La

terapia dialéctica comportamental

como evolución de la terapia de
conducta
Azucena García Palacios
Universitat Jaume I
Terapia dialéctica comportamental
DBT: Dialectical Behavior Therapy
(Linehan, 1993, 2015).

Ejemplo de innovación en TCC por una necesidad clínica

Linehan, M. M. (1993). Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York: Guilford Press.
Linehan, M. M. (2015). DBT Skills training manual. New York: Guilford.

García Palacios, A. y Navarro Haro, M. V. (2016). Terapia dialéctico-comportamental: Madrid: Síntesis.

 Investigación en DBT
üDisminución conductas suicidas y parasuicidas.
üDisminución hospitalizaciones.
üDisminución moderada puntuaciones de psicopatología
general: depresión, ansiedad, disociación, ira.
üPuntuaciones menores índices de gravedad e
interferencia.
üMejor adaptación social y general.
üDisminución abuso de sustancias.
üDisminución número de abandonos.
ü Resultados en otros trastornos/poblaciones: uso de
sustancias, trastornos alimentarios, adolescentes, etc.

Linehan et al. (1991); Linehan, Heard, y Armstrong (1993); Linehan, Tutek, Heard y Armstrong
(1994); Turner (2000); Bohus et al. (2000, 2004); Van den Bosch et al., (2002, 2005); Verheul et al.
(2003); Linehan et al. (2006); Lynch et al. (2007); Soler et al. (2009); Neacsiu, Rizvi & Linehan
(2010); Safer & Joyce (2011); Mehlum et al. (2014); Linehan et al., 2015; Wilks et al., 2017.
 Investigación en DBT
Meta-análisis:

Stoffers JM et al. (2012). Psychological therapies for people

with borderline personality disorder. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2012, Issue 8.

Cristea et al. (2017). Efficacy of Psychotherapies for

borderline personality disorders: A systematic review and
meta-analysis. JAMA Psychiatry, 74, 319-328.
 Investigación en DBT

LAS CUATRO GRANDES:

• Terapia Dialéctica comportamental (DBT): Linehan

• Terapia basada en la Mentalización (MBT): Fonagy &

Bateman

• Psicoterapia focalizada en la Transferencia (TFP): Clarkin

• Terapia focalizada en los Esquemas (SFT): Young

 Investigación en DBT

Ya no se puede afirmar que el TLP “no se puede tratar”.

EFECTOS IMPORTANTES EN:

Inestabilidad afectiva
Impulsividad
Psicopatología general
Adaptación general
Disminución de abandonos

Aunque todavía tamaños del efecto moderados

Terapia dialéctica comportamental

DBT y trastorno límite

de la personalidad
 TLP: Criterios DSM-5 (APA, 2013)

Patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la

autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al
principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo
indican cinco (o más) de los siguientes ítems:

(1) Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado

(2) Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la
alternancia entre los extremos de idealización y devaluación
(3) Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y
persistentemente inestable
(4) Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo.
(5) Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o conductas
autolesivas.
(6) Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo
(7) Sentimientos crónicos de vacío
(8) Ira inapropiada o intensa o dificultades para controlar la ira
(9) Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos
graves
 Trastorno límite de la personalidad

DESREGULACIÓN Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado

AFECTIVA de ánimo; ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla.

Impulsividad en al menos dos áreas potencialmente peligrosas para

DESREGULACIÓN
CONDUCTUAL
el sujeto; amenazas, gestos o conductas suicidas recurrentes o
comportamientos de automutilación.

Esfuerzos titánicos para evitar un abandono real o imaginario;

DESREGULACIÓN
INTERPERSONAL
patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas,
alternando entre los extremos de idealización y devaluación.

DESREGULACIÓN DEL Alteración de la identidad: imagen o sentido de sí mismo inestable

SÍ MISMO de forma acusada y persistente; sensaciones crónicas de vacío.

DESREGULACIÓN Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas

COGNITIVA disociativos graves.
 Modelo biosocial del TLP

VULNERABILIDAD AMBIENTE INVALIDANTE

BIOLÓGICA Invalidación emociones
(influencias genéticas, alteraciones en Entrenamiento inadecuado
sistemas cerebrales, disfunción emoción
fronto-límbica) Refuerzo de la expresión
Disfunción emocional emocional aversiva
Impulsividad

Comportamental
Interpersonal Desregulación
Aislamiento, relaciones Emocional Aumentada Retirada, evitación,
conductas impulsivas
problemáticas, individuación Riesgo aumentado frecuentes
inefectiva Psicopatología
Identidad Cognitiva
Imagen del sí mismo Emocional Baja autoeficacia,
inestable, sensaciones desesperanza,
crónicas de vacío Vulnerabilidad desorganización,
emocional general disociación, odiarse

Crowell, Beauchaine y Linehan (2009). Psychological Bulletin, 135, 495-510

 REGULACIÓN EMOCIONAL

Intentos que hace la persona para influir sobre qué

emociones tiene, cuándo las tiene, cómo las
experimenta, y cómo las expresa.
Esto puede ser automático o controlado, consciente o
inconsciente.
Las estrategias de regulación emocional se pueden
diferenciar en función de cuándo tienen el primer
impacto en el proceso de generación de la
emoción.
 REGULACIÓN EMOCIONAL
Sensibilidad
emocional
Regulación A

Respuestas Respuestas
Señales emocionales de baja emocionales de alta
emocionales Efectos
magnitud magnitud
secundarios
Respuesta emocional Respuesta emocional
(conducta, (conducta,
experiencia, experiencia,
fisiológica) fisiológica)

Regulación B Regulación C Regulación D Regulación E

Gross, J. J. (1998). The emerging field of emotion regulation. An integrative review.

Review of General Psychology, 2, 271-299
 REGULACIÓN EMOCIONAL

Formas adaptativas de responder al malestar emocional,

incluyendo:
• La conciencia, comprensión y aceptación de las emociones,

• La habilidad de controlar conductas impulsivas y realizar

conductas guiadas por metas cuando se experimentan
emociones negativas.

Gratz KL, Tull MT: Emotion regulation as a mechanism of change in acceptance-and mindfulness-
based treatments. In Assessing Mindfulness and Acceptance: Illuminating the Theory and Practice of
Change. Edited by Baer RA: New Harbinger Publications; 2010:105-133.
 REGULACIÓN EMOCIONAL

Formas adaptativas de responder al malestar emocional,

incluyendo:
• Uso flexible de estrategias adecuadas en la situación concreta
para modular la intensidad y la duración de una respuesta
emocional para poder conseguir metas personales o
responder a demandas de la situación.

• Voluntad de experimentar emociones negativas en el proceso

de conseguir metas deseadas.

Gratz KL, Tull MT: Emotion regulation as a mechanism of change in acceptance-and mindfulness-
based treatments. In Assessing Mindfulness and Acceptance: Illuminating the Theory and Practice of
Change. Edited by Baer RA: New Harbinger Publications; 2010:105-133.
 REGULACIÓN EMOCIONAL

Estrategias de regulación emocional (DERS):

• Atención-desatención (Awareness)

• Claridad-confusión (Clarity)

• Aceptación-rechazo (Acceptance)

• Funcionamiento-interferencia (Goals)

• Regulación-descontrol (Impulse and Strategies)

Gratz KL & Roemer. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 2004: 26, 41-54.
Hervás & Jodar. Clínica y Salud, 2008: 19, 139-156.
 REGULACIÓN EMOCIONAL

Conductas Conciencia Conductas

guiadas por metas Claridad guiadas por metas
Estrategias Aceptación Estrategias
modulación Voluntad modulación
 REGULACIÓN EMOCIONAL y
PSICOPATOLOGÍA
Las investigaciones más recientes han coincidido en
encontrar diversos problemas de regulación
emocional en la población clínica. En concreto,
estos problemas se han encontrado en pacientes
con trastornos depresivos, en la mayoría de los
trastornos de ansiedad y en los trastornos de la
personalidad, sobre todo en el trastorno límite de
personalidad.
Las personas que sufren estos trastornos presentarían
déficits de regulación emocional.
 REGULACIÓN EMOCIONAL y
PSICOPATOLOGÍA
Regulación emocional: Transdiagnóstica (trastornos de
ansiedad, trastornos depresivos, trastornos
alimentarios, trastorno límite de la personalidad,
trastornos por uso de sustancias).

Psicoterapia mejora la regulación de las emociones.

Relación entre mejoras en RE y mejoras en síntomas.

Necesidad de estudios de mediación

Necesidad de estudios comorbilidad

Sloan et al. (2017). Clinical Psychology Review, 57, 141-163.

 RE E INTERVENCIONES

RE: Dimensión importante en psicopatología

RE: transdiagnóstica
Intervenciones:
– NO centradas en RE
– Centradas en RE pero en programas más extensos
– Centradas específicamente en RE

Cambios en RE relacionados con cambios en síntomas

clínicos.
RE como mediador de la mejoría
 RE E INTERVENCIONES

Área de investigación en ebullición

Estudios desde la psicología normal a la psicopatología
Campo de la intervención clínica:
- Qué componentes de la RE están alterados en distintos
problemas.
- Qué intervenciones modifican qué estrategias de
regulación emocional.
- RE en intervención más centrado en emociones
negativas.
- Validación de intervenciones centradas en RE
- Integrar estudios RE neurobiológicos, psicopatológicos y
de intervención.
 RE E INTERVENCIONES

Terapia dialéctica-comportamental (DBT)

Ejemplo de abordaje de la regulación

emocional en un programa extenso
 TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD

Desregulación emocional
Falta de capacidad para cambiar o regular la
sensibilidad a señales emocionales, y la respuesta
emocional comportamental, cognitiva, experiencial o
fisiológica.
Esta desregulación emocional es persistente
(pervasive emotion dysregulation) en el TLP:
vulnerabilidad a la intensidad emocional combinada
con una incapacidad para regular respuestas
emocionales intensas.
 Desregulación emocional persistente

Alta sensibilidad a los estímulos emocionales

Reacción emocional intensa
Lento retorno a la línea de base emocional

Tendencia a tener experiencias emocionales aversivas

Falta de habilidad para regular la activación fisiológica intensa
Problemas en desviar la atención de los estímulos emocionales
Distorsiones cognitivas y dificultades en el procesamiento de la información
Pobre control de impulsos relacionados con emociones positivas y negativas
Dificultades en organizar la conducta para realizar acciones no dependientes
del estado de ánimo
Tendencia a bloquearse o disociarse bajo condiciones de estrés elevado.

Linehan, M. M., Bohus, M. y Lynch, T. R. (2007). Dialectical Behavior Therapy for pervasive emotion
dysregulation. En J. J. Gross (ed.), Handbook of Emotion Regulation. New York: Guilford.
 Terapia Dialéctica comportamental (DBT)

Dialectical Behaviour Therapy for Borderline Personality Disorder

(Linehan, 1993, 2015)
Universidad de Washington
Terapia dialéctica comportamental

¿Cómo aplicar la TC a pacientes

con desregulación emocional
persistente?
Terapia Cognitivo-Comportamental

Tecnología del cambio

Cambiar la conducta a través de:

Aprendizaje y experiencia
Cambio pensamientos
Terapia Dialéctico-Comportamental

Aceptación

Cambio
Principios filosóficos

Filosofia Dialéctica
 Terapia Dialéctica Comportamental

Reducir: TERAPIA
Conductas suicidas y
parasuicidas.
INDIVIDUAL
Conductas que interfieran en la
terapia. TERAPIA
Conductas que interfieran en la
calidad de vida del paciente.
GRUPAL

Incrementar:
CONSULTAS
Habilidades atención plena (mindfulness)
TELEFÓNICAS
Habilidades eficacia interpersonal
Habilidades regulación emocional
SESIONES Habilidades tolerancia al malestar
CLÍNICAS
Habilidades auto-manejo de situaciones
 Tratamiento

FASES
1. Estabilidad emocional y comportamental
2. Elaborar aspectos pasados: trauma
3. Reducir problemas vitales
4. Aumentar sensación de plenitud
 Tratamiento

TERAPIA INDIVIDUAL
1.Conductas suicidas y parasuicidas
2.Conductas que interfieren en la terapia
3.Conductas que interfieren en la CV

DIARIO DBT
ANÁLISIS FUNCIONAL
TÉCNICAS COGNITIVO-COMPORTAMENTALES
ENFOQUE DIALÉCTICO
PRÁCTICAS DE HABILIDADES DBT
CASO CLINICO 1
 Tratamiento

Entrenamiento en habilidades
Terapia de grupo

ACEPTACIÓN CAMBIO

Mindfulness Regulación
emocional
Tolerancia al
malestar Eficacia
interpersonal
 Tratamiento

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES

MINDFULNESS
REGULACIÓN EMOCIONAL
TOLERANCIA AL MALESTAR
EFICACIA INTERPERSONAL
 ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES

MINDFULNESS

OBSERVAR
DESCRIBIR
PARTICIPAR

SIN JUZGAR
HACER LAS COSAS DE UNA EN UNA
CON EFICACIA
 Mente Sabia

ESTADOS MENTALES

Mente Mente Mente

Racional Sabia Emocional
 ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES

TOLERANCIA AL MALESTAR

Distracción (actividades, ayudar a otros, etc)

Confortarse a sí mismo (5 sentidos)

Mejorar el momento (relajación, imaginación,

rezar, etc.)

Analizar pros y contras

 ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES

EFICACIA INTERPERSONAL
1. Habilidades sociales básicas
2. Factores que contribuyen/interfieren en la eficacia
interpersonal
3. Factores relacionados con:
ü Hacer peticiones
ü Decir no
ü Expresar opiniones
4. HH específicas:
ü Conseguir OBJETIVOS
ü Mantener la RELACIÓN
ü Mantener el RESPETO POR UNO MISMO
 REGULACIÓN EMOCIONAL

1) Incrementar la conciencia sobre las

experiencias emocionales

2) Entrenamiento continuado en
estrategias de regulación emocional
 HABILIDADES DE REGULACIÓN EMOCIONAL

COMPRENDER LAS EMOCIONES

1. Orientar hacia el entrenamiento
Observar y describir emociones
REDUCIR LA VULNERABILIDAD NEGATIVA
Aumentar la ocurrencia de emociones positivas
Valores
Cuidar hábitos de salud
REDUCIR EL SUFRIMIENTO EMOCIONAL
Acción opuesta a la emoción
Solución de problemas
40
 HABILIDADES DE REGULACIÓN EMOCIONAL

EDUCACIÓN SOBRE LAS EMOCIONES

Tipos de emociones:
n Como reacción primaria a situaciones del ambiente
n Como reacción secundaria a otras experiencias:
pensamientos, sensaciones, otras emociones

Discusión sobre la utilidad de las emociones.

La meta de la regulación no es deshacerse de las
emociones.
Miedo a perder las emociones vs. deseo de perderlas

Discusión sobre las emociones secundarias que aparecen como

respuesta a otra emoción.
Ejemplos

41
 HABILIDADES DE REGULACIÓN EMOCIONAL

MITOS ACERCA DE LAS EMOCIONES

1. Existe una forma correcta de sentirse en cada situación
RETO:_______________________________________
2. Permitir que los demás sepan que me siento mal es una debilidad
3. Los sentimientos negativos son malos y destructivos
4. Sentir emociones significa estar fuera de control
5. Las emociones pueden surgir sin ninguna razón
6. Algunas emociones son estúpidas
7. Todas las emociones dolorosas son el resultado de una mala actitud
8. Si otros no aprueban mis sentimientos, no debería sentir como siento
9. Otras personas son los mejores jueces de cómo me siento
10. Las emociones dolorosas no son realmente importantes y se deben
ignorar

42
 HABILIDADES DE REGULACIÓN EMOCIONAL

MODELO PARA DESCRIBIR EMOCIONES

Interpretación de Cambio
un acontecimiento neuroquímico
Lenguaje corporal
o facial
Cambios Emoción
Acontecimiento 1 corporales y Expresión verbal
(interno o externo) faciales

Sentir o
Acontecimiento 2
experimentar Conducta
(interno o externo)
Impulso a actuar

Efectos secundarios
de la emoción 43
HABILIDADES DE REGULACIÓN EMOCIONAL

AUMENTAR LA OCURRENCIA DE EMOCIONES POSITIVAS

A CORTO PLAZO: Realizar actividades agradables que sean
posibles en el momento actual

ü Incrementar la ocurrencia de acontecimientos agradables que

provoquen emociones positivas
ü Realizar una actividad diaria de la lista de Acontecimientos
Placenteros

A LARGO PLAZO: Realizar cambios en tu vida de forma que los

acontecimientos positivos ocurran más a menudo. Construye
una “vida que valga la pena vivir”

44
 HABILIDADES DE REGULACIÓN EMOCIONAL

CONSTRUIR EXPERIENCIAS POSITIVAS

A LARGO PLAZO:

Realizar ACCIONES,

dirigidas a METAS,

guiadas por VALORES

45
HABILIDADES DE REGULACIÓN EMOCIONAL

AUMENTAR LA OCURRENCIA DE EMOCIONES POSITIVAS: APLICAR

MINDFULNESS

SÉ CONSCIENTE DE LAS EXPERIENCIAS POSITIVAS:

FOCALIZA tu atención en acontecimientos positivos
REDIRIGE tu atención cuando tu mente se desvíe hacia
acontecimientos negativos

INTENTA NO PRESTAR TANTA ATENCIÓN A:

Pensar sobre CUÁNDO acabará la experiencia positiva
Pensar sobre si tú TE MERECES esa experiencia positiva

46
 HABILIDADES DE REGULACIÓN EMOCIONAL
REDUCIR LA VULNERABILIDAD A LAS EMOCIONES NEGATIVAS
1. Trata la enfermedad física
Cuida tu cuerpo. Ve al médico cuando sea necesario. Toma medicación
cuando te la prescriben
2. Equilibra la alimentación
No comas demasiado o demasiado poco. Aléjate de alimentos que te hagan
sentir excesivamente emocional
3. Evita drogas que alteren el estado de ánimo
Aléjate de medicación no prescrita, de drogas y de alcohol.
4. Equilibra el sueño
Intenta dormir lo necesario para sentirte bien. Sigue un programa si tienes
dificultades para dormir.
5. Haz ejercicio
Haz algo de ejercicio cada día; al menos 20 minutos de ejercicio intenso.
6. Construye sentimientos de capacidad
Intenta realizar alguna actividad a diario que te haga sentir competente y con
control.
47
 HABILIDADES DE REGULACIÓN EMOCIONAL

REDUCIR EL SUFRIMIENTO: CAMBIAR LA FORMA DE

RESPONDER A ACONTECIMIENTOS EMOCIONALES:

Si la emoción es coherente por el contexto:

SOLUCIÓN DE PROBLEMAS EMOCIONAL

Si la emoción no es coherente:
ACCIÓN OPUESTA A LA EMOCIÓN

48
 Terapia dialéctica comportamental
DBT:
Mindfulness
Regulación emocional:
Observar y describir emociones
Reducir la vulnerabilidad emocional
Solución de problemas emocional
Acción opuesta a la emoción
Tolerancia al malestar
Eficacia interpersonal
Fomentar:
-Conciencia, comprensión y
aceptación
-Controlar conductas impulsivas y
realizar conductas guiadas por
metas
- Uso flexible de estrategias
adecuadas en la situación
concreta para modular la
intensidad y la duración de una
respuesta emocional para poder
conseguir metas personales o
responder a demandas de la
situación.
 DBT transdiagnóstica
DBT: aspectos transdiagnósticos:

- Enfasis en regulación emocional

- Enfasis en equilibrar aceptación y cambio
- Evidencia aplicación de DBT a otros trastornos:
- Depresión resistente
- Trastornos por uso de sustancias
- Trastornos alimentarios
- Trastornos de personalidad del cluster C

Ritschel, L. A., Lim, N. e. y Stewart, L. M. (2015). Transdiagnostic applications

of DBT for adolescents and adults. American Journal of psychotherapy, 69,
111-128.
TERAPIA DIALÉCTICA COMPORTAMENTAL

TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS

- Enfasis en aceptación y cambio: Equilibrar la meta de

abstinencia total con una aproximación de no juicio y de
solución de problemas sobre las recaídas.

- Integra aspectos de entrevista motivacional, Alcohólicos

Anóminos y prevención de recaídas.

- Utiliza manejo de contingencias y refuerzo para mantener

la abstinencia y reconoce la importancia de una
comunidad de individuos para la recuperación y el apoyo.
 MINDFULNESS

Estados mentales

Mente Mente Mente

Racional Sabia Emocional

52
 Uso de sustancias

Estados mentales

Mente adicta Mente Mente

clara limpia

53
TERAPIA DIALÉCTICA COMPORTAMENTAL

TRASTORNOS ALIMENTARIOS

- Regulación emocional y ED
- Mindful eating
- Rebelión alternativa
- Aspectos de la abstinencia dialéctica de los TUS
aplicados al manejo de los atracones objetivos
TERAPIA DIALÉCTICA COMPORTAMENTAL

TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

COMPLEJO

-Un año de DBT standard: Conseguir reducir

conductas suicidas y parasuicidas y mejorar la
regulación emocional.
- Combinar tratamiento de Foa (PE) con DBT
TERAPIA DIALÉCTICA COMPORTAMENTAL

RADICALLY OPEN DBT (RO-DBT)

- Problemas de excesivo control (TP cluster C):

- Control emocional extremo
- Inhibición comportamental
- Rigidez cognitiva y comportamental
- Distancia emocional con los demás
- Afecto negativo como resultado de
compararse con los demás y sensación de
fracaso respecto a metas personales
 Cluster C

Estados mentales

Mente Mente Mente

fatalista Flexible rígida

57
TERAPIA DIALÉCTICA COMPORTAMENTAL

TRASTORNOS EMOCIONALES: Ansiedad y

depresión

- DBT skills (módulo de terapia de grupo)

- Resultados preliminares pero muy
prometedores.

Neacsiu, A. d., Eberle, J. W., Kramer, R., Wiesmann, T. y Linehan, M. 82014).

Dialectical behavior therapy skills for transdiagnostic emotion dysregulation: A
pilot randomized controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 59, 40-51.
 CONCLUSIONES

• DBT: Eficaz en el tratamiento de personas con desregulación

emocional.

• DBT es un tratamiento eficaz para pacientes con TLP con

distintas comorbilidades.

• DBT puede ser aplicado a otros trastornos en los que las

dificultades en regulación emocional sean importantes.

• Ya existe evidencia de la utilidad transdiagnóstica de la DBT.

 CONCLUSIONES

DBT: Ejemplo de la evolución de la terapia de

conducta:

• Se realizan innovaciones a partir de una necesidad

clínica

• Inclusión de equilibrio entre aceptación y cambio

• Perspectiva dialéctica
 CONCLUSIONES

PERSPECTIVAS FUTURAS:
• Desarrollo de la fase 2 de la DBT: angustia vital,
trauma.
• Efectividad: utilidad clínica.
• Diseminación.
• Coste-eficacia (p.ej. Soler et al. 2009).
• Desmantelamiento: ¿Qué componentes son
eficaces?
•Mecanismos explicativos: ¿por qué funciona?