I.

MASA
6 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES CORPORAL
PRESIÓN FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPERATUR TEMPERATUR PES TALLA PERIMETRO
ARTERIAL 90/70 CARDIACA min RESPIRA. min 17 BUCAL°C AXILAR°C 38º O
Kg
m CEFALIC cm

CP=CON EVIDENCI DE PATOOGIA MARCAR “X” Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:
7 EXAMEN FISICO R=REGIONAL R=SIS EMICO
ANOTANDO EL NUMERO Y LERA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
C P SP CP SP C P SP CP SP CPSP
1RPIELY FANERAS x
2R CABEZA
6R BOCA x 11R ABDOMEN x 1S ORGANOS DE LOS
SENTIDOS
x 6S URINARIO x
x 7R ORO FARINGE x 12R COLUMNA x 2S RESPIRATORIO x 7S MUSCULO x
VERTEBRAL ESQUELETICO
3R OJOS 8R CUELLO 13R INGLE-PERINE 3S CARDIO VASCULAR 8S ENDOCRINO
x x x x x
4R OIDOS
x 9R AXILAS-MAMAS x 14R MIEMBROS
SUPERIORES x 4S DIGESTIVO
x 9S EMO LINFATICO
x
5R NARIZ 15R MIEMBROS 5S GENITAL 10S NEUROLOGICO
x 10R TORAX x INFERIORES x x x
Examen físico General
 Presión arterial: 90/70 mmHg
 Frecuencia Respiratoria: 17 RPM
 Pulso: 63 LPM
 SAT O2: 90%
 Paciente se encuentra consiente, orientado en tiempo y espacio. Glasgow: 15/15
 Actitud compuesta, hábito constitucional normolíneo, facie doloroso.

Examen físico regional:

 Piel y faneras: Coloración normal humedad, turgencia y movilidad conservadas

 Cabeza: Relación cráneo corpórea adecuada, forma y volumen adecuados. No hay presencia
de lesiones.
 Ojos: Pupilas isocóricas, normorreactivas
 Cuello: Buena movilidad, con pulso carotideo presente, no se palpan adenopatías ni masas
 Tórax: Simétrico y normolíneo, sin lesiones, se observan movimientos respiratorios
normales y expansibilidad conservada. A la Palpación no presenta dolor a nivel de las
estructuras óseas y grupos musculares. sin presencia de masas y sin signos de anormalidad,
ruidos cardiacos normales, ausencia de soplos, ruidos pulmonares normales.
 Abdomen: Abdomen simétrico, no se observan cicatrices e implantación de ombligo normal,
se auscultan ruidos hidroaéreos disminuidos, no se auscultan soplos, presenta sensibilidad
dolorosa en flanco derecho a la palpación superficial y profunda, maniobra renal de Guyon
negativo, Blumberg +, Cope+, no se palpan masas ni visceromegalias, timpanismo a la
percusión aumentada.
 Lumbar: Simétrico, maniobra puño-percusión Murphy y Giordano derecho positivo.
8 DIAGNOSTICOS CIE PREDEF PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PREDEF

1 Apendicitis aguda CIE10-K35 x 4

2 Pielonefritis CIE10-N10 X 5
3 6

9 PLANES DE DIAGNOSTICO, TERAPEUTICOS YEDUCACIONALES

UROTAC, ecografía reno-vesical
Tratamiento:
Hidratación SS 0.9% 1000cc IV a 100cc/h, tramadol 50 mg IV diluido lenta, Ondasertrom 8mg IV
STAT
a

HORA FIN MEDICO FIRMA

Guamán Galeas Jacqueline Paola Grupo
 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
CÁTEDRA DE SEMIOLOGÍA - NEFROLOGÍA
NOMBRE: Jacqueline Paola Guamán Galeas
PARALELO: M7-10 HGDC
DOCENTE: Dr. Juan Carlos Heredia
DATOS DE FILIACION
Paciente femenina de 27 años, Estefanía Elizabeth Acero Taipe, con cédula de ciudadanía número
1725355968, nacido el 01 de enero de 1991 en Pichincha, reside actualmente en comité del pueblo,
nivel de instrucción primaria, ocupación actual ama de casa, estado civil casada, tres hijos, ningún
aborto, se considera de etnia mestiza, lateralidad derecha, y grupo sanguíneo O RH+.
La paciente fue quien colaboró con el interrogatorio.

SEXO NUMERO DE HOJA

ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HISTORIA CLINICA
M F

HGDC Estefanía Elizabeth Acero Taipe x 1725355968

1 MOTIVODECONSULTA ANOTARLACAUSADELPROBLEMAENLAVERSIONDELINFORMANTE
A Dolor abdominal C
B D

DESCRIBIRABAJO,ANOTANDOEL NUMEROFUM=FECHAULTIMAMENSTRUACIONFUP=FECHAULTIMOPARTOFUC=FECHAULTIMACITOLOGIA
2 ANTECEDENTESPERSONALES
CORRESPONDIENTE
MENARQUIA MENOPAUSIA VIDA SEXUAL
1.
VACUNAS
5. ENF.
ALERGICA
9. ENF. 13. ENF. 17. TENDENCIA
NEUROLOGICA TRAUMATICA SEXUAL
21. ACTIVIDAD
FISICA
-EDAD- 12ª -EDAD- - CICLOS regular ACTIVA -
2. ENF. 10. ENF. 14. ENF. 18. RIESGO HIJOS
PERINATAL
6. ENF.
CARDIACA METABOLICA QUIRURGICA SOCIAL
22. DIETA Y
HABITOS
GESTA
3 3
PARTOS ABORTOS
0 CESAREAS
0 VIVOS 3
3. ENF. 7. ENF. 11. ENF. HEMO 15. ENF. 19. RIESGO
INFANCIA RESPIRATORIA LINF. MENTAL LABORAL
23. RELIGION Y
CULTURA
FUM
10/06/2019 FUP FUC BIOPSIA

4. ENF. 8. ENF. 12. ENF. 16. ENF. 20. RIESGO TERAPIA MAMO-
ADOLESCENCIA DIGESTIVA URINARIA TRANSM. SEX. FAMILIAR
24. OTRO METODODEP.
FAMILIAR si HORMONAL
COLPOS
COPIA GRAFIA

1.Refiere vacunación completa

5. Enfermedad alérgica: No refiere alergias
14.Enfermedad quirúrgica : No refiere
21. Actividad física: No realiza
22. Hábitos:
 Alimenticios: Refiere dieta hipocalórica, 3 veces al día, bajo consumo de fibra y lácteos
 Digestivos: Refiere deposiciones 2 veces al día, de aspecto y frecuencia normal para la paciente.
 Urinarios: 3 a 4 veces al día, rara vez en la noche, dolor a la micción y coloración café.
 Tabaco: No refiere
 Alcohol: No refiere
 Drogas: No refiere
3ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIBIRABAJOANOTANDOELNUMERO.
1. 2. 3. ENF. C. 4. HIPER 6.TUBERCU 8. ENF. 9.
CARDIOPAT DIABETES VASCULAR TENSION 5. CANCER x LOSIS 7. ENF.MENTAL INFECCIOSA MALFORMACION
10. OTRO

5. Cáncer: Refiere cáncer de útero en abuela materna (fallecida)

 4ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUALCRONOLOGIA,LOCALIZACIÓN,CARACTERÍSTICAS,INTENSIDAD,CAUSAAPARENTE,FACTORESQUEAGRAVANOMEJORAN,SÍNTOMASASOCIADOS,
EVOLUCIÓN, MEDICAMENTOS QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXAMENES ANTERIORES, CONDICION ACTUAL.

Paciente refiere que presenta un dolor abdominal difuso muy intenso con EVA 8/10, tipo cólico, que se
irradia hacia la región lumbar derecha de 2 días de evolución, sin causa aparente y asociado a náuseas,
vómitos y alza térmica no cuantificada, refiere además que aproximadamente hace 4 días presentó cefalea
de tipo opresivo de intensidad 4/10 y vómito de contenido amarillo por tres ocasiones, molestias al orinar y
cambios en la coloración a café, sin cambios en la frecuencia y volumen, paciente niega automedicación
durante este tiempo para aliviar los síntomas, refiere que el dolor abdominal no mitiga con ninguna posición
y se intensifica a EVA 10/10 hacia el flanco derecho y fosa iliaca derecha con la marcha, al ver que el cuadro
no mejora decide acudir a este centro de salud, se le administró paracetamol 1gr IV c/8h.
Actualmente refiere que persiste el dolor en flanco derecho con EVA 5/10, alza térmica de 38ºC, sudoración
y niega náuseas y vómitos.
5. REVISIONACTUALDEORGANOSYSISTEMAS CP=CONEVIDENCIADEPATOLOGIA:MARCAR"X"YDESCRIBIRABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:
ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRACORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
C P SP CP SP C P SP CP SP CPSP
1 ORGANOS
SENTIDOS
DELOS
x 4 ARDIOVASCULAR x 7 GENITAL x 10 MUSCULO x 13 EMOLINFATICO x
ESQUELETICO
2 RESPIRATORIO x x
5 DIGESTIVO x 8 URINARIO x 11 ENDOCRINO 14 ERVIOSO x
 Dolor: Niega dolor en otros sistemas
 Fiebre: Si refiere desde hace 2 días de evolución
 Peso: No refiere variaciones
 Palpitaciones: No refiere
 Edemas y ascitis: No refiere
 Síncopes y lipotimias: No refiere
 Palidez o rubicundez: No refiere
 Disfagia:No refiere
 Odinofagia: No refiere
 Pirosis: No refiere
 Regurgitación: No refiere
 Náusea: Si refiere de hace 4 días
 Vómito: Si refiere durante algunas ocasiones, apareció conjuntamente con las náuseas tres veces de
contenido alimentario.
 Hematemesis: No refiere
 Eructos: No refiere
 Diarrea: No refiere
 Estreñimiento: No refiere.
 Melenas: No refiere
 Ritmo y frecuencia urinaria: De 3 a 4 veces al día
 Disuria: Si refiere aproximandamente 4 días de evolución
 Tenesmo vesical: No refiere
 Incontinencia: No refiere
 Enuresis: No refiere
 Hematuria: No refiere
 Coluria: Refiere color café hace 4 días de evolución
 Cambios en el aspecto de la cara y cuerpo: No refiere
 Sudor: Si refiere que apareció el día que se originó el dolor
EXAMENES DE LABORATORIO
Hemograma
-Eritrocitos 4.820.000 xcc; Hto 43.3%, Hb 14,3 g/dl; HCM 29.8 pg; VCM 90 fL; ADE 12.3%.
-Leucocitos 13.2800 xcc (neut 75.3%, linf 2.69%)
-Plaquetas 221.000 xcc.
Interpretación: leucocitosis Neutrofilia,
Química sanguínea
-Glucosa 106 mg/dl
-Urea 15.02 mg/dl
-Creatinina 0.82 mg/dl;
Interpretación: valores dentro del rango normal
Orina
-Color amarillo
-Aspecto turbio
-pH urinario 6
-Densidad urinaria 1.020
-Nitritos NEGATIVO
-Enterasa leucoitaria +++
-Proteína ++
-Glucosa NEGATIVO
-Cetonas NEGATIVO
-Sangre +++
-Hematíes INCONTABLES
-Células epiteliales 6.8*campo
-Leucocitos CAMPO LLENO
-Moco +
-Bacterias +++
-Bacilos G- +++
Interpretación: Esterasa leucocitaria, hematuria, bacteriuria (cocos y bacilos Gram Positivos) =>Que
indican infección del tracto urinario.
Hormonas
HCG beta cuantitativa <1.20 no gestante
UROTAC: ausencia de signos inflamatorios a nivel apendicular, no aire, no líquido libre, riñones
normales, no litiasis
Ecografía endometrial más rastreo de fosa iliaca derecha: signos de congestión venosa uterina y
periuterina; fosa iliaca derecha: No se identifica hallazgos compatibles con proceso inflamatorio.
PACIENTE NO LE REALIZARON GASOMETRÍA, NO REPORTA ELECTROLITOS
Análisis:
1.- Filtrado glomerular:
CrCl Cockroft-Gault: 92,8 mL/min
MDRD: 88,88 mL/min/1.73 m^2
CKD-Epi: 98, 1 mL/min/1.73 m^2
 Función renal conservada
2.- Osmolaridad plasmática
No es posible calcular ya que no se reporta Na++
3.- Grado de deshidratación
No se presenta. Al examen físico turgencia o movilidad normal de la piel, mucosas hidratadas, sin
hallazgos clínicos de deshidratación.
4.- Calcular pérdidas insensibles
Fiebre y sudoración profusa de 48 horas de evolución
Febrícula de 37.6 a 38 grados centígrados:
Peso del paciente en kilogramos multiplicado por 0.75 y el resultado multiplicado por el número de
horas de trabajo.
56 Kg x 0.75=42 X 8 horas de trabajo = 336ml
Diaforesis
Peso del paciente en kilogramos multiplicado por 0.75 y el resultado multiplicado por el número de
horas de trabajo
56 Kg x 0.75=42 X 8 horas de trabajo = 336ml
Total 672 ml
5.- Trastornos que presenta
Leucocitosis Neutrofilia
Esterasa leucocitaria, hematuria, bacteriuria (cocos y bacilos Gram Positivos)
No gestante
9.-Diagnóstico
La paciente presenta dolor localizado en flanco, fosa iliaca y región lumbar derecha de tipo punzante,
intensidad 10/10, que se acompañó de vomito de contenido alimentario y alza térmica no cuantificada;
el examen físico se evidencia Signo de Bloomberg (+), Signo de COPE (+), punto de McBurney (+),
puño percusión derecha (+) y puntos ureterales derechos dolorosos, cuyo laboratorio arroja presencia
de esterasa leucocitarias, hematuria y bacteriuria (cocos y bacilos Gram Positivos ) y estudios de imagen
que describen ausencia de signos inflamatorios a nivel apendicular y congestión venosa uterina y
periuterina,se sospecha de pielonefritis aguda CIE10-N10.
10.- Tratamiento
Hidratación SS 0.9% 1000cc IV a 100cc/h, tramadol 50 mg IV diluido lenta, Ondasertrom 8mg IV
STAT
11.- Diagnósticos diferenciales
Embarazo ectópico
Apendicitis aguda
Cólico biliar
Lumbalgia mecánica /HNP
Cólico intestinal
 REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Algoritmo de imagen ante Sospecha de PIELONEFRITIS AGUDA (PNA) en urgencias

La sospecha diagnóstica de pielonefritis aguda (PNA) se sustenta en la triada clásica:

 fiebre (>38ºC),
 dolor en flanco/fosa renal y
 náuseas/vómitos

CARACTERÍSTICAS CLINICAS
Las infecciones del tracto urinario se encuentran entre las infecciones más comunes que afectan a los
seres humanos. En la mayoría de los adultos, la infección se limita al tracto urinario inferior*, el
diagnóstico se establece con estudios clínicos y laboratorios, y no se requieren estudios de imagen en
la gran mayoría de las ocasiones.
Cuando el riñón está involucrado o cuando hay dificultad en diferenciación del tracto inferior o la
afectación del parénquima renal, se solicita estudios de imagen a menudo tanto para diagnóstico como
para planificar la gestión.
Los factores moduladores y los signos de alarma nos ayudan en nuestra toma de decisiones.
Raramente puede presentarse como fracaso multiorgánico, shock y/o fracaso renal agudo. A veces
puede ir precedida de semanas de clínica insidiosa con síntomas inespecíficos como malestar general,
náuseas o dolor abdominal inespecífico.
Ante la persistencia de fiebre a las 48-72 horas del tratamiento antibiótico adecuado hay sospechar PNA
complicada**: absceso renal y/o perirrenal, pielonefritis enfisematosa o necrosis papilar, obstrucción
de vía urinaria, y/o germen resistente.
*Síntomas de infección urinaria baja (disuria, urgencia y/o frecuencia miccional, dolor suprapúbico y/o
hematuria).
**PNA complicada se considera a aquella infección del tracto urinario alto en la que coexisten factores
de riesgo que favorecen el fracaso terapéutico.

FACTORES MODULADORES / FACTORES DE RIESGO

 Riñón único, riñón transplantado o Enfermedad renal intrínseca.
 Diabetes Mellitus.
 Persistencia de síntomas y empeoramiento analítico tras 24h con ATB en el área de evolución
de urgencias. O tras 48-72 horas de tratamiento antibiótico domiciliario.
 Embarazo.
 Antecedentes de litiasis.
 Enfermos sometidos a cirugía o manipulación urológica.
 Inmunodeprimidos.
 Trastornos o anomalías estructurales o funcionales del aparato genitourinario
FACTORES DE ALARMA
Persistencia de síntomas y empeoramiento analítico tras: 24h con antibiótico en el área de evolución de
urgencias o 48-72 horas de tratamiento antibiótico domiciliario. Fracaso multiorgánico, shock y/o
fracaso renal agudo:
 fiebre,
 escalofríos,
 taquicardia,
 hipotensión (TAS <90 mmHg),
 Insuficiencia Renal Aguda (Creatinina >2 mg/dl) y
 plaquetopenia (< 150.000/mm3) y
 elevación de leucocitos (> 18.000/mm3) en sangre.
OTRAS EXPLORACIONES

-ANALITICA Y CULTIVO.

Análisis de orina: Piuria (>10 leucos/ml de orina) está presente en la mayoría de casos de pielonefritis,
su ausencia obliga a considerar otros diagnósticos como por ejemplo el cólico renal.
Analítica: Elevación de leucocitos es frecuente. La elevación de procalcitonina (≥ 0.5 ng/ml) sugiere
pielonefritis. Una PCR normal excluye PNA.
Cultivo de orina: > 104 UFC/ml. Se debe realizar en todos los pacientes con sospecha de PNA, en
aquellos pacientes en los que persistan los síntomas o recurran 2-4 semanas después de finalizar el
tratamiento, en pacientes con síntomas atípicos y en mujeres con ITU recurrentes. Positivo en el 90%
de los casos.
Tinción Gram en orina ayuda a la elección de antibiótico en casos complicados.
Se aconseja hemocultivo si no hay mejoría en 48-72 horas o bien si hay clínica de bacteriemia.

-PRUEBAS DE IMAGEN.
No se aconsejan pruebas de imagen en las PNA no complicadas.
Se requieren pruebas de imagen en aquellos pacientes en los que: persista la clínica tras 48-72 horas a
pesar de adecuada antibioterapia, o asocien factores de riesgo (DM, antecedentes de cirugía urológica
previa, inmunosupresión, historia de PNA previa y/o urosepsis). Ecografía Renal: es la técnica inicial
que nos permite valorar la existencia de dilatación de la vía excretora renal, así como la existencia de
colecciones perirrenales o lesiones focales renales (abscesos) que modificarían el manejo de estos
pacientes. En la mayoría de las ocasiones la exploración será normal, o solo se visualizará aumento del
tamaño renal, alteración de la ecogenicidad, mala diferenciación cortico-medular, etc. pero nos será de
utilidad para descartar sospecha de complicaciones. En principio será la única prueba a realizar en niños
y embarazadas, apurando su información y sin tener que pasar al siguiente escalón de la imagen.
TC abdomino-pélvico es la técnica diagnóstica de elección especialmente si existe sospecha de
anomalía anatómica o bien factores de riesgo que favorezcan una PNA complicada. Tiene una mayor
sensibilidad que la urografía intravenosa y ecografía.

REGLAS DE PREDICCION CLINICA.

No se han encontrado

ALGORITMO PROPUESTO- ANEXO

DISCUSION DEL ALGORITMO
En la mayoría de los pacientes con pielonefritis aguda (PNA) no se justifican los estudios de imagen
para el diagnóstico o el tratamiento.
Los estudios de imagen generalmente se reservan para aquellos pacientes que: están gravemente
enfermos, tienen síntomas clínicos persistentes a pesar de 48 a 72 horas de terapia antimicrobiana
apropiada, o tienen sospecha de obstrucción del tracto urinario (p. ej., Si la función renal ha disminuido
por debajo del inicio o si hay una disminución precipitada en la diuresis). También sería apropiada en
pacientes que presentan síntomas recurrentes a las pocas semanas de tratamiento.
El objetivo principal de la imagen es evaluar un proceso que puede retrasar la respuesta a la terapia o
justificar una intervención, como un cálculo u obstrucción, o para diagnosticar una complicación de la
infección, como un absceso renal o perirrenal.
Las exploraciones radiológicas deben obtenerse con urgencia en pacientes con sepsis o shock séptico
para identificar cualquier evidencia de obstrucción o absceso que requiera un control urgente.
La ecografía renal es apropiada en pacientes para quienes la exposición al contraste o la radiación es
indeseable, embarazadas y población infantil. Permiten evaluar la existencia de dilatación de la vía
excretora renal, la detección de litiasis en tracto ureteral (50-75% de los casos), así como la existencia
de lesiones focales o colecciones perirrenales, entre otras. Es más difícil la visualización de la
heterogeneidad renal de la pielonefritis y la identificación del gas en los estudios ecográficos y es muy
operador dependiente.
La tomografía computarizada (TC) del abdomen y pelvis (sin+/-contraste) es generalmente el estudio
de elección para detectar factores anatómicos o fisiológicos asociados con la PNA; es más sensible que
la urografía excretora o la ecografía renal para detectar anomalías renales que predisponen o son
causadas por una infección y para delinear el alcance de la enfermedad. La TC sin contraste se ha
convertido en el estudio radiográfico estándar para la demostración de cálculos, infecciones por
formación de gases, hemorragia, obstrucción y abscesos. El contraste es necesario para demostrar
alteraciones en la perfusión renal. Los hallazgos en la TC de la pielonefritis incluyen lesiones
hipodensas localizadas debido a isquemia inducida por infiltración neutrofílica marcada y edema. La
TC puede ser normal en pacientes con infección leve.
Tras la revisión bibliográfica, a la hora de la sospecha clínica de PNA, el debate que nos
encontramos es:

 Cuando realizar la prueba de imagen, y que prueba de imagen debemos realizar en Urgencias.
El algoritmo definitivo diseñado en el panel de expertos fué el siguiente.

Ante un paciente con sospecha clínica de PNA y siempre que haya algún factor de riesgo realizaremos
una prueba de imagen que será ecografía abdomino-pélvica o TC (la valoración de la necesidad de
realización de TC abdomino-pélvico será determinada por el radiólogo)

En el caso de que haya leucocitosis y el factor modulador sea el 3º (persistencia de síntomas o

empeoramiento analítico a las 24 horas con antibiótico endovenoso administrado en el área de evolución
de urgencias o a las 48-72 horas de evolución desfavorable tras tratamiento antibiótico domiciliario),
se solicitará también prueba de imagen.

Referencia:
1. Up To Date: Acute complicated urinary tract infection (including pyelonephritis) in adults Acute
complicated urinary tract infection (including pyelonephritis) in adults Thomas M Hooton, Kalpana
Gupta. Acute complicated urinary tract infection (including pyelonephritis) in adults.Acute complicated
urinary tract infection (including pyelonephritis) in adults Acute complicated urinary tract infection
(including pyelonephritis) in adults (Literature review current through: Jun 2018. | This topic last
updated: Apr 20, 2018).