Anovulacion

Republica Bolivariana de Venezuela
Universidad del Zulia

c
Facultad de Medicina
División de Estudio para Graduados
Posgrado de Obstetricia y Ginecología
Hospital de Cabimas “Dr. Adolfo D’ Empaire”
Anovulación
Ponente: Dra. Cindy Ichtay
Residente de 1er año
Monitor: Dr. Carlos Sánchez
c
Cabimas, Octubre del 2021
Anovulación
Generalidades
Incidencia
Fisiopatologia
Clasificacion segun la OMS
Causas
Indicaciones de despistaje
Tratamiento
Conclusiones
Endocrinología Ginecológica clínica – Fritz y Speroff / Revista Medica Clínica Los Condes 2010 / RECIAMUC Anovulación 2021
Anovulación
Generalidades
Pérez y Maroto (2018) la definen como la falla repetitiva para ovular, la cual es diferente a una falla
ovárica.
Un ciclo anovular es un ciclo durante el cual los ovarios no pueden liberar los óvulos.
Es una de las alteraciones más frecuentes en la consulta. Ciclos menstruales irregulares,

sangrados uterinos anormales y amenorrea son los síntomas clínicos más frecuentemente
observados.
Es la responsable del 30% de los casos de infertilidad femenina, donde el síndrome de ovario
poliquistico encabeza el 80% de los casos.
La afección tiene consecuencias potencialmente graves, entre ellas la esterilidad y un mayor riesgo de
hiperplasia y tumores endometriales.
Anovulación
Incidencia
Mayor en la actualidad por la complejidad del mundo actual
Gremio femenino desempenando labores en areas extenuantes
Tendencias de la vida moderna: Embarazos tardios ejercicios extenuantes, dietas estrictas
Tabaquismo, drogadiccion, automedicacion.
Patologias metabolicas, endocrinas y psicologicas
Tanto el exceso como la deficiencia del peso corporal condiciona
Anovulación
Fisiopatología
Hipotálamo Cada 60 – 90 min
Neuronas del núcleo arcuato
GnRH
Su amplitud y frecuencia son críticos
“La ovulación
normal necesita la Anterior
coordinación total a ck
d b
del eje hipotálamo Fee
hipófisis – gonadal,
la anovulación
puede deberse a Suprime LH y FSH
una alteración en Coordina pico de LH
cualquiera de sus Estradiol ↑ Progesterona
niveles”. la frecuencia ↓
de los pulsos pulsatilidad
Anovulación
Fisiopatología
Estimulacion La disminucion en la
inadecuada de la frecuencia de los pulsos Amenorrea
hipofisis
↓ en la expresion
del receptor de
GnRH Frecuencia Exposicion
Anovulacion aumentada constante de
Producto de un de los pulsos GnRH
FeedBack (-)
Secreción de Gonadotrofinas
Anovulación
Anovulación
Clasificación
OMS 2014
Clase I: No hay
evidencias de
producción endógena de
Clase II: hay evidencias Clase III: con niveles
estrógenos, hay niveles
de producción endógena elevados de FSH, lo que
normales o bajos de
de estrógenos y niveles indica una falla ovárica
(FSH), hay niveles
normales de FSH y PRL (Hipergonadotrofismo).
normales de (PRL) y no
( Normogonadotrofismo)
hay evidencia de
.
lesiones a nivel del eje
hipotálamo-hipófisis
(Hipogonadotrofismo).
Anovulación
Clasificación
Anovulación
Causas
Amenorrea
Anovulacion
Hipofisiaria o Sindrome de Hiperprolactinemi Disfuncion Falla ovarica
Hipotalamica
Hipogonadismo Ovario Poliquistico a Tiroidea prematura
funcional
Hipotalamico
Anovulación
Causas
GRUPO I: Hipogonadismo Hipogonadotrófico
Implica ausencia de anomalías intrínsecas del ovario y la potencialidad de regresar a un estado ovulatorio normal cuando
se reestablezca el estimulo gonadal. Debe sospecharse cuando la concentración de las gonadotrofinas es baja (en
general menos de 5IU/L), asociado a una baja de las concentraciones de estrógenos sistémicos. En estos casos, la
alteración puede ocurrir a nivel de hipófisis o hipotálamo.
Causas Trastornos
Psicologicas alimenticios
Causas Geneticas
Causas
o
adquiridas
neuroanatomicas
Anovulación
Causas
Anovulación asociada al peso corporal
Un índice de masa corporal menor

a 20kg/m2 es anormal.
Leptina Regula el Neuropeptido Y
El tejido graso parece ser un
componente crítico en la Estimula el apetito, controla la actividad
mantención de ciclos ovulatorios
de la GnRH, de la (ACTH) y la (TSH)
Para una mujer normal el tejido
graso debiera comprometer por lo
menos un 22% de su peso total.
La anorexia nerviosa y/o bulimia Anorexia ACTH y Cortisol
se relacionan entre un 15%-30%
con anovulación crónica o Nerviosa : Ciclos
amenorrea. Anovulatorios
Anovulación
Causas
Anovulación asociada al ejercicio
Las pacientes que realizan entrenamiento deportivo intenso pueden
presentar retraso en la menarquia, disfunción de la fase lútea y
alteraciones menstruales en hasta un 20% de los casos, principalmente
oligomenorrea o amenorrea.
La intensidad, duración y tipo de deporte realizado determina la severidad

de la enfermedad.
Las principales causas de la anovulación relacionada derivada del ejercicio

son la baja cantidad de tejido graso, el estrés psicológico, la alimentación
insuficiente y el cambio del tejido graso por tejido muscular
Anovulación
Causas
Anovulación por causas genéticas o neuroanatomicas
Sarcoidosis,
Síndrome Histiocitosis
Síndrome Tumores Síndrome Síndrome
de silla ,
turca vacía de Cushing Acromegalia pituitarios de Sheehan Tuberculosis de Kallman.
.
Anovulación
Causas
Anovulación por causas adquiridas
Craneofaringioma
Traumas que comprometan la zona hipotálamo-hipofisiaria
La radioterapia
Anovulación
Causas
Anovulación por enfermedades sistémicas
Modifican los niveles

normales del
transportador de
hormonas sexuales,
aumentando los niveles
de hormona libre,
alterando con ello los
mecanismos normales
de retroalimentación en
↑ niveles circulantes de LH el eje hipotálamo-
↓ filtración glomerular hipófisis-ovario.
Anovulación
Causas
GRUPO II: Normogonadotrofismo
Anovulación Hipotalámica funcional
Se caracteriza por una deficiencia
Pacientes generalmente de peso
estrogénica leve, asociado a
normal a delgado, con múltiples
niveles normales o bajos de
actividades diarias y/o trabajos
gonadotrofinas, sin tener una
muy estresantes, y mucha presión
causa genética o anatómica
social.
identifiable
Presentan características sexuales

secundarias normales, con signos
Estas pacientes normalmente se
de hipoestrogenismo leve tales
presentan con amenorreas
como disminución en los pliegues
secundarias, sin evidencias de
vaginales, ausencia de moco
una patología orgánica evidente.
cervical, útero de tamaño normal
o levemente disminuido
Anovulación
Causas
Síndrome de Ovario Poliquistico Es uno de los problemas endocrinológicos más frecuentes que existen hoy en día.
Afecta entre un 5–10% de las mujeres en edad reproductiva y es el responsable de aproximadamente el 80% de
la infertilidad por anovulación.
Es una condición heterogénea, en la cual su causa parece ser multifactorial y con varios genes involucrados.
Los problemas mayores relacionados con el SOP son la anovulación, los ciclos irregulares, la tendencia al
sobrepeso/obesidad, el acné y el hirsutismo.
El SOP es una de las grandes causas de infertilidad, afectando en hasta un 20% de las parejas que consultan.
Su diagnóstico no es sólo importante por sus consecuencias a corto plazo, sino también por sus consecuencias a
largo plazo, pudiendo desarrollar estas pacientes problemas cardiovasculares o Diabetes Mellitus 2.
No todas las pacientes con SOP experimentan todos los síntomas y, más aún, los síntomas pueden cambiar a lo largo
de la vida.
Anovulación
Causas
Síndrome de Ovario Poliquistico
Los ovarios poliquísticos llevan este
nombre porque contienen muchos
folículos pequeños que han empezado
a crecer, pero que no logran llegar al
estado de madurez. En la ecografía se
observa una imagen característica, en
la cual se observan al menos 12
folículos con diámetros de entre 2 y
9mm que se ubican principalmente en
la periferia de los ovarios. Además, los
ovarios se encuentran aumentados de
tamaño, con estroma engrosada.
Anovulación
Causas
El diagnostico se define
por la presencia de al
menos
2
de los siguientes
hallazgos:
Signos clinicos de
hiperandrogenismo
Amenorrea Diagnostico Ecografico
Anovulación
Causas
Anovulación
Causas
Hiperprolactinemia
Produce una alteración en la secreción Si se encuentra en una paciente una

Puede ser consecuencia de un
de GnRH, lo que produce alteraciones hiperprolactinemia sobre 50mU/L,
adenoma pituitario secretor de
que varían desde la disfunción debe solicitarse imágenes de la silla
prolactina o de un tumor de otro
ovulatoria con insuficiencia lútea con turca, como una (TAC) o, idealmente,
origen, como el craneofaringioma
oligomenorrea a la amenorrea. una (RNM).
Los microprolactinomas se asocian con

una moderada elevación de la Los niveles plasmáticos de prolactina
Otras causa puede ser el
prolactina y raramente se ven se correlacionan muy bien con el
hipotiroidismo, el SOP y algunas
representados en una radiografía. Los tamaño tumoral, por lo que a mayores
drogas como los ISRS, fenotiazidas
macroprolactinomas (> 1cm) pueden niveles circulantes, mayor tamaño
antagonistas de dopamina,
verse en la radiografía como un tumoral debería encontrarse en una
metoclopramida
agrandamiento asimétrico de la fosa RNM.
pituitaria.
Anovulación
Causas
Se asocian frecuentemente a alteraciones menstruales y anovulación. Su incidencia en mujeres en edad
Trastornos Tiroideos fértil varía entre un 2.3–5.1%
El Hipertiroidismo se manifiesta principalmente con oligomenorrea, la que puede progresar a amenorrea

en donde se produce una elevación importante de la LH y FSH, pérdida del pico de LH a mitad del ciclo,
con la consecuente anovulación y niveles de progesterona bajos. La etiología más frecuente es la
enfermedad de Graves. El exceso de hormona tiroidea produce un aumento en la (SHBG), estradiol
circulante y testosterona
El Hipotiroidismo se caracteriza por producir polimenorrea, oligomenorrea y anovulación. Rara vez causa
amenorrea. La incidencia en mujeres infértiles de hipotiroidismo subclínico es de 3.8%, en comparación
con aquellas en que se suma una disfunción ovulatoria en donde la incidencia llega hasta 11.3%.
Pacientes con hipotiroidismo presentan niveles reducidos de SHBG, reduciendo así los niveles circulantes
de estrógenos y testosterona, así como los niveles de FSH y LH. Hay aumento de (TRH) la que aumenta los
niveles de TSH así como de Prolactina.
Anovulación
Causas
GRUPO III: Hipogonadotrofismo
Falla Ovárica Temprana
Su incidencia en mujeres menores de
Se pueden observar síntomas y signos
Es la depleción en los folículos 40 años es de 1%. La mayoría de estas evidentes de deficiencia estrogénica,
pacientes presentan una pubertad
ováricos antes de los 40 años, es un normal, seguido de un período
como bochornos o atrofia urogenital.
estado de hipogonadismo– La sintomatología puede variar y va a
variable de ciclos normales,
hipergonadotrófico. depender de cuán rápido se produzca
terminando en amenorrea u
la desaparición folicular.
oligomenorrea
Una FSH elevada > 40lU/l medida en 2 Algunas de estas pacientes pueden
También se ha asociado a alteraciones
ocasiones certifica el diagnóstico. Si presentar alteraciones cromosómicas
autoinmunes tales como Addison,
bien, la mayoría de las veces no existe específicas ligadas a los cromosomas
Diabetes mellitus e Hipotiroidismo.
una etiología clara, probablemente, sexuales tales como la Trisomía X con
Más rara vez puede asociarse a déficit
estas pacientes presentan una o sin mosaicismo, Sindrome de X
enzimáticos, quimioterapia o
alteración genética que provoca una frágil, Disgenesias gonadales como el
Parotiditis.
depleción acelerada de los folículos. Síndrome de Turner.
Anovulación
Anovulación
Indicaciones para despistaje
Trastornos menstruales de cualquier tipo predominando la oligomenorrea y la amenorrea.
Sospechas por datos de la historia clinica de estres agudo o cronico.
Examen fisico que inidique alteraciones endocrinometabolicas
Alteraciones en el peso corporal como obesidad o desnutricion.
Enfermedades inmunologicas como LES o sindrome de anticuerpos antifosfolipidicos
Enermedades sistemicas como Enfermedad reanl cronica y Diabetes
Toxicomanias como alcoholismo, tabaquismo o drogadiccion.
Farmacos que alteran el eje H-H como los progestagenos de deposito.
Anovulación
Tratamiento
Anovulacion
Hipogonadismo Sindrome de
Hipotalamica
Hipogonadotrofico Ovario Poliquistico
Funcional
Tratar la causa Primaria:

Anorexia: Psicoterapia Mejorar la alimentación, tratar
Enfocado en mejorar estado
Deportistas: ↓ actividad y ↑ de disminuir el estrés cotidiano y
metabolico con dieta y ejercicio.
tejido adiposo. laboral, e identificar posibles
Sino hay resutados se indica
Enf. Sistemicas: Destinado al medicamentos que pudieran
induccion.
tratamiento propio y evitar estar afectando
complicaciones.
Si a pesar de que fueron Si hay insulino-resistencia, el uso

Donde independiente del
corregidos todos los factores, y de la Metformina, puede ayudar
diagnóstico, no se logrará una
ésta no se ha reiniciado en forma a corregir en parte el
producción de gonadotrofinas
espontánea, deberá someterse a hiperandrogenismo, la
endógenas, la inducción de
tratamiento de inducción de la anovulación, la infertilidad y la
ovulación está indicada
ovulación. pérdida reproductiva temprana
Anovulación
Tratamiento
Hiperprolactinemi Trastornos Falla Ovarica

a Tiroideos Temprana
Agonistas Dopaminergicos de Hipertiroidismo: Yodo

primera linea (Bromocriptina radiactivo o carbimazole o iniciar terapia de reemplazo
y Cabergolina). Los niveles propiltiouracilo. Propanolol hormonal, con lo cual
deberan ↓ a los pocos dias para manifestaciones también se tratarán los
del tratamiento, con una sistémicas y cirugía donde síntomas climatéricos por
disminucion a las 6 semanas fracaso el tratamiento deficiencia de estrógenos.
del tamano tumoral. medico.
Pueden descontinuarse luego Hipotiroidismo: Corregir si

de 1 año sino continuar. hay gestación para evitar Respecto a la parte
Cirugía para abortos, PP, malformaciones reproductiva, son pacientes
macroprolactinomas congénitas, disfunciones que requerirán ovodonación
resistentes al tratamiento neurológicas y bajo como tratamiento, por lo que
médico o tumores no coeficiente intelectual. TTO deberán ser referidas a
funcionantes de gran con administración exógena clínicas especializadas
volumen. de la Hormona.
Anovulación
Tratamiento
Inducción de la ovulación
Es un tratamiento que se realiza en aquellas pacientes con infertilidad de origen ovulatorio y tiene
como fin lograr la ovulación. Esto es válido para el tratamiento de aquellas pacientes que
corresponden al Grupo I y II de la OMS.
Se recomienda realizar una ecografía basal con menstruación antes, así como seguir la
monitorización hasta comprobada la ovulación, para así lograr evaluar el número de folículos
ovulados, el grosor y estructura endometrial. Además, las ecografías seriadas permiten ver
respuesta al medicamento, y en casos de una respuesta exagerada (3 o más folículos) poder
suspender el ciclo, para así evitar el riesgo de embarazo múltiple.
El objetivo en las pacientes anovulatorias debe ser lograr la ovulación de un folículo y la

reproducción de un ciclo normal. Esto no sólo significa un adecuado crecimiento folicular, sino
también el logro de un adecuado grosor endometrial, de una textura endometrial normal, de una
adecuada producción de moco cervical, que permita la migración espermática a través del mismo, y
de una adecuada producción de Progesterona Postovulatoria.
Anovulación
Tratamiento
Antiestrogenos
El Citrato de Clomifeno
El CC Se une a los Se estimula el
(CC) es el medicamento Si la ovulación no se
receptores estrogénicos crecimiento folicular de
Este grupo de más utilizado dentro de El CC se administra logra con la dosis inicial,
del hipotálamo, 1 o más folículos,
medicamentos permite este grupo, siendo durante 5 días después la dosis se aumenta en
bloqueando el feedback aumentan los niveles de
inducir la ovulación en además el más usado a de comenzada la 50mg por día en el ciclo
negativo de los estradiol plasmático, se
aquellas pacientes con nivel mundial como menstruación, siguiente, hasta un
estrógenos a este nivel, desencadena así el pico
niveles de estrógenos inductor de la empezando en el día 2, máximo de 150mg
generando un de LH y la ovulación. En
endógenos normales ovulación. El 3, 4 o 5 del ciclo. La diarios. Hasta un 30%
mecanismo aquellas pacientes en
(Grupo II de la OMS), ya Tamoxifeno también se dosis inicial de las pacientes pueden
compensatorio, el que que no se produce la
que su mecanismo de encuentra dentro de recomendada es de ser Clomifeno
aumenta la secreción de ovulación espontánea,
acción se concentra a esta categoría de
GnRH, provocando así es necesario usar
50mg por día, ya que resistentes,
nivel hipotálamo– medicamentos, pero la casi la mitad de los especialmente aquella
una liberación de además (hCG) exógena
hipofisiario. experiencia clínica como embarazos se logra pacientes obesas con
gonadotrofinas por para producir la ruptura
inductor de la ovulación resistencia a la insulina
parte de la hipófisis. folicular.
es menor
Anovulación
Tratamiento
Inhibidores de la Aromatasa El Letrozole, medicamento de tercera generación, y el más usado como inductor de
ovulación, ha demostrado ser efectivo en inducir la ovulación en aquellas pacientes
resistentes al CC o en aquellas en donde existe un inadecuado desarrollo endometrial.
Un estudio prospectivo randomizado publicado recientemente, el que incluyó 1063 ciclos

de pacientes con ovario poliquístico, mostró una tasa de embarazo similar en ambos
grupos, siendo de 15.1% para Letrozole y de 17.9% para CC.
Es importante destacar que el costo total del tratamiento usando Letrozole es 3 veces
más comparado con CC.
El Letrozole se administra durante 5 días después de comenzada la menstruación,

empezando en el día 2, 3, 4 o 5 del ciclo. La dosis inicial es de 2,5mg/día la cual puede
aumentarse hasta 5mg por día dependiendo de la respuesta observada.
Anovulación
Tratamiento
Gonadotrofinas
Proporcionan un estímulo directo a nivel

ovárico, por lo que no es necesaria la
integridad del eje hipotálamo-hipofisiario.
Es el tratamiento de primera línea de aquellas

pacientes pertenecientes al Grupo I de la OMS,
además, se utiliza en casos de pacientes
resistentes a CC, especialmente aquellas con
Síndrome de Ovario Poliquístico.
La dosis inicial de gonadotrofinas dependerá

del diagnóstico de la paciente, su edad, su
índice de masa corporal, su reserva ovárica y
la respuesta en ciclos previos.
Anovulación
Tratamiento
Gonadotrofinas
Step
Step UP Dosis Fija
Down
Se comienza con una dosis
Este protocolo es el más
mayor de FSH durante un
usado en pacientes con
período de 3 o 4 días, la
SOP. La dosis inicial puede
que se reduce
ser 25–50IU, la cual se Este es el protocolo más
considerablemente una
mantiene por 7–10 días. Si utilizado para aquellas
vez iniciado el
durante este período no pacientes pertenecientes
reclutamiento folicular.
logra reclutarse algún al grupo I de la OMS, en
Este protocolo simularía
folículo de ≥ 12mm la donde se mantiene una
en parte los niveles
dosis se incrementa en dosis de FSH inicial entre
fisiológicos de la secreción
25–37.5IU por un período 50–100IU, que se
de FSH. La dosis inicial
de 7 días más, hasta una mantiene fija durante el
recomendada es de 150–
dosis máxima de 225IU ciclo hasta la postura de la
225 IU de FSH, la cual se
por día. La hCG se HCG
reduce a 50–75IU, para
programa con la presencia
mantener el desarrollo
de por lo menos 1 folículo
folicular hasta la inyección
≥ 17mm
de HCG
Anovulación
Tratamiento
Terapia Combinada
El esquema clásico que se utiliza es CC (50–100mg) o Femara (2,5–5)mg por 5 días a partir
del día 3 del ciclo, combinado con gonadotrofinas 50–150IU los días 4, 6, y 8 del ciclo.
Según la respuesta obtenida, se puede continuar con las gonadotrofinas diariamente hasta
la inyección de la hCG.
Anovulación
Tratamiento
Anovulación
Conclusiones
La inducción de la
ovulación es el
Durante las últimas
tratamiento indicado
Las alteraciones en el décadas, han aparecido
Las disfunciones para este tipo de
ciclo y la tendencia a la Una historia clínica drogas nuevas y
ovulatorias, incluida la pacientes, sin embargo,
amenorrea e minuciosa, asociado a diversos esquemas de
anovulación crónica, es importante elegir el
infertilidad hacen que un buen examen físico y inducción de la
son extremadamente medicamento y
el tratamiento de estas de laboratorio orientará ovulación, lo que hace
frecuentes en la esquema adecuado,
patologías sea de al diagnóstico y al tipo de esta especialidad un
consulta ginecológica monitorizando siempre
extremada importancia de tratamiento a seguir. desafío constante para
diaria. el ciclo, para así evitar
para las pacientes. mejorar el tratamiento
las complicaciones y
de las pacientes.
disminuir el riesgo de
embarazo múltiple.
Gracias por su
Atención

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Clasificacion segun la OMS

Es una de las alteraciones más frecuentes en la consulta. Ciclos menstruales irregulares,

Mayor en la actualidad por la complejidad del mundo actual

Gremio femenino desempenando labores en areas extenuantes

Tendencias de la vida moderna: Embarazos tardios ejercicios extenuantes, dietas estrictas

Tabaquismo, drogadiccion, automedicacion.

Patologias metabolicas, endocrinas y psicologicas

Tanto el exceso como la deficiencia del peso corporal condiciona

Un índice de masa corporal menor

La intensidad, duración y tipo de deporte realizado determina la severidad

Las principales causas de la anovulación relacionada derivada del ejercicio

Traumas que comprometan la zona hipotálamo-hipofisiaria

Modifican los niveles

Presentan características sexuales

Produce una alteración en la secreción Si se encuentra en una paciente una

Los microprolactinomas se asocian con

El Hipertiroidismo se manifiesta principalmente con oligomenorrea, la que puede progresar a amenorrea

Sospechas por datos de la historia clinica de estres agudo o cronico.

Examen fisico que inidique alteraciones endocrinometabolicas

Alteraciones en el peso corporal como obesidad o desnutricion.

Enfermedades inmunologicas como LES o sindrome de anticuerpos antifosfolipidicos

Enermedades sistemicas como Enfermedad reanl cronica y Diabetes

Toxicomanias como alcoholismo, tabaquismo o drogadiccion.

Farmacos que alteran el eje H-H como los progestagenos de deposito.

Tratar la causa Primaria:

Si a pesar de que fueron Si hay insulino-resistencia, el uso

Hiperprolactinemi Trastornos Falla Ovarica

Agonistas Dopaminergicos de Hipertiroidismo: Yodo

Pueden descontinuarse luego Hipotiroidismo: Corregir si

El objetivo en las pacientes anovulatorias debe ser lograr la ovulación de un folículo y la

Un estudio prospectivo randomizado publicado recientemente, el que incluyó 1063 ciclos

El Letrozole se administra durante 5 días después de comenzada la menstruación,

Proporcionan un estímulo directo a nivel

Es el tratamiento de primera línea de aquellas

La dosis inicial de gonadotrofinas dependerá

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