CASO CLINICO

DESCRIPCIÓN DEL CASO

DATOS INFORMATIVOS
Nombre P.O.W.R.
Sexo Femenino
Edad 35 años
Estado Civil Soltera
Etnia Mestiza
Instrucción Superior
Religión Católica
Ocupación Ama de casa
Lugar de nacimiento Loja
Lugar de procedencia Loja
MOTIVO DE CONSULTA
Malestar general
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenina de 35 años acude a consulta por presentar desde hace 8 meses de evolución mareo, astenia y debilidad
muscular, razón por la cual acude a casa de salud.

ANTECEDENTES

Personales:
- Artritis reumatoide hace 10 años en tratamiento crónico con glucocorticoides.
Familiares:
- Madre con Diabetes Mellitus
Quirúrgicos:
- No refiere
Ginecológicos:
- Menarca: 12 años
- G:1 P:1 A:1 C:0
- FUM: 12/08/2021
- Vida sexual: activa

Hábitos tóxicos:

Tabaco: 2 veces a la semana

Alcohol: No refiere
Drogas: No refiere

Hábitos no tóxicos:

Alimentación: Alta ingesta de carbohidratos

Actividad física: No

Sueño: 6 a 7 horas diarias

Alergias: No refiere

Medicamentos de uso habitual:

Socio económicos:

Domicilio en sector urbano, con todos los servicios básicos, no tiene animales domésticos. Sin exposición a riesgos ambientales.
 EXAMEN FÍSICO
26.7
I. MASA
6 SIGNOS VIT AL/ES Y MEDICIONES CORPORAL

PRESIÓN
ARTERIAL 135/ 80 FRECUENCIA
CARDIACA min 120 FRECUENCIA
RESPIRA. min 20 TEMPERATUR
BUCAL °C - TEMPERATUR
AXILAR °C 36.5 PESO
Kg 70 TALLA
m 1,62 SAT. O2
98%
CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:
7 EXAMEN FISICO R= REGIONAL S= SISTEMICO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
1R PIEL Y FANERAS
X 6R BOCA
X 11R ABDOMEN
X 1S ORGANOS DE LOS
SENTIDOS
X 6S URINARIO
X
COLUMNA MUSCULO
2R CABEZA
X 7R ORO FARINGE
X 12R
X 2S RESPIRATORIO X 7S
X
3R OJOS
X 8R CUELLO
X 13R INGLE-PERINE
MIEMBROS
X 3S CARDIO VASCULAR X 8S ENDOCRINO
X
4R OIDOS 9R AXILAS - MAMAS 14R 9S HEMO LINFÁTICO
X X SUPERIORES X 4S DIGESTIVO X X
5R NARIZ 10R TORAX MIEMBROS 10S NEUROLÓGICO
X X 15R
INFERIORES X 5S GENITAL X X

Paciente lúcida orientad en tiempo y espacio y en persona, Glasglow:15/15 (Respuesta motora:6; Respuesta verbal:5; Respuesta
ocular:4). Biotipo normolíneo. Actitud compuesta, activo.
2R: Facie cushingoide (cara enrojecida y redondeada “luna llena”).

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
- Hormona adrenocorticotrópica (ACTH): 34 pg/ml
- TSH: 0,39 IU/mL
- T4 5,81 ug/dL
- Cortisol sérico 38,0 ug/dl
- El resto de los exámenes fueron normales.

Paciente acude a Centro de Salud en donde es valorado y referido por consulta externa al servicio de Endocrinología.

RECOMENDACIONES:
- No consumir comidas precocinadas y comida rápida
- Sustituir grasas saturadas (de procedencia animal) por poliinsaturados y monoinsaturadas (de origen vegetal)
- Aumentar la ingesta de frutas, verduras, cereales, legumbres y pescado.
- Eliminar el tabaco
- Restringir o eliminar la cafeína
- Realizar actividad aeróbica no intensa y regular
- Ingerir aguda 2 litros al día