REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR

INSTITUTO UNIVERSITARIO DE TECNOLOGÍA READIC-UNIR
MARACAIBO - EDO. ZULIA

INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA EN LA ATENCIÓN A

USUARIA CON POSTOPERATORIO TARDIO DE
HISTERECTOMIA TOTAL COMPLICADO CON INFECCION DEL
SITIO QUIRURGICO

Realizado por:
PEROZO MUÑOZ ASTRID DE LOS ANGELES

Cedula: 20.985.045

Tutor:
Rosenda Calvo

Maracaibo, Agosto de 2019

 ÍNDICE

I. Identificación del paciente.

- Nombres y Apellidos.
- Nº de Historia.
- Lugar y Fecha de Nacimiento.
- Edad y Sexo.
- Nacionalidad.
- Estado Civil.
- Grado de Instrucción.
- Ocupación.
- Rol Familiar.
- Religión.
- Dirección.

II. Información relacionada con el Ingreso

- Fecha de Ingreso.
- Motivo de Admisión.
- Diagnóstico Inicial.
- Diagnóstico Definitivo.
- Valoración Inicial.

III. Antecedentes de Salud.

- Antecedentes Personales y Familiares.

- Evolución clínica del paciente.
- Medidas diagnósticas y exámenes de laboratorio.
- Medidas terapéuticas.

IV. Diagnósticos de Enfermería.

V. Fisiopatología del Proceso Mórbido

VI. Proceso de Atención de Enfermería

VII. Planes de Atención de Enfermería

VIII. plan educativo

 DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO: Postoperatorio De Histerectomia
Abdominal Complicada Con Infección Del Sitio Operatorio Profunda.

1. Datos de identificación de la usuario:

- Nombre y apellidos: N.J.A.D

- Edad: 64años
- Sexo: Fem
- Nº de Historia: 482157
- Lugar y fecha de nacimiento: Maracaibo – Zulia 28/11/1954
- Nacionalidad: Venezolana
- Estado civil: Casada
- Grado de Instrucción: 6to Grado aprobado
- Ocupación: Ama de Casa
- Religión: Catolica
- Nivel socioeconómico: Bajo
- Dirección: Sector Ayacucho calle 80 D-90

2. Información relacionada con el ingreso de la usuaria.

- Fecha de ingreso: 04/07/2019

- Motivo de admisión: Dolor abdominal y secreción a través de herida
quirúrgica.
- Diagnóstico inicial: Postoperatorio tardio de histerectomía abdominal
complicado con infección del sitio quirúrgico profunda.
- Diagnóstico definitivo: Postoperatorio tardio de histerectomía
abdominal complicado con infección del sitio quirúrgico profunda.

3. Valoración física inicial: 04/07/2019

Paciente femenina de 64 años de edad, con antecedente quirurgica de

histerectomía abdominal el dia 25/06/2019 quien acude por presentar desde
hace 5 dias dolor abdominal tipo colico de moderada a fuerte intensidad
localizada en abdomen inferior que cede parcialmente con AINES. Asi mismo
salida de secreción purulenta, fetida a través de herida quirúrgica de moderada
cantidad, motivo por el cual posterior a valoración se ingresa.

4. Antecedentes de salud:
Personales:

- Hipertensión arterial desde hace mas de 20 años, controlada

actualmente con valsartan 160mg y amlodipina 5mg VO OD
- Alérgica a las penicilinas.
- Ginecologicos: menarquía a los 13 años, VI embarazos, V partos, I
cesarea segmentarea hace 21 años.
- Histerectomía abdominal el 25/06/2019 en el hospital Adolfo Pons
debido a prolapso.

Familiares:
- Padre: fallecido a causa de ictus isquemico
- Madre: fallecida a causa de EPOC
- Hermanos: aparentemente sanos.
-

Datos Objetivos – Exploración física:

Neurológico: Despierta, consciente, orientada en tiempo espacio y persona.

Conserva memoria anterograda y retrograda, responde a estímulos verbales y
dolorosos. Glasgow 15pts.

Hemodinamico: signos vitales: Normotensa: T/A, 140/90, Normocardica: FC

86, Eupneica: FR 23, Febril TEMP39.1ºC, SATO2 99%

Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos.

Respiratorio: Tórax simétrico, normoexpansible, murmullo vesicular audible en
ambos campos pulmonares sin agregados. Eupneica: Ventilación espontánea,
tolera posición decubito.

Digestivo: Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando,

depresible, doloroso a la palpación, ruidos hidroaereos presentes. Refiere
evacuar sin dificultad, mantiene una dieta hiperproteica, hiposodica e hipograa
según indicación por nutricionista tratante.

Genitourinario: estructuras genitales anatómicamente sin hallazgos

importantes, micción espontanea con características y gasto urinario aceptable.

Osteomuscular: miembros superiores normoflexibles, normotonicos,

miembros inferiores: Derecho: se evidencia aumento de volumen con signos de
flogosis en región latero-interna de muslo, Izquierdo: sin hallazgos.

Tegumentario: se evidencia herida quirúrgica tipo pfannenstiel secundaria a

histerectomía en dehiscencia parcial (bordes) con signos de flogosis y
secreción purulenta, fétida, de moderada cantidad. Palidez cutánea moderada,
febril al tacto, con presencia de catéter periférico Nº 18 a nivel del tercio medio
de antebrazo izquierdo.

Antropométrico: Peso: 89kg, Talla: 1,68.

5. FISIOPATOLOGIA
 6. MEDIDAS DIAGNOSTICAS Y EXAMENES DE LABORATORIO

Hematología/ 04/07/19 07/07/19 Valor Interpretación

Fecha Referencial
Hemoglobina 10.4gr/dl 10.2gr/dl 12 – 14 g/dl Anemia-leve
Glóbulos 3,23celXm 3,22celXm 4- 4,5 Anemia- leve
Rojos m6 m6 mill/mm3
Glóbulos 16.500 13.000 5000- Leucocitosis/ proceso
Blancos 10.000/mm3 infecioso
celXmm3 celXmm3
Plaquetas 355 336 150.000- Dentro de los limites
celXmm3 celXmm3 400.000/mm3
Linfocitos 14.85% 19.48% 20 – 22% Dentro de los limites
Monocitos 1.45% 1.42% O.8 - 2.7& Dentro de los limites
Segmentados 82.7% 78.1% 60 – 65% P.I Bacteriano
Eosinofilos 1% 1% 0.5 – 1.5% Dentro de los limites
(Datos obtenidos de la historia clínica de la usuaria)

Análisis:

En el cuadro comparativo a la hematología se evidencia una leucocitosis

(aumento de los globulos blancos) a expensas de segmentados que nos
indican un proceso bacteriano. Los blobulos blancos son las células hematicas
encargadas de dar respuesta ante los procesos infeccioso los cuales se elevan
y se concentran para llevar acabo el proceso de fagocitosis (destrucción de
microorganismos pátogenos), además de ellos se aprecia una disminución de
la hemoglobina y los glóbulos rojos, por tanto la usuaria presenta anemia leve,
un factor considerante en la condición de la usuaria ya que al disminuirse la
hemoglobina se disminuye en parte el aporte de oxígeno a los tejidos, neceario
para el proceso de cicatrización de las heridas.
 Química/ 04/07/19 08/07/19 Valor Interpretación
Referencial
Fecha
Glucosa 76gr/dl 78gr/dl 70- 100gr/dl Dentro de los limites

Sodio 138mEq 141mEq 135 a 145 mEq/L Dentro de los limites

Potasio 3.5mEq 3.8mEq 3.5 a 5.5mEq/L Dentro de los limites

Urea 26mg/dl 25mg/dl 10-40mg/dl Dentro de los limites

Creatinina 0.9 0.8 0,6-1,4mg/dl Dentro de los limites
(Datos obtenidos de la historia clínica de la usuaria)

Análisis: en el cuadro anterior, se puede evidenciar que no existen

alteraciones en los valores estudiados en la química común.

- Cultivo de secreciones de herida operatoria: después de un periodo

de incubación de 72 horas se evidencia crecimiento bacteriano positivo
para Staphylococcus aureus.

El sthapylococcus aureus es una bacteria perteneciente al grupo de los coccus

gram positivo, considerado flora residente (normal de la piel), cuando existe
una herida este microorganismo fácilmente penetra a los tejidos internos
8subcutaneo, aponeurosis, musculo) produciendo una infección, ello debió al
inadecuado uso de técnicas de asepsia y antisepsia, lavado de manos o
contacto de la herida con objetos sucios y contaminados.
 Medidas terapéuticas: tratamiento farmacológico.

Medicamentos Efectos
Mecanismos de Acción Acciones de Enfermería
Vías/ Dosis Secundarios
Levofloxacina Es un antibiótico Nauseas, vomitos, Aplicar los 5 correctos.
750mg EV OD perteneciente a la familia diarrea, dolor
de las fluoroquinolonas, abdominal, diarrea o Es un fármaco en presentación diluida la cual debe
actúa sobre el complejo estreñimiento, administarse lentamente en infusión, en un tiempo de
ADN-ADN girasa y sobre hipotensión. 30min aproximadamente.
la topoisomerasa IV. Es Reacciones Observar en el usuario la aparición de efectos adversos
decir inhibe las cadenas cutáneas. como hipotensión, rash, enrojecimiento y sensibilidad en
de reproducción la zona de administración
bacteriana
Amikacina Es un antibiótico Nefrotoxicidad y Aplicar los 5 correctos.
500mg EV C/12 perteneciente a la familia ototoxidad.
horas. de los aminoglucosidos, Reacciones de Administrar diluida en 80 - 100cc de solución a través de
con efecto bactericida ya hipersensibilidad: bureta en un tiempo de 30min – 1 hora.
que inhibe la sistesis mareos, temblores, Por ser un fármaco nefrotoxico valorar características
proteica de la pared celular hipotensión. urinarias y renales.
bacteriana
Estar atentos antes la aparición de signos de
hipersensibilidad.
Ketoprofeno Antiinflamatorio no Nauseas, vértigo, Aplicar los 5 correctos.
esteroideo indicado para el diarrea, mareo,
100mg EV C/8 tratamiento de dolor agudo cefalea Administrar diluida de 50cc a 100cc
horas de intensidad leve, Valorar la aparición de efectos gastrointestinales y
moderada y severa. renales.
Ondasetron Antagonista potente y Cefalea de alta Aplicar los 5 correctos.
selectivo de los receptores intensidad, fatiga,
8mg EV SOS de la serotonina, ansiedad Se administra diluido en 20cc.
localizado en las neuronas
periféricas y dentro del
SNC.
Tratamiento de náuseas y
vómitos
Ranitidina La ranitidina (INN) es un Cefalea, diarrea o Aplicar los 5 correctos.
antagonista H2, uno de los estreñimiento,
50mg EV C/12 receptores de la histamina, Se administra diluido en 20cc.
horas que inhibe la producción Administrar fuera de las comidas para evitar
de ácido gástrico interacciones con los alimentos.
Dipirona Es un AINES, con efecto Molestias Aplicar los 5 correctos.
antipirético, que inhibe la gastrointestinales,
1gr EV SOS síntesis de prostaglandinas ulcera duodenal, Se administra diluido en 20cc.
en el SNC. dolor abdominal, Observar en la usuaria la aparición de signos de falla
lesiones renales renaly hemorragia digestiva superior (hematemesis).
Valorar en la usuaria la temperatura corporal, administrar
solo cuando el paciente presente hipertermia
En base a la valoración realizada, Establecer los diagnósticos de
enfermería:

Deterioro de la integridad cutánea.

- R/C: Aumento de la presión intracraneana
- M/P: Cefalea, perdida de la visión

Dolor Agudo.

- R/C: Estimulación de nociceptores a agentes biológicos.

- M/P: Verbalización de dolor, Llanto, Intranquilidad,

Hipertermia: Elevación de la temperatura corporal

R/C: Falta de conocimiento sobre su estado de salud
M/P: Intranquilidad y poca colaboración en los procedimientos.

EVOLUCION CLINICA DEL PACIENTE/ CLIENTE

Fecha: 08 – 06 – 2019

Turno 7/1, 7:00am:

Fecha: 09 – 06 – 2019

Turno 1/7, 7:00am:

Fecha: 12 – 06 – 2019
 PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Usuario: N.J.A.D Dx Medico: POT complicado con ISO profunda Edad: 64 años
Sexo: Femenino. Dirección: Sector Ayacucho calle 80 D-90
Diagnóstico de Enfermería: Deterioro de la integridad cutánea Relacionado con: Invasión de microorganismos patógenos en herida
(00046) operatoria
Manifestado Por: Dehiscencia de los bordes de la herida acompañado de signos de flogosis, secreción purulenta, fetidez, en moderada cantidad.

Objetivo: Reestablecer la integridad cutánea de la usuaria.

Metas Actuaciones de Enfermería Razonamiento Cientifico Evaluaciones
La usuaria lograra 1. Establecer relación terapéutica 1. La relación terapéutica favorece la confianza y permite al En su VII dia de
una cicatrización enfermera – paciente. usuario aportar datos de interés para el enfermero que le hospitalización la
eficaz de la herida 2. Valorar características de la pueden ayudar a la resolución del problema. usuaria egresa de la
operatoria con herida (3660) 2. Permite comparar regularmente cualquier cambio unidad de Cirugia,
consecuente 3. Realizar cura de herida con producido en la herida. donde se evidencia
recuperación de la estrictas técnicas de asepsia y 3. Favorece el drenaje de secreciones y arrastre de herida en vías de
integridad cutánea a antisepsia. (3660) microorganismos patógenos. Las técnicas incluyen lavado cicatrización, con
mediano plazo. 4. Control de infecciones. (6540) de manos, apósitos esteriles, lavado con solución esteril. presencia de fibrina,
5. Masajear la zona alrededor de la 4. Permite inhibir complicaciones. sin secreción
Criterios: herida. 5. Estimula la circulación favoreciendo asi el aporte de purulenta ni signos
- Aproximacion 6. Interpretar exámenes de oxigeno tisular. de flogosis. Por tanto
de los bordes de la laboratorio y cultivo de 6. Permite analizar la evolución del proceso infeccioso. se logra la meta
herida. secreciones. 7. Es lo que permite propiamente combatir el establecida.
- Formación de 7. Administrar antibioticoterapia microorganismo causante de la infección.
cicatriz. (2300) 8. Las proteínas juegan un papel importante como factor
8. Mantener dieta hiperproteica y cicatrizante de las heridas.
consumir abundantes liquidos.
 PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Usuario: N.J.A.D Dx Medico: POT complicado con ISO profunda
Sexo: Femenino. Dirección: Sector Ayacucho calle 80 D-90
Diagnóstico de Enfermería: Dolor Agudo (00132)
Manifestado Por: Verbalización de dolor, signos de protección de la zona, llanto, intranquilidad, sudoración, desesperanza.
Objetivo: lograr el cese del dolor presente en la usuaria
Metas Actuaciones de Enfermería
1. Establecer relación terapéutica
enfermera/paciente/familiar
La usuaria manifestará 2. Control y registro de signos
el cese de dolor a corto vitales (6680)
plazo. 3. Valorar características del dolor
4. Colocar en posición antialgica.
5. Enseñar técnicas de relajación y
Criterios: respiración (5612)
6. Administrar analgésico indicado:
- Verbalizacion de
Profenid 100mg EV.(2314)
ausencia del
7. Evitar agentes que puedan
dolor por parte
favorecer la aparición del dolor, y
de la usuaria.
orientar al familiar sobre los
- Confort.
mismos (6482)
Edad: 64 años
Relacionado con: Estimulacion de nociceptores secundario a agentes
biológicos
Razonamiento Cientifico Evaluaciones
1. La relación terapéutica favorece la confianza y permite Luego de la
al usuario aportar datos de interés para el enfermero ejecución de las
que le pueden ayudar a la resolución del problema. actividades antes
2. Los signos vitales permiten llevar control, referencia y señaladas, la usuaria
estabilidad hemodinámica y sus alteraciones manifiesta el cese
presentes en el usuario. del dolor. Por tanto,
3. Permite conocer localización, irradiación e intensidad se logra la meta
del dolor con la finalidad de tener en cuenta el nivel de establecida.
medidas terapéuticas a utilizar.
4. Es la posición en la que la usuaria manifieste
comodidad y disminución de la intensidad del dolor.
5. Se ha demostrado científicamente que la relajación
disminuye el dolor, en relación a la liberación de
endorfinas.
6. El Profenid es un analgésico, antiinflamatorio, eficaz
ante el dolor de moderada a fuerte intensidad.
7. Es imprescindible, eliminar agentes que puedan
aumentar la intensidad del dolor, así como eliminar los
riesgos de golpes, fuerza o aplastamiento de la zona.
 PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
. Usuario: N.J.A.D Dx Medico: POT complicado con ISO profunda Edad: 64 años
Sexo: Femenino. Dirección: Sector Ayacucho calle 80 D-90
Diagnóstico de Enfermería: Hipertermia: Elevación de la Relacionado con: respuesta del sistema inmunológico ante la invasión de
temperatura corporal. microorganismos patógenos.
Manifestado Por: piel enrojecida, calor al tacto, temp cuantificada en 39.1ºC, escalofríos.

Objetivo: Mantener una temperatura corporal dentro de los valores referenciales en la usuaria.
Metas Actuaciones de Enfermería Razonamiento Cientifico Evaluaciones
La usuaria 1. Establecer relación 1. La relación terapéutica favorece la confianza y permite al Luego de la aplicación
mantendrá una terapéutica usuario aportar datos de interés para el enfermero que le de las acciones antes
temperatura enfermera/paciente/familiar pueden ayudar a la resolución del problema. señalada la usuaria
corporal entre 36 – 2. Control y registro de 2. Los signos vitales permiten llevar control, referencia y logra mantener una
37.5°C en el signos vitales.(6680) estabilidad hemodinámica y sus alteraciones presentes en la temperatura de
tiempo establecido 3. Realizar Valoración física. usuaria. 37.2°C. por tanto se
de 2 horas. 4. Aplicar medios físicos. 3. La valoración física nos aporta datos sobre la evolución clínica. logra la meta
(3740) 4. Se puede considerar aplicar una ducha, aplicando la perdida de establecida.
5. Proporcionar abundantes calor por convección: es la transferencia de calor desde el
Criterios: líquidos por vía oral y cuerpo hasta las partículas de aire o agua que entran en
endovenoso. (2300) contacto con él.
- Piel 6. Administrar antipiréticos 5. Recupera el gasto metabólico e hídrico que genera la
Normotermica según indicación hipertermia además de favorecer la pérdida de calor.
al tacto e médica.(2314) 6. Se ejerce el efecto antipirético de los fármacos por inhibición de
hidratada. 7. Orientar al usuario para las prostaglandinas.
- Temp: 36 – que utilice ropa holgada. 7. Favorece la ventilación y evita la adquisición del calor corporal.
37.5°C
 PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Usuario: N.J.A.D Dx Medico: POT complicado con ISO profunda Edad: 64 años
Sexo: Femenino. Dirección: Sector Ayacucho calle 80 D-90.
Diagnóstico de Enfermería: Relacionado con: Aumento de la presión intracraneana

Metas Actuaciones de Enfermería Razonamiento Cientifico Evaluaciones

1. Posiciones de cabecera a 30°
2. Administrar oxigenoterapia
Mejorar la perfusión 3. Control de signos vitales
cerebral al usuario 4. Valorar estado neurológico según la
en un tiempo de 1 escala de Glasgow
hora. 5. Cateterizar vía periférica.
6. Cumplir Indicaciones médicas:
6.1. Cumplir tratamiento médico
indicado.
6.2. Dieta hiperproteica e
hipograsa.
6.3. Canalizar laboratorio.
6.4. Canalizar Interconsulta.
7. Medidas de higiene y confort
8. Establecer relación terapéutica
enfermera – paciente.
 PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Usuario: N.J.A.D Dx Medico: POT complicado con ISO profunda Edad: 64 años
Sexo: Femenino. Dirección: Sector Ayacucho calle 80 D-90
Diagnóstico de Enfermería:Perfusión tisular inefectiva Relacionado con: Aumento de la presión intracraneana

Manifestado Por: Cefalea, perdida de la visión, LOE demostrado en TAC de cráneo, convulsiones.

Objetivo: Mejorar las condiciones clínicas del usuario durante su estadía hospitalaria
Metas Actuaciones de Enfermería Razonamiento Cientifico Evaluaciones
1. Posiciones de cabecera a 30°
2. Administrar oxigenoterapia
Mejorar la perfusión 3. Control de signos vitales
cerebral al usuario 4. Valorar estado neurológico según la
en un tiempo de 1 escala de Glasgow
hora. 5. Cateterizar vía periférica.
6. Cumplir Indicaciones médicas:
6.1. Cumplir tratamiento médico
indicado.
6.2. Dieta hiperproteica e
hipograsa.
6.3. Canalizar laboratorio.
6.4. Canalizar Interconsulta.
7. Medidas de higiene y confort
8. Establecer relación terapéutica
enfermera – paciente.
 PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Usuario: N.J.A.D Dx Medico: POT complicado con ISO profunda Edad: 64 años
Sexo: Femenino. Dirección: Sector Ayacucho calle 80 D-90
Diagnóstico de Enfermería: Riesgo a Mantenimiento Ineficaz de la Relacionado con: Falta de información y/o orientación acerca del régimen
salud. terapéutico prescito
Objetivo: Disminuir el riesgo a que la usuaria ejecute acciones que mantengan una salud ineficaz
Metas Actuaciones de Enfermería Razonamiento Cientifico Evaluaciones
La usuaria adquirirá 1. Establecer relación terapéutica enfermera 1. La relación terapéutica favorece la confianza y
el conocimiento – usuario. permite al usuario aportar datos de interés para el
necesario para el Se logra educar a la
enfermero.
restablecimiento y 2. Evaluar la capacidad de aprendizaje de la usuaria y familiares
mantenimiento de usuaria y de sus familiares y/o acompañantes. 2. permite seleccionar el método de enseñanza más sobre los aspectos
su salud en un lapso adecuado, así como el lenguaje a utilizar. antes mencionados,
de mediano plazo 3. Proporcionar a la usuaria y familiares quienes se muestran
información pertinente a la patología (causas, 3. El conocimiento te da confianza, además de que receptivos e
signos, síntomas, complicaciones y permite que la usuaria y familiares comprendan la interesados y a la
tratamiento) importancia del cumplimiento del régimen terapéutico y evaluación muestran
pueda seguirlo. el conocimiento
4. Educar a los familiares y/o acompañantes necesario para el
de la usuaria sobre el procedimiento para la 4. Favorece la recuperación y cicatriuzacion de la mantenimiento de la
realización de la cura de la herida en su casa, herida, asi como la aparición de nuevas complicaciones. salud. Por tanto, se
asi como enseñar las características a evaluar Considerándose los familiares un sistema de apoyo que logra la meta
en la herida. pueden influir en la recuperación de la salud de los establecida.
individuos.
5. Brindarle psicoterapia de apoyo
5. Con esta técnica se busca recuperar el equilibrio
psicológico perdido por algún impacto emocional y
eliminar los síntomas.