Psicólogo/a del Instituto Valenciano de Atención Social y

Sanitaria 2019
[Año]

Tema 14 Trastorno obsesivo-compulsivo

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El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno de ansiedad,
caracterizado por pensamientos intrusivos, recurrentes y
persistentes, que producen inquietud, aprensión, temor o
preocupación, y conductas repetitivas denominadas compulsiones,
dirigidas a reducir la ansiedad asociada. La quinta edición del Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) de la
Asociación de Psiquiatría de los Estados Unidos, publicada en el
2013, ubica al TOC y enfermedades relacionadas con él en un
capítulo independiente, rompiendo así con la tradición de incluirlo en
el capítulo de los trastornos de ansiedad, como lo hacían las
ediciones previas del DSM.

Los síntomas y la importancia que implica el TOC pueden presentarse

a cualquier edad, pudiendo producir una importante discapacidad. La
OMS lo incluye entre las 20 primeras enfermedades discapacitantes,
con una prevalencia del 0,8 % en los adultos y del 0,25 % en niños y
adolescentes, y entre las 5 enfermedades psiquiátricas más
comunes.
Diversos estudios científicos demuestran que los pacientes que
sufren un TOC tienen una calidad de vida muy baja,3 ya que esta
condición puede ser mental y físicamente agotadora, y en sí misma
ser causa de incapacidad laboral temporal o permanente.
Las obsesiones comunes incluyen miedo a contaminarse, miedo de
que la persona o los demás están en peligro, necesidad de mantener
el orden y la exactitud y dudas excesivas. Las compulsiones más
comunes que se realizan en respuesta ritualista a estas obsesiones
incluyen lavarse las manos, contar, acumular y arreglar cosas.

Es característico que la persona que sufre un TOC sea reacia a revelar

a los demás sus síntomas, por lo que resulta frecuente que acudan
en busca de ayuda muchos años después de la aparición del
problema, así como la presencia de cuadros de depresión
concurrentes (de hecho, alrededor de un 34 % de los toquianos sufren
de depresión en el momento de diagnosticarles la enfermedad,
mientras que un 66 % la sufrirá a lo largo de su vida).

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Son muchas las teorías que intentan explicar las causas del trastorno
obsesivo compulsivo (TOC), por lo que se cree que podría ser una
combinación de varias de ellas. Los estudios observacionales en
gemelos, que muestran una gran concordancia para la enfermedad
en hermanos gemelos monocigóticos (80-87%, frente al 47-50% en el
caso de gemelos dicigóticos), apunta a la existencia de fuertes
factores genéticos implicados en su desarrollo, aunque el modo de
transmisión es todavía desconocido. Por otro lado, se cree que la
educación recibida en la infancia juega un papel importante en su
aparición, sobre todo si se trata de formas de educar demasiado
rígidas.

Lo cierto es que no se sabe exactamente cuál es la causa concreta,

pero la combinación de factores biológicos (antecedentes familiares
de TOC) y sociales (tales como padres sobreprotectores y
controladores) pueden explicar las alteraciones que se han
encontrado.
La mayoría de las personas con TOC tuvieron unos padres
excesivamente controladores y rectos que nunca reforzaron su
autoestima y que desde la infancia contribuyeron al aumento de su
ansiedad, inseguridad y falta de autoestima, lo que a la postre hará
que en el niño aparezcan pensamientos negativos y preocupaciones
y ya en la adolescencia y edad adulta las obsesiones y las
compulsiones.

Tal y como han indicado Guidano y Liotti interacciones padre-hijo

"inseguras" y frías que hacen que el niño (en algunos casos incluso
personas adultas) esté inseguro acerca de hasta qué grado es
amado, querido o valioso, lo cual puede desembocar en un continuo
replanteo sobre la relación padre-hijo. El perfeccionismo y los
comportamientos compulsivos nacen como un medio de asegurar
aprobación y estabilizar la percepción de uno mismo como valioso.
Tales estilos de interacción padre-hijo pueden causar en el hijo miedo
a experimentar sentimientos fuertes, lo cual es contraproducente

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para darle la capacidad a la persona de enfrentarse de manera
independiente con experiencias emocionales, de tal manera que
cuando no tenga a nadie que le ayude con sus emociones florecerán
rituales obsesivos como único medio de hacer su mundo seguro.
En edad adulta esto tendrá un efecto muy negativo sobre la
interacción del toquiano con una potencial pareja. En edades
tempranas típicamente los toquianos reaccionan a esta ansiedad a
través de actos agresivos (dependiendo de su edad la ansiedad
puede no ser articulada efectivamente ni incluso reconocida) hacia
los miembros de su propia familia.
Tal y como apunta Miguel Martínez, médico psicoanalista
especialista en TOC, se ha constatado una relación directa entre una
ambivalencia afectiva hacia los padres y el origen de los rituales
obsesivos del TOC.

Se observa que en ambos sexos el matrimonio es tardío y que la tasa

de fertilidad de los mismos es muy baja.
Las personas con TOC comúnmente tienen un nivel educacional e
inteligencia superior a la media18 (de hecho, la propia naturaleza del
trastorno precisa de patrones mentales más complicados que los
comunes) y son competentes profesionalmente,7 pero su vida
personal y familiar es insatisfactoria, dadas las interferencias que el
TOC ejerce sobre ellos.
Debido a que los rituales compulsivos son a menudo tediosos y les
hacen perder mucho tiempo, los toquianos tienden a llegar tarde al
trabajo o a la escuela de manera sistemática, lo que puede generar
problemas laborales y familiares.
Por otro lado y según diversos estudios realizados, muchos de los
toquianos se encuentran aislados y tienen muy pocos amigos (o
quizá ninguno), ya que la necesidad de realizar sus rituales obsesivos
y compulsivos hace que, a menudo, les quede muy poco tiempo o
energía que dedicar a los amigos o la familia.
El obsesivo vive en una "celda" que él mismo ha creado,
permitiéndose pocas libertades y culpabilizándose él mismo, para de

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este modo estar en su celda de castigo, llevar a cabo sus rituales y
tranquilizarse.
A pesar de rechazar su "celda", al mismo tiempo también la acepta ya
que teme a la libertad y la confunde con la falta de límites.
Se ha detectado una tendencia de los toquianos a necesitar en
demasía la figura de la madre —incluso a elevadas edades —con el
objeto de satisfacer un deseo inconsciente de protección, lo cual
acarrea problemas de madurez personal y sexual y a la postre supone
un canje de esta "defensa" por una vida satisfactoria.

En caso de detectarse alguno de los síntomas, es importante que la

persona sea tratada por un profesional, ya que el TOC sin tratar puede
ser uno de los trastornos más irritantes y frustrantes. Una persona
con TOC se da cuenta de que tiene un problema y, normalmente, sus
familiares y amigos también se dan cuenta.
Los pacientes suelen sentirse culpables de su conducta anormal y
sus familiares pueden enfadarse con ellos porque no son capaces de
controlar sus compulsiones. Otras veces, en su deseo de ayudarles,
pueden aparentar que los síntomas no existen, justificarlos o, incluso,
colaborar en sus rituales (acción que se considera
contraproducente).

El descubrimiento de que algunos fármacos son eficaces en el

tratamiento del TOC ha cambiado el punto de vista que se tenía de
este problema neurológico. Hoy no solo existen terapias eficaces,
sino que también hay una gran actividad investigadora sobre las
causas que producen este problema neurológico y una búsqueda de
nuevos tratamientos. El tratamiento farmacológico del TOC se basa
en la utilización de antidepresivos ya sean los clásicos tricíclicos o
los más modernos inhibidores selectivos de la recaptación de la
serotonina (ISRS).
Estos últimos tienen una eficacia de mejora en el 40 al 60 % de los
pacientes, pero sus efectos secundarios, intensificados por las altas
dosis usualmente requeridas para el tratamiento, generan elevadas
tasas de abandono de la terapia. Uno de los más corrientes es su

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efecto en la sexualidad, porque provoca inhibición y dificultad para
alcanzar el orgasmo.
De hecho, los ISRS se encuentran entre los fármacos que más pueden
interferir en las relaciones sexuales, ya que funcionan aumentando
los niveles de serotonina y, en consecuencia, reduciendo la
impulsividad, la ansiedad y, también, el deseo. Estudios demuestran
que un 80 % de aquellos jóvenes sanos que toman paroxetina (un
serotoninérgico) padecen disfunción sexual.

Debido a ello, en algunas ocasiones se hace uso de dopaminérgicos

—los cuales no tienen el efecto negativo sobre la sexualidad de los
serotoninérgicos— tales como la agomelatina (Valdoxán).
De todos modos, hay muchos pacientes que no responden a él, y al
dejar la medicación el trastorno vuelve independientemente del
tiempo que se haya estado tomando: alrededor de un 70-90 % de los
pacientes tratados con medicación recaen después de unas pocas
semanas en caso de suspender el tratamiento. Por ello, una
sustancial proporción de pacientes tratados solo con medicación
tienen que plantearse su utilización durante toda su vida.
Por su parte, el "tratamiento natural" del TOC, basado en el precursor
de la serotonina L-5-Hidroxitriptófano, a pesar de haberse mostrado
más efectivo que el triptófano, actualmente carece de evidencia
clínica que pruebe la eficacia de su utilización.
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un síndrome psiquiátrico
perteneciente al grupo de los desórdenes de ansiedad caracterizado
por:

Obsesiones: son ideas, pensamientos, imágenes o impulsos

recurrentes y persistentes que son egodistónicos, es decir, que no
son experimentados como producidos voluntariamente, sino más
bien como pensamientos que invaden la conciencia y son vividos
como exagerados o sin sentido, a veces como repugnantes.
El enfermo realiza intentos para ignorarlos o suprimirlos, a veces sin
conseguirlo. Es entonces cuando se ponen en marcha las conductas

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compulsivas encaminadas a reducir la ansiedad motivada por la
obsesión.
Compulsiones: son conductas repetitivas, generalmente
«caprichosas», y aparentemente finalistas que se realizan según
determinadas reglas de forma estereotipada y cuya principal función
es reducir la ansiedad provocada por la obsesión. La conducta no es
un fin en sí misma, sino que está diseñada para producir o evitar
algún acontecimiento o situación futura, relacionados con la
obsesión en cuestión, por lo que su realización reduce la ansiedad
provocada por la última. Sin embargo, o bien la actividad no se halla
conectada de forma realista con lo que se pretende impedir o
provocar, o bien puede ser claramente excesiva. El acto se realiza con
una sensación de compulsión subjetiva junto con un deseo de
resistirse a la compulsión, por lo menos inicialmente.
Por lo general, el individuo reconoce la falta de sentido de la conducta
(algo que no siempre ocurre en niños pequeños) y no obtiene placer
en realizar esta actividad, aunque ésta disminuye la ansiedad
provocada por su obsesión. El enfermo enseguida nota que una sola
compulsión o «ritual» no basta para reducir su ansiedad, con lo que
se ve obligado a repetir o aumentar el ritual (círculo vicioso).
Ejemplos típicos son verificar varias veces las mismas cosas una y
otra vez, ya que en la repetición de patrones el enfermo obtiene una
reducción inmediata del malestar, aunque claramente
contraproducente ya que con ellos está reforzando la dinámica del
trastorno.
Las obsesiones y las compulsiones son una fuente significativa de
malestar para el individuo o interfieren en el funcionamiento social,
laboral y en su actividad diaria, ocupando gran parte del tiempo del
individuo. Generalmente el afectado es consciente de la
irracionalidad de su trastorno, y puede sentir culpa y vergüenza por
ello, o tener «miedo de volverse loco». Cada ritual, o patrón de rituales,
está ligado a una misma obsesión, y el enfermo «tiene» que realizar
varios a lo largo del día, acarreando todo esto una gran pérdida de
tiempo y malestar en su vida diaria.
No debe confundirse con los desórdenes fóbicos.

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No debe confundirse con las «manías» o rituales que podemos tener
todos respecto a algunas cuestiones. Las obsesiones en el TOC
invaden la mente de la persona, y ésta no puede sentirse tranquila
hasta que no realiza la compulsión que la calma. A diferencia de las
«manías» las obsesiones crean angustia, no son controlables, son
persistentes y disfuncionales, y afectan, en mayor o menor medida,
el funcionamiento normal del sujeto en su vida cotidiana. Así mismo
preocupaciones o pensamientos puntuales repetitivos e intrusivos, o
conductas de rutina de tipo compulsivo son normales en la población
general, y no limitan la vida del individuo. En el TOC la intensidad,
frecuencia y duración de tales pensamientos y conductas son
exagerados.
El trastorno obsesivo-compulsivo estadísticamente es igual de
frecuente en varones que en mujeres.
Tipos de TOC y obsesiones recurrentes
Tipos de TOC
Dentro del TOC se pueden diferenciar los tipos más comunes:

Lavadores y limpiadores: son personas a las que carcomen

obsesiones relacionadas con la contaminación o el contagio a través
de determinados objetos o situaciones (contaminarse a sí mismo o
contagiar a los demás). Obsesiones en relación con la propagación
de la enfermedad mediante la suciedad, microorganismos y
sustancias tóxicas. Con frecuencia, usan guantes o desinfectantes,
lavan y limpian sus manos, la ropa, limpieza general de la casa, un
sinnúmero de veces al día, a pesar de que nunca logra sentirse limpio
o libre de contaminantes. También se incluyen los limpiadores
compulsivos, solo por el simple hecho de tener las cosas
perfectamente limpias, como si así fuera la manera correcta.
Verificadores: son personas que inspeccionan de manera excesiva
con el propósito de evitar que ocurra una determinada catástrofe;
obligados a comprobar los objetos, como las cerraduras de las
puertas (ser asaltado por ladrones), los listados de contrataciones y
los aparatos electrodomésticos (gas, vitrocerámicas, calentador,
enchufes). Revisan cajones, puertas y aparatos eléctricos para

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asegurarse de que están cerrados, con seguro o apagados; viven con
temor excesivo e irracional de causar daños a sí mismos o a los
demás a causa de una falta de control y verifican constantemente las
cosas; visualizan terribles catástrofes en las cuales se culpan de una
falta de responsabilidad; desarrollan elaborados rituales de control
que hace que sea difícil para ellos completar las tareas diarias.
Tienen una gran necesidad de doble o triple verificación por duda o
responsabilidad patológica; a menudo, esta obligación viene del
temor de no poder confiar en su memoria; nunca pueden estar
seguros de si han realizado la tarea adecuadamente; se preguntarán
repetidas veces si se ha realizado una acción, por ejemplo, «¿cerré la
puerta?», «¿apagué la luz?», «¿cerré la llave de gas?», etc.
Verificadores somáticos e hipocondríacos: intrusiones obsesivas
persistentes en relación a su salud; temor a desarrollar una
enfermedad amenazante para la vida (ej. cáncer) (entran en pánico
ante síntomas somáticos extraños y lo relacionan con una
enfermedad grave que pueda acabar con su vida); verifican diversas
funciones corporales, como la frecuencia cardíaca, ritmo de la
respiración, temperatura corporal o diversos aspectos de su imagen
corporal o anatómica.
Repetidores: son aquellos individuos que se empeñan en la ejecución
de acciones repetitivas.
Ordenadores: son personas que exigen que las cosas que les rodean
estén dispuestas de acuerdo con determinadas pautas rígidas,
incluyendo distribuciones simétricas.
Acumuladores: coleccionan objetos insignificantes, de los que no
pueden desprenderse.
Ritualizadores mentales: acostumbran a apelar a pensamientos o
imágenes repetitivos, llamados compulsiones mentales, con el
objeto de contrarrestar su ansiedad provocadora de ideas o
imágenes, que constituyen las obsesiones.
Numerales: buscan sentido a los números que les rodean;
sumándolos, restándolos, cambiándolos hasta que les da un número
significativo para ellos.

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Filosofales: con tendencias algo inciertas. Viven en un proceso
metafísico del que no pueden desprenderse.
Atormentados y obsesivos puros: experimentan pensamientos
negativos reiterados, que resultan incontrolables y bastante
perturbadores. No obstante, a diferencia de quienes sufren los demás
tipos de TOC, no se entregan a comportamientos reiterativos de tipo
físico (sin compulsiones), sino a procesos reiterativos únicamente
mentales.
Perfeccionistas: autoexigentes, se preocupan por detalles menores e
irrelevantes; necesidad imperiosa de hacer las tareas perfectas;
necesidad extrema por saber o recordar cosas que pueden ser muy
triviales; mantener en un perfecto orden las cosas.
Supersticiosos (pensamiento mágico): las personas que sufren de
TOC presentan altos niveles de paranoia, disturbios de percepción y
pensamiento mágico, en particular «fusión de pensamiento y acción»,
la creencia que los pensamientos negativos o determinados actos
pueden originar daños. Estas personas sienten el fuerte impulso de
realizar tareas repetitivas (rituales) sin sentido aparente, para
contrarrestar sus pensamientos intrusivos como si dejar las puertas
abiertas pudiera perjudicar a las personas amadas.
Tienen la sensación de que si no hacen el ritual algo malo les puede
suceder. Pueden creer dogmáticamente en diversas supersticiones
populares (o albergar una duda obsesiva), y realizan ritos
compulsivos. Miedo a hechos o seres sobrenaturales (ej. magia
negra, buena suerte, mal de ojo, hombres lobo, vampiros, fantasmas,
etc.), por ejemplo pensar que los muertos no pueden descansar en
paz si no se hace un determinado ritual (escrúpulo de conciencia).
Preguntadores compulsivos: tienen la necesidad de estar
continuamente preguntándose a sí mismos o a los demás sobre
cualquier cosa por nimia, trivial o absurda que sea.
Dubitativos e indecisos (intolerancia a la incertidumbre): los
pacientes con TOC suelen tener dificultades con las situaciones
ambiguas e inciertas, y con la toma de decisiones. Suelen
preocuparse por los errores y dudar sobre sus acciones. Necesitan la
certeza necesaria para maximizar la predecibilidad y el control, y
reducir así la amenaza y por tanto paliar su ansiedad.

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Obsesiones y compulsiones recurrentes
Algunas de las obsesiones y compulsiones que se describen a
continuación no suelen divulgarse en la literatura científica
oficialmente reconocida. Sin embargo, los psicólogos clínicos en su
práctica descubren una serie de obsesiones «no clásicas» que se
repiten con relativa frecuencia:

Obsesiones de contaminación: preocupación por los gérmenes

(virus, bacterias, hongos, etc.), suciedad, polución, o sustancias
químicas peligrosas; preocupación por las secreciones corporales
(orina, heces, saliva, etc.); preocupación por contraer enfermedades
de transmisión y venéreas (sida, hepatitis, etc.), desarrollar
enfermedades mentales (alzheimer, esquizofrenia, psicosis, etc.),
cáncer, infarto repentino, o temor de padecer alguna enfermedad
desconocida o no catalogada (hipocondría); miedo a las radiaciones
ionizantes o no ionizantes (telefonía móvil, microondas, antenas,
radares, centrales nucleares, etc.).
Obsesiones sobre la salud y la apariencia física: dieta, ejercicio, estilo
de vida; moda e imagen personal; obsesión con el envejecimiento;
ortorexia, anorexia, vigorexia, dismorfofobia.
Obsesiones relacionadas con la sexualidad: pensamientos
persistentes acerca de la realización de actos sexuales repugnantes
o prohibidos, o de comportamientos tabúes, que vive con angustia;
obsesión y dudas sobre la orientación sexual hasta puntos extremos,
obsesionados con el tema de modo que no pueden vivir su vida con
normalidad; compulsiones asociadas: preguntar obscenidades,
realizar gestos obscenos, masturbación compulsiva, etc.
Trastorno obsesivo-compulsivo relacional (TOCR): síntomas
centrados en las relaciones intimas/cercanas mismas o en los
defectos de la pareja. El foco de tales síntomas puede ser la pareja
intima de uno, su hijo o su Dios.
Obsesiones de contenido agresivo: temor a causar algún tipo de daño
a otras personas o a uno mismo; miedo a cometer crímenes o
aparecer como responsable de errores, fracasos, imprudencias,

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accidentes o catástrofes; por su mente se cruzan imágenes horribles
y violentas.
Obsesiones filosófico-religiosas: necesidad de confesar pecados
inexistentes o ínfimos que se supone han cometido y estar
preocupado por la culpa consiguiente; escrúpulos de conciencia:
excesivamente preocupado por la posibilidad de cometer algún acto
pecaminoso en lo que se refiere a su religión o creencias (como por
ejemplo pensar o decir algo blasfemo, proferir obscenidades o
insultos, preocupación por si se ha realizado determinado ritual
religioso adecuadamente, miedo a ser condenado al infierno, o
acumular karma); actos compulsivos como arrepentirse, confesarse
o rezar; pensamientos intrusivos e inmorales sobre el sexo o herir a
alguien; preguntas existenciales reiterativas del tipo: «¿qué habrá
después de la muerte?», «¿existe Dios?», «¿cuál es la finalidad de la
existencia?».
Obsesión con la inteligencia: se someten a continuas y diversas
pruebas de inteligencia para verificar su inteligencia, temor a perder
puntos en el cociente intelectual.
Info-obsesivos (acumuladores): obsesión por acumular, acaparar,
controlar y ordenar la mayor cantidad de información posible; estar
siempre enterado de las últimas tendencias y avances; en todos los
campos del conocimiento o en alguno en particular, volviéndose muy
compulsivos y ansiosos por su necesidad de control; comprar,
almacenar y clasificar de manera compulsiva revistas, periódicos,
libros, enciclopedias, estar subscrito a boletines, bibliómanos,
coleccionistas, adictos a internet (acumulación de archivos
digitales); normalmente no tienen tiempo suficiente ni ningún método
para organizar y asimilar la información, por lo que muchas veces
tienden a la procrastinación.
Otros: adictos al trabajo (trabajólico), ludópatas.
Variables cognitivas
Según el Obsessive-Compulsive Cognitions Working Group (OCCWG),
destinado a consensuar las definiciones de determinados conceptos
cognitivos relacionados con el TOC, las variables cognitivas
(conocidas también como variables O) más importantes en el TOC
son:

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Intolerancia a la incertidumbre: conjunto de creencias referidas a la
importancia del control en todos los aspectos de la vida para lograr
la seguridad y la certidumbre, debido a la dificultad de funcionar
adecuadamente en situaciones ambiguas y al tener pocas
habilidades para afrontar los cambios impredecibles.
Sobreestimación de la amenaza: se magnifican las probabilidades de
que un suceso catastrófico suceda.
Perfeccionismo: creencias basadas en la idea de que encontrar
soluciones perfectas es posible y necesario. Se le suma la
incapacidad para tolerar errores o imperfecciones mínimas.
Responsabilidad excesiva: sobre la base de determinados esquemas
cognitivos, con reglas referentes a la conducta correcta y a la
responsabilidad que se activan a partir de ciertos eventos críticos o
específicos.
Creencias sobre la importancia de los pensamientos: referido a la
importancia dada a los pensamientos y al significado que se les
atribuye. Esta característica es denominada por algunos autores
como «fusión pensamiento-acción».
Creencias sobre la importancia del control de los pensamientos
propios: necesidad de controlar todos los pensamientos en todo
momento. Realizan férreos esfuerzos por intentar «no pensar»
ciertas cosas o en eliminar determinados tipo de pensamientos.
Rigidez de ideas.
Causas de los síntomas del TOC.
Varias teorías sugieren una base biológica para el trastorno, y
actualmente una serie de estudios está explorando esta posibilidad.
La Tomografía de Emisión Transaxial de Positrón (TETP) y otras
técnicas de representación del cerebro han sugerido que pueden
existir algunas anormalidades en el lóbulo frontal y en los ganglios
basales que influyen en los síntomas del TOC. Meta-análisis
recientes de los estudios de voxel-based morphometry que
comparan personas con TOC y controles sanos han encontrado que
las personas con TOC presentan un aumento bilateral del volumen de

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sustancia gris en los núcleos lenticulares, extendiéndose a los
núcleos caudados, mientras que una disminución del volumen de
materia gris en los giros frontal medial dorsal/cingulado anterior
bilaterales.
Esto contrasta con los hallazgos en personas con otros trastornos de
ansiedad, que presentan una disminución (en vez de aumento)
bilateral del volumen de sustancia gris en los núcleos
lenticulares/caudados, mientras que también una disminución del
volumen de materia gris en los giros frontal medial dorsal/cingulado
anterior bilaterales.

Es importante recordar los factores psicodinámicos como causantes

de los síntomas que se desencadenan según un patrón de
autoconversión. Por otra parte, la familia y terapeutas, se sienten
forzados a acomodarse a la enfermedad respondiendo a
comportamientos coercitivos del paciente por lo cual el éxito
terapéutico depende en gran medida de factores dinámicos
interactivos.

Otros estudios parecen indicar que pueden estar implicadas

anormalidades en ciertos neurotransmisores (los mensajeros del
cerebro). Uno es la serotonina, que se cree ayuda a regular la
disposición de ánimo, la agresión y la impulsividad. También es el
encargado de enviar la información de una neurona a otra, proceso
que parece ser está «ralentizado» en las personas con TOC. Las
neuronas que responden a la serotonina se encuentran en todo el
cerebro, pero especialmente en los lóbulos frontales y en los ganglios
basales.

La concentración cerebral de serotonina es mayor en los varones que

en las mujeres. Esto hace que los psicofármacos (como un inhibidor
de la recaptación de serotonina, ISRS) actúen mejor en ellas.

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Últimos estudios revelan que, aunque el nivel de serotonina sea
mayor en los varones, no es reflejado en el TOC ya que la incidencia
de este trastorno no se ha analizado correctamente bajo las bases
del IIS.

Evidencias actuales demuestran la implicación del eje intestino-

cerebro en diversos trastornos neuropsiquiátricos.
Nuevas vías de investigación incluyen la posible relación del TOC con
alteraciones en la microbiota intestinal y con la enfermedad celíaca
o la sensibilidad al gluten no celíaca, con casos previos
documentados de remisión de los síntomas obsesivos-compulsivos
mediante la dieta sin gluten.

Diagnóstico:
DSM-5
Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas.
Obsesiones:
Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que
se experimentan, en algún momento del trastorno, como intrusas o
no deseadas.
El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o
imágenes, o neutralizarlos con algún otro pensamiento o acto
(compulsión).
Compulsiones:
Comportamientos o actos mentales repetitivos que el sujeto realiza
como respuesta a una obsesión o de acuerdo a unas reglas que ha
de aplicar de manera rígida.
El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o
disminuir la ansiedad o el malestar, o evitar algún suceso o situación
temida; sin embargo, estos comportamientos o actos mentales no
están conectados de una manera realista con los destinados a
neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente excesivos.

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Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo o causan
malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u
otras áreas importantes.
Los síntomas obsesivos compulsivos no se pueden atribuir a los
efectos fisiológicos de una sustancia u a otra afección médica.
La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno
mental.
CIE-10
Pautas para el diagnóstico:

Para un diagnóstico definitivo deben estar presentes y ser una fuente

importante de angustia o de incapacidad durante la mayoría de los
días al menos durante dos semanas sucesivas, síntomas obsesivos,
actos compulsivos o ambos. Los síntomas obsesivos deben tener las
características siguientes:

Son reconocidos como pensamientos o impulsos propios.

Se presenta una resistencia ineficaz a por lo menos uno de los
pensamientos o actos, aunque estén presentes otros a los que el
enfermo ya no se resista.
La idea o la realización del acto no deben ser en sí mismas
placenteras (el simple alivio de la tensión o ansiedad no debe
considerarse placentero en este sentido).
Los pensamientos, imágenes o impulsos deben ser reiterados y
molestos.
Incluye:

• Neurosis obsesivo-compulsiva.
• Neurosis obsesiva.
• Neurosis anancástica.
Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivos:

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Pueden tomar la forma de ideas, imágenes mentales o impulsos a
actuar. Su contenido es muy variable, pero se acompañan casi
siempre de malestar subjetivo. Por ejemplo, a una mujer le puede
atormentar el temor de no poder resistir en algún momento el
impulso de matar al hijo querido, o por la cualidad obscena o
blasfema y ajena a sí mismo de una imagen mental recurrente.
A veces las ideas son simplemente banales en torno a una
interminable y casi filosófica consideración de alternativas
imponderables. Esta consideración indecisa de alternativas es un
elemento importante en muchas otras rumiaciones obsesivas y a
menudo se acompaña de una incapacidad para tomar las decisiones,
aún las más triviales, pero necesarias en la vida cotidiana.

La relación entre rumiaciones obsesivas y depresión es

particularmente íntima y se elegirá el diagnóstico de trastorno
obsesivo-compulsivo solo cuando las rumiaciones aparecen o
persisten en ausencia de un trastorno depresivo.

Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos):

La mayoría de los actos compulsivos se relacionan con la limpieza

(en particular el lavado de las manos), con comprobaciones repetidas
para asegurarse de que se ha evitado una situación potencialmente
peligrosa, o con la pulcritud y el orden. En la conducta manifiesta
subyace por lo general un miedo a ser objeto o motivo de un peligro
y el ritual es un intento ineficaz o simbólico de conjurar ese peligro.
Los rituales compulsivos pueden ocupar muchas horas de cada día y
suelen acompañarse a veces de una marcada incapacidad de
decisión y de un enlentecimiento. En conjunto, son tan frecuentes en
un sexo como en el otro, pero el lavado de manos es más frecuente
en las mujeres y el enlentecimiento sin repeticiones es más común
en los varones.

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Los rituales están menos íntimamente relacionados con la depresión
que los pensamientos obsesivos y responden con mayor facilidad a
las terapias de modificación del comportamiento.

Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos:

La mayoría de los enfermos con un trastorno obsesivo-compulsivo

presentan tanto pensamientos obsesivos como compulsiones. Esta
subcategoría debe ser usada cuando ambos son igualmente
intensos, como es frecuente, aunque es útil especificar solo uno
cuando destaca con claridad ya que pensamientos y actos pueden
responder a tratamientos diferentes.

Otros trastornos obsesivo-compulsivos y Trastorno obsesivo-

compulsivo sin especificación.

Comorbilidad
Depresión
Los pacientes obsesivos tienden a padecer depresiones más graves
que los pacientes con otros trastornos de ansiedad. La incidencia de
depresión en pacientes obsesivos oscila entre el 17 y el 35 %. En la
mayoría de las ocasiones la depresión suele ser secundaria al TOC.
Existe una probabilidad tres veces mayor de que la depresión
secunde al TOC en lugar de precederlo.
Cuando la sintomatología obsesiva remite, la depresión tiende a
desaparecer también. La depresión concomitante no tiene
importancia relevante en el pronóstico del TOC.

Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo

Artículo principal: Espectro obsesivo-compulsivo
Diversos trastornos psicológicos se han correlacionado con el TOC,
clasificados y englobados en el llamado espectro obsesivo-

18
compulsivo, y que en ocasiones son concurrentes al TOC. Se pueden
destacar el trastorno dismórfico corporal, trastornos alimentarios,
hipocondría, trastornos del control de impulsos, síndrome de
Tourette, fobia social, etc.

Tratamientos del TOC.

Las investigaciones clínicas y los experimentos que se llevan a cabo
han generado información que ha demostrado que el uso de
tratamientos tanto farmacológicos, como cognitivo-conductuales
pueden beneficiar a la persona a convivir con TOC y controlar tanto
las obsesiones como las compulsiones, pero, en ningún caso, esto le
permitirá superar la patología definitivamente.
A un paciente le puede favorecer significativamente una terapia
conductista (generalmente aquellos en los que predominan las
compulsiones), mientras que otro puede beneficiarse de la
farmacoterapia (normalmente recetada a pacientes en los que
predomina un trastorno obsesivo incapacitante).
Otros pueden usar tanto medicación, como terapia conductista.
También hay quien puede empezar con medicación para ganar
control sobre sus síntomas y entonces continuar con terapia
conductista. El tipo de terapia debe ser decidido por el psiquiatra que
diagnostique el trastorno, en cualquier caso.

Psicofármacos.
Diversas pruebas clínicas han demostrado que aquellos
medicamentos que afectan al neurotransmisor serotonina pueden
reducir significativamente los síntomas del TOC. El primer
psicofármaco aprobado para el tratamiento del TOC, fue el
antidepresivo tricíclico clomipramina.

Los psicofármacos de segunda generación, que son los más

utilizados hoy en día, se llaman Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de Serotonina (ISRS). Algunos de ellos son fluoxetina,

19
fluvoxamina y paroxetina. Otro que ha sido estudiado en pruebas
clínicas controladas es sertralina.

Recientemente se han empezado a emplear fármacos duales

denominados Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y
Noradrenalina (IRSN), como la venlafaxina, y específicos como la
mirtazapina, que serían eficaces para tratar tanto el TOC como la
depresión asociada, en casos específicos y sobre todo cuando la
monoterapia con ISRS se mostrara ineficaz.

Estudios extensos han demostrado que estos medicamentos

favorecen, al menos ligeramente, a casi el 80 % de los pacientes y, en
más de la mitad de los casos, la medicación alivia los síntomas del
TOC al disminuir la frecuencia e intensidad de las obsesiones y
compulsiones. La mejoría por lo general lleva dos semanas o más.

Si un paciente no responde bien a uno de estos medicamentos, o

tiene efectos secundarios inaceptables, otro ISRS puede dar una
respuesta mejor. Se están haciendo investigaciones sobre el uso de
un ISRS como el medicamento principal y uno de otra variedad de
medicamentos como un aumentador para pacientes que solo son
parcialmente sensibles a los ISRS. La medicación es útil en el control
de los síntomas del TOC, pero a menudo, si se deja el medicamento,
sobreviene una recaída. De hecho, aun cuando los síntomas han
disminuido, la mayoría de las personas necesitará medicarse
indefinidamente, quizás con una dosis menor.

Psicoterapia conductual (Exposición con Prevención de Respuesta,

EPR)
Un método específico psicológico llamado Exposición y Prevención
de Respuesta (EPR) es efectivo para muchas personas con TOC,
especialmente en aquellas con rituales conductistas. Mediante este
método el paciente se enfrenta, deliberada o voluntariamente, al
objeto o idea temida, ya sea directamente o con la imaginación. Al

20
mismo tiempo, el paciente es alentado a evitar sus rituales con apoyo
y medios provistos por el terapeuta, y posiblemente por otros que el
paciente reclute para asistirle.

Por ejemplo, un paciente que se lava las manos compulsivamente

puede ser alentado a tocar un objeto que cree está contaminado y
luego la persona es instada a evitar lavarse durante varias horas
hasta que la ansiedad provocada se haya reducido en gran parte (la
ansiedad baja con el paso del tiempo, aunque el paciente crea lo
contrario). El tratamiento se empieza por una compulsión que
provoque poca ansiedad en el paciente, y una vez superada esta, se
pasa a la siguiente, y así paso por paso, guiado por la habilidad del
paciente a tolerar ansiedad y controlar los rituales. A medida que
progresa el tratamiento, la mayoría de los pacientes gradualmente
sienten menos ansiedad causada por los pensamientos obsesivos y
pueden resistir los impulsos compulsivos.

Los estudios realizados y la práctica diaria demuestran que la EPR es

una terapia muy exitosa para la mayoría de los pacientes que la
completan. Para que el tratamiento sea exitoso, es importante que el
terapeuta esté totalmente capacitado para dirigir este tipo específico
de terapia. También es útil que el paciente esté muy motivado y tenga
una actitud positiva y determinada.

Los efectos positivos de la EPR perduran una vez que el tratamiento

ha terminado. Un estudio realizado en 1996 indicó que de más de 300
pacientes con TOC que fueron tratados con EPR, un 76 % todavía
mostraba un aligeramiento significativo en el lapso comprendido
entre los 3 meses y los 6 años posteriores al tratamiento (Foa y
Kozak, 1996). Otro estudio encontró que el incorporar componentes
de prevención de recaída en el programa de tratamiento, junto con
sesiones de seguimiento después de terapia intensiva, contribuye al
mantenimiento de la mejoría (Hiss, Foa y Kozak, 1994).

21
La búsqueda continua de causas, junto con investigaciones acerca
del tratamiento, promete producir aún más esperanzas para
personas con TOC y sus familias.

Psicoterapia cognitiva:
Las obsesiones son pensamientos, fantasías o impulsos intrusivos
que tienen que ver con estar en peligro o ser agresivo. Otras veces
son sensaciones de que algo «malo» va a pasar o de que el malestar
no se acabará nunca. En cualquier caso, cuando aparecen en la
mente, el paciente trata de darles una explicación, de evitarlas o de
anularlas siguiendo algún procedimiento que le calme (lo que
llamamos compulsiones).

La terapia cognitiva parte de la idea de que los pensamientos,

fantasías o impulsos que invaden la mente no son el problema en sí
mismo, ya que todo el mundo los experimenta en algún momento,
sobre todo cuando está tenso por algún motivo. El problema aparece
cuando el paciente valora como peligrosa la aparición de estos
fenómenos en su mente y se siente responsable de lo que ocurra,
momento en el que trata de hacer algo que le permita sentirse seguro
y no responsable de lo que pase.

Mediante experimentos que el terapeuta diseña para el paciente, se

pone a prueba ideas destructivas sobre el poder de los pensamientos,
la culpa, la búsqueda de seguridad absoluta, la tendencia al
catastrofismo, el perfeccionismo, el autocastigo y la intolerancia al
malestar. Esto permite que el paciente no reaccione con la angustia
de antes, consiguiendo que las obsesiones y las compulsiones vayan
desapareciendo progresivamente.

Psicoterapia de orientación psicoanalítica.

Según lo afirma la Asociación Estadounidense de Psiquiatría el
tratamiento psicoanalítico no demuestra eficacia en el tratamiento
del trastorno obsesivo compulsivo, alegando además la existencia de

22
una falta de evidencia por parte de la terapia psicodinámica o el
psicoanálisis, lo que la lleva a no considerarla efectiva para tratar el
TOC.

El abordaje psicoanalítico es una de las opciones que existen para

tratar el TOC. Para esta clase de terapia, el énfasis está puesto en
indagar el origen de las ideas obsesivas y las repeticiones
compulsivas por medio de las asociaciones propias del paciente,
para luego interpretar los mecanismos psíquicos inconscientes que
están involucrados en la formación de los síntomas, las ideas
obsesivas y las repeticiones compulsivas.

Freud analizó un caso emblemático de un paciente que presentaba

un cuadro que él llamó de «neurosis obsesiva», denominado El
hombre de las ratas. En este caso se veía que sus compulsiones y
obsesiones tenían elementos que se repetían a nivel inconsciente
desde la homofonía de palabras o de situaciones relacionadas con la
historia familiar del individuo. En el famoso caso de Freud publicado
como A propósito de un caso de neurosis obsesiva se encuentra el
análisis y la solución de una serie de síntomas obsesivos de carácter
grave.

En la época de su fundación, la posición del psicoanálisis frente a las

patologías neuróticas en general y a la neurosis obsesiva en
particular constituyó una innovación importante. La teoría freudiana
instaló por primera vez el supuesto básico de la «causalidad
psíquica» del conflicto inconsciente, en donde el sujeto, en este caso
neurótico obsesivo, genera síntomas como satisfacciones
sustitutivas a los deseos reprimidos.

El yo del neurótico queda avasallado por el conflicto inconsciente

entre los mandatos y las reglamentaciones superyoicas y los deseos
inconscientes provenientes del ello. De esta forma, las mociones de
deseo inconsciente solo pueden aflorar mediante formaciones de
compromiso, que son las que se expresan en los síntomas

23
obsesivos. Sin embargo existen casos de tratamiento exitoso de la
neurosis obsesiva con terapia psicoanalítica.

Prevalencia.
Estudios recientes han estimado una prevalencia global del 2,5 % y
una prevalencia anual del 0,5 al 2,1 %. Sin embargo, la problemática
metodológica existente en el sistema de valoración hace pensar en
la posibilidad de que las verdaderas tasas de prevalencia sean muy
inferiores. Los estudios en la población general realizados en niños y
adolescentes han estimado una prevalencia global del 1 al 2,3 % y
una prevalencia anual del 0,7 %. Las investigaciones muestran que la
prevalencia del TOC es similar en muchas culturas del mundo.

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