraña asociada a vértigo
• Migraña asociada a mareos
• Migraña relacionada a vestibulopatía
• Migraña vestibular
Historia

2012
2001 Sociedad
1999 Neuhauser Barany
1984 Dieterich Sociedad
y Brandt Internacional
1873 Kayan y
de Cefalea
Edward Hood
131 d. C Living
Areteus
de
Capadocia
Relevancia creciente / identificación
reciente: nº publicaciones
 Epidemiología

• Hay más migraña en la población de mareados

o 38% de los pacientes con mareo tiene migraña
• Hay más mareo en la población migrañosa
o 56,5% de los pacientes con migraña tiene mareo
o 26,5% de los pacientes con migraña tiene vértigo

Lempert T, Neuhauser H. Epidemiology of vertigo, migraine and vestibular migraine. J Neurol. 2009 Mar;256(3):333-8.
 Epidemiología
MIGRAÑA
VESTIBULAR Causa
subdiagnósticada y
subtratada

MIGRAÑA VÉRTIGO
1%
16% 7%

Lempert T, Neuhauser H. Epidemiology of vertigo, migraine and vestibular migraine. J Neurol. 2009 Mar;256(3):333-8.
 Epidemiología

2da causa
vértigo
episódico

1ra causa
vértigo
episódico
espontáneo

Strupp M, Dlugaiczyk J, Ertl-Wagner BB, Rujescu D, Westhofen M, Dieterich M. Vestibular disorders: Diagnosis, new classification and treatment. Dtsch
Arztebl Int. 2020;117(17):300–10.
 Impacto

• 60% ausencia laboral o estudiantil

• Impacto moderado en actividades diarias 46%
• Impacto severo en actividades diarias 33%

Neuhauser H, Leopold M, von Brevern M, Arnold G, Lempert T. The interrelations of migraine, vertigo, and migrainous vertigo. Neurology. 2001.
Migraña

• Inicio en juventud
• Cefalea:
o Hemicránea, puede ser bilateral
o Suele ser pulsátil
o Náuseas, vómitos, fotofobia, fonofobia
• 20% tiene aura: Síntoma neurológico focal
reversible, gradual, <60 min
• Antecedentes familiares
Migraña y …

VPPB idiopático: 3 veces más frecuente

Ménière: 2 veces más frecuente

Cinetosis: Presente en 70% de migrañosos

Trastornos psiquiátricos: Más frecuente depresión y trastorno de pánico

 Fisiopatología Migraña

Pietrobon, D., Striessnig, J. Neurobiology of migraine. Nat Rev Neurosci 4, 386–398 (2003).
 Fisiopatología Migraña

Activación sistema
trigeminovascular

Liberación
neuropéptidos
vasoactivos

Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD. Migraine--current understanding and treatment. N Engl J Med. 2002 Jan 24;346(4):257-70.
Fisiopatología Migraña Vestibular

Depresión cortical propagada à Aura

 Fisiopatología Migraña Vestibular
• Isquemia
o Vasoespasmo reversible Art Auditiva Interna
• Sistema trigeminovascular
o Oído interno inervación de ganglio trigémico (GT)
o Activación de GT aumenta flujo oído interno
o Péptido relacionado con gen Calcitonina en oído interno
• Genética
o Patrón autosómico dominante penetrancia moderada-alta
o Poligénico
• Depresión cortical propagada
Espinosa-Sanchez JM, Lopez-Escamez JA. New insights into pathophysiology of vestibular migraine. Front Neurol. 2015;6:12.
Fisiopatología Migraña Vestibular

• Procesamiento multisensorial vestíbulo-tálamo-cortical

o Núcleo parabraquial, núcleo del Rafe, locus coeruleus modulan
sensibilidad del RTV y vías dolorosas
o Tálamo: Integración multisensorial y procesamiento vestibular
(sensibilización sensorial multimodal)
 Fisiopatología Migraña Vestibular

• Procesamiento multisensorial vestíbulo-tálamo-cortical

o Corteza: Ínsula- opérculo parietal- Unión temporoparietal-
corteza parietal posterior-C. cingulada, somatosensorial,
frontal, lateral y medial
o Aumento del metabolismo de estas regiones

Espinosa-Sanchez JM, Lopez-Escamez JA. New insights into pathophysiology of vestibular migraine. Front Neurol. 2015;6:12.
 Fisiopatología
Migraña Vestibular

• Sensibilización cerebral
anormal
• Dismodulación:
o Integración sensorial
multimodal
o Procesamiento Vestibulo-
tálamo-cortical

Espinosa-Sanchez JM, Lopez-Escamez JA. New insights into pathophysiology of vestibular migraine. Front Neurol. 2015;6:12.
CLÍNICA
Características Generales

E
G
Episódico (SVE) S
A
P
T
O
I
Agudo (SVA) N
L
T
L
Á
A
N
Crónico (SVC) D
E
O
O
Características Generales

Episódico (SVE)

Espontáneo Gatillado
Migraña vestibular VPPB
Enfermedad de Ménière Sindrome tercera ventana
Paroxismia vestibular Vértigo ortostático
TIA VPPC
Arritmia cardiaca
Hipoglicemia
Crisis pánico
Características Generales

Episódico (SVE)

Espontáneo Gatillado
Migraña vestibular VPPB
Enfermedad de Ménière Sindrome tercera ventana
Sindrome vestibular episódico
Paroxismia vestibular
espontáneo
Vértigo ortostático
TIA Diagnóstico
Arritmia cardiaca
CLÍNICO
VPPC

Hipoglicemia
Crisis pánico
Características Generales

• !:♂ = 1,5- 5:1

• Inicio 38-50 años
• Historia de migraña
• Historia familiar
o Patrón autosómico
dominante
No tiene marcadores biológicos
La clave está en la historia clínica
 Criterios Vértigo migrañoso
VÉRTIGO MIGRAÑOSO PROBABLE VÉRTIGO MIGRAÑOSO
A. Síntomas vestibulares episódicos de al Síntomas vestibulares episódicos de al
menos moderada intensidad menos moderada intensidad
B. Historia previa o actual de migraña según B. Al menos uno de los siguientes:
ICHD - Migraña según criterios de ICHD
C. Uno de los siguientes síntomas - Síntomas migrañosos junto con vértigo
migrañosos durante al menos dos ataques - Precipitantes de vertigo migraña
de vértigo: específicos
- Migraña - Respuesta a antimigrañosos
- Fotofobia
- Fonofobia
- Aura visual u otras
D. Otras causas excluidas mediante C. Otras causas excluidas mediante
investigación apropiada investigación apropiada
Neuhauser H, Leopold M, von Brevern M, Arnold G, Lempert T. The interrelations of migraine, vertigo, and migrainous vertigo. Neurology.
2001 Feb 27;56(4):436-41.
 Criterios Migraña Vestibular (MV)
MIGRAÑA VESTIBULAR PROBABLE MIGRAÑA VESTIBULAR
A. Al menos 5 episodios con síntomas Al menos 5 episodios con síntomas
vestibulares de intensidad moderada o severa, vestibulares de intensidad moderada o
5 min-72 horas severa, 5 min-72 horas
B. Historia previa o actual de migraña con o sin B. Solo uno de los criterios B o C de
aura según ICHD migraña vestibular es completado (historia
C. Una o más de las características migrañosas de migraña o caratcerísticas migrañosas
con al menos el 50% de los episodios durante el episodio)
vestibulares:
- Cefalea con al menos dos características:
unilateral, pulsátil, intensidad moderada o
severa, se agrava con actividad física
- Fotofobia o fonofobia
- Aura visual
D. No se explica mejor por otro diagnóstico C. No se explica mejor por otro
vestibular o de ICHD diagnóstico vestibular o de ICHD
Criterios Migraña Vestibular
VÉRTIGO
A. Al menos 5 episodios con síntomas •Sentirse en movimiento
vestibulares de intensidad moderada o severa, cuando NO existe
movimiento
5 min-72 horas • Sensación de movimiento
distorsionado durante un
movimiento de cabeza
Síntomas vestibulares normal
o Vértigo espontáneo
o Vértigo posicional MAREO
o Vértigo visual • Perturbación de la
o Vértigo inducido por movimiento cefálico orientación espacial SIN
o Mareo inducido por movimiento cefálico sensación de movimiento
distorsionado
Criterios Migraña Vestibular

A. Al menos 5 episodios con síntomas vestibulares de intensidad

moderada o severa, 5 min-72 horas

Duración
o 30% minutos
o 30% horas
o 30% días
o 10% puede durar segundos
o Muy infrecuente > 72 horas
Criterios Migraña Vestibular
B. Historia previa o actual de migraña con o sin aura según ICHD
Migraña sin aura Migraña con aura
Criterios Migraña Vestibular
C. Una o más de las características migrañosas con al menos el 50%
de los episodios vestibulares:
- Cefalea con al menos dos características: unilateral, pulsátil,
intensidad moderada o severa, se agrava con actividad física
- Fotofobia o fonofobia
- Aura visual

Presencia de migraña
o Tiempo 𝑋! 8-14 años entre migraña y vértigo
o Perimenopausia: Sin cefalea
o Crisis: Antes, durante, después de crisis o ausente
o Crisis: Cefalea menos intensa
Criterios Migraña Vestibular
C. Una o más de las características migrañosas con al menos el 50%
de los episodios vestibulares:
- Cefalea con al menos dos características: unilateral, pulsátil,
intensidad moderada o severa, se agrava con actividad física
- Fotofobia o fonofobia
- Aura visual

Fonofobia/Fotofobia/Aura visual
o Transitorio/ bilateral
o Aura visual dura 5-20 minutos
Criterios Migraña Vestibular

D. No se explica mejor por otro diagnóstico vestibular o de ICHD

• La historia no sugiere otro desorden vestibular o es descartado o es

comorbido
• Ataques de migraña pueden ser inducidos por estimulación
vestibular
• Debemos considerar otras enfermedades vestibulares junto a un
ataque de migraña
• Cohorte, 396 pacientes
• MV= 104 pacientes MH= 100 pacientes
• Características similares
• MV y vértigo migrañoso pueden ser un
espectro de la misma enfermedad
Claves Diagnósticas
Vértigo visual
o Umbral visuovestibular disminuido
o Escenas visuales móviles
o Cines 3D, supermercado
Cinetosis
o Presente en 80%
o En crisis o intercrisis
o Puede estar presente desde la infancia
Síntomas auditivos
o Hipoacusia, tinnitus, plenitud aural
o Transitorios, leves, bilateral
o HSN descendente bilateral leve
Claves Diagnósticas

• Vértigo puede preceder, acompañar o incluso seguir

a cefalea
• Gran variabilidad clínica, distintos tipos de vértigo

Síntoma Frecuencia
Vértigo espontáneo 21-83%
Vértigo/mareo posicional 17-65%
Intolerancia mov 31-77%
cefálico/desbalance postural
Claves Diagnósticas
• Factores precipitantes
o Sueño alterado
o Estrés
o Menstruación
o Deshidratación
o Luces/ olores/ ruidos
o Alimentos
o Temperatura

• Comorbilidad psiquiátrica hasta en 50%

o Ansiedad
o Desórdenes fóbicos y somatomorfos
o Mareo persistente
Banderas Rojas
• Comienzo > 50 años • Deadly D’s
• Cefalea ictal o Diploplia
o Disartria
• Cefalea ortostática
o Disfagia
• Cefaleas progresivas o atípicas o Disfonía
• Gatillada por Valsalva o Dismetría
• Fiebre
• Compromiso de conciencia • Suden Severe Sustained pain
• Signos focales
• Antecedentes
• Signos meníngeos o Cáncer
• Edema de papila o Inmunosupresión
o Embarazo
o Uso TACO
Caso Clínico

• Vértigo recurrente - Ant cefalea tipo migraña

Síntomas (hemicránea, pulsátil,
fono/fotofobia)
• 15-20 minutos - Cefalea con episodio de
vértigo
Timing • 1 hora
- Vértigo visual
- Ant fam migraña
• Espontáneo
Triggers

Sindrome vestibular episódico espontáneo

Examen Físico
• Habitualmente normal intercrisis
• Alteraciones oculomotoras centrales 9- 66%
• Nistagmo posicional central: 40-70% por MV
• Hallazgos groseros oculomotores pensar en otra
enfermedad
Nistagmo espontáneo con y sin fijación
Nistagmo evocado por la mirada
Seguimiento lento
Movimientos sacádicos
Nistagmo Optokinético
Nistagmo posicional
Hallazgos en crisis

• Disfunción vestibular central la mayoría

• Nistagmo patológico: Espontáneo central,
posicional central.
• Seguimiento lento alterado
• Mayoría normaliza estos hallazgos
Hallazgos intercrisis

• Seguimiento lento sacádico 3-57%

• Nistagmo espontáneo <10%
• Nistagmo posicional central 10-20%
• Head shaking nistagmo 15-50%
• Nistagmo inducido por vibración 32%
Exámenes Complementarios

• No hay anormalidades específicas en los

exámenes
• Ayuda a excluir otras enfermedades
• Signos menores de disfunción vestibular
periférica o central son frecuentes en periodo
interictal
Diagnóstico es clínico
Exámenes Complementarios

• Videonistagmografía
• Audiometría
• Prueba calórica
• videoHIT
• VEMPs
• Posturografía
• RM cerebro
Exámenes Complementarios

• Audiometría
o 20% HSN descendente bilateral leve
• Prueba calórica:
o Hiporrespuesta unilateral 10-20%, bilateral 11%
o MV 4 veces más probabilidad de emesis
o Considerar si hay sospecha de Enfermedad de Meniere
• video-Head Impulse Test:
o Alterado excepcional
o Podría haber ganancia más baja en 10%
o Menos sensible para detectar déficit vestibular en MV que
prueba calórica.
Exámenes Complementarios

• VEMPs
o Resultados no concluyentes
o Normales
o Amplitud reducida unilateral o bilateral
o Ausentes
o Latencia prolongada o normal
• Posturografía
o Mayoría normal
o Dependencia de claves somatosensoriales o visuales
Exámenes Complementarios

• Resonancia magnética de cerebro

o Normal
o Hiperintensidad de la sustancia blanca profunda
o Disminución volumen sustancia gris bilateral:
Ø Giro temporal inferior, corteza cingulada, ínsula
posterior

**TC cerebro baja sensibilidad

Exámenes Complementarios

Hallazgos no específicos para MV, se encuentran

en migrañosos sin vértigo
• Alteración oculomotora, nistagmo posicional
central, hiporrespuesta calórica en migraña
• Seguimiento sacádico más frecuente en MV
• ¿Prevalencia de disfunción vestibular en
pacientes con MV versus migraña sin vértigo?
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Y COMORBILIDAD
 Diagnóstico Diferencial/Comorbilidad
• Enfermedad de Ménière
o Vértigo episódico espontáneo
o Difícil de diferenciar al principio
o Migraña 2 veces más frecuente
o MV síntomas auditivos bilaterales
transitorios y leves
o EM síntomas auditivos
prominentes y pérdida auditiva
(Hipoacusia sensorioneural)
CRITERIOS ENF MÉNIÈRE
a. Dos o más ep de vértigo
espontáneo 20 min-12 h
b. Audiometría con HSN de
frecuencias bajas o
medias en un oído, antes,
durante o después del ep
de vértigo
c. Sintomas auditivos
fluctuantes (hipoacusia,
tinnitus, plenitud ótica) en
el oído afectado
d. No se explica por otra
causa
Diagnóstico Diferencial/Comorbilidad

Vértigo con hipoacusia unilateralà Enf Ménière (EM)

Vértigo sin pérdida auditiva o hipoacusia leveà MV
SOLO si cumple ambos criterios (dos tipos de crisis)à MV
+ EM
Diagnóstico Diferencial/Comorbilidad

• Mareo Postural Perceptual Persistente

o Síntomas se vuelven crónicos
o MV es precipitante común
• Trastorno psiquiátrico
o Ansiedad, trastorno depresivo, desórdenes fóbicos
o Común: Pesquisar y tratar
Diagnóstico Diferencial

• Vértigo posicional paroxístico benigno

o Episodios más cortos en MV
o Episodios más frecuentes en MV
o Nistagmo los diferencia
o Migraña 3 veces más frecuente en VPPB

• Accidente isquémico transitorio

o Vertebrobasilar
o Factores de riesgo cerebrovasculares
o Inicio súbito, < 60 min, síntomas D
Diagnóstico Diferencial

• Ataxia episódica tipo 2

o Autosómico dominante CACNA1A
o Ataques de ataxia, vértigo y náuseas
o Inicio < 20 años
o Dura horas-días
o 50% tiene migraña, historia familiar
 Diagnóstico Diferencial

• Migraña con aura de

troncoencéfalo
o Reversible: Vértigo,
disartria, diplopia, tinnitus,
hipoacusia, ataxia,
disminución conciencia
o Seguido de cefalea
o Menos del 10% de MV
cumplen estos criterios
Diagnóstico Diferencial

• Esclerosis múltiple
o Clínica varía según localización
de lesión
o Alteraciones sensoriales,
diplopia, ataxia, neuritis óptica y
alteraciones vesical
o Vértigo y desequilibrio frecuente
o Oftalmoplejia internuclear
 Diagnóstico Diferencial
• MELAS (Mitochondrial myopathy,
encephalopathy, lactic acidosis, stroke-like
episodes)
o Migraña, convulsiones, ataxia, hipoacusia,
alteración estado mentral
o Mareos infrecuentes, hipoacusia común
• CADASIL (Cerebral Autosomical Dominant
Arteriopathy With Subcortical Infarcts And
Leukoencephalopathy)
o Migraña con aura, isquemia subcortical,
alteracion del ánimo, apatía y demencia vascular
o Vértigo < 7% (25%)
TRATAMIENTO
Tratamiento

Higiene del sueño Hidratación Ejercicio aeróbico

Calendario de episodios
Tratamiento

Evitar precipitantes

Calor Luces

Cafeína Alimentos Estrés Olores

Tratamiento

CRISIS
• Antivertiginosos • Antieméticos
- Dimenhidrinato - Metoclopramida
- Difenidol - Ondansetrón
• Triptanes • AINEs
- Ketorolaco
Tratamiento: Crisis
Tratamiento

PROFILAXIS
• Si ataques frecuentes, intensos, largos o
súbitos
• Inhiben la excitación cortical
• Reestablecen la dismodulación nociceptiva
• Pocos estudios, tratamiento como migraña

Antidepresivos Anticonvulsivantes Antihipertensivos

Betahistina 16 mg / PCT
1g
 Resumen Fármacos
Medicamento Preferencia en Efectos secundarios Contraindicación

Naratriptán Crisis aguda Parestesias, fatiga Cardiopatía coronaria,

insuficiencia hepática,
arritmias
Flunarizina <50 años Sedación, aumento de peso, Enf Parkinson
parkinsonismo
Topiramato Obesos, síntomas Parestesias, fatiga, inatención, Litiasis renal, glaucoma
auditivos disminución apetito, baja de peso

Amitriptilina Ansiedad, alteración Somnolencia, boca seca, letargia, IAM, arritmias

del sueño parestesias
Propranolol HTA Fatiga, hipotensión, bradicardia, Asma, bloqueos AV
broncoespasmo, disfunción eréctil
Venlafaxina Ansiedad, depresión Fatiga, anorexia, boca seca, IAM reciente, HTA de mal
hipertensión, palpitaciones control
Fisioterapia

• Todos: Ejercicio aeróbico

• Mejoraría performance física
• Rehab vestibular podría
reducir cefalea
• Especialmente en:
o Hipofunción vestibular
o MPPP
o Ansiedad
o Vértigo visual
Tratamiento: Comentarios

• Tratamiento de crisis y profilaxis se basa en

migraña.
• Triptanes útiles en crisis
• Profilaxis en casos seleccionados
• Considerar fisioterapia/ rehabilitación vestibular
Pronóstico

• Duración enfermedad
1- 48 años
• Más frecuente
alteraciones
oculomotoras interictal
• Síntomas cocleares
incrementan
 ¿Y en niños?

• Migraña relacionada a sindromes

vestibulares causa más frecuente de
vértigo episódico
• 30-50% tienen cefalea asociada
• Clínica similar
• Cinetosis 50%
von Brevern M, Lempert T. Vestibular migraine. In: Handbook of Clinical Neurology [Internet]. 1st ed. Elsevier B.V.; 2016. p. 301–16
 ¿Y en niños?
• Vértigo Paroxístico Benigno
Infantil
o 3% prevalencia en niños 6-12
años
o Ataques de vértigo súbito breve
o NO hay cefalea
o Estudio completo normal
o Desaparece espontáneo con los
años
o Manifestación precoz de
migraña vestibular
Criterios ICHD
A. Al menos 5 ataques que cumplan criterios
ByC
B. Vértigo que aparece sin aviso, máximo al
inicio y que se resuelve espontáneo luego de
minutos-horas, sin pérdida de conciencia
C. Al menos uno de los siguientes síntomas:
1. Nistagmo
2. Ataxia
3. Vómitos
4. Palidez
5. Temor
D. Examen neurológico normal, función
auditiva y vestibular normal entre episodios
E. No atribuible a otro trastorno
Resumen

• Es una enfermedad emergente subdiagnosticada

• No tiene marcadores, la clave está en la historia
• Pacientes con vértigo recurrente y síntomas
auditivos leves sin HSN: Más probable que
tengan MV que EM
• VM puede ser difícil de diagnosticar en primer
episodio, pero debe ser considerado
Resumen

• Los fenotipos de MV son mucho más amplios

que los criterios diagnósticos
• Si hay síntomas diarios puede tener asociado
MPPP
• Puede simular otras enfermedades
• Tratamiento debe incluir modificaciones en
estilo de vida
Agradecimientos

• Dr. Jaime Godoy S. (Neurología UC)

• Dr. Sebastian Bravo G. (Neurorradiología UC)
Muchas gracias