INTUSUSCEPCIÓN

CIRUGIA PEDIÁTRICA

Invaginación intestinal
Ocurre cuando una posición del tubo digestivo se introduce en un segmento adyacente.

JACQUELINE PAOLA GUAMAN GALEAS

NOVENO SEMESTRE-GRUPO6
Contenido
RESUMEN.............................................................................................................................................1
SUMMARY...........................................................................................................................................1
INTRODUCCION...................................................................................................................................2
ETIOLOGIA Y EPIDEMIOLOGÍA.............................................................................................................2
PATOGENIA..........................................................................................................................................2
MANIFESTACIONES CLÍNICAS...............................................................................................................3
DIAGNÓSTICO......................................................................................................................................4
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL................................................................................................................5
TRATAMIENTO.....................................................................................................................................5
COMPLICACIONES................................................................................................................................6
PRONOSTICO.......................................................................................................................................7
REFERENCIAS.......................................................................................................................................7
RESUMEN
La invaginación intestinal es una enfermedad obstructiva que se produce cuando
un segmento del intestino interfiere dentro de otro segmento intestinal distal. Se
debe a una hipertrofia linfoidea, es común la invaginación ileo-colico y se complica
a ileo-cecoapendico-colico si no es tratada de manera temprana. La Incidencia de
presentación es de 1.5 /1000 niños, es frecuente en el primer año de vida (5-10
meses), en menores de 6 meses y mayores de 18 meses sugiere una patología
tumoral. Es frecuente en varones caucásicos, con sobrepeso en un 25%, ocurre
con un pico en primavera y verano. La presentación de invaginación intestinal en
niños el dolor es común en 75% de los casos, es de tipo cólico, paroxístico intenso,
acompañado de palidez con sensorio alternante (irritable-estado comatoso), se
palpa una masa abdominal en 85% de los casos, la materia fecal mucopurulenta o
en jalea de frutillas en el pañal no siempre se encuentra, para ello es necesario
tacto rectal para observar heces con moco y sangre.
El método diagnóstico elegido es la ecografía abdominal que muestra una imagen
en sello o pseudoriñon. La RX simple del abdomen es el método de diagnóstico
elegido, se identificará una falta de aire distal, falta de marco colónico y varios
niveles. En enema de vario se observa imagen en pinza de cangrejo. La tomografía
de abdomen se considera el método radiológico más sensible para el diagnóstico
de invaginación y se utiliza en aquellos casos complejos como en las neoplasias. El
tratamiento va desde una reducción radiológica, con aire (ACE) como forma de
contraste pero debido a su riesgo de perforación se prefiere la intervención
quirúrgica que debe considerarse en el primer episodio de la invaginación intestinal.
La cirugía es el tratamiento elegido para la alta probabilidad de malignidad, por lo
que la resección se justifica sin reducción.

SUMMARY
Intussusception is an obstructive disease that occurs when one segment of the
intestine interferes with another distal intestinal segment. It is due to lymphoid
hypertrophy, ileo-colic invagination is common and ileo-ceco-appendico-colic is
complicated if it is not treated early. The incidence of presentation is 1.5 / 1000
children, it is frequent in the first year of life (5-10 months), in children under 6
months and over 18 months it suggests a tumor pathology. It is common in
Caucasian males, 25% overweight, occurs with a peak in spring and summer. The
presentation of intestinal invagination in children pain is common in 75% of cases, it
is colic, intense paroxysmal, accompanied by pallor with alternating sensory
(irritable-comatose state), an abdominal mass is palpable in 85% of cases, the
mucopurulent fecal matter or strawberry jelly in the diaper is not always found, this
requires a rectal examination to observe stools with mucus and blood.
The diagnostic method chosen is abdominal ultrasound that shows a seal or
pseudo-kidney image. The simple X-ray of the abdomen is the chosen diagnostic
method, it will identify a distal shortness of breath, lack of colonic framework and
several levels. In various enema, a crab clamp image is observed. Tomography of
the abdomen is considered the most sensitive radiological method for diagnosing
intussusception and is used in complex cases such as neoplasms. Treatment
ranges from radiological reduction, with air (ACE) as a form of contrast, but due to
its risk of perforation, surgical intervention is preferred, which should be considered
in the first episode of intussusception. Surgery is the treatment of choice for the high
probability of malignancy, so resection is justified without reduction.

INTRODUCCION
La invaginación ocurre cuando una posición del tubo digestivo se introduce en un
segmento adyacente. El tipo más frecuente es la íleo-ceco-cólica y es causa
habitual de obstrucción intestinal en el lactante. Es la causa más frecuente de
obstrucción intestinal entre los 5 meses y los 3 años de edad y la urgencia
abdominal más frecuente en niños menores de 2 años es 60% de los pacientes
tiene menos de un año el 80% de los casos ocurre antes de los 24 meses es
infrecuente en los recién nacidos, la incidencia es de 1 a 4 por cada 1000 nacidos
vivos, la proporción de niños y niñas es de 3:1. Muchas invaginaciones del intestino
se reducen de forma espontánea pero si no se tratan la invaginación  puede causar
infarto intestinal, perforación, peritonitis y muerte.(1)

ETIOLOGIA Y EPIDEMIOLOGÍA
Su Incidencia es de 1.5 /1000 niños, es frecuente en el primer año de vida (5-10
meses). Por lo general, la intususcepción se produce entre los 6 meses y los 3
años de edad; el 65% de los casos tienen lugar antes del año de edad y del 80 al
90% tienen lugar antes de los 2 años de edad. Es la causa más frecuente de
obstrucción intestinal en este grupo etario y afecta más a niños varones > 4 años,
en relación (8:1). Alrededor del 90% de los casos de invaginación en niños son
idiopáticos la incidencia estacional alcanza picos en otoño e invierno se ha
apreciado una coordinación con infección respiratoria previa concurrente por
adenovirus o dos semanas posteriores al recibir la vacuna tetravalente anti
rotavirus. Del 2% al 8% de los pacientes se pueden reconocer puntos originales de
la invaginación tal como de un divertículo de Meckel, un pólipo
intestinal neuro fibroma quiste de duplicación intestinal muñones de apéndices
invertidos, leiomiomas, amartomas, tejido pancreático ectópico etc. Los puntos de
origen son más frecuentes en los niños mayores de edad y en el 90% de los
adultos. La fibrosis quística, la enfermedad celiaquía, la enfermedad de Crohn son
otros factores de riesgo la invaginación postoperatoria  ileo-leal y puede producirse
en dos días posteriores a la operación abdominal la invaginación intrauterina se
puede relacionar con el desarrollo de a 3 intestinal y la invaginación en los
lactantes prematuros es infrecuente.(2)

PATOGENIA
En la mayoría de los casos las invaginaciones son ileo-colico y  rara vez
ileo- ileales y colo-cólica,  muy pocas veces el apéndice forma el vértice de la
invaginación, la porción superior del intestino se invagina dentro del intestino
inferior y arrastra su mesenterio con ella dentro de la  envolvente o invaginante la
construcción del mesenterio obstruye el retorno venoso tras lo cual se produce la
ingurgitación de las invaginadas con edema hemorragia de la mucosa que produce
heces sanguinolentas que a veces contienen moco.
El vértice de la invaginación puede extenderse hasta el colon transverso
descendente  incluso hasta el ano o a través del mismo en los casos no detectados
esta presentación debe distinguirse el prolapso rectal la mayoría de las
imaginaciones no estrangulan el intestino en las primeras 24 horas sin embargo
más tarde pueden producir gangrena intestinal y shock. (1)
La hipertrofia linfoidea es la principal causa de invaginación, provoca una
hiperplasia mesentérica, el segmento proximal se mete al segmento rígido Un
divertículo de Meckel, linfomas, fibrosis quística, el intestino malformado en
hishprung, son alteraciones que producen invaginación. En niños mayores es
frecuente por un linfosarcoma.

La invaginación tipo ileo-cólica se produce por una rigidez de las placas de Peyer
con ello el ciego a nivel de la válvula ileocecal, el intestino adyacente comienza a
quedarse en una zona rígida y por onda peristáltica ingresa a la parte proximal
poco a poco en el colon, el mismo ciego se mete incluso la apéndice termina
complicándose en una forma de invaginación ileo-ceco-apendico-cólica sobre todo
en unos 3-4 días de evolución.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 
Los síntomas iniciales de la intususcepción son el inicio súbito del dolor (70%), tipo
cólico paroxístico intenso recurrente en intervalos de 15 20 minutos, se acompaña
de esfuerzos de defecación con las piernas rodillas flexionadas y llanto intenso al
principio suelen estar cómodos y puede jugar con normalidad entre los paroxismos
de dolor pero si la invaginación no se resuelve o no se reduce el lactante se va
debilitando y se vuelve letárgico. El letargo es desproporcionado respecto a los
signos abdominales en último término puede desarrollarse un estado similar al
shock con fiebre y peritonitis, el pulso se vuelve débil y filiforme las respiraciones se
hacen superficiales y quejosas y el dolor puede manifestarse sólo con gemidos. En
la mayoría de los casos pueden manifestarse con vómitos no alimentarios, pero en
las fases más tardías se tiñe de bilis.

En las primeras horas de los síntomas las heces evacuadas pueden tener un
aspecto normal, pero luego de las 12:00 puede aparecer con moco y sangre en el
pañal conocida como jalea de grosellas, esto es expulsado cerca del 60% de los
lactantes, algunos pacientes sólo presentan irritabilidad y letargo alternante o
progresivo. La triada clínica de dolor masa abdominal palpable en forma de
salchicha y esas temáticas o en confitura de grosella se observa en menos del 30%
de los pacientes con invaginación. Una masa palpable tiene un valor pronóstico
positivo mayor al 90%, y la presencia de rectorragia aumenta hasta casi el 100%.
(1)
En ocasiones, hay una masa abdominal palpable, descrita como en forma de
salchicha, a veces mal definida que puede aumentar de tamaño y firmeza durante
el paroxismo y el dolor que presente, se localiza en el abdomen superior derecho
en un eje longitudinal en posición céfalo caudal, sin embargo el 30% de los
pacientes no presentan una masa palpable. La presencia de moco sanguinolento
en la exploración rectal apoya un diagnóstico de invaginación. La invaginación
ileocecal en niños menores de 2 años puede presentar un cuadro clínico menos
típico, los signos principales son aquellos que producen una obstrucción.
La invaginación crónica en la que los síntomas son más leves y se producen a
intervalos recurrentes tiene más probabilidades de ocurrir con una enteritis aguda.
Tanto en niños mayores como en lactantes el prolapso rectal puede distinguirse
mediante la separación del intestino que sobresale y la pared rectal que no existe
en el prolapso rectal. 
La perforación provoca signos de peritonitis, con dolor a la palpación significativo,
defensa y rigidez. La palidez, la taquicardia y la diaforesis indican shock.(3)
Alrededor del 5 al 10% de los niños se presentan sin la fase de dolor cólico. En su
lugar, aparecen aletargados, como si estuvieran en estado de coma (presentación
atípica o apática). En tales casos, el diagnóstico de la intususcepción a menudo
se omite hasta que aparece materia fecal en jalea de grosellas o se palpa una
masa abdominal.

Los médicos no deben esperar la evacuación de una deposición en jalea

de grosellas para sospechar intususcepción porque es una ocurrencia tardía.(3)

DIAGNÓSTICO 

Al tener una sospecha alta mediante la anamnesis y la exploración física, se debe

solicitar de exámenes de imagen como la ecografía y la radiografía. La ecografía
tiene una sensibilidad del 98% al 100% para el diagnóstico de invaginación, el
hallazgo característico se denomina signo diana, Imagen sello o en escarapela que
es una imagen concéntricas de las paredes intestino. Si no se dispone de este
estudio una RX previa, es el estudio de elección, en ella se encuentra una falta de
aire distal, falta de marco colónico y varios niveles. Alguna vez, el colon por enema
fue el estudio inicial preferido, porque revelaba el aspecto clásico en "pinza de
cangrejo" alrededor de la invaginación. Además de ser diagnóstico, el colon por
enema también solía ser terapéutico; la presión del bario a menudo reducía los
segmentos invaginados. Sin embargo, el bario ingresa ocasionalmente en el
peritoneo a través de una perforación no sospechada y causa peritonitis
significativa. Pero en casos de duda diagnóstica se puede utilizar la RX con enema
de bario, pero solo para el diagnóstico más no como tratamiento.(4)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
El diagnóstico suele ser difícil en un niño que ya tiene gastroenteritis, un cambio en
el patrón de la enfermedad en el carácter del dolor, el aspecto de los vómitos, el
inicio de la hemorragia rectal deben alertar al médico. En las heces sanguinolentas
y los retortijones abdominales que acompañan a la enterocolitis suelen ser
diferenciales de la invaginación ya que el dolor es menos intenso irregular hay
diarrea y el lactante se muestra decaído entre los episodios de dolor La hemorragia
producida por un divertículo de Meckel suele ser un dolor intenso, sin embargo
estos suelen producir una complicación conocida como la invaginación, por eso es
necesario realizar una ecografía para distinguir entre ambos cuadros. Es
importante distinguir la invaginación del síndrome de obstrucción intestinal de los
pacientes con fibrosis quística, este síndrome precisa de un tratamiento
anterógrado que podría ser nocivo en caso de que hubiese una invaginación .(1)

TRATAMIENTO  

Puede utilizarse en las invaginaciones agudas del lactante con menos de 3 horas
de evolución, cuando se logra la desinvaginación total, durante el colon por enema
bajo pantalla fluoroscópica, realizado con fines diagnósticos, La invaginación puede
reducirse de manera exitosa en el 75-95% de los niños. Si el enema tiene éxito, los
niños se observan durante la noche para descartar una perforación oculta. Si la
reducción no es exitosa o si el intestino se ha perforado, se requiere cirugía
inmediata. Cuando la reducción se logra sin cirugía, la tasa de recurrencia es del 5-
10%.(3)

La cirugía es aplicable a todos los pacientes niños y adultos. Primero se debe

palpar la zona abdominal derecha, unos 3 cm del ombligo, se realiza una Incisión
paramedial derecha supra e infraumbilical. Se extrae el intestino, una vez
localizada la invaginación y se procede a la reducción de ella por ordeñamiento,
sobre la cabeza de la propia invaginación. Esta maniobra se realizará con suavidad
y nunca se hará tracción del segmento invaginado. Se buscará la causa originaria
de la invaginación. Se practicará apendicetomía solo cuando sea imprescindible y
de acuerdo con el aspecto del apéndice. En el lactante se recomienda la íleo-
colopexia o íleo-cecopexia, como complemento de la reducción de la invaginación.

La resección intestinal: se practicará en las circunstancias siguientes:

a) Cuando la invaginación es irreductible, incluso después de seccionar el

anillo o el cuello de la invaginación.

b) Cuando el intestino no es viable.

c) Cuando la causa de la invaginación es por un tumor o divertículo. En el

lactante, antes de realizar la resección, se tratará de reducir la invaginación
lo más posible, con la finalidad de que la resección sea lo más pequeña que
se pueda.

d) En la 2ª infancia y en el adulto, la resección estará adecuada a la causa que

motivó la invaginación.

Terminada la resección, se restablecerá la continuidad intestinal por anastomosis

termino-terminal en 1 o 2 planos.(4)

Los niños comprometidos con signos de peritonitis requieren reposición de líquidos,

antibióticos de amplio espectro (p. ej., ampicilina más Gentamicina y Clindamicina;
Metronidazol más cefotaxima o piperacilina-tazobactam), sonda nasogástrica,
hidratación parenteral adecuada y cirugía. Los niños que se encuentran
clínicamente estables requieren estudios por la imagen para confirmar el
diagnóstico y tratar el trastorno.(4)

COMPLICACIONES
La principal complicación es la obstrucción intestinal.
Debido a que se realiza un corte de parte del intestino, el niño requerirá
temporalmente suplementación vitamínica externadamente sobre de todo de las
vitaminas b1, b3 y b12 para prevenir anemia megaloblástica. El síndrome de
intestino corto suele ser poco frecuente, pero en casos que se presente el niño
requerirá complejos vitamínicos y alimentación rica en proteínas de por vida.(5)

PRONÓSTICO 

La invaginación no tratada en lactantes suele ser mortal las posibilidades de

recuperación están directamente relacionadas con la duración de la imaginación
antes de la reducción la mayoría de los lactantes se recuperan si éstas se
producen las primeras 24  horas pero la mortalidad aumenta con rapidez tras este
periodo en especial después del segundo día la reducción espontánea durante la
preparación para la intervención no es Horas pero la mortalidad aumenta con
rapidez tras este periodo en especial después del segundo día la reducción
espontánea durante la preparación para la intervención no es infrecuente  
La tasa de recidiva tras la reducción de las invaginaciones es de alrededor del 10%
y tras la reducción quirúrgica del 2% al 5% ninguna a recidivado después de la
recepción quirúrgica. La mayoría de las recidivas tiene lugar en las 72 horas
posteriores a la reducción.
Los corticoides pueden reducir la frecuencia de invaginación recidivante.
En pacientes con recidivas ileo-colico  múltiples debe sospecharse la existencia
de invaginación y plantearse una cirugía laparoscópica. Es improbable que una
invaginación causada por una lesión por un pólipo, divertículo de Meckel se
reduzca de forma satisfactoria mediante la intervención radiológica por ello necesita
tratamiento quirúrgico adecuado con reducción laparoscópica que conlleva una
mortalidad muy baja.(1)

REFERENCIAS
1. Nelson. Tratado de pediatría + ExpertConsult. 20 a Edición - Edimeinter [Internet]. [cited 2020
Aug 6]. Available from: https://edimeinter.com/catalogo/pediatriayneonatologia/nelson-
tratado-pediatria-expertconsult-20a-edicion/
2. Jiménez Felipe JH. Invaginacion intestinal en pediatria. Vol. 12. 2005.
3. Intususcepción - Pediatría - Manual MSD versión para profesionales [Internet]. [cited 2020
Aug 6]. Available from:
https://www.msdmanuals.com/es/professional/pediatría/trastornos-gastrointestinales-en-
recién-nacidos-y-lactantes/intususcepción
4. Invaginación intestinal: clasificación, diagnóstico y tratamiento [Internet]. [cited 2020 Aug
6]. Available from: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
74932008000200013
5. Carabaño Aguado I, Díez R, Gómez Patiño J. Invaginación intestinal crónica [Internet]. Vol.
72, Anales de Pediatria. Elsevier; 2010 [cited 2020 Aug 6]. p. 371–2. Available from:
https://www.analesdepediatria.org/es-invaginacion-intestinal-cronica-articulo-
S1695403310001104