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Expresiones de gratitud

Me gustaría agradecer a Tesilya, Jess y al resto de mis buenos amigos en New


Harbinger Publications
por su apoyo a través de los años. Gracias por darme la oportunidad de una vida y
por creer
en mi.
También me gustaría aprovechar esta oportunidad para agradecer a la Dra.
Marsha Linehan. Tu brillantez, creatividad,
y la persistencia han ayudado a tantas personas a crear vidas dignas de ser
vividas. Yo también te agradezco por tu
valor, que ha dado tanta esperanza a la gente.

Introducción:
qué esperar
En 1980, Marsha Linehan, una psicóloga en los Estados Unidos, estaba
trabajando con su equipo para encontrar
formas más eficaces de tratar el comportamiento suicida, un enfoque que más
tarde se redujo a límite
trastorno de personalidad (DBP). BPD, una enfermedad caracterizada por
dificultades para regular las emociones, a menudo
causa impulsividad, incluidos los intentos de suicidio y otras conductas
autodestructivas. Cognitivo tradicional
la terapia conductual (TCC) no parece ser muy útil en el tratamiento de la DBP, y
porque las consecuencias
de la enfermedad puede ser tan grave, la Dra. Linehan y su equipo continuaron
trabajando en el desarrollo
nuevas estrategias para ayudar a las personas con TLP. El resultado fue la terapia
de conducta dialéctica (DBT).
EL PROPÓSITO DE ESTE LIBRO
Aunque el DBT se diseñó originalmente para tratar el TLP, desde entonces se ha
descubierto que es útil para otro tipo de trastornos. De hecho, ahora sabemos que
es bastante útil para cualquier persona con problemas en regular las emociones,
incluso si la causa no está relacionada con una enfermedad psiquiátrica. Debido a
su éxito, ayudando a las personas a aprender a manejar sus emociones de
manera más efectiva, DBT se ha convertido en un recurso muy útil.
Desafortunadamente, todavía hay muy pocos terapeutas suficientemente
capacitados en DBT, dado el número de personas que buscan esta forma de
ayuda para sus problemas. Entonces, el propósito principal de este libro es
proporcionar a los terapeutas una comprensión básica de la teoría subyacente
DBT, las estrategias usadas en sesiones individuales que lo hacen destacar del
CBT tradicional, y las habilidades DBT.
Este libro no está destinado de ninguna manera, como un intento de duplicar el
extraordinario trabajo de Marsha Linehan. Su trabajo ha sido invaluable en el
campo de la psicoterapia de muchas maneras.
Más bien, mi esperanza es hacer que DBT sea más accesible para los terapeutas
que puedan sentirse intimidados por ello, por lo tanto, hacer DBT más disponible
para los clientes que se beneficiarían de este tratamiento.

DBT hecho simple


2
PARA QUIEN ESTA ESCRITO ESTE LIBRO
Si usted es un terapeuta nuevo en DBT, este libro le proporcionará todo lo que
necesita para usarlo.
modelo para tratar a las personas con problemas que involucran la desregulación
de la emoción. Para terapeutas cuyo objetivo es
para aprender a proporcionar DBT para personas con DBP, este libro será un
buen comienzo, pero en el
A largo plazo, tendrá que leer el texto seminal de Linehan, Tratamiento Cognitivo-
Conductual de la Personalidad Límite
Trastorno (1993a). Si ya has recibido entrenamiento en DBT y lo usas en tu
práctica, este libro
sea una buena revisión y también proporcionará algunas sugerencias útiles y
folletos. Además, esto
Libro lo ayudará a usar DBT para enfermedades mentales que no sean BPD y le
proporcionará diferentes
formas de pensar y enseñar habilidades DBT a los clientes.
Si Ud. es nuevo en DBT, le sugiero que lea este libro de principio a fin antes de
comenzar a usarlo con tus clientes, Es importante que entienda las habilidades
DBT antes de intentar enseñarlas. También es importante que tengas una buena
idea de cómo deseas usar DBT: ¿lo usará solo con BPD, solo con otras
enfermedades mentales, o ambas cosas? Si eres
solo estoy aprendiendo el modelo y su intención es usarlo con ambos tipos de
clientes, sugiero que
practica con clientes que no tienen BPD primero, ya que hay muchas estrategias y
técnicas más
debe aprender a usar este tratamiento de manera efectiva con los clientes de
BPD. Probablemente quieras hacer
más capacitación y lectura antes de comenzar a usar el modelo con clientes con
BPD.
También es extremadamente útil para los terapeutas utilizar realmente las
habilidades de DBT, en su propio
vida personal y profesional. Esto no solo ayudará con su propio aprendizaje, sino
que también le permitirá
para decir que practicas lo que predicas! Es difícil enseñarles algo a los demás si
no lo haces
usted mismo ¿Te imaginas tratar de enseñar a alguien cómo andar en bicicleta o
conducir un automóvil si solo
¿Sabía la teoría detrás de esto y realmente no montaba una bicicleta o manejaba
un automóvil con regularidad?

QUIEN DBT FUNCIONA


En mi opinión, DBT puede ser efectivo para la mayoría de los clientes. En mi
propia práctica, he usado habilidades DBT para
ayudar a los clientes a lidiar con el trastorno bipolar (ver Van Dijk, 2009),
depresión, ansiedad, bulimia y binjeating
trastorno, dolor crónico, dolor, baja autoestima, problemas de relación e ira.
Por supuesto, como cualquier terapia, DBT no funcionará para todos. Pero en mis
años de usar este tratamiento
modalidad, he aprendido que, aparte de tratar el trastorno límite de la
personalidad, DBT puede ser una
modalidad de tratamiento muy flexible. Puedes escoger y elegir qué partes de DBT
crees que serán
efectivo para diferentes clientes. Para muchos clientes con enfermedades que no
sean trastornos de la personalidad, usted
puede usar solo las habilidades de DBT, y puede encontrar que algunos de estos
clientes solo necesitan algunos de los
habilidades; por ejemplo, algunos clientes no necesitarán realmente tolerancia a la
angustia o efectividad interpersonal
habilidades porque ya están bien adaptados de esta manera, pero todavía
necesitan habilidades para ayudarlos a ser
más consciente y para administrar sus emociones de manera más efectiva. Para
clientes con rasgos asociados con trastornos de personalidad, puede decidir
incorporar algunas de las aplicaciones de DBT de la teoría de aprendizaje en
sesiones individuales, así como la enseñanza de algunas o todas las habilidades.
La conclusión es que cuando estás
no usar DBT para tratar BPD, el tratamiento es muy flexible y puede usarse para
cualquier trastorno. En
En el capítulo 1, veremos algunas de las investigaciones sobre el uso de DBT para
otros trastornos además del TLP.

EL FORMATO DE ESTE LIBRO


Este libro está dividido en dos partes. En la parte 1, The Foundation, aprenderás
sobre la teoría de que
subyace al modelo de tratamiento, cómo difiere DBT del CBT tradicional, y cuál es
el DBT completo
modelo implica. También revisaré algunas de las investigaciones sobre el uso de
DBT en el tratamiento de BPD y
otros desórdenes.
La Parte 1 también se enfocará en administrar la terapia en sesiones individuales.
Aprenderás sobre muchos
de las técnicas necesarias para tratar el TLP debido a la complejidad de esta
enfermedad y la
problemas que los terapeutas a menudo encuentran al desarrollar y mantener una
buena alianza terapéutica
con estos clientes Estas habilidades también pueden ser útiles, pero no siempre
son necesarias, para desarrollar un buen
relación terapéutica con clientes sin la misma desregulación emocional e
interpersonal
problemas como clientes con BPD.
En la parte 2, The Skills, aprenderás las habilidades DBT reales y cómo
enseñarlas a tus clientes.
Mientras que la parte 1 se centra más en el modelo que en el BPD, la segunda
parte se centra en ayudar a los terapeutas
usa habilidades DBT con una población de clientes más amplia.
A lo largo de este libro, encontrará folletos para ayudarlo a enseñar a sus clientes
estas habilidades, junto con
ejemplos de diálogos terapeuta-cliente para ayudarlo a poner en práctica todas
estas estrategias y habilidades
práctica.
Uno de los puntos que enfatiza Linehan (1993a) en su libro de texto es que los
terapeutas son falibles.
Tenga esto en cuenta al leer este libro. Sí, quieres entender las estrategias y
habilidades como
completamente como sea posible. Sí, quieres ser tan efectivo como puedas en tus
sesiones. Y sí, tú
cometerán errores y tendrán problemas para implementar las estrategias y
enseñar las habilidades.
Como terapeutas, todos debemos aprender a tolerar este pensamiento, al igual
que enseñamos a nuestros clientes a tolerar
sus pensamientos desagradables y angustiantes. Este libro te ayudará a ser más
conocedor
y terapeuta DBT seguro. Entonces, teniendo esto en cuenta, bienvenidos a DBT
Made Simple.

PARTE 1
La Fundación

CAPÍTULO 1 Los fundamentos de DBT Desde mediados del siglo XX, la


psicoterapia esencialmente ha pasado por tres evoluciones: el desarrollo de la
terapia conductual en la década de 1950, el desarrollo cognitivo de Aaron Beck
terapia en la década de 1970, y una fusión de estas dos terapias en el más
conocido y más utilizado tratamiento contemporáneo: terapia conductual cognitiva
(Ost, 2008). Los últimos diez a quince años han visto el surgimiento de una
"tercera ola" de terapia cognitiva y conductual (Hayes, 2004), incorporando
mindfulness y técnicas de aceptación. La terapia de conducta dialéctica es una de
estas tercera ola terapias y ha demostrado ser altamente eficaz en el tratamiento
de pacientes con personalidad límite desorden, que tienen dificultades para
regular sus emociones.

¿QUÉ ES DBT?
DBT es una forma de CBT. Palmer se refiere a él como "un híbrido extraño" (2002,
p.12) de una serie de diferentes
terapias y técnicas. Mucha gente me ha preguntado cómo difieren DBT y CBT. Yo
usualmente
responder que, en términos de habilidades, DBT es realmente solo CBT usando
un lenguaje diferente, con el
además de técnicas de atención y aceptación. DBT elimina el juicio de CBT para
que
la forma en que los clientes piensan no es "incorrecta", "errónea" o "distorsionada",
con el objetivo de cambiar
su forma de pensar. En cambio, DBT reconoce que hay un problema con la forma
en que los clientes
pensar, pero el terapeuta primero anima a los clientes a aceptar esto, en lugar de
juzgarlo, y luego ayuda
ellos miran cómo pueden hacer cambios para que su pensamiento sea más
equilibrado.
Sin embargo, mirar el modelo completo de DBT en lugar de solo las habilidades
revela que este tratamiento
es bastante diferente de CBT. La principal distinción es que DBT es una terapia
basada en principios,
mientras que la TCC tiende a ser una terapia basada en el protocolo (Swales y
Heard, 2009). En CBT, el terapeuta
sigue procedimientos específicos; por ejemplo, cuando un cliente presenta
ataques de pánico, un cierto conjunto de
se siguen reglas o procedimientos para tratar el pánico, como proporcionar
educación psicoeducativa, enseñanza
respiración abdominal, etc.

En DBT, el terapeuta se guía por principios, lo que permite que el terapeuta sea
más flexible.
Esto es crucial para tratar a las personas que tienen dificultades para manejar sus
emociones, y específicamente
aquellos con un diagnóstico de DBP, ya que estos clientes a menudo se enfrentan
a una variedad de problemas, por lo que
difícil enfocarse en un solo problema en cada sesión. Cuando un cliente
experimenta una variedad de problemas,
intentando seguir un protocolo de tratamiento altamente estructurado que se dirige
solo a uno de estos
los problemas son casi imposibles (Swales y Heard, 2009) y probablemente los
perciba el
cliente como invalidante.
Una segunda diferencia importante entre DBT y CBT está en cómo se entrega el
tratamiento. CBT puede
se debe proporcionar en formato grupal o individual, pero rara vez se presenta en
ambos simultáneamente, mientras que
DBT consta de cuatro modos diferentes de terapia: terapia individual, grupo de
habilidades, consulta telefónica,
y el equipo de terapia (cada uno de los cuales se describirá más adelante en este
capítulo).
Al igual que CBT, DBT incorpora automonitoreo; sin embargo, se lleva a un nivel
diferente en DBT
con el uso de hojas de seguimiento de comportamiento (ver el capítulo 2). DBT
también difiere de CBT en el camino
sesiones individuales están estructuradas, abordar comportamientos y etapas de
tratamiento en una jerarquía
determinado por la gravedad y la amenaza de los comportamientos objetivo. DBT
también se distingue por el uso de un
riesgo de suicidio y protocolo de evaluación (ver Linehan, 1993a, para una
discusión detallada).

Más allá de la entrega del tratamiento, el uso de la relación terapéutica en DBT es


basado en la teoría del aprendizaje y bastante distinto del enfoque en CBT.
Porque DBT es un comportamiento
tratamiento enfocado, el terapeuta considera que el BPD es un patrón de
conductas aprendidas. Para ayudar a los clientes
desaprender estos comportamientos destructivos, el modelo DBT enfatiza la
importancia de identificar el
desencadena comportamientos disfuncionales y las contingencias que mantienen
estos comportamientos.
Para facilitar esto, el terapeuta DBT hace todo lo posible para desarrollar un
tratamiento terapéutico profundo y genuino
alianza con el cliente, que luego puede usarse de diversas maneras (discutido en
profundidad en
capítulo 4) para ayudar a los clientes a realizar los cambios necesarios. En CBT,
los clientes aprenden muchas técnicas para
ayudar a cambiar el pensamiento distorsionado; en DBT, a los clientes se les
enseña a aceptarse tal como son, y
luego aprenden herramientas para ayudarlos a cambiar conductas que son poco
saludables o problemáticas de alguna manera.
La relación terapéutica (incluida la autorrevelación del terapeuta) se convierte en
otra herramienta que el
el terapeuta usa para ayudar a los clientes a hacer estos cambios difíciles.
Tener una relación con una figura saludable y positiva es especialmente
importante para los clientes que tienen
problemas que regulan sus emociones, como verá pronto cuando nos fijamos en
la teoría biosocial de
BPD. Antes de abordar la teoría de cómo se desarrolla la desregulación de la
emoción, primero debemos
definir la desregulación de la emoción en sí misma.
¿QUÉ ES LA DISGRACIÓN DE EMOCIÓN?
De acuerdo con Linehan (1993a), la desregulación de la emoción resulta de una
combinación de alto nivel emocional
sensibilidad o vulnerabilidad e incapacidad para regular o modular las propias
emociones.

Vulnerabilidad emocional
La vulnerabilidad emocional se refiere a una predisposición o temperamento
biológico en el que un individuo es
nacido más sensible emocionalmente que la mayoría de las personas. Estas
personas tienen una tendencia a reaccionar
emocionalmente a cosas que los demás normalmente no reaccionarían. Su
reacción emocional es usualmente
más intenso de lo que la situación lo justifica, y les lleva más tiempo que la
persona promedio
recuperarse de esa reacción y volver a su línea de base emocional.
Esta idea de vulnerabilidad emocional es similar al concepto de la persona
altamente sensible
escrito ampliamente por Elaine Aron (1996). Aron cree que tener un nervioso
sensible
sistema es un rasgo neurológico relativamente común, afirmando que
aproximadamente 15 a 20 por ciento de la
la población experimenta este alto nivel de sensibilidad. Aron postula que las
personas altamente sensibles
se excitan más fácilmente (reaccionan emocionalmente a cosas que los demás no
suelen reaccionar) y
exageradamente (experimentando una reacción más intensa de lo que la situación
justifica).
Blakeslee y Blakeslee (2007) apoyan la idea de que esta mayor conciencia
emocional tiene una
neural, base fisiológica. Además, Koerner y Dimeff (2007) señalan que las
diferencias en la
se ha descubierto que el sistema nervioso desempeña un papel en hacer que una
persona sea más vulnerable emocionalmente,
y que estas diferencias en el sistema nervioso central podrían estar relacionadas
con una variedad de factores, incluyendo
genética o trauma durante el desarrollo fetal o en la vida temprana.

Incapacidad para regular las emociones La regulación de la emoción se refiere a


los procesos que usamos (inconscientemente, conscientemente, o incluso quizás
con una tremenda cantidad de esfuerzo) para disminuir, mantener o aumentar una
emoción o aspectos de un emoción (Werner & Gross, 2010). La mayoría de las
veces queremos reducir la intensidad de las emociones dolorosas o hacerlos
desaparecer del todo si es posible. Pero a veces realmente queremos aumentar
una emoción (por ejemplo, alguien que se siente deprimido puede querer
aumentar la sensación de placer). Ambos de estos se consideran regulación de la
emoción. Es importante tener en cuenta que la regulación de las emociones no
significa suprimir las emociones o intentar esconderlos de los demás; en esos
casos, la emoción todavía está allí y no regulada, aunque puede ser oculto. En
cambio, el objetivo de la regulación de las emociones es lograr un estado
equilibrado de gestión consciente la experiencia y la expresión de la emoción
(Greenberg y Paivio, 1997). Las personas que no pueden regular sus emociones
suelen tener dificultades para identificar o colocar una etiqueta en la emoción que
están sintiendo, para entender por qué se sienten de esa manera, y para expresar
la emoción de una manera efectiva. Como resultado, les resulta difícil tolerar las
emociones que experimentan. A diferencia del componente de vulnerabilidad
emocional de esta ecuación, parece que la capacidad de regular las emociones de
uno está más influenciado por el entorno en el que una persona crece. Por
ejemplo, Miller, Rathus y Linehan (2007) apuntan a investigaciones que sugieren
que las experiencias abusivas tempranas tener un efecto directo en la capacidad
de las personas para regular sus emociones. En el lado positivo, esto significa que
los niños desarrollen habilidades más saludables para regular sus emociones
cuando sus padres responden su expresión de emociones dolorosas en una forma
de aceptación y apoyo (Thompson & Goodman,
2010). Del mismo modo, Koole (2009) informa que la capacidad de los niños para
regular sus emociones es grande
influenciado por la calidad de sus interacciones sociales con los cuidadores. Koole
también nota que la gente
capacidad para regular los cambios de las emociones a lo largo de la vida, y
continuar mejorando con la edad. Entonces el
una buena noticia es que podemos enseñar a los adultos las habilidades que
necesitan para regular sus emociones si no lo hacen
aprendalos como niños.

LA TEORÍA BIOSOCIAL DE BORDERLINE


DESORDEN DE PERSONALIDAD

Porque Linehan desarrolló originalmente su teoría biosocial para ayudar en la


comprensión y el tratamiento
del trastorno límite de la personalidad (1993a), me referiré solo al TLP en esta
discusión. Sin embargo,
al final de esta sección veré dos ejemplos de cómo los investigadores están
comenzando a aplicar
esta teoría a otros desórdenes.
De acuerdo con la teoría biosocial de Linehan (1993a), desregulación emocional
(vulnerabilidad emocional)
además de la incapacidad para regular las propias emociones) se deriva de una
predisposición biológica y la
la interacción del individuo con el medio ambiente (Miller et al., 2007). Acabamos
de ver lo biológico
predisposición, el componente de desregulación emocional, y hay una gran
cantidad de
investigación que muestra que algunas personas nacen más sensibles
emocionalmente que otras. Sin embargo,
esto no significa que todas las personas que nacen sensibles emocionalmente
desarrollarán BPD u otra
problemas de salud mental. Esta es solo una parte de la ecuación; la otra parte es
el medio ambiente
una persona crece. Los problemas tienden a surgir cuando una persona
biológicamente vulnerable se enfrenta a una
entorno que invalida de forma generalizada (Linehan, 1993a).

El entorno invalidante
Miller y sus colegas (2007) definen un entorno invalidante como uno en el que hay
una tendencia
negar o responder de manera impredecible e inapropiada a las experiencias
privadas del niño, y especialmente
a experiencias privadas tales como emociones, sensaciones físicas y
pensamientos, que no son
acompañado de evidencia para probar que esto es, de hecho, la experiencia del
niño. En otras palabras, cuando
un niño expresa una emoción (una experiencia privada), las personas en su
entorno la juzgan por
esta experiencia (por ejemplo, diciéndole que no debe sentirse así o que está
reaccionando exageradamente);
decirle que su experiencia es incorrecta o minimizar su experiencia; castigarla por
hablar sobre
su experiencia; ignorar su expresión de la experiencia; y así.
En entornos invalidantes, la expectativa es que el niño debería poder controlar
la expresión de sus emociones (que, debido a la vulnerabilidad emocional del niño,
no es realista)
y no debe expresar sentimientos "negativos" (Miller et al., 2007). Cuando ella no
puede
tener éxito en el cumplimiento de estas expectativas, el medio ambiente la castiga
por comunicar estos

experiencias negativas y responde a sus manifestaciones emocionales solo


cuando se intensifica, esencialmente
enseñándola a alternar entre sofocar sus emociones y comunicar emociones en
extremo
formas de obtener ayuda (Koerner y Dimeff, 2007).
La otra pieza importante sobre entornos invalidantes es que a menudo el mensaje
se transmite
que la persona debería ser capaz de resolver fácilmente el problema que está
experimentando. Sin embargo,
en este tipo de entorno, las habilidades como la regulación de las emociones y la
resolución de problemas nunca son adecuadas
enseñado al niño emocionalmente sensible. Entonces, el mensaje es que ella
debería ser capaz de ayudar
ella misma se siente mejor, pero nunca ha aprendido habilidades para hacerlo.
Esto obviamente la prepara para el fracaso
y conduce a la auto-invalidación (por ejemplo, diciéndose a sí misma que todos
dicen que debería poder hacer
esto, y juzgándose a sí misma cuando no puede).
Hay muchas formas en que un entorno puede ser invalidante. Las siguientes
cuatro secciones
discutir algunos ejemplos.
LOS POBRES FIT
A veces los niños nacen en familias en las que simplemente no encajan
adecuadamente. Un ejemplo
sería un niño creativo nacido en una familia en la que sus padres y hermanos son
prácticos y
Trabajando duro y viendo su creatividad como una pérdida de tiempo, algo que
nunca le ganará lo suficiente
dinero para ser independiente y, por lo tanto, no perseguido. Esos padres pueden
tener lo mejor de sus hijos
intereses en el corazón; quieren que tenga éxito y que sea feliz, pero la
desalientan de perseguir
su creatividad porque no creen que sea lo mejor para ella. El niño emocionalmente
vulnerable
crecerá en este ambiente invalidante sintiendo que su deseo de ser creativo está
mal, y
que, por lo tanto, hay algo mal con ella por querer seguirlo. Ella también se sentirá
incomprendida
por y diferente del resto de su familia.

EL HOGAR CÓMODO
Algunas familias tienen desafíos adicionales que les dificultan brindar una
validación
ambiente. Tal vez los padres mismos fueron invalidados como niños y, por lo
tanto, nunca
Aprendí a proporcionar validación para ellos o para otros. Padres que tienen salud
mental
problema propio o una adicción, o que son financieramente inestables y, por lo
tanto, tienen dificultades
proporcionando las necesidades de la vida, tendrá un tiempo mucho más difícil
para proporcionar una seguridad emocional
y un ambiente saludable para sus hijos.
También es importante tener en cuenta que los niños muy sensibles
emocionalmente pueden ser la causa de al menos
algo del caos en el hogar. Miller y sus colegas (2007) notan que solo tener un
sentimiento emocional
un niño vulnerable en la familia puede ser tan desafiante que el sistema familiar se
sobrecarga de trabajo,
posiblemente resultando en un ambiente invalidante. En otras palabras, cuando
eres emocionalmente vulnerable
el niño nace en una familia donde otros no comparten este rasgo, es difícil para el
resto de la familia
para entender, y esto en sí mismo puede causar la invalidación ya que los padres
se frustran con el niño
y no sé cómo ayudar. Todos hemos escuchado a un padre decirle a un niño
ansioso: "No seas tonto; no hay nada que temer, "decirle a un niño herido," dejar
de llorar "o decirle a un niño enojado," eres
no siendo muy amable. "Estos padres no quieren invalidar al niño; simplemente se
sienten frustrados
ellos mismos y no saben cómo ayudar eficazmente a su hijo en ese momento. Por
un emocionalmente
niño vulnerable, sin embargo, con el tiempo estos mensajes se suman a la idea de
que hay
algo malo con ella
EL HOGAR ABUSIVO
El abuso no tiene que ocurrir para que se desarrolle BPD, pero ciertamente no es
poco común. Por ejemplo,
un estudio (Stone, 1981) indicó que el 75 por ciento de los doce pacientes
hospitalizados con un diagnóstico
de BPD tenía una historia de incesto. Una revisión del cuadro (Herman, 1986)
encontró que el 67 por ciento de los doce
los pacientes psiquiátricos ambulatorios con TLP tenían un historial de abuso en la
infancia o la adolescencia. Y un cualitativo
estudio (Bryer, Nelson, Miller y Krol, 1987) encontró que el 86 por ciento de
catorce hospitalizados
los pacientes con BPD habían experimentado abuso sexual antes de los dieciséis
años.
Un entorno abusivo es, por supuesto, el último entorno invalidante. Puede tomar
muchos
formas, desde abuso físico en respuesta a la expresión de emociones negativas
del niño o para el niño
"Bueno" para el abuso sexual en el que el abusador le dice al niño que está bien
pero le indica que no
decirle a alguien, posiblemente amenazándola a ella oa aquellos que ama si ella lo
dice. Además de esta invalidación
por el abusador, muchas personas experimentan una mayor invalidación cuando
le cuentan a alguien sobre el
abuso y no son creídos, acusados de mentir y posiblemente incluso culpándose
por el abuso (Linehan, 1993a).
Aunque la negligencia es una forma pasiva de abuso, puede ser igual de
perjudicial. Con negligencia, el niño
aprende que sin importar lo que haga, sus necesidades, deseos y emociones
serán en gran parte ignorados
(invalidado) -a menos que, por supuesto, aumente sus comportamientos hasta el
punto en que sus cuidadores no puedan
por más tiempo ignóralos.

OTROS ENTORNOS INVALIDANTES


Mientras que generalmente miramos a la familia y al entorno familiar para ver
dónde están los problemas,
la invalidación también puede ocurrir fuera del hogar: en la escuela, en la iglesia,
en la casa de la niñera, mientras
pasar tiempo con otros miembros de la familia, mientras participa en actividades
extracurriculares como deportes
o clubes, y así sucesivamente. Por supuesto, los niños pasan mucho tiempo en la
escuela, y si la escuela no es saludable
ambiente, tendrá consecuencias negativas para el niño emocionalmente
vulnerable. Ejemplos de
la invalidación fuera del hogar incluye a un niño con dificultades de atención (como
ADD) cuyo
la maestra la acusa de no intentar o de ser intencionalmente perturbadora en
clase, un niño que es intimidado por
compañeros (por ejemplo, ser objeto de burlas por llorar), un niño que tiene
dificultades para hacer amigos, o un niño cuyo
el entrenador se enfoca en lo negativo y le dice que debería poder hacer más o
mejorar.
UN MODELO TRANSACCIONAL
Es importante destacar que la teoría biosocial es dialéctica o transaccional, lo que
significa que
interacciones
tener lugar a lo largo del tiempo entre el entorno y el individuo, conduciendo
gradualmente a

su adaptación entre sí y al desarrollo de BPD. Por lo tanto, se alienta a los


terapeutas
para ver los comportamientos de los clientes como reacciones naturales que
ocurren en respuesta a los reforzadores ambientales
(Lynch, Trost, Salsman, y Linehan, 2007). No se puede culpar al individuo por ser
"demasiado
sensible, "y el medio ambiente tampoco es completamente culpable. Sin la
interacción entre
estos dos elementos, es poco probable que la enfermedad se desarrolle.
Aplicando la teoría biosocial a otros desórdenes
Como probablemente pueda deducir de su lectura hasta ahora, la teoría biosocial
de Linehan puede ser probablemente
aplicado a muchos clientes, ya sea que tengan un diagnóstico de BPD o no. De
hecho, las dificultades que regulan
las emociones no son infrecuentes, representando más del 75 por ciento de las
enfermedades mentales descritas
en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (Werner y
Gross, 2010). Esto también puede ser un
problema para las personas que no tienen una enfermedad mental específica.
Aplicar la teoría biosocial al desarrollo de otras enfermedades tiene mucho
sentido, dado
que la desregulación de la emoción es un componente de tantas enfermedades
diferentes, y que este problema puede
conducir a la evitación emocional a través de comportamientos no saludables
como el uso de sustancias, trastornos
comer, autolesionarse, etc. Estoy seguro de que cualquiera que trabaje con
personas con problemas mentales
los problemas de salud regularmente ven el impacto que un entorno invalidante
puede tener en las personas.
Mientras que hasta la fecha, la teoría biosocial solo se ha escrito sobre BPD, otra
personalidad
trastornos y trastornos de la alimentación, en mi experiencia profesional también
se aplicaría a muchos
clientes con otros diagnósticos, y probablemente a personas que podrían no tener
un diagnóstico mental
enfermedad, pero tienen dificultades para regular sus emociones. Por ahora,
echemos un vistazo rápido a la
pensando en la teoría biosocial en relación con otros trastornos de la personalidad
y trastornos de la alimentación.

Otros trastornos de la personalidad. Lynch y Cheavens (2007) han propuesto que


el modelo biosocial se puede aplicar a los trastornos de la personalidad que no
sean BPD. Sugieren que una predisposición biológica hacia un mayor afecto
negativo interactúa con un entorno invalidante que refuerza formas no saludables
de evasión en una forma transaccional para producir lo cognitivo, emocional y
patrones de comportamiento comúnmente vistos en los trastornos de
personalidad, especialmente en forma de dificultades manteniendo las relaciones
interpersonales, regulando las emociones y controlando los impulsos. Trastornos
de la alimentación. Algunos autores han analizado la aplicación de la teoría
biosocial al trastorno por atracón y la bulimia, basada en la idea de que las
personas tienen comportamientos alimentarios desordenados debido a una
incapacidad para regular sus emociones (Wisniewski, Safer, y Chen, 2007). En
este mismo sentido, Safer, Telch y Chen (2009) proponen que el problema
subyacente en ambos trastornos del atracón compulsivo y la bulimia nerviosa es
un sistema de regulación de la emoción insuficientemente desarrollado y
subdesarrollado, dejando estos individuos incapaces de monitorear, evaluar,
aceptar y cambiar su experiencia emocional adecuadamente. Safer y sus colegas
teorizan que estas dificultades provienen del niño emocionalmente vulnerable
recibiendo el mensaje de que ella debería ser capaz de regular sus emociones y
resolver problemas incluso aunque no se le han enseñado las habilidades para
hacerlo.

LA TEORÍA DIALÉCTICA DE DBT


Al crear su modelo de tratamiento, Linehan (1993a) estuvo muy influenciada por la
teoría de la dialéctica,
un complejo concepto filosófico y científico con tres principios principales:
• Todo está interconectado o interrelacionado. Esta idea nos ayuda a entender la
importancia
de tomar un enfoque de sistemas completos para identificar y gestionar el cambio.
También
nos recuerda que las acciones y reacciones del cliente afectarán al terapeuta,
quien lo hará
a su vez afectan al cliente, y así sucesivamente (Feigenbaum, 2007).
• La realidad no es estática, sino que está en un proceso de cambio continuo
(Swales y Heard, 2009).
• La verdad (que siempre está evolucionando) se puede encontrar integrando o
sintetizando diferentes
(y posiblemente opuestos) puntos de vista (Feigenbaum, 2007). Esta idea, por
supuesto, es contraria
al pensamiento en blanco y negro típico de las personas con desregulación
emocional.
Entonces, ¿qué significa esto exactamente para la terapia? Miller y sus colegas
(2007) observan que pensar
dialécticamente significa mirar las dos perspectivas en una situación y luego
trabajar para sintetizar
estas perspectivas posiblemente opuestas. En otras palabras, los clientes (¡y los
terapeutas!) Necesitan aprender a
tolerar la idea de que dos cosas aparentemente opuestas puedan coexistir. Al
pensar dialécticamente, terapeuta
y el cliente debe recordar que la realidad no es estática y fija, sino que cambia
constantemente y está llena de
aparentes contradicciones; por ejemplo, la afirmación de que los clientes están
haciendo lo mejor que pueden y que,
al mismo tiempo, tienen que trabajar más y hacer más. Otro ejemplo común,
especialmente para
un cliente con dificultades para regular las emociones, es la idea de experimentar
dos cosas aparentemente opuestas
emociones al mismo tiempo; aquí es el trabajo del terapeuta ayudar al cliente a
aprender que ella puede, por
Por ejemplo, ama a su pareja y al mismo tiempo se enoja con él Pensar
dialécticamente significa que debemos practicar la aceptación mientras
continuamos trabajando
hacia el cambio En DBT, esta es la dialéctica primaria: tanto el terapeuta como el
cliente deben aceptar el
cliente como ella es y también necesita seguir trabajando para cambiar los
comportamientos que son poco saludables
o autodestructivo Sin embargo, hay muchas otras formas en que el pensamiento
dialéctico entra en juego
en terapia Por ejemplo, cuando surgen desacuerdos en la terapia o en la vida del
cliente, el pensamiento dialéctico
ayuda tanto al terapeuta como al cliente a recordar buscar lo que queda fuera de
su realidad
pueden tratar de ver una perspectiva más amplia o diferentes perspectivas
(Basseches, 1984).
Lynch y colegas (2007) señalan que una de las tensiones dialécticas más
frecuentes es la
idea de que un comportamiento no saludable o autodestructivo, como el corte,
puede ser funcional (en ese
ayuda a las personas a reducir su angustia emocional a corto plazo) y disfuncional
(ya que la autolesión
da como resultado una variedad de consecuencias negativas). En este dilema, el
cliente y el terapeuta necesitan
encuentra la síntesis de estos dos opuestos aparentes; por ejemplo, validando la
necesidad del cliente
para lograr algo de alivio, mientras que al mismo tiempo la ayuda a aprender y
usar habilidades que
reducir la angustia de una manera no perjudicial (Lynch et al., 2007).
Pensar dialécticamente significa reconocer que todos los puntos de vista pueden
tener aspectos que son ambos
válido e incorrecto En terapia, es importante saber que las polarizaciones son
inevitables; tomar una
perspectiva dialéctica significa reconocer esta inevitabilidad, observar las
polarizaciones y no permitirse quedar atrapado en ellos cuando ocurren. Lynch y
colegas (2007) nota que esta idea dialéctica de tomar el camino del medio es una
característica inherente del Zen, y ese DBT incorpora estas ideas para ayudar a
los clientes a actuar de maneras más efectivas y vivir una vida más equilibrada. EL
MODELO DBT Como se mencionó anteriormente, el modelo DBT se compone de
cuatro componentes. Aunque mi profesional la experiencia ha sido que DBT se
puede proporcionar a los clientes de una manera efectiva sin incluir todos estos
componentes, la mayoría de la investigación sobre DBT para BPD analiza el
modelo completo, que incluye grupo de entrenamiento de habilidades, terapia
individual, consulta telefónica y el equipo de consulta. Grupo de entrenamiento de
habilidades El grupo de capacitación en habilidades es un formato grupal
psicoeducativo y estructurado diseñado para desarrollar y mejorar las capacidades
del cliente. El grupo se lleva a cabo una vez por semana y se divide en cuatro
módulos: habilidades básicas de atención plena, habilidades de efectividad
interpersonal, habilidades de regulación emocional y angustia habilidades de
tolerancia Conocimientos básicos de atención. Linehan (1993b) rompe la atención
plena en partes más pequeñas para que sea
más fácil para que los clientes lo comprendan e incorporen en sus vidas. El
objetivo de la atención en el tratamiento
BPD es reducir la confusión sobre uno mismo, pero la atención plena también es
útil en muchas otras formas.
Aumentar la autoconciencia ayuda a los clientes a tomar conciencia de sus
pensamientos, emociones e impulsos y
aprenda gradualmente a manejarlos de manera más efectiva. A través de la
atención plena, los clientes también aprenden a tolerar
los pensamientos, emociones e impulsos de los que no pueden hacer nada,
llegando a ver que
No se debe actuar sobre las experiencias, sino simplemente reconocerlas, y que
estas experiencias
se disipará gradualmente
Habilidades de efectividad interpersonal. Estas habilidades tienen como objetivo
ayudar a los clientes a reducir el caos interpersonal que
a menudo está presente en sus vidas y se trata principalmente de cómo ser más
asertivo. A los clientes se les enseña a
piense en lo que más desean obtener de una interacción (por ejemplo, si tienen un
objetivo, si desean mantener o incluso mejorar la relación, o si desean mantener o
mejorar
su autoestima) y luego se les enseñan habilidades que harán que sea más
probable que ellos alcancen este objetivo.
Habilidades de regulación de la emoción El objetivo de este módulo es disminuir la
labilidad del estado de ánimo. Los clientes son enseñados
información general sobre las emociones, como por qué las necesitamos y por qué
no queremos deshacernos de ellas
de ellos, aunque a veces pueden ser bastante dolorosos. Los clientes aprenden
sobre la conexión entre
sus pensamientos, sentimientos y comportamientos, y que al cambiar uno de ellos
pueden tener un impacto
en los otros La auto-validación se enfatiza en este módulo, junto con otras
habilidades para ayudar a los clientes
maneja sus emociones de manera más efectiva.

Habilidades de tolerancia a la angustia. Estas habilidades también se conocen


como habilidades de supervivencia en crisis, y el objetivo es simplemente eso:
para ayudar a los clientes a sobrevivir a las crisis sin empeorar las cosas al
involucrarse en comportamientos problemáticos tales como
como intentos de suicidio, autolesiones, abuso de sustancias, etc. Estas
habilidades ayudan a los clientes a calmar y
distraerse del problema, en lugar de detenerse en él y eventualmente actuar
según los deseos
que acompañan las emociones dolorosas.
Las habilidades de enseñanza en un formato grupal en oposición a la terapia
individual se hacen para una variedad de
razones: Primero, los clientes con dificultades de regulación emocional a menudo
se mueven de una crisis a otra,
y es extremadamente difícil enseñar habilidades en una sesión individual cuando
el cliente comprensiblemente
quiere ayuda con la crisis actual. Además, un aspecto importante de cualquier
configuración de grupo es la validación,
ya que cada cliente tiene la experiencia de estar en un grupo con otras personas
que tienen problemas similares. Otro
beneficio de los grupos es que la experiencia de aprendizaje puede ser mucho
más rica a medida que cada cliente aprende de la
experiencias de otros miembros del grupo. Finalmente, debido a que los
problemas interpersonales a menudo surgen en grupos, esto
puede ser un excelente escenario para practicar las habilidades que se enseñan y
también permite a los clientes recibir
entrenamiento del terapeuta grupal sobre cómo usar las habilidades para actuar
de manera más efectiva.
Terapia individual
Los clientes generalmente asisten a sesiones individuales con un terapeuta DBT
una vez a la semana. El objetivo del individuo
sesiones es ayudar a los clientes a usar las habilidades aprendidas en grupo para
reducir los comportamientos objetivo como
suicidio, autolesiones, uso de sustancias, etc. Al igual que con las sesiones
grupales, las sesiones individuales tienen
una estructura y formato muy claros, que se discutirán en detalle en el capítulo 2.
Consulta telefónica La consulta telefónica se usa para entrenar a los clientes a
usar habilidades. La consulta telefónica está destinada a ser una interacción breve
para ayudar a los clientes a identificar qué habilidades pueden ser más útiles en la
situación se enfrentan, y para ayudarlos a superar los obstáculos para usar estas
habilidades y actuar de manera efectiva. Equipo de consulta Según Linehan, "No
hay DBT sin el equipo" (2011). La composición del DBT El equipo de consulta
variará según el entorno del terapeuta. Típicamente, el equipo consiste de todos
los terapeutas en una clínica DBT: trabajadores sociales, psicólogos, psiquiatras y
cualquier otra persona trabajando en terapia individual y grupos de entrenamiento
de habilidades con clientes DBT. Para terapeutas que trabajan en configuración
clínica, esto es bastante sencillo. Para aquellos de nosotros que trabajamos en la
práctica privada, sin embargo, se vuelve un poco más complicado. Porque el
equipo es importante para mantener a los terapeutas en el buen camino En su
práctica, los terapeutas privados pueden desear desarrollar un equipo compuesto
por otros terapeutas DBT privados. en su área o incluso en línea, siempre que se
respete la confidencialidad. Como practicante DBT en la práctica privada, he
tenido la suerte de tener un psiquiatra que trabaja en una clínica DBT
proporcionar consulta para mí de forma continua. El equipo no tiene que ser
grande; lo que importa
es que recibes comentarios objetivos sobre tu práctica.
Independientemente de lo que consista en sus circunstancias, el equipo se usa de
dos maneras: primero, para proporcionar
apoyar a los terapeutas y ayudarlos a continuar desarrollando sus habilidades
para trabajar con clientes que usan
Modelo DBT; y segundo, para discusión de casos. Durante la discusión del caso,
el equipo ayuda al terapeuta
asegúrese de que ella se adhiere a las estrategias y técnicas DBT. El equipo
también aborda cualquier sentimiento
de agotamiento e ineficacia. En reuniones de consulta, el equipo usa técnicas DBT
como
tomar una postura dialéctica y no juzgar para evitar que los miembros del equipo
sean atrapados
hasta en luchas de poder y otras dinámicas que pueden interrumpir el equipo y el
proceso terapéutico.

SER FLEXIBLE CON DBT

Anteriormente en mi carrera, trabajé con un equipo de DBT tanto en el ámbito


hospitalario como comunitario. Probamos muchas variaciones de DBT debido al
problema de los recursos limitados. Éramos un pequeño equipo de unos seis
terapeutas y administradores de casos. Comenzamos proporcionando tanto del
modelo DBT puro como podríamos. Proporcionamos un grupo de entrenamiento
de habilidades una vez por semana y terapia individual cada dos semanas, y tenía
una reunión del equipo de consulta una vez al mes, aunque la reunión de consulta
no estrictamente sigue el formato DBT No pudimos brindar consultas telefónicas
durante las veinticuatro horas, pero los clientes tenían acceso a una línea de crisis
de veinticuatro horas. Si se pusieron en contacto con la línea de crisis e
identificaron ellos mismos como clientes DBT, recibieron entrenamiento en
habilidades de tolerancia a la angustia para ayudarlos a obtener a través de la
crisis actual. Como éramos un equipo tan pequeño sin recursos adicionales,
experimentamos con variaciones en el modelo DBT puro en un intento de reducir
nuestra carga de trabajo, lo que estaba llevando a sentimientos de agotamiento e
ineficacia. Por supuesto, aunque poder proporcionar el modelo completo es ideal,
aquellos en las líneas del frente saben que no siempre es posible. Mi creencia es
que a veces un poco de DBT es mejor que ninguna. Por ejemplo, considero que
las habilidades DBT son invaluables para muchos clientes, especialmente la
atención y habilidades de aceptación, que muchos clientes nunca aprendieron en
otras modalidades de tratamiento. Validando clientes y enseñarles a validar a sí
mismos, dado el entorno en el que crecieron, también es inestimable. Además,
incorporar el modelo biosocial en su práctica, reduciendo así el tendencia a culpar
a los clientes por sus comportamientos, tendrá un tremendo beneficio tanto para
sus clientes y para la relación terapéutica, lo que ayudará a reducir la probabilidad
de que te quemes.

INVESTIGACIÓN SOBRE DBT PARA BPD Y OTROS TRASTORNOS


Desde que DBT se originó en 1980, mucha investigación ha considerado su
efectividad como un tratamiento para BPD y, más recientemente, para otras
enfermedades. En esta sección, describiré la investigación sobre DBT para BPD

así como las adaptaciones del modelo, y luego echar un vistazo a las
investigaciones emergentes sobre el uso de DBT para tratar otros problemas de
salud mental. DBT para el Trastorno Límite de la Personalidad DBT fue el primer
tratamiento psicoterapéutico para BPD que se probó en un ensayo clínico. los el
ensayo original comparó un año de DBT con el tratamiento habitual y encontró que
el DBT era superior tratamiento, especialmente en términos de reducción de
autolesiones, sobredosis y tasas de hospitalización (Linehan, Armstrong, Suárez,
Allmon y Heard, 1991). Otros estudios completados desde el original el ensayo
tuvo hallazgos similares (por ejemplo, Koons et al., 2001; Verheul et al., 2003).
Además, en 2006, Linehan y colegas completaron otro estudio, esta vez
comparando DBT para BPD con el tratamiento proporcionado por expertos de la
comunidad-terapeutas de la comunidad que fueron seleccionados por su interés
en el tratamiento del TLP y porque utilizaron una modalidad de tratamiento que
describieron como no conductual, o mayormente psicodinámico. Los resultados de
este estudio también mostraron que DBT es un tratamiento superior, con
reducciones en los intentos de suicidio y las tasas de hospitalización (Linehan et
al., 2006).
Adaptando DBT Varios autores han modificado el modelo DBT original en un
intento de acortar la duración de El modelo de tratamiento original de doce meses
de Linehan y los costos más bajos. Por ejemplo, Bohus y sus colegas (2004)
adaptaron el modelo para proporcionar una versión más corta, de tres meses de
DBT para individuos con BPD en una unidad de hospitalización. Del mismo modo,
Kleindienst y colegas (2008) encontraron tres meses de La DBT proporcionada a
los pacientes con BPD en una unidad de pacientes hospitalizados es altamente
efectiva, y las mejoras se mantuvieron en un seguimiento de dos años. Además,
un estudio ambulatorio sugirió que un período de seis meses la versión adaptada
de DBT fue efectiva en el tratamiento del BPD (Stanley, Brodsky, Nelson y Dulit,
2007). Obviamente, se necesita más investigación para determinar la eficacia de
los modelos adaptados de DBT. Sin embargo, mi experiencia profesional ha sido
que no tienes que proporcionar el "puro" o completo modelo de DBT para que los
clientes se beneficien, especialmente los clientes sin DBP. De hecho, dado que los
recursos son a menudo escasos hoy en día, creo que necesitamos ser más
flexibles para que los clientes puedan seguir recibir algún tipo de tratamiento DBT,
incluso si no es posible cumplir con el modelo completo. DBT para otros trastornos
psiquiátricos Se están haciendo más y más investigaciones sobre el uso de DBT
para tratar enfermedades distintas al BPD. Porque del gran cuerpo de
investigación, proporcionaré solo un breve resumen aquí. En un documento de
2008, Harned y sus colegas notaron que varios estudios han encontrado que la
DBT es efectiva para reducir los comportamientos asociados con trastornos del
Eje I, que incluyen el uso de sustancias, la bulimia, el trastorno por atracones, la
depresión, y ansiedad DBT también se ha estudiado en los siguientes contextos:

• Harley, Sprich, Safren, Jacobo y Fauva (2008) encontraron una mejora


significativa en
pacientes con depresión resistente al tratamiento.
• La investigación preliminar ha encontrado que DBT es útil en el tratamiento del
trastorno bipolar en
adolescentes (Goldstein, Axelson, Birmhaer y Brent, 2007) y habilidades DBT para
ser útiles
en el tratamiento del trastorno bipolar en adultos (Van Dijk, Jeffery y Katz, en
prensa).
• Se determinó que la capacitación en habilidades DBT es factible y prometedora
para mejorar la
comportamiento de los adolescentes con trastorno negativista desafiante (Nelson-
Gray et al., 2006).
• Se encontró que el tratamiento de reversión del hábito potenciado por DBT es
una adaptación prometedora para
tricotilomanía, con mejoras que duran a los seis meses de seguimiento (Keuthen
et al.
al., 2011).
• DBT modificado para tratar de manera intensiva el trastorno de estrés
postraumático (TEPT) relacionado con
se descubrió que el abuso sexual infantil era un enfoque prometedor (Steil, Dyer,
Priebe,
Kleindienst, & Bohus, 2011).
• Perepletchikova y sus colegas (2011) adaptaron DBT para tratar a los niños que
eran interesantes
en comportamientos autolesivos no suicidas; los resultados fueron prometedores,
con un significativo
aumento de las habilidades adaptativas de afrontamiento y reducción significativa
de la depresión y
pensamientos suicidas.
• Rajalin, Wickholm-Pethrus, Hursti y Jokinen (2009) usaron entrenamiento de
habilidades basado en DBT
para familiares de personas que intentaron suicidarse. Los resultados indicaron
significante
reducciones en la carga del cuidador, mejora de la salud emocional y mayor
satisfacción
con respecto a la relación con el paciente.

Curiosamente, los médicos también están utilizando DBT para tratar


enfermedades y problemas no relacionados con el Eje I
trastornos Por ejemplo, Evershed y colegas (2003) utilizaron DBT para tratar el
enojo en hombres forenses
pacientes y encontraron que, en comparación con los pacientes que recibieron el
tratamiento habitual, el grupo DBT
hecho mayores ganancias. Más recientemente, Sakdalan, Shaw y Collier (2010)
encontraron que la DBT se reducía
nivel de riesgo en pacientes forenses suicidas con discapacidad intelectual, y
Drossel, Fisher y Mercer
(2011) encontraron que DBT ayudó a los cuidadores de seres queridos con
demencia a aumentar la asistencia apropiada
comportamiento, mejoró su ajuste psicosocial, aumentó su capacidad de
afrontamiento, mejoró
su bienestar emocional y la fatiga reducida del cuidador.
Una vez más, en el espíritu de reducir la duración y los costos posteriores del
tratamiento, algunos investigadores
han estado trabajando en modelos adaptados de tratamiento DBT para trastornos
distintos del TLP. Linchar,
Trost, Salsman y Linehan (2007) señalan dos estudios que sugieren que el
entrenamiento en habilidades DBT acompañó
con terapia individual mínima puede ser útil para enfermedades psiquiátricas
menos graves.
A pesar de la longitud de esta encuesta "breve", no es exhaustiva. Muchos otros
estudios han buscado
a la eficacia de DBT en el tratamiento de BPD y otras enfermedades. Sin
embargo, con suerte, esta breve reseña ha
iluminó la adaptabilidad y flexibilidad de DBT.

TERMINANDO Hasta ahora, hemos analizado qué es exactamente DBT como


modelo de tratamiento: cómo se diferencia de CBT; su teórico apuntalamientos;
los diferentes modos de tratamiento involucrados; que el modelo es flexible y
puede adaptarse para reducir la duración del tratamiento o aplicarse a otras
poblaciones; y esa investigación apoya la eficacia tanto del modelo DBT puro
como de algunas adaptaciones del modelo. En el proximo capítulo, voy a discutir
las suposiciones de DBT sobre los clientes con BPD (que se puede aplicar a
general dificultades con la regulación de la emoción); algunas técnicas utilizadas
para ayudar a reducir el agotamiento del terapeuta; el etapas de tratamiento; y
cómo las sesiones individuales están estructuradas.

CAPITULO 2
Preparándose para la
Sesión individual:

Lo que necesitas saber

Con los años, muchos estudios han demostrado que una relación positiva entre terapeuta y
el cliente tiene más efecto en el resultado que la modalidad de tratamiento real en sí (por ejemplo, Bordin,
1979; Martin, Garske y Davis, 2000). Dada la variedad de dificultades experimentadas por las personas con
Desregulación de la emoción y cómo sus vidas caóticas conducen a relaciones igualmente caóticas, terapeutas
a menudo tienen una aversión a trabajar con tales clientes. Afortunadamente, DBT ayuda a los terapeutas a
cambiar su
concepciones preconcebidas sobre estos clientes y los ayuda a desarrollar lo más importante
Alianza terapéutica.
En la primera parte de este capítulo, discutiré algunas suposiciones en DBT sobre el cliente y el terapeuta
que ayudan a desarrollar la alianza terapéutica, así como dos principios rectores que ayudan a mantener
eso. En la última parte del capítulo, discutiré las etapas de la terapia y cómo se estructura el tratamiento
para ayudar a mantener al terapeuta y al cliente en la tarea.
SUPUESTOS DBT
En su libro Tratamiento Cognitivo-Conductual del Trastorno Límite de la Personalidad, Marsha Linehan
(1993a) describe
un conjunto de suposiciones sobre clientes con TLP desde la perspectiva DBT. Estas suposiciones, que estos
clientes, al igual que cualquier otra persona, quieren reducir su sufrimiento y aumentar su felicidad. De
Por supuesto, como señala Linehan (1993a), estas suposiciones no serán precisas en todos los casos.
Sin embargo, si vamos a una sesión con estas suposiciones en mente, vamos a tener mucho más éxito
en desarrollar una relación positiva con el cliente y entenderla. El seguimiento
las secciones se basan en los supuestos establecidos por Linehan (1993a).
Los clientes están haciendo lo mejor
En la terapia, los clientes (especialmente aquellos que tienen problemas para regular sus emociones) son a
menudo
percibido como simplemente no esforzarse lo suficiente, o incluso como involucrarse en problemáticas o
autodestructivas
comportamientos como una forma de llamar la atención o satisfacer otra necesidad. La suposición de que los
clientes son
Hacer lo mejor que pueda le recuerda al terapeuta que el cliente, sea cual sea su diagnóstico, generalmente
funciona
lo mejor que puede con lo que tiene y lo que sabe. Esta suposición le recuerda al terapeuta
que no todos crecen aprendiendo lo que necesitan saber sobre cómo manejar sus emociones
y resolver problemas Si puedes tener en cuenta esta suposición, mejorará tu capacidad de empatizar
con los clientes y enséñeles las habilidades que necesitan para mejorar, en lugar de culparlos por el
problemas en sus vidas.

se puede aplicar a clientes con desregulación emocional en general, ayudar a los terapeutas a cambiar
cualquier preconcebido
nociones sobre el cliente "típico" con estos problemas y también ayudarlos a recordar.

Los clientes quieren mejorar


En el budismo, existe la suposición de que uno de los impulsos de todos los seres humanos es reducir su
sufrimiento. Creo que es seguro asumir que si los clientes vienen a terapia, quieren hacer alguna
cambios positivos en sus vidas. Si trabajas en un entorno donde ves clientes obligados, obviamente esto
podría no ser cierto; pero incluso entonces, es probable que pueda encontrar algo que el cliente
realmente les gusta cambiar, como no involucrarse con el sistema de justicia penal. De todos modos, si
Entre en una sesión creyendo lo contrario: que el cliente no quiere mejorar, qué tan motivado
¿Crees que vas a ayudar? Recordando esta suposición, que los clientes quieren experimentar
menos sufrimiento y más felicidad en sus vidas; lo ayudará a reducir sus juicios y
más dispuesto a ayudar.

Los clientes necesitan trabajar más y ser más Motivado para hacer cambios en sus vidas Uno de
los dilemas dialécticos en DBT es el reconocimiento de que los clientes están haciendo lo mejor
pueden con los recursos que tienen y, al mismo tiempo, que tenemos que enseñarles habilidades
que los ayudará a esforzarse más, a ser más efectivos y a estar más motivados para cambiar sus
vidas. Colocación la responsabilidad de los clientes de esta manera (con el terapeuta a su lado,
enseñando y entrenarlos para usar habilidades), ayuda a mantener a los terapeutas motivados para trabajar
con los clientes, ya que nos recuerda
que no estamos aquí para "arreglar" a los clientes, sino para ayudarlos a crear una vida digna de ser vivida
(Linehan, 1993a).
Incluso si los clientes no crearon sus problemas,
Todavía tienen que resolverlos
Comprender que los clientes deben ser sus propios agentes de cambio, en lugar de depender de los demás
hacer cambios para ellos, les quita mucha presión a los terapeutas al recordarnos (y a los clientes) que
no podemos "arreglarlos". Más bien, los clientes necesitan resolver sus propios problemas, con el terapeuta
como el
entrenador o maestro, ayudándolos a aprender las habilidades que necesitan para hacerlo. Este es el caso
incluso si un cliente
no fue la causa de los problemas que enfrenta actualmente. El entorno invalidante es perfecto
ejemplo de esto: el cliente puede haber experimentado la invalidación generalizada cuando estaba creciendo,
que, en combinación con la vulnerabilidad emocional, la llevó a tener problemas con la regulación de las
emociones.
Aunque obviamente no es culpa del cliente que ella tenga estas dificultades, si no trabaja para
resolviendo sus problemas, nada cambiará y ella continuará sufriendo. Manteniendo esta suposición en
la mente también ayudará a reducir el desgaste del terapeuta al recordarle que su papel como terapeuta es
enseñar
clientes para resolver los problemas que nunca aprendieron cuando eran niños.
La vida de los clientes suicidas es insoportable Debemos tomar al pie de la letra el dolor que los
clientes nos expresan. Cuando un cliente intenta suicidarse, en lugar de intentar averiguar cuáles
eran sus motivos ulteriores, debes asumir que ella intentó matarse porque ella encontró su vida
insoportablemente dolorosa. Esta suposición también te ayuda a recordar que el cliente es muy
sensible emocionalmente Es posible que haya escuchado la analogía en la que el cliente con DBP
se compara con un individuo que ha experimentado quemaduras de tercer grado (Linehan, 1993a).
¿Cómo puede ser la vida soportable para alguien que camina con este tipo de dolor emocional y
sin habilidades para ayudar a administrarlo? Esta suposición te ayuda a crear o mantener una
alianza de trabajo positiva con clientes tales como fortalecer su capacidad de empatizar con ellos,
en lugar de culpar ellos por su comportamiento. Los clientes necesitan aprender cómo actuar con
habilidad en todas las áreas de sus vidas Muchos de nosotros nos hemos encontrado con clientes
que tienen dificultades para regular sus emociones, pero tienen no obstante lograron tener éxito en
sus profesiones como maestros, abogados, ejecutivos, etc. Lo que es fácil de olvidar es que el
hecho de que estos clientes puedan usar habilidades en un área de la vida no significa ellos pueden
transferir estas habilidades a otras áreas. Cuando te olvidas de esto, es probable que le des a los clientes
el mismo mensaje invalidante que han recibido durante años: que deberían ser capaces de resolver el
problema.
La segunda parte de la suposición de que los clientes necesitan aprender a actuar hábilmente es que
cuando están aprendiendo nuevas habilidades, este aprendizaje debe ocurrir en diferentes situaciones, incluida
la estresante
situaciones en las cuales sus emociones son intensas Esta es una razón por la cual, en el modelo DBT, es
preferible no hospitalizar a los clientes: el aprendizaje necesario solo puede ocurrir si los clientes permanecen
en su
ambiente.
Los clientes no pueden fracasar en psicoterapia
No culpamos a los pacientes con cáncer si la quimioterapia no funciona. Si alguien se rompe la pierna y no lo
hace
sanar después de seis semanas en un yeso, no le decimos que ha fallado. Entonces, ¿por qué culparíamos al
cliente si
la psicoterapia no funciona? Si un cliente no progresa o abandona la terapia, no es el
culpa del cliente; más bien, la falla radica en la terapia, el terapeuta o ambos. En otras palabras, ya sea el
El modo de terapia no es el adecuado para el cliente o el terapeuta no ha sido eficaz en la implementación
la terapia con el cliente Esto también puede ser útil cuando considera cualquier tratamiento pasado que no
trabajo para el cliente Recordando que no fue el cliente quien falló la terapia, sino la terapia que
falló al cliente, puede mantenerlo motivado para trabajar con el cliente y encontrar algo que lo ayude.
Sin embargo, tenga la seguridad de que el énfasis no está en culpar al terapeuta si el cliente no obtiene
mejor o abandona la terapia. Como terapeutas, por supuesto, queremos asegurarnos de que estamos haciendo
nuestro
es mejor implementar el tratamiento, así que use esta suposición como una forma de motivarse para hacer su
mejor. Si un cliente no muestra una mejora y usted sabe que el cliente no puede fallar en la terapia, lo hará
examine sus habilidades y observe qué tan efectivo es para implementar la terapia, en lugar de simplemente
atribuyendo la falta de progreso a la "resistencia" del cliente.

Terapeutas que tratan a los clientes con emoción


La falta de regulación necesita apoyo
La DBP y la desregulación emocional en general se encuentran entre las enfermedades más difíciles de
trabajar con
en psicoterapia Debido a la alta sensibilidad emocional de estos clientes, es fácil para los terapeutas
inadvertidamente invalidar o enajenarlos de manera que la terapia llegue a su fin, a veces
bastante abruptamente. Incluso cuando la alianza terapéutica es fuerte, los terapeutas no DBT a menudo no
participan
en la enseñanza de estos clientes las habilidades que necesitan o no equilibran esa capacitación con
aceptación.
Estas son solo algunas de las razones por las cuales los terapeutas que tratan a tales clientes necesitan apoyo,
y por qué DBT
por lo tanto, pone tanto énfasis en el equipo de tratamiento. De acuerdo con Linehan (1993a), el equipo
puede ser un consultor o supervisor, o puede ser un equipo completo de tratamiento DBT. Cualquiera que sea
el formato, el
La idea es una terapia para el terapeuta para aumentar la probabilidad de éxito en el tratamiento de clientes
con emoción
desregulación.

REDUCIENDO LA ROTURA DEL TERAPEUTA CON DBT Mantener las suposiciones de


DBT sobre los clientes en mente nos ayuda a medida que los terapeutas aportan empatía
y compasión a nuestros clientes, en lugar de caer en los juicios que a menudo se llevan a
cabo cuando se trabaja con clientes con DBP o problemas con desregulación emocional.
Además de facilitar la terapia, la capacidad de comprender y empatizar con estos clientes
con grandes necesidades en lugar de juzgar o culparlos ayuda a prevenir el agotamiento
del terapeuta. Otros dos componentes de DBT también juegan un papel en Previniendo el
agotamiento: observando nuestros límites, y lo que Linehan llama "consulta al paciente"
(1993a, p.406).

Límites de observación A la mayoría de los terapeutas se les ha enseñado a establecer límites con
los clientes. Este énfasis en la configuración adecuada límites, especialmente con clientes con
TLP, refleja la creencia común de que la enfermedad impide de poder actuar "apropiadamente" (o,
lo que es peor, hace que quieran actuar "inapropiadamente") y da como resultado clientes que
cruzan los límites de otras personas, incluido el del terapeuta. En DBT, ni el cliente ni el terapeuta
se consideran desordenados; en otras palabras, si un cliente llama a su terapeuta todos los días,
ella no está demasiado necesitada y no está tratando de manipularla. Del mismo modo, el
terapeuta no es demasiado tolerante para atender las llamadas telefónicas del cliente, ni el
terapeuta tiene contratransferencia cuestiones. En lugar de patologizar al cliente o al terapeuta por
tener límites pobres, en DBT La suposición es que simplemente hay una discrepancia, o ajuste
pobre, entre lo que un individuo quiere y lo que el otro está dispuesto o es capaz de dar (Cardish,
2011). Por supuesto, hay algunos límites difíciles que, como terapeutas, no se cruzan: las
relaciones sexuales con clientes u otras relaciones en las que los clientes podrían ser explotados
de alguna manera. (Consulte las pautas del organismo regulador de su profesión si no está seguro
de a qué me refiero). Pero aparte de estos, es importante darse cuenta de que los límites de todos
son diferentes y que varían dependiendo de una variedad de factores. Para los terapeutas, esos
factores incluyen su relación con el cliente, otros factores estresantes en su vida en un momento
dado, la flexibilidad que le ha dado a su trabajo y la Configuración en la que está trabajando, etc.
Veamos un ejemplo: en mi práctica, es bastante típico para mí obtener mensajes de texto, correos
electrónicos, o llamadas telefónicas de clientes fuera de la sesión. Generalmente encuentro que los
clientes no usan este privilegio muy a menudo o sin una buena razón, por ejemplo, cuando
necesitan ayuda con habilidades porque se sienten muy ansiosos, tienen pensamientos suicidas o
intentan no seguir un impulso no saludable. Pero Tengo ciertos límites: todos mis clientes saben
que apago mi teléfono celular cuando me voy a la cama, entonces no estoy disponible en las horas
de la noche. Tampoco tomaré llamadas telefónicas ni miraré textos o correos electrónicos mientras
estoy con otros clientes, por lo que es posible que no pueda responder de inmediato. Pero algunos
límites son más individuales. Para un cliente con el que he estado trabajando durante
aproximadamente dos años, tener un límite para que ella no se ponga en contacto conmigo sobre
un problema hasta que haya usado algunas habilidades para tratar de ayudar sí misma. No tendría
este límite para alguien con quien recién comencé a trabajar, ya que ese cliente no viendo quién ha
tenido dificultades para completar la tarea fuera de la sesión. Le envío un cliente
mensaje de texto día por medio para recordarle que haga su tarea. No haría esto con el cliente
He estado trabajando durante dos años, ya que no necesita ese tipo de apoyo en este momento de la terapia.
Claramente, nuestros límites como terapeutas deberían variar para reflejar al cliente y el contexto. Mientras tu
no quiero ser arbitrario e impredecible, es importante reconocer que los límites no deberían ser
estático e inmutable. Es posible que esté dispuesto a hacer algo una semana que no esté dispuesto a hacer
la próxima semana. Es posible que esté dispuesto a hacer algo que otro terapeuta no está dispuesto a hacer, y
viceversa. Eso no lo hace correcto o incorrecto, ni bueno ni malo; es simplemente un hecho de la vida que
todos
tiene diferentes límites
AJUSTANDO LÍMITES VS. LÍMITES DE OBSERVACIÓN
Si piensas en el término "establecer límites" versus "observar límites", parece mucho menos
flexible. Un límite es más concreto e inamovible que un límite. Además, si establece un límite,
luego se convierte en responsabilidad del cliente no cruzar el límite, y cualquier comportamiento que
cruza ese límite se patologiza y se considera inapropiado. Por otro lado, si
observe sus límites, la responsabilidad recae en usted para mantener sus límites cuando el comportamiento del
cliente
podría excederlos Esto reconoce que no se trata de la inadecuación del comportamiento del cliente,
pero sobre tus preferencias personales y profesionales Observar nuestros límites también requiere
más comunicación con los clientes. Teniendo en cuenta que los límites de todos son diferentes y cambiables
(a diferencia de un límite, que es más una barrera inamovible), ya sea en terapia o en el día a día
vida, ¿cómo diablos podemos esperar que nuestros clientes sepan cuáles son nuestros límites?

CÓMO OBSERVAR TUS LÍMITES


El primer paso para observar sus límites, como con cualquier cosa, es tomar conciencia de ellos. Esta
significa monitorear su nivel de agotamiento con los clientes y controlar su disposición en las sesiones.
Si juzga o culpa al cliente, reflexione sobre sus límites: ¿hay algo que necesite para
¿cambio? Si es así, es importante que sea honesto con el cliente sobre esto. Si no expresas esto
límite, se quemará, reduciendo la probabilidad de que la terapia del cliente progrese de manera efectiva.
Aunque expresarle un límite al cliente puede ser difícil, recuerde que reducirá su
sentimientos de agotamiento y te hacen más efectivo en la relación terapéutica a largo plazo.
No confunda esto para decir que la observación de sus límites es para el bien del cliente. Es para tu bien
La observación de sus límites es su responsabilidad, no la del cliente, así que asegúrese de hacer esto sobre
usted
(Cardish, 2011).
Si bien, por supuesto, debe observar sus límites y comunicarlos a los clientes, también es
importante para extender tus límites a veces Por ejemplo, si no suele tomar llamadas telefónicas
los fines de semana, pero usted tiene un cliente que está luchando con una situación difícil y necesita un poco
más
Coaching de habilidades, podrías decirle que puede llamarte un fin de semana en particular. Sin embargo, no
lo hagas
Extiende tus límites en respuesta a la escalada de comportamiento (Cardish, 2011). Explicaré esto cuando
discute los comportamientos de refuerzo en el capítulo 3, pero por ahora solo ten en cuenta que amplías tus
límites
porque un cliente amenaza con suicidarse, por ejemplo, no es útil y realmente lo hará más
es probable que esto vuelva a ocurrir en el futuro. En cambio, si un comportamiento está escalando, continúe
observe sus límites mientras también valida la angustia del cliente y ayúdelo a encontrar otras formas de
hacer frente al problema (Cardish, 2011).
QUÉ HACER CON TUS LÍMITES
En primer lugar, es importante que comunique a sus clientes cuáles son sus límites.
Eso no quiere decir que debe darle a cada cliente una lista de sus límites en la primera sesión. Para uno
cosa, es imposible prever qué situaciones surgirán con un cliente dado que te hará
Pon límites. Algunos límites pueden necesitar ser expresados inmediatamente. Por ejemplo, es una práctica
común
que si un cliente no se presenta a una cita y no le da veinticuatro horas
aviso, habrá una tarifa; eso es un límite Aquí hay algunos otros ejemplos comunes. Pensar en qué
tus límites están en estas áreas:
• Frecuencia y cantidad de sesiones: ¿ve clientes una vez a la semana? Una vez cada dos
¿semanas? ¿Tan seguido como les gustaría que los vieran? ¿Tienes un número máximo de
sesiones, o puede un cliente ser visto indefinidamente? Además de ser una cuestión de tus preferencias,
estos también pueden depender de las políticas de su empleador.
• Duración de las sesiones: ¿Cuánto duran sus sesiones? ¿Eres flexible con esto? por
Por ejemplo, si un cliente está en crisis, ¿extenderá la duración de la sesión? Nuevamente, esto
puede depender de su lugar de trabajo.
• Llamadas telefónicas: ¿Recibe llamadas telefónicas de clientes entre sesiones? Si es así, cómo
¿a menudo? ¿Tienes un marco de tiempo para las llamadas telefónicas? Por ejemplo, ¿solo acepta llamadas?
durante el horario comercial, o en otros momentos también?
Estos son solo algunos ejemplos, y la pregunta de cuáles son tus límites surgirá en un infinito
de varias maneras. La clave es comunicar a los clientes cuáles son sus límites a medida que surgen estas
situaciones.
Permítete ser flexible y darte permiso para cambiar. Puede ayudar si piensas en situaciones
en su vida personal cotidiana: si un amigo llega 20 minutos tarde a la cena y no llama
usted, ¿está bien, o le hace saber que preferiría una llamada telefónica? Si prefieres un
llamada telefónica, eso es un límite. Si un amigo te llama en medio de la noche, ¿responderás el teléfono?
Si no, ese es un límite para ti. Tal vez tengas una regla de que un fin de semana del mes en el que te hospedas
a casa con su pareja para pasar tiempo juntos y que nada puede interferir con esa pareja
hora. Eso es un límite.
Por supuesto, a lo mejor no le gusta una llamada telefónica a la mitad de la noche, pero cuando
descubre que la madre de un amigo acaba de morir, doblas esa regla. Tal vez por lo general no dejes nada
interferir con el tiempo de su pareja, pero en un fin de semana cuando su mejor amigo se está mudando y
necesita
ayuda, eres más flexible. Este tipo de cosas suceden en la terapia, también.

Consulta al cliente
Al igual que la observación de sus límites, el concepto DBT de consulta al cliente puede ayudar a minimizar
agotamiento y mejorar su efectividad en la terapia. En esencia, la consulta al cliente significa
que el rol del terapeuta individual es enseñar al cliente a interactuar con los demás, en lugar de
decirle a otros cómo deben interactuar con el cliente o intervenir en nombre del cliente. En otra
En palabras, las personas deberían consultar al cliente sobre sus necesidades, en lugar de consultar con usted.
Esto podría incluir a cualquier persona en la vida del cliente: familiares, amigos, otros profesionales de la
salud, etc.
Veamos un ejemplo para aclarar esta idea: Julie es una mujer de veintisiete años
con dificultades para regular sus emociones que recientemente comenzó a asistir a un entrenamiento de
habilidades DBT
grupo en su hospital local. Ella ha estado viendo a su terapeuta individual durante aproximadamente seis
meses, y
ambos decidieron que las habilidades DBT serían útiles para ella. Sin embargo, después de su segunda
semana
de grupo, Julie le dijo a su terapeuta individual que estaba considerando abandonar el grupo
porque ella lo encontró demasiado difícil. Un terapeuta no DBT puede contactar al facilitador del grupo para
discutir esto. En consulta con el cliente, sin embargo, el terapeuta DBT discutirá el problema
con el cliente, y enséñele a usar habilidades para poder hablar con el facilitador del grupo
sí misma.
En ocasiones, esto se desarrolla de forma un poco diferente: se espera que el terapeuta DBT individual le diga
a los demás
profesionales cómo tratar con el cliente. A veces esta expectativa es del cliente; por ejemplo,
querer que el terapeuta se contacte con el departamento de emergencias local para abogar por su ingreso
porque ella se siente suicida. En lugar de hacer esto, el terapeuta de DBT entrenaría al cliente
usar habilidades para satisfacer sus necesidades. Otras veces la expectativa es de otro profesional; por
ejemplo,
una enfermera del departamento de emergencias local llama para decir que el cliente no será admitido y
preguntando qué se debe hacer con ella.
La regla que guía aquí, como señala Linehan (1993a), es para profesionales para seguir
sus procedimientos normales. En otras palabras, recuerde que el mundo no es
típicamente va a cambiar solo porque el cliente tiene problemas para regular sus
emociones; por lo tanto, depende de el cliente para aprender a lidiar con esto de una
manera hábil. A menudo me encuentro con este problema cuando trabajo con
adolescentes cuyos padres intentan ser más eficaz para ayudarlos con sus problemas.
Muy a menudo un padre solicitará reunirse conmigo sin el adolescente presente, en cuyo
caso respondo que esto no es parte de mi práctica. Cualquier cosa que ellos quiero decir
que debe decirse con el cliente presente. Si un padre se pone en contacto conmigo a
través de una llamada telefónica, explique que el contenido de la llamada será revelado al
cliente. Por supuesto, es importante ser validación y empatía al hablar con los familiares o
amigos de los clientes, pero es de lo más importancia recordar quién es su cliente y que
ella necesita aprender cómo afirmarse y hacer frente a este tipo de interacciones por su
cuenta, con usted proporcionando capacitación para capacitarla para hacerlo La consulta
al cliente, entonces, se trata de ayudar a los clientes a aprender las habilidades de
resolución de problemas que Nunca aprendí de niños, por lo que gradualmente pueden
depender menos de los demás y más de sí mismos. Eso les ayuda a asumir la
responsabilidad de sus propias vidas, en lugar de depender de otros para actuar en su
favor.

ETAPAS DE TRATAMIENTO
Linehan (1993a) presenta una serie de etapas a través de las cuales los clientes avanzan en su camino hacia la
recuperación:
pretratamiento, alcanzar capacidades básicas (etapa 1), reducir el estrés postraumático (etapa 2) y
Aumentar el respeto por uno mismo y alcanzar metas (etapa 3). En el resto de este capítulo, voy a describir
cada una de las etapas de Linehan. Sin embargo, el enfoque en el resto de este libro está en el tratamiento de
la etapa 1,
ya que este es el enfoque del modelo DBT como lo es actualmente. Tratamiento en las otras etapas de
la terapia usaría una combinación de otros modelos de tratamiento; por ejemplo, en la etapa 2, el terapeuta
utilizaría modelos de tratamiento específicos para tratar el TEPT, como TCC o terapia sensoriomotora.
Etapa de pretratamiento: orientación y compromiso
Desafortunadamente, la terminación prematura de la terapia no es infrecuente en clientes con emociones
desregulación. Linehan (1993a) observa un estudio de Parloff, Waskow y Wolfe (1978) que demostró
un vínculo entre el uso de estrategias de orientación previa al tratamiento y una reducción en la terapia
las tasas de deserción. Dado que la tasa de abandono de estos clientes tiende a ser alta, los primeros varios
individuos
sesiones en DBT se centran en hacer que el cliente y el terapeuta decidan si
están dispuestos y son capaces de trabajar juntos. En estas primeras sesiones, el terapeuta también ayuda al
cliente
modificar cualquier creencia o expectativa sobre la terapia que pueda conducir a un resultado negativo en el
tratamiento,
como la terminación prematura (Linehan, 1993a). Además, el terapeuta trabaja en completar
una evaluación con el cliente, proporcionando psicoeducación sobre el diagnóstico del cliente, y
obtener un compromiso con la terapia en general, así como con objetivos específicos.
Etapa 1: alcanzar capacidades básicas
Una vez que el terapeuta y el cliente se han comprometido a trabajar juntos, la terapia entra en la etapa 1, que
se enfoca en conductas que representan una amenaza directa a la seguridad y estabilidad del cliente (Swales &
Heard,
2009). El objetivo en esta etapa es reducir los comportamientos y pensamientos suicidas, así como otros
comportamientos
que son desestabilizadores, autodestructivos o no saludables, y para abordar los déficits de habilidades
(Linehan, 1993a).
Como se discutió en el capítulo 1, en el CBT tradicional se gastaría mucho tiempo saltando de uno
crisis a la siguiente, lo que hace que sea difícil para el terapeuta encontrar tiempo para enseñar las habilidades
que el cliente necesita
para manejar las emociones Para abordar estos problemas de una manera productiva, DBT organiza el
individuo
sesión de una manera metódica que proporciona la estructura muy necesaria para los clientes con
desregulación emocional.
Esta estructura es proporcionada por la Hoja de Seguimiento de Comportamiento del cliente, que es una
forma abreviada
de diario. Existen diferentes tipos de hojas de seguimiento y puede personalizarlas para
clientela. He incluido una copia de la que uso más adelante en esta sección; siéntete libre de fotocopiarlo y
Úselo en su práctica. A partir de esta hoja de seguimiento, los comportamientos se abordan en el siguiente
orden
(Linehan, 1993a):

1. Comportamientos que interfieren con la vida


2. Conductas que interfieren con la terapia
3. Conductas que interfieren con la calidad de vida
Linehan (1993a) señala que, con clientes altamente disfuncionales y suicidas, puede hacerse cargo de una
año de terapia para reducir los comportamientos que interfieren con la vida o interfieren con la terapia. Sin
embargo, ella
dice que para el final del primer año de terapia, "los pacientes también deberían tener al menos un
conocimiento práctico"
de y competencia en las principales habilidades de comportamiento enseñadas en DBT "(p.170). Manten eso
en mente
tener un conocimiento práctico de las habilidades no significa que los clientes puedan aplicarlas a todos sus
¡problemas!
COMPORTAMIENTOS QUE INTERFIEREN CON LA VIDA
En sesiones individuales, los primeros elementos a abordar son comportamientos que interfieren con la vida,
en el
siguiente orden:
1. Cualquier comportamiento suicida
2. Comportamientos autodestructivos no suicidas, como cortar o quemar
3. Intrusivos impulsos suicidas u homicidas o comunicaciones
4. ideación suicida

Cuando este tipo de comportamientos ocurren fuera de la sesión, se convierten en una prioridad para la
discusión
en la próxima sesión individual. En DBT, la herramienta más comúnmente utilizada para abordar este tipo de
comportamientos es el análisis de comportamiento (BA). El BA ayuda al terapeuta y al cliente a examinar en
profundidad
las variables que conducen a un comportamiento objetivo y hacen que el cliente continúe involucrado en el
problema
comportamiento. Discutiré el BA en detalle en el capítulo 3.
Linehan (1993a) señala que los pensamientos suicidas que están regularmente o constantemente presentes
como fondo
el ruido no siempre se aborda directamente en la sesión individual, ya que esto podría evitar
terapeuta y cliente de trabajar en otros comportamientos problemáticos.
La suposición de DBT es que esto
tipo de pensamiento suicida se relaciona con la baja calidad de vida que resulta de la desregulación de la
emoción,
así que el enfoque en mejorar la calidad de vida (que es el tercer objetivo en la agenda) abordará este
problema
problema.
COMPORTAMIENTOS QUE INTERFIEREN CON TERAPIA
El segundo tema a tratar son los comportamientos que interfieren directamente con la terapia del cliente
de alguna manera, en orden de lo más destructivo a lo menos destructivo. Estos comportamientos pueden
presentarse en
de muchas maneras diferentes y puede ser involucrado tanto por el cliente como por el terapeuta. Los
ejemplos incluyen el
cliente o terapeuta llegando tarde o cancelando citas, sin estar preparado adecuadamente
para las sesiones (Por ejemplo, el cliente no ha completado su hoja de seguimiento o el
terapeuta no ha revisado sus notas para Recordarse a sí misma de qué tarea se le
asignó), tomar llamadas telefónicas durante las sesiones, y así sucesivamente. Estos
comportamientos también pueden ser más sutiles, como que el terapeuta presione
demasiado al cliente, invalidar al cliente, o reforzar comportamientos no saludables en el
cliente, o bien el cliente o el terapeuta evitando abordar temas difíciles en la sesión. Los
comportamientos que interfieren con la terapia pueden también se vuelven más
destructivos (por ejemplo, el terapeuta no observa un límite con el cliente o el cliente se
está amenazando a sí misma o al terapeuta de alguna manera). COMPORTAMIENTOS
QUE INTERFIEREN CON LA CALIDAD DE VIDA El último punto del orden del día de las
sesiones individuales es abordar comportamientos que interfieren con la calidad de vida
del cliente. Esto podría incluir trastornos comórbidos del estado de ánimo, la ansiedad o el
abuso de sustancias; viviendas inadecuadas o dificultades financieras; o falta de apoyo
social. Porque los clientes con desregulación emocional suelen tener muchos de estos
problemas adicionales en sus vidas, es importante decidir cuál es el área más importante
para trabajar. Lineamientos de Linehan (1993a) son los siguientes: primero, resuelve
problemas inmediatos, como la vivienda o la rehabilitación programa; segundo, abordar
los problemas que son más solucionables y abordar las cosas más difíciles luego; y
tercero, priorizar los comportamientos que están relacionados con los dos objetivos de
orden superior (comportamientos que interferir con la vida y aquellos que interfieren con la
terapia).

PONIENDOLO TODO JUNTO


Para resumir las tres secciones anteriores y hacer que la prioridad de los objetivos de tratamiento sea explícita,
aquí hay una lista de comportamientos que abordar, de mayor a menor prioridad:
1. Comportamientos suicidas y conductas autolesivas no suicidas
2. Conductas que interfieren con la terapia
3. Ideación suicida y "miseria"
4. Mantener las ganancias del tratamiento
5. Otros objetivos que el cliente identifica
Como mencioné, he incluido la Hoja de seguimiento de comportamiento que uso. Echa un vistazo a esta hoja,
y
Luego, analizaré un ejemplo de cliente para ayudarlo a comprender cómo funciona la agenda de una sesión
individual.
se establecería en DBT. Tenga en cuenta que las instrucciones del cliente se refieren a un folleto que enumera
las emociones que
los clientes pueden consultar si es necesario. Encontrará este folleto en el capítulo 9. Siéntase libre de
fotocopiar el
hoja de trabajo y folleto para usar en su práctica.

Nombre: Semana de:


Lun. Emociones




¿Que tan fuerte?
1 ------------- 5
1 ------------- 5
1 ------------- 5
1 ------------- 5
Urge
 suicidio
 autolesionarse


¿Que tan fuerte?
1 ------------- 5
1 ------------- 5
1 ------------- 5
1 ------------- 5
Comportamientos (número)
 intento de suicidio
 autolesionarse


¿Usaste una habilidad? Sí No En caso afirmativo, ¿cuál (es)?
¿Ayudó? Sí No Si no usó uno, ¿por qué no?
Mar. Emociones




¿Que tan fuerte?
1 ------------- 5
1 ------------- 5
1 ------------- 5
1 ------------- 5
Urge
 suicidio
 autolesionarse


¿Que tan fuerte?
1 ------------- 5
1 ------------- 5
1 ------------- 5
1 ------------- 5
Comportamientos (número)
 intento de suicidio
 autolesionarse


¿Usaste una habilidad? Sí No En caso afirmativo, ¿cuál (es)?
¿Ayudó? Sí No Si no usó uno, ¿por qué no?
Mie. Emociones




¿Que tan fuerte?
1 ------------- 5
1 ------------- 5
1 ------------- 5
1 ------------- 5
Urge
 suicidio
 autolesionarse


¿Que tan fuerte?
1 ------------- 5
1 ------------- 5
1 ------------- 5
1 ------------- 5
Comportamientos (número)
 intento de suicidio
 autolesionarse


¿Usaste una habilidad? Sí No En caso afirmativo, ¿cuál (es)?
¿Ayudó? Sí No Si no usó uno, ¿por qué no?

………………………………………………………………………………………………………
Jue. Emociones




¿Que tan fuerte?
1 ------------- 5
1 ------------- 5
1 ------------- 5
1 ------------- 5
Urge
 suicidio
 autolesionarse


¿Que tan fuerte?
1 ------------- 5
1 ------------- 5
1 ------------- 5
1 ------------- 5
Comportamientos (número)
 intento de suicidio
 autolesionarse


¿Usaste una habilidad? Sí No En caso afirmativo, ¿cuál (es)?
¿Ayudó? Sí No Si no usó uno, ¿por qué no?
Vie. Emociones




¿Que tan fuerte?
1 ------------- 5
1 ------------- 5
1 ------------- 5
1 ------------- 5
Urge
 suicidio
 autolesionarse


¿Que tan fuerte?
1 ------------- 5
1 ------------- 5
1 ------------- 5
1 ------------- 5
Comportamientos (número)
 intento de suicidio
 autolesionarse


¿Usaste una habilidad? Sí No En caso afirmativo, ¿cuál (es)?
¿Ayudó? Sí No Si no usó uno, ¿por qué no?
Sab. Emociones




¿Que tan fuerte?
1 ------------- 5
1 ------------- 5
1 ------------- 5
1 ------------- 5
Urge
 suicidio
 autolesionarse


¿Que tan fuerte?
1 ------------- 5
1 ------------- 5
1 ------------- 5
1 ------------- 5
Comportamientos (número)
 intento de suicidio
 autolesionarse


¿Usaste una habilidad? Sí No En caso afirmativo, ¿cuál (es)?
¿Ayudó? Sí No Si no usó uno, ¿por qué no?
Sol. Emociones




¿Que tan fuerte?
1 ------------- 5
1 ------------- 5
1 ------------- 5
1 ------------- 5
Urge
 suicidio
 autolesionarse


¿Que tan fuerte?
1 ------------- 5
1 ------------- 5
1 ------------- 5
1 ------------- 5
Comportamientos (número)
 intento de suicidio
 autolesionarse


¿Usaste una habilidad? Sí No En caso afirmativo, ¿cuál (es)?
¿Ayudó? Sí No Si no usó uno, ¿por qué no?

…………………………………………………………………………………………………………

BEHAVIOR TRACKING SHEET


NOTES FOR THE WEEK
Monday
Tuesday
Wednesday
Thursday
Friday
Saturday
Sunday
………………………………………………………………………………………………………
INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR
LA HOJA DE SEGUIMIENTO DE COMPORTAMIENTO
1. Emociones: en esta columna, complete los nombres de las emociones que sintió hoy, si fueron positivas
o doloroso Si no está seguro del nombre de la emoción que sintió, puede consultar el apartado
folleto que enumera las emociones.

2. ¿Qué tan fuerte? En esta columna, evalúe cada emoción que haya escrito en la
columna "Emociones". Usted puede
pon una X u otro símbolo en la línea para indicar qué tan fuerte fue la emoción, o
puedes escribir un
califica la emoción en una escala de 1 (emoción mínima) a 5 (emoción muy
fuerte).
3. Insta: En esta columna, lleve un registro de todos los impulsos relacionados con
el suicidio o la autolesión; también hay dos
espacios en blanco donde puede completar cualquier otro impulso que haya tenido
durante el día (por ejemplo, para usar drogas o
alcohol, vomitar o usar laxantes, o azotar a alguien). Si experimentas más de dos
urge, puede usar una segunda hoja de seguimiento, escribirla en otra hoja de
papel o anotarla en la parte posterior
de la hoja de seguimiento, en la sección "Notas para la semana" del día.
4. ¿Qué tan fuerte? Califique qué tan fuerte era cada impulso en la columna
"Urge", de nuevo usando una escala de 1
(impulso mínimo) a 5 (urgencia muy fuerte).
5. Conductas: Siempre haga un seguimiento de cualquier intento de suicidio o
comportamiento autolesionante. Si intentaste
suicidio o si te lastimaste de alguna manera (por ejemplo, cortarte o quemarte o
golpearte
cabeza contra la pared), escriba cuántas veces lo hizo. Hay dos espacios en
blanco para que usted
realizar un seguimiento de otros comportamientos objetivo en los que participó
6. ¿Usaste una habilidad? Encierre en un círculo Sí o No para indicar si utilizó una
habilidad. No importa si lo sientes
trabajado o no
7. Si es así, ¿cuál? Tenga en cuenta qué habilidades usó, en su caso.
8. ¿Ayudó? Encierra en un círculo Sí o No para mostrar si sientes que la habilidad
te ayudó.
9. Si no usaste uno, ¿por qué no? Explica por qué no usaste una habilidad si este
fuera el caso. Por ejemplo,
¿Has olvidado? ¿No pudiste pensar en una habilidad para usar? ¿Pensó en una
habilidad pero no pudo ser
se molestó en tratar de usarlo?
10. Notas para la semana: en este espacio, puede tomar notas sobre cualquier
evento que haya sucedido que
quiero hablar en tu sesión de terapia. También es una buena idea tomar notas
sobre las emociones
e insta a sentirse todos los días (por ejemplo, si estaban conectados a una
situación específica) y
las habilidades que usaste Tenga en cuenta que a menudo quiero hablar sobre lo
que pasó con gran detalle
con usted, entonces la Hoja de Seguimiento de Comportamiento es un buen lugar
para tomar notas que lo ayudarán a trotar en su memoria
acerca de lo que pasó.

Ejemplo de caso: Carmen El ejemplo de caso de Carmen ayudará a demostrar


cómo establecer la agenda para una sesión individual. Carmen, una mujer de
veinte años, fue remitida por su agente de libertad condicional. Ella tenía un
diagnóstico de depresión y trastorno de ansiedad general con ataques de pánico y
había estado usando drogas ilegales durante los últimos dos años Probablemente
también tenía síntomas de PTSD de diferentes eventos que tenían ocurrido desde
que ella comenzó a usar drogas. Carmen había estado viviendo con su novio,
quien también era un drogadicto, y una pelea entre ellos llevó a Carmen a ser
acusada de asalto. Ella fue sentenciada a dos años de libertad condicional y no se
le permitió regresar al departamento de su novio. Cuando comenzamos a trabajar
juntos, Carmen vivía en un albergue para mujeres y recibía asistencia social.
Carmen solía experimentar pensamientos de suicidio, pero nunca había intentado
y repetidamente me dijo que ella no quería morir. Sin embargo, ella tenía un
historial de autolesiones. La primera vez que ella se reunió conmigo, ella me
informó que habían pasado unos ocho meses desde que se había cortado a sí
misma. Ella también había reducido su consumo de drogas, pero todavía usaba
crack una o dos veces al mes. Esto a menudo llevó a tener relaciones sexuales
con extraños, a veces dos o tres hombres diferentes en una noche, sin usando
protección. Bebía regularmente alcohol, al menos tres o cuatro veces por semana,
y estaba al tanto que su consumo de alcohol a menudo llevó a instar a usar crack,
pero ella era ambivalente sobre la detención o incluso reduciendo su consumo de
alcohol.

Carmen había estado viendo a un psiquiatra desde que tenía unos quince años y
me dijo que tomó
su medicación regularmente pero su ansiedad continuó siendo un problema. Ella
estaba teniendo ataques de pánico
regularmente en el momento de la evaluación y descubrió que beber a menudo la
ayudaba a sentirse más tranquila y
ayudó con su baja autoestima y sentimientos de inutilidad. Carmen informó que
ella no lo hizo
Realmente tengo amigos, aunque fue a un bar con un grupo de muchachos dos
veces por semana.
En nuestra octava sesión, Carmen llegó a mi oficina casi diez minutos tarde y me
dio su
Hoja de seguimiento de comportamiento. La hoja de seguimiento indicaba que ella
no había hecho ningún intento de suicidio,
pero sus pensamientos suicidas habían aumentado de 2 a 4, y sus impulsos de
autolesión habían aumentado desde
un 3 a un 4 desde nuestra sesión anterior. Su consumo de alcohol había
permanecido igual, y ella había usado crack
una vez durante la última semana. En base a toda esta información de la hoja de
seguimiento, así es como
estructurado esta sesión con Carmen (tenga en cuenta que esto no incluye una
discusión en profundidad de cómo
estos comportamientos fueron abordados):
1. Comportamientos que interfieren con la vida: porque Carmen no registró ningún
comportamiento suicida,
primero miramos sus pensamientos suicidas. Porque esos pensamientos habían
aumentado
Recientemente, necesitábamos verificar esto, lo cual hicimos con un análisis de
comportamiento. Luego, nosotros
observó el aumento de las necesidades de autolesión. No necesitamos hacer un
BA completo aquí, ya que
las razones del aumento fueron las mismas que para el aumento de los
pensamientos suicidas.
2. Conductas que interfieren con la terapia: Carmen llegó diez minutos tarde a su
sesión,
que interfirió con su capacidad de obtener el máximo provecho de la terapia, por lo
que abordamos este
siguiente.

3. Comportamientos que interfieren con la calidad de vida: Primero, Carmen


todavía estaba en temporadas vivienda (un problema inmediato), así que teníamos
que trabajar para conseguir su situación de vivienda estabilizado para asegurar
que ella pueda permanecer en terapia. En segundo lugar, hemos identificado
previamente que su consumo de drogas casi siempre llevó a un aumento en los
pensamientos suicidas y también condujo involucrarse en otros comportamientos
autodestructivos, como tener relaciones sexuales sin protección con extraños, que
era una amenaza para su salud, entonces miramos su uso de drogas a
continuación. Si hubiera habido haber pasado más tiempo en la sesión,
probablemente hubiéramos analizado la ansiedad de Carmen a continuación, ya
que parecía ser al menos una de las razones por las que terminó bebiendo. Desde
Carmen no había identificado la reducción de su consumo de alcohol como
objetivo, esto no estaba en la agenda. Sin embargo, esto surgió en sesiones
futuras; Continué señalando cómo beber era interfiriendo con su calidad de vida y
cómo se relacionó con su consumo de drogas y otros problemas. Por supuesto, el
entrenamiento de habilidades se entrelaza a lo largo de este proceso, por lo que
no estábamos simplemente analizando el comportamiento sin tratar de hacer nada
al respecto. Una vez que los comportamientos del objetivo están bajo control, los
clientes están listos para pasar a la segunda etapa de terapia. Como se señaló
anteriormente, el enfoque de este libro está en la etapa 1, por lo que la discusión
de lo que queda las etapas serán breves.

Etapa 2: reducción del estrés postraumático


DBT no se centra en los síntomas de TEPT hasta que los clientes tengan las
habilidades necesarias. Cuando los clientes son
Participar regularmente o experimentar deseos de suicidarse, autolesionarse,
consumir sustancias y
otros comportamientos autodestructivos, no solo no están listos, sino que es
inseguro hacer este tipo de
trabajo. Por supuesto, como señala Linehan (1993a), eso no significa que se
ignore el historial de traumas del cliente
durante la etapa 1. Si el cliente plantea estos problemas en sesión, el terapeuta
valida el dolor y
sufrimiento que el cliente ha experimentado, pero el foco permanece en el
presente: cómo es el trauma
probablemente contribuyendo a los comportamientos problemáticos y las
habilidades que el cliente puede usar para ayudar a reducir estos
comportamientos
En la etapa 2, esto cambia. El trauma se convierte en el foco y la terapia de
exposición se usa emocionalmente
procesar traumas pasados Swales y Heard (2009) lo notan, porque no todos los
clientes tienen una
historia de trauma, la etapa 2 también puede enfocarse en experiencias de
relación negativa relacionadas con el
Desregulación de la emoción y posterior falta de habilidades interpersonales. Si
bien estos pueden no ser desestabilizadores
experiencias, sin embargo, pueden contribuir al dolor continuo y comportamientos
problemáticos si se dejan
irresoluto.
Etapa 3: Aumentando el respeto propio y el logro
Objetivos individuales
En la etapa 3, el objetivo es ayudar a los clientes a trabajar para confiar, valorarse
y respetarse a sí mismos,
así como continuar trabajando en la generalización de las habilidades que han
aprendido en terapia para el resto
de vida. Linehan (1993a) señala que no es inusual que los clientes se muevan
entre etapas en un
forma no lineal; por ejemplo, pasando de la etapa 1 a la etapa 2, de vuelta a la
etapa 1, luego saltando al escenario
3, y así sucesivamente. También enfatiza la importancia de tomar descansos
cuando sea necesario; por ejemplo,
antes de pasar de la estabilidad relativa de haber completado el trabajo de la
etapa 1 al comienzo del trauma
trabajar en la etapa 2.
TERMINANDO
Este capítulo ha cubierto lo que necesita saber para comenzar a usar DBT en
sesiones individuales:
las suposiciones de DBT sobre los clientes, las pautas para observar los límites y
la consulta al paciente,
todo lo cual ayuda a reducir el agotamiento del terapeuta y aumenta la motivación
para trabajar con el cliente. Esta
capítulo también examinó la estructura de la terapia como incrustado en las etapas
de tratamiento para
trastorno límite de la personalidad. En el siguiente capítulo, aprenderá los
conceptos básicos del comportamiento
teoría que necesita saber para proporcionar de manera efectiva DBT a los
clientes. También proporcionaré una discusión detallada
del análisis de comportamiento, que se utiliza para hacer un análisis en
profundidad de un comportamiento problemático.
CAPÍTULO 3

La "B" en DBT:

Lo que necesitas saber


sobre la teoría de la conducta

En DBT hay un gran énfasis en la "B": el aspecto conductual del tratamiento. En


este capítulo, podrás
aprende algunos de los conceptos básicos de la teoría del comportamiento que
necesitas saber para ser un
terapeuta DBT efectivo. También analizaremos de cerca el análisis del
comportamiento, una forma estructurada de
analizar un comportamiento problemático en detalle para que pueda obtener más
información al respecto, y para que pueda ser más
eficaz para ayudar a los clientes a dejar de involucrarse en conductas
problemáticas.

DEFINICIÓN DE CONCEPTOS CONDUCTUALES


Como verá en el capítulo 4, la comunicación es una forma en que los terapeutas
afectamos a nuestros clientes; sin embargo,
es importante recordar que lo que decimos es solo una forma en que los
influenciamos. De hecho, todo
lo hacemos, cómo lo hacemos y cómo decimos lo que decimos todos tienen una
influencia en los clientes, al igual que en las relaciones
en general. Por esta razón, es importante estar familiarizado con algunos
conceptos clave de
teoría del comportamiento (Una discusión más completa de la teoría del
comportamiento está más allá del alcance de este
libro; Si desea leer más sobre este tema, un buen punto de partida es El ABC del
ser humano
Comportamiento, Ramnerö & Törneke, 2008). Comencemos con una breve
definición de algunos de los conceptos que
son importantes en el contexto de DBT, así como una discusión sobre cómo estas
ideas se usan en
Sesiones DBT.

Reforzamiento
Reforzar un comportamiento de alguna manera hace que sea más probable que el
comportamiento vuelva a ocurrir. Ahí
son diferentes maneras de hacer esto: principalmente a través de refuerzo
positivo, refuerzo negativo,
y refuerzo intermitente.
REFUERZO POSITIVO
Con un refuerzo positivo, algo que la persona ve como algo positivo sucede
después de que se involucra en un
cierto comportamiento Si bien las recompensas son una forma obvia e intuitiva de
refuerzo positivo, el
la dinámica puede ser mucho más sutil y compleja. Por ejemplo, supongamos que
un cliente te ha preguntado recientemente
para verlo para las sesiones de terapia con más frecuencia y usted rechazó la
solicitud, indicando que usted solo
ver clientes una vez a la semana. El cliente luego intenta suicidarse y es
hospitalizado por dos semanas, y
Mientras está en el hospital, se contacta con usted y nuevamente le pide que lo
vea dos veces por semana durante el tiempo.
ser para ayudarlo a superar esta crisis. Si está de acuerdo, proporciona refuerzo
positivo para su suicidio
intente dándole algo que quiera como resultado de un comportamiento suicida.

REFORZAMIENTO NEGATIVO
No dejes que el término refuerzo negativo te engañe. Esto no es sobre el castigo.
Todavía es refuerzo,
pero en este caso ocurre al quitar algo que la persona encuentra aversivo. En otra
palabras, reforzar negativamente un comportamiento significa que algo que la
persona encuentra desagradable es
eliminado después de que se produce un cierto comportamiento, lo que hace más
probable que la persona participe en ese
mismo comportamiento en el futuro para que la experiencia desagradable sea
eliminada una vez más.
Considere un cliente que se pone ansioso y avergonzado cuando habla de su
comportamiento cortante.
Cuando tratas de analizar por qué se cortó la semana pasada, comienza a gritarte
y amenaza con irse.
La sesión. Si cede y acepta cambiar de tema, acaba de reforzar negativamente el
cliente quitándole la experiencia aversiva de tener que hablar sobre su
comportamiento autolesionante.

REFUERZO INTERMITENTE
En el refuerzo intermitente, el refuerzo positivo o negativo ocurre solo
ocasionalmente, más bien
que cada vez que el comportamiento tiene lugar Esta es en realidad una de las
formas más exitosas de reforzar
un comportamiento, ya que la persona nunca sabe cuándo será reforzado. El
ejemplo más potente
está en el juego La máquina tragamonedas refuerza intermitentemente a la
persona para poner monedas en la ranura
y tirando de la manija, y de vez en cuando se le da una mano ganadora al jugador
de cartas.
Considere al cliente cuyo compañero ha roto recientemente con él. Tener
dificultades para aceptar
esto, él la llama a diario. Muy a menudo, ella no atiende sus llamadas, pero de vez
en cuando
ella cede y habla con él, aunque sea para reiterar que la relación ha terminado.
Esto intermitente
el refuerzo de responder ocasionalmente a sus llamadas lo mantiene llamándola
regularmente con la esperanza
que ella responderá de nuevo.

ALGUNOS PUNTORES SOBRE EL REFUERZO


Hay un par de puntos importantes para recordar con respecto al refuerzo. Primero,
reforzadores
son diferentes para todos Lo que una persona encuentra aversivo o gratificante
puede tener diferentes funciones
para la próxima persona Por ejemplo, mientras que un cliente puede disfrutar
hablar de su autolesión fuera
de sesiones porque sabe que esto provoca emociones en otros, como sorpresa,
interés o incluso
disgusto, otro cliente puede avergonzarse y llegar a extremos extremos para
ocultar cualquier signo de autolesión. Sus
importante, por lo tanto, aprender qué es aversivo y qué se refuerza para clientes
particulares.
El segundo punto para recordar es que solo porque reconoces que puedes estar
reforzando un
comportamiento que no desea, eso no significa que no debe actuar como le
gustaría. Simplemente proporciona
con más información para considerar, y puede llevarlo a establecer límites firmes
antes de actuar. por
ejemplo, en el ejemplo del cliente que intentó suicidarse después de que se le
negaron sesiones adicionales, usted
puede aceptar que el cliente necesita apoyo adicional después de todo, y puede
decidir ser flexible
sobre su límite de una vez por semana por un corto tiempo. Está perfectamente
bien para ti hacer esto, pero tú
podría querer decirle explícitamente al cliente que cambiaste de opinión, no a
causa del suicidio
intento, pero debido a que no se había dado cuenta de la angustia que sentía.
También podría querer
establecer nuevos límites, como ser claro acerca de cuánto tiempo estás
dispuesto a verlo con más frecuencia y
establecer si habrá consecuencias de algún tipo (por ejemplo, regresar a
reuniones una vez a la semana)
si hay otro intento de suicidio

Consecuencias El término consecuencia se refiere al efecto, resultado o resultado


de algo que ocurrió antes. Al observar las consecuencias del comportamiento de
una persona, nos preguntamos qué pasó después de la persona actuada Hay dos
tipos principales de consecuencias: consecuencias negativas y consecuencias
positivas.

CONSECUENCIAS NEGATIVAS Muy a menudo, pensamos en las consecuencias


en términos de resultados negativos: un cliente se sale de su medicamentos y
luego comienza a experimentar inestabilidad del estado de ánimo y pensamientos
suicidas y se involucra en comportamiento imprudente, como beber y conducir.
Una madre soltera intenta suicidarse y es puesta en el hospital contra su voluntad,
y sus hijos son puestos bajo custodia protectora. Si bien es cierto importante mirar
las consecuencias negativas del comportamiento de una persona, es tan
importante recuerde que a menudo también hay consecuencias positivas.
CONSECUENCIAS POSITIVAS Si tiene en cuenta que una consecuencia es
simplemente el resultado o resultado de algo que sucedió antes, es más fácil
entender que las consecuencias no tienen que ser negativas, aunque es común
pensar en ellos de esta manetiene que tolerar los efectos secundarios del
aumento de peso y sentirse fatigado todo el tiempo. El cliente que
intento de suicidio recibe la atención y el apoyo que no tuvo acceso como madre
soltera en un
ingreso limitado. Aunque los terapeutas suelen ser bastante hábiles para ayudar a
los clientes a ver las consecuencias negativas
de sus comportamientos, hay una tendencia a olvidar que también hay
consecuencias positivas
eso funciona para mantener el comportamiento problemático. (Discutiré esto con
más detalle más adelante en el capítulo).
Por supuesto, el comportamiento funcional también tiene consecuencias, y es útil
si los clientes experimentan esto,
recibir refuerzo positivo para actuar de manera saludable. Un ejemplo sería un
cliente que cuenta
su madre que se siente fuera de control con sus emociones y, como resultado,
recibe una reacción emocional positiva
apoyo de su madre.
Organización
Al reforzar los comportamientos que se acercan al comportamiento deseado,
puede dar forma a la
comportamiento. Por ejemplo, Jeremy, un joven de dieciocho años, estaba en
libertad condicional por agredir a su
ex novia. Estaba viviendo en casa con sus padres y estaba luchando con la ira, a
menudo
perforando agujeros en las paredes y gritando y maldiciendo a sus padres. Si él
fuera a continuar viviendo con
sus padres, él necesitaba dirigir su ira hacia otro lado. Jeremy estuvo de acuerdo
en que tan pronto como comenzó a
sentirse enojado, él dejaría la situación e iría a su habitación en el sótano, donde
podría gritar
y gritar (Sus padres conocían este plan y acordaron no molestarlo).
ra. Ellos también pueden ser positivos.

Él configuró una un saco de boxeo en el sótano para poder descargar su furia, y


había una pared de concreto en el sótano donde podría arrojar almohadas y otros
artículos irrompibles para ayudar a aliviar su ira. Cuando Jeremy informó que ya
no estaba enojando a sus padres, proporcioné refuerzo en forma de
retroalimentación positiva. Luego creamos un sistema en el que Jeremy
recompensarse a sí mismo si se fue un día sin enojarse con sus padres, y
gradualmente expandió el marco de tiempo a una semana. De esta manera, ayudé
a darle forma al comportamiento de Jeremy por lo que estaba más cerca a lo que
queríamos A partir de ahí, ayudé a Jeremy a reducir su necesidad de estas
nuevas vías de expresión su ira y encontrar formas más saludables de expresar
esa emoción.

Modelado

Esencialmente, el modelado está demostrando un comportamiento para que otra


persona lo imite.

En DBT, es importante para los terapeutas para modelar el uso de habilidades en


sesión. Por ejemplo, cuando estás sentado con un cliente que está enojado,
hablando en voz alta y gesticulando, usted modela al hablar en voz baja y estar
quieto y tranquilo Por supuesto, es natural que los terapeutas experimenten
emociones en sesión, pero si te enojas y reaccionas al cliente gritándole o
pidiéndole que se vaya, no estás dando un buen ejemplo. ¿Cómo podemos pedirle
a nuestros clientes que trabajen en estas habilidades difíciles si no lo hacemos?
usarlos nosotros mismos?

Una excelente oportunidad para desarrollar habilidades surge cuando la relación


terapéutica necesita reparar. Como recordarán de la introducción, Linehan (1993a)
afirma que los terapeutas son falibles. Si te equivocaste, discúlpate con el cliente.
Admítelo cuando haya cometido un error. Reconocer que sus sentimientos están
lastimados o que se sintió decepcionado cuando el cliente lo culpó por algo o
cuando no completó su tarea por tercera semana consecutiva. Recuerda que eres
humano también, y que esto es por lo tanto una relación humana. Teniendo esto
en cuenta y actuando como aunque eres humano (¡aunque hábil!) te ayudará a
modelar el comportamiento que te gustaría cliente para aprender Por supuesto, los
clientes también aprenden el comportamiento modelando a otras personas, y
desafortunadamente esto significa que no siempre estarán modelando un
comportamiento saludable. Cuando este es el caso, puede ayudar si los clientes
ven donde aprendieron este comportamiento para que puedan elegir si desean
continuar con el comportamiento o aprender una nueva forma de comportarse.

Manejo de la contingencia
La contingencia se refiere a una relación entre dos eventos en los que si se
produce un evento, el
otro es más probable que ocurra. Por ejemplo, si un terapeuta ha aprendido de
experiencias anteriores que
si cancela una cita con un cliente, es probable que experimente angustia
emocional y
participar en algún tipo de comportamiento autodestructivo, esto es una
contingencia.
En DBT, los procedimientos de contingencia se basan en la suposición de que las
consecuencias de una
el comportamiento afectará la probabilidad de que la persona elija participar en
ese comportamiento nuevamente
(Linehan, 1993a). La gestión de contingencia, entonces, se trata de utilizar
contingencias terapéuticas para beneficiar
el cliente (Linehan, 1993a). En otras palabras, los terapeutas deben ser
conscientes de cómo es probable su comportamiento
afectar a clientes específicos para que no inadvertidamente refuercen
comportamientos no deseados o castigar o
descuidar para reforzar los comportamientos deseados. Entonces, si el terapeuta
antes mencionado sabe que su cliente es probable
para actuar de forma autodestructiva porque tiene que cancelar su cita, puede
intentar
administre esta contingencia estableciendo un límite que si el cliente se
autolesiona, no tomará
llamadas telefónicas adicionales del cliente por un período de tiempo determinado
(ya que hacerlo proporcionaría resultados positivos).
refuerzo para el comportamiento autolesionante). Si el contacto telefónico extra se
refuerza positivamente,
el cliente sería menos propenso a involucrarse en conductas autolesivas.
Por supuesto, hay otras cosas que el terapeuta puede hacer con anticipación para
ayudar al cliente no
involucrarse en conductas autodestructivas, como dar una cita al cliente para el
día siguiente, entrenamiento
el cliente al usar habilidades de tolerancia a la angustia, y proporcionar mucha
validación al decirle al cliente
que él entiende lo difícil que es esto.
Ramnerö y Törneke (2008) observan que a veces las personas cuestionan el valor
ético de deliberadamente
intentar influir en el comportamiento de una persona a través de este tipo de
procedimientos. Sin embargo,
también señalan que la mera presencia de los terapeutas en la habitación con los
clientes afecta las consecuencias,
y que si tratamos de salirnos de este contexto para no influir en los clientes,
simplemente estamos creando
circunstancias alternativas, que aún influirán en los clientes. En otras palabras,
desde nuestra misma presencia inevitablemente va a influir en los clientes, ¿por
qué no utilizar esto para beneficio de los clientes al comportarse deliberadamente?
de maneras que aumentan la probabilidad de un resultado positivo? Veamos un
ejemplo: Jennifer, una madre que se queda en casa, tenía dificultades para
funcionar y había empezado a volver a la cama después de enviar a su hija a la
escuela por la mañana. Ella durmió hasta el mediodía y luego se puso muy
ansioso por arreglar la casa y preparar la cena antes su familia llegó a casa. Para
reducir esta ansiedad y ayudar a Jennifer a sentirse más efectiva, nos fijamos un
objetivo para ella no volver a la cama después de enviar a su hija a la escuela. Sé
que Jennifer valora nuestra relación y la encuentra positivamente reforzada
cuando la valoro, entonces la contingencia aquí es que si la valido, será más
probable que participe en el comportamiento que estoy validando nuevamente en
el futuro. Por lo tanto, cuando viene a nuestra próxima sesión y me dice que logró
este objetivo tres de los cinco días, la valido, diciéndole que reconozco lo difícil
que esto debe haber sido para ella dada la magnitud de la depresión que está
experimentando actualmente, y felicitarla por su parcialidad éxito. Luego pasamos
a la resolución de problemas para ver qué más podemos hacer para aumentar su
tasa de éxito durante la próxima semana. Sin embargo, si sé que Jennifer
considera que la validación es aversiva (como lo hacen algunos clientes), no
proporcionaré validación en la misma medida. Es importante que todavía la valide
algo, ya que ella necesita aprenda a aceptar la validación y bríndesela a largo
plazo. Pero si me exagero, mi validación se convertirá en una consecuencia
negativa que en realidad podría evitar que actúe de manera efectiva en el futuro.
Entonces necesito saber cómo mi comportamiento influirá en su comportamiento y
luego manejar la contingencia validando un poco o mucho, dependiendo de su
preferencia. De esta manera, puedo mejorar el Probabilidad de que vuelva a
involucrarse en el comportamiento deseado en el futuro.

ESTRATEGIAS PARA RESOLVER PROBLEMAS:


EL ANÁLISIS DE COMPORTAMIENTO

Completar un análisis exhaustivo de un comportamiento objetivo es el primer paso


para resolver o detener el problema
un comportamiento objetivo Antes de que pueda tomar medidas para eliminar el
comportamiento problemático, debe
primero entiéndelo.
He proporcionado un Formulario de Análisis de Comportamiento que lo ayudará a
usted y al cliente a analizar a fondo el
Comportamiento problemático: ¿Qué factores lo hicieron vulnerable a involucrarse
en el comportamiento? ¿Cuál fue el
desencadenar, o provocar eventos, para el comportamiento? ¿Cuáles fueron los
eventos, aunque pequeños, que tomaron
lugar entre la ocurrencia del desencadenador y cuando realmente se involucró en
el comportamiento? Qué
fueron las consecuencias, positivas o negativas, de participar en el
comportamiento? Al mirar el
consecuencias, recuerde extender el enfoque a las consecuencias positivas. La
mayoría de los clientes saben qué
los resultados negativos de su comportamiento son, pero tienen dificultades para
usar esta comprensión para
ayúdalos a dejar de involucrarse en ese comportamiento. Mirando las
consecuencias positivas, qué clientes son
salir del comportamiento, puede ayudarlos a desarrollar más conocimiento y
conciencia de por qué
continuar participando en el comportamiento a pesar del daño que hace.
A continuación, puede usar la sección Análisis de soluciones del formulario para
ayudarlo a usted y a su cliente a ver posibles formas de evitar que el
comportamiento vuelva a suceder en el futuro: ¿qué podría hacer él para hacerse
menos vulnerable a experimentar el impulso de participar en el comportamiento?
¿Hay cosas? él puede hacer para evitar el gatillo? ¿Dónde podría intervenir en el
futuro mediante el uso de habilidades? en cambio, ¿para que el resultado final sea
algo diferente al comportamiento problemático? Y hay cosas él tiene que hacer
ahora para corregir cualquier daño que se haya hecho? Puede tender a participar
en un análisis verbal cuando se ha producido un comportamiento problemático,
preguntando preguntas como "¿Qué provocó el impulso?" "¿Hiciste algo para
tratar de detenerlo?" y "¿Qué pasó? entre cuando se sintió disparado y cuando en
realidad actuó en el impulso? "Sin embargo, en el comienzo del tratamiento o
siempre que surja un nuevo comportamiento problemático, se debe escribir un BA
para asegurarse de que se tengan en cuenta todos los factores (Linehan, 1993a).
El BA debe ser completado inicialmente por el terapeuta y el cliente juntos para
garantizar que el cliente entiende cómo completarlo El objetivo es que el cliente
aprenda cómo hacer minuciosas y precisas BA por su cuenta cuando ocurre un
comportamiento problemático, al menos hasta que ambos comprendan bien de
por qué y cómo estos comportamientos están ocurriendo. Linehan (1993a) señala
que la mayoría de los errores terapéuticos se basan en una evaluación
defectuosa, que conduce a una comprensión inexacta del comportamiento y por
qué está sucediendo. Por lo tanto, ella sugiere que al completar el BA, los
terapeutas guían a los clientes a través de la situación, creando una exhaustiva
descripción de la cadena de eventos que condujeron y siguieron el
comportamiento. Aquí hay dos ejemplos de Formularios de análisis de
comportamiento, seguidos de una versión en blanco que puede copiar y uso con
clientes.
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MODELO DE ANÁLISIS DE COMPORTAMIENTO

Fecha de llenado: 24 de mayo de 2012 Fecha del comportamiento problemático:


23 de mayo de 2012

ANÁLISIS DE CADENA DE COMPORTAMIENTO DE PROBLEMAS

¿Cuál es el comportamiento problemático que estoy analizando?


Intento de suicidio
Qué cosas en mí mismo y en mi entorno me hicieron vulnerable a involucrarme en
el problema
¿comportamiento?
La mente de la emoción ya era alta debido a la falta de sueño.
¿Qué evento de provocación en el entorno me inició en la cadena del
comportamiento problemático?
Tuve una discusión con Rob, mi compañero.
¿Cuáles son los enlaces en la cadena entre el evento de provocación y el
comportamiento problemático? (Ser muy
específico y detallado sobre lo que sucedió entre el evento y el comportamiento).
Discutí con Rob. Entré en el dormitorio, me acosté en la cama y comencé a llorar.
Estaba pensando en lo pésimo
la vida es y comenzó a recordar la última vez que tuvimos una pelea y cómo no
hablamos durante tres días. No quería ir
a través de eso de nuevo y decidí suicidarme. Me levanté de la cama y cerré la
puerta del dormitorio, luego le grité a Rob que él
lo iba a lamentar Empecé a sentirme feliz porque esta era una forma en que podía
volver a él y también tenía la esperanza de que
él vendría y se disculparía y haría las cosas mejor. Entré al baño y saqué la
afeitadora del armario y
Comencé a correr agua en la bañera porque no quería hacer un desastre. Me
desvestí y me metí en la bañera. Escuché a Rob
bajando por el pasillo y preguntándome qué estaba haciendo. Lo escuché en la
puerta por un momento, luego corté el izquierdo
muñeca. Noté que el dolor me alivió y me ayudó a sentirme un poco mejor. Rob
comenzó a golpear la puerta y llamar
para mí, pero no le respondí. Él rompió la puerta después de unos minutos, luego
entró corriendo al baño.
La expresión de miedo en su rostro me hizo sentir pesar y, al mismo tiempo, alivio
porque sabía que iba a ocuparse de
yo. Él vino a la bañera y me abrazó. Me dijo que lo sentía, que me amaba y que
todo estaría bien.
Entró en la habitación y llamó al 911, luego volvió al baño y me ayudó a salir de la
bañera, puso toallas
alrededor de mi muñeca, y me ayudó a vestirme. Llegó la ambulancia y él fue
conmigo al hospital.
Teniendo en cuenta que las consecuencias pueden ser inmediatas o demoradas,
responde las siguientes preguntas
acerca de su comportamiento:
1. ¿Cuáles fueron las consecuencias negativas?
Terminé en el hospital durante dos semanas y no pude trabajar. Me sentí culpable
y sin esperanza por participar en mi
viejos comportamientos
2. ¿Cuáles fueron las consecuencias positivas?
La pelea con Rob terminó y se disculpó y se ocupó de mí. Tengo que quedarme
en el hospital por dos semanas y tomar
un descanso, y he sido referido a un terapeuta DBT
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ANÁLISIS DE SOLUCIONES

Formas de reducir mi vulnerabilidad en el futuro:


Mantenga hábitos de sueño más saludables.
Formas de evitar que el evento de aviso vuelva a suceder. (No siempre tienes
control sobre
esto, pero vea qué ideas se le ocurren.)
Sé que no puedo evitar discusiones con Rob, pero tal vez practicar mis
habilidades de efectividad interpersonal resultará en menos
argumentos. Y con suerte, al practicar estas y otras habilidades, no me excitaré
tanto en el futuro y aprenderé a hacer frente
más eficazmente.
Formas de trabajar para cambiar los enlaces de la cadena desde el evento de
solicitud hasta el problema
comportamiento. (¿Cómo puede interrumpir los enlaces en la cadena para que
sea menos probable que participe en el
comportamiento problemático la próxima vez?)
1. En lugar de huir de Rob, necesito dejar de aislarme cuando me siento realmente
deprimido y enojado. yo
necesito decirle cómo me siento y pedir ayuda.
2. Cuando me di cuenta de que estaba pensando en nuestro último argumento,
podría haber practicado la atención plena en lugar de permitir
yo mismo para detenerme en el pasado y preocuparme por el futuro.
3. Necesito trabajar más en el uso de mis habilidades de efectividad interpersonal
para pedir lo que quiero o necesito en lugar de tratar de
satisfacer mis necesidades lastimándome a mí mismo.
4. Cuando sentí por primera vez el impulso de suicidarme, pude haber usado mis
habilidades de tolerancia a la angustia en lugar de solo dejarme actuar
en el impulso
¿Hay cosas que necesita hacer para corregir o reparar el daño causado por el
comportamiento problemático?
Necesito disculparme con Rob por tratar de suicidarme y por asustarlo tanto.
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MODELO DE ANÁLISIS DE COMPORTAMIENTO


Fecha de llenado: 15 de julio de 2012 Fecha del comportamiento problemático: 15
de julio de 2012
ANÁLISIS DE CADENA DE COMPORTAMIENTO DE PROBLEMAS
¿Cuál es el comportamiento problemático que estoy analizando?
Atracones
Qué cosas en mí mismo y en mi entorno me hicieron vulnerable a involucrarme en
el problema
¿comportamiento?
Me salté el desayuno y el almuerzo.
¿Qué evento de provocación en el entorno me inició en la cadena del
comportamiento problemático?
Tuve un desacuerdo con el líder de mi equipo en el trabajo. Ya me sentía
hambriento porque no había desayunado o
almuerzo, y luego pasé frente a una tienda de donuts.
¿Cuáles son los enlaces en la cadena entre el evento de provocación y el
comportamiento problemático? (Ser muy
específico y detallado sobre lo que sucedió entre el evento y el comportamiento).
Hice algo que pensé que sería útil para el líder de mi equipo, pero cuando
descubrió que ella me reprendió y
me dijo que no debería haberlo hecho. Me sentí desmoralizado y frustrado, como
si nunca pudiera hacer nada bien. No pude
expresar esto a ella porque mi ansiedad era demasiado alta. Dejé la situación
sintiéndome incompetente porque no me afirmé.
Regresé a mi oficina y empaqué todo el día. Cuando me estaba yendo, estaba
pensando en otras veces que me he sentido de esta manera
con el líder de mi equipo, insistiendo en el hecho de que ella no me quiere y estoy
segura de que está tratando de lograr que deje de hacerlo. Yo empecé
sentirse más frustrado porque a veces siento que quiero dejar de fumar, pero no
me puedo permitir. Empecé a preocuparme por mi
futuro y preguntándose si en algún momento ella encontrará una manera de
despedirme. Estaba pensando en todas estas cosas cuando salí del trabajo.
En mi camino habitual a casa, pasé por una tienda de donuts y decidí que merecía
algo de comida reconfortante después del pésimo día.
Había tenido. Decidí usar el drive-through en caso de que alguien que conozco
estuviera dentro. Pedí una docena de donas y comencé
comiéndolos mientras conducía a casa. La mitad de la caja se había ido en la
media hora que tardó en llegar a casa. Traje el resto a
la casa conmigo Alimenté a los perros, encendí la televisión para ver las noticias y
comí las otras seis rosquillas
mientras ve la televisión.
Teniendo en cuenta que las consecuencias pueden ser inmediatas o demoradas,
responde las siguientes preguntas
acerca de su comportamiento:
1. ¿Cuáles fueron las consecuencias negativas?
Me sentí físicamente mal esa noche y la mañana siguiente. Me sentí culpable de
atracones otra vez, y pesaba dos libras más
el día siguiente. Además, gasté casi $ 10 en donuts, que realmente no puedo
pagar.
2. ¿Cuáles fueron las consecuencias positivas?
Me sentí aliviado de mis emociones por un momento. No tuve que prepararme la
cena, lo que realmente no me apetecía
haciendo, y las donas sabían bien!
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ANÁLISIS DE SOLUCIONES
Formas de reducir mi vulnerabilidad en el futuro:
Sé que omitir comidas es un gran disparador para mí, así que tengo que
asegurarme de comer el desayuno y el almuerzo. También necesito mantener
trabajando en ser más asertivo para poder sentirme mejor después de estas
interacciones.
Formas de evitar que el evento de aviso vuelva a suceder. (No siempre tienes
control sobre
esto, pero vea qué ideas se le ocurren.)
No puedo prever lo que el líder de mi equipo aprobará o desaprobará, así que no
estoy seguro de cómo podría evitarla.
reprendiéndome de nuevo. Sé que tengo que trabajar en afirmarme para que
cuando me regañe, pueda
defenderme y, al menos, sentirme mejor acerca de cómo manejé la situación.
Formas de trabajar para cambiar los enlaces de la cadena desde el evento de
solicitud hasta el problema
comportamiento. (¿Cómo puede interrumpir los enlaces en la cadena para que
sea menos probable que participe en el
comportamiento problemático la próxima vez?)
1. Cuando el líder de mi equipo me reprenda, podría defenderme más. En este
caso, podría haberle contado mi versión de
la historia, explicando que pensé que estaba siendo útil.
2. En lugar de dejarme pensar en las otras veces que esto ha sucedido y
comenzar a preocuparme por el futuro, pude
utilizar la atención plena para ayudar a evitar que mis emociones aumenten.
3. Podría tomar una ruta diferente a casa que no vaya más allá de la tienda de
donuts.
4. Si voy a la tienda, podría comprar menos donuts porque me preocupa lo que
otros piensen.
5. En lugar de comer mientras conduzco, puedo comer con atención, ya sea
sentado en el estacionamiento para comer o esperando hasta que llegue
casa. De esa forma no comería sin pensar y podría tener más control.
6. Cuando llegué a casa y dejé de comer para alimentar a los perros, podría haber
intentado acceder a mi yo inteligente en lugar de simplemente
permitiéndome volver a comer sin pensarlo.
7. Una vez más, en vez de mirar televisión mientras comen, podía hacer solo una
cosa a la vez para salir del piloto automático.
Entonces podría dejar de comer antes.
¿Hay cosas que necesita hacer para corregir o reparar el daño causado por el
comportamiento problemático?
No, soy solo yo decepción cuando me atracón.

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FORMULARIO DE ANÁLISIS DE COMPORTAMIENTO

Fecha de llenado:

Fecha del comportamiento del problema:

ANÁLISIS DE CADENA DE COMPORTAMIENTO DE PROBLEMAS

¿Cuál es el comportamiento problemático que estoy analizando?

Qué cosas en mí mismo y en mi entorno me hicieron vulnerable a involucrarme en


el problema ¿comportamiento?

¿Qué evento de provocación en el entorno me inició en la cadena del


comportamiento problemático?
¿Cuáles son los enlaces en la cadena entre el evento de provocación y el
comportamiento problemático? (Ser muy específico y detallado sobre lo que
sucedió entre el evento y el comportamiento).

Teniendo en cuenta que las consecuencias pueden ser inmediatas o demoradas,


responde las siguientes preguntas acerca de su comportamiento:

1. ¿Cuáles fueron las consecuencias negativas?

2. ¿Cuáles fueron las consecuencias positivas?

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ANÁLISIS DE SOLUCIONES

Formas de reducir mi vulnerabilidad en el futuro:

Formas de evitar que el evento de aviso vuelva a suceder. (No siempre tienes
control sobre
esto, pero vea qué ideas se le ocurren.)

Maneras de trabajar para cambiar los enlaces de la cadena desde el evento de


solicitud hasta el problema
comportamiento. (¿Cómo puede interrumpir los enlaces en la cadena para que
sea menos probable que participe en el comportamiento problemático la próxima
vez?)

¿Hay cosas que necesita hacer para corregir o reparar el daño causado por el
comportamiento problemático?

………………………………………………………………………………………………
………..
Es importante hacer de la validación una parte de BA. Discutiré la validación en
detalle en la próxima
capítulo, así que por ahora solo tenga en cuenta que completar un BA es a
menudo angustiante para los clientes, especialmente
al comienzo del tratamiento. Podemos hacer que esto sea un poco menos
aversivo para ellos haciéndoles saber
que entendemos sus emociones e incluso el comportamiento problemático; de
esta manera, podemos promover
aceptación antes de presionar por el cambio.
Se debe dedicar mucha atención al análisis de la solución: ayudar a los clientes a
encontrar formas
para reducir la probabilidad de que el comportamiento vuelva a ocurrir. Ayúdelos a
mirar cada uno de los
enlaces en la cadena Una vez que hayan aprendido algunas de las habilidades de
DBT, tendrás más opciones en
términos de lo que podrían haber hecho de manera diferente y donde podrían
intervenir con habilidades el próximo
cuando surge esta urgencia
Curiosamente, el BA mismo puede desempeñar un papel en la extinción del
comportamiento problemático. Si los clientes encuentran
haciendo análisis de comportamiento aversivos, pueden llegar a ver que esta será
una consecuencia inevitable
del comportamiento y, por lo tanto, deciden no actuar sobre el impulso para evitar
la incomodidad de
tener que completar un BA!

TERMINANDO
Ahora que tiene una comprensión básica de los conceptos conductuales más
importantes relacionados con
DBT, empezaremos a ver algunas de las otras estrategias utilizadas en sesiones
individuales. El próximo capítulo
describe algunas de las estrategias y herramientas DBT específicas utilizadas en
sesiones individuales. Aunque el Dr.
El tratamiento de Linehan (1993a) fue diseñado originalmente para ser utilizado
con clientes con TLP, estas estrategias
se puede aplicar a otros clientes, y puede escoger y elegir cuál será más efectiva
dependiendo del cliente con el que estés trabajando
CAPÍTULO 4

DBT Strategies for the

Sesión individual

En este capítulo, continuaré la discusión de lo que necesita saber para realizar


una DBT individual
sesiones examinando diferentes estilos de comunicación con los clientes, incluida
la importancia de
validación. A continuación, veré algunas estrategias dialécticas que lo ayudarán a
equilibrar la validación con
empujando a los clientes a cambiar Luego discutiré la importancia de la fijación de
objetivos y la tarea y
abordar algunas consideraciones más sobre la relación terapéutica, incluidas
algunas ideas sobre
preparando clientes para el final de la terapia.

ESTILOS DE COMUNICACIÓN
En DBT, hay tantas estrategias para elegir que puede ser difícil saber por dónde
empezar.
Sin embargo, cualquiera sea la estrategia que usemos, lo único que hacemos
constantemente es comunicarnos
con clientes, así que comencemos allí. En DBT, Linehan (1993a) hace uso de dos
estilos de comunicación específicos:
recíproco e irreverente.
Comunicación Recíproca
La comunicación recíproca, por definición, se trata de compartir con el cliente: dar
y asimilar el
interacción, ser cálido y genuino, y tratar al cliente como a un igual. Esto incluye a
menudo controvertido
estrategia de autorrevelación del terapeuta.

AUTORREGULACIÓN DEL TERAPEUTA


Carew (2009) define la autorrevelación como hacer declaraciones al cliente que
revelan información personal
sobre el terapeuta y señala que esto sigue siendo controvertido. Dependiendo de
tu previo
capacitación, la idea de auto-divulgación puede ser contradictoria e incluso
aterradora. En más tradicional
las terapias, los terapeutas que comparten información personal con los clientes
se consideran inapropiados; más bien,
se cree que el terapeuta debe ser neutral, siempre que los clientes de la pizarra en
blanco necesiten
resolver sus problemas
Sin embargo, la idea de que la autorrevelación del terapeuta puede ser útil no es
nueva. Por ejemplo, Beck,
Freeman y asociados (1990) sugirieron que hay un lugar para la autorrevelación
del terapeuta en CBT-
que al revelar reacciones personales hacia los clientes, los terapeutas pueden
ayudarlos a comprender el impacto
tienen a otras personas dentro de la seguridad de la relación terapéutica. A lo
largo de estas líneas,
Carew (2009) señala que los clínicos de TCC regularmente emplean la
autorrevelación como una forma de alentar
reciprocidad en clientes que no tienen experiencia en compartir sus historias
personales con otros.
La autorrevelación del terapeuta también está respaldada por terapias
humanísticas como una forma de involucrar al
cliente en una relación auténtica. Por ejemplo, Carl Rogers (1961) propuso la idea
de que
la relación terapéutica será más genuina y real cuando los terapeutas pueden
simplemente ser lo que son,
en lugar de poner una fachada para el cliente.
Incluso más que en otras terapias, en DBT es importante que la relación
terapeuta-cliente
ser fuerte y positivo. Linehan (1993a)
observa que la eficacia de muchas estrategias DBT se basa
sobre la fuerza y la autenticidad de la relación. Además, a veces la relación será
lo que ayuda al terapeuta a mantener una alianza de trabajo con el cliente,
especialmente cuando el terapeuta
reacción de lo contrario podría ser arremeter o abandonar la terapia con el cliente
(Linehan, 1993a).
Linehan (1993a) señala que en DBT la autorrevelación cumple una variedad de
funciones: puede usarse
para validar o normalizar la experiencia del cliente (por ejemplo, el terapeuta
podría compartir que ella tenía un
situación en la que ella sentía lo mismo); para resolver el problema (por ejemplo,
el terapeuta podría revelar soluciones
que ha tratado de manejar un problema similar); o para modelar cómo involucrarse
en la autorrevelación,
enseñando al cliente cómo compartir sus propias experiencias de una manera
apropiada.
La autorrevelación del terapeuta también se utiliza como terapia de exposición y
gestión de contingencias cuando
el terapeuta utiliza la autorrevelación autodestructiva, revelando sus reacciones al
comportamiento del cliente (Linehan,
1993a). En este tipo de autorrevelación, el terapeuta identifica sus propias
reacciones internas con el cliente,
comunicándolos directamente al cliente. Un ejemplo común podría ser un cliente
que no está completando
sus hojas de seguimiento de comportamiento regularmente. En respuesta, el
terapeuta podría decir: "Entiendo que
las hojas de seguimiento pueden ser difíciles de completar, pero usted dice que
comprende lo importantes que son.
Cada vez que viene a la sesión sin que se completen, me siento menos motivado
para trabajar con usted ".

DIRECTRICES PARA LA AUTODISCIPLINACIÓN


De suma importancia para señalar aquí es que debe usar la validación junto con
autorrevelación, especialmente cuando se proporciona una autorrevelación
autocontratante. Recuerde la dialéctica tensión entre estos dos: no solo puedes
presionar por el cambio; tienes que aceptar clientes tal como son
(validar) y presionar para cambiar al mismo tiempo.
También tenemos que recordar que, aunque hay momentos en los que la
autorrevelación es útil e incluso
necesario, siempre debemos pensar qué será más útil y qué podría ser
nocivo para el cliente y la relación terapéutica. Linehan (1993a) nos recuerda que
las decisiones
acerca de lo que revelamos a nuestros clientes siempre debe basarse en lo que
será más útil y la
relevancia de la divulgación para el tema de discusión actual. Por ejemplo, uno de
mis clientes tiene una
larga historia de trastorno por atracones, y hemos estado trabajando en este
comportamiento que interfiere con
su calidad de vida regularmente en nuestras sesiones individuales.
Recientemente, el cliente me preguntó si alguna vez
luchó con problemas de alimentación. Entendiendo que ella estaba buscando algo
de tranquilidad y
Espero que ella pueda reducir sus atracones con éxito, le dije que había tenido un
período en mi vida
cuando luché con mi peso y pude controlarlo. También le hago saber que soy
un adicto al chocolate y, por lo tanto, podría relacionarse con sus deseos de
comer. Compartí algunas técnicas que tenían
funcionó para mí, y luego buscamos más habilidades para ayudarla con estos
problemas.
Mi autorrevelación cumplió un propósito específico: validar para que el cliente
escuchara a alguien
ella admira ha tenido luchas similares a las suyas, y hacerle saber que entiendo y
tengo
experiencias similares ayudaron a fortalecer nuestra relación. Por supuesto, hay
un dilema dialéctico:
como terapeutas, debemos equilibrar la autorrevelación con la observación de
nuestros límites. Si, por ejemplo, una vez
tenía un trastorno de la alimentación y era demasiado incómodo para mí
reconocer esto, incluso si podría tener
sido útil para el cliente, necesitaría observar este límite y no participar en la auto-
revelación.
La clave es apuntar al equilibrio. Muchos terapeutas provienen de un entorno que
etiqueta al terapeuta
autorrevelación como inapropiada. Si es usted, tenga en cuenta que solo porque
se siente incómodo
revelar algo, eso no significa que no deberías hacerlo; solo significa que debes
pensar
cuidadosamente y sopese los posibles beneficios contra la posible incomodidad
que pueda experimentar.
También puede preguntarse por qué es incómodo. ¿Es porque cree que no debe
revelar, o
porque esto es algo personal que preferiría no compartir con el cliente?

VALIDACIÓN
El otro componente principal del estilo de comunicación recíproca es la validación,
que es la
estrategia de aceptación principal en DBT (Swales, Heard y Williams, 2000).
Linehan (1993a) define la validación
como comunicar que las respuestas del cliente tienen sentido y son comprensibles
teniendo en cuenta lo que es
actualmente teniendo lugar en su vida. La validación significa tomar en serio las
respuestas del cliente, más bien
que descontándolos o minimizándolos. Linehan (1993a) señala que la validación
efectiva requiere que
el terapeuta reconoce y refleja a los clientes la validez intrínseca de sus
reacciones ante situaciones
y eventos.
Al principio de su investigación, Linehan (1993a) descubrió que el uso de la TCC
para tratar la DBP era ineficaz.
Ella atribuyó esto al enfoque de CBT en el cambio, un enfoque que los clientes
percibirían como invalidante.
con dificultades para regular sus emociones. Como señalan Swales y Heard
(2009), cuando se les dice que
debes cambiar es invalidante en sí mismo, incluso cuando puedas ver la verdad
en él.

Esta es la principal dialéctica en DBT: equilibrar empujar a los clientes para hacer
cambios en la vida mientras Al mismo tiempo, aceptando la forma en que son y la
vida que están llevando, así como alentándolos a aceptar ellos mismos. Si el
terapeuta presiona demasiado para el cambio y no se enfoca lo suficiente en la
aceptación, el cliente se sentirá invalidado y no podrá trabajar eficazmente en la
terapia. Pero demasiado la aceptación y la falta de impulso para el cambio crearán
una sensación de desesperanza, que también da como resultado una incapacidad
para trabajar efectivamente en la terapia (Swales et al., 2000). Linehan (1997)
describe seis niveles diferentes de validación: 1. Escuchar y observar: el terapeuta
trata activamente de comprender qué es el cliente decir, sentir y hacer,
demostrando un interés genuino en ella y trabajando activamente para llegar a
conocerla Esto implica prestar mucha atención a lo verbal y lo no verbal
comunicación y permanecer completamente presente. 2. Reflexión precisa: el
terapeuta refleja con precisión y sin prejuicios la sentimientos, pensamientos,
comportamientos, etc. expresados por el cliente. En este nivel, el terapeuta está lo
suficientemente a tono con el cliente para identificar su perspectiva con precisión.

3. Articular lo no verbalizado: el terapeuta le comunica al cliente que ella entiende


las experiencias y respuestas del cliente que no se han expresado directamente.
En otras palabras, el terapeuta interpreta el comportamiento del cliente para
determinar qué el cliente siente o piensa en base a su conocimiento de los
eventos. El terapeuta retoma emociones y pensamientos que el cliente no ha
expresado a través de la observación y la especulación basado en su
conocimiento del cliente. Este tipo de validación puede ser muy poderoso porque,
aunque los clientes a menudo se observan con precisión, también pueden
invalidar ellos mismos y descontar sus propias percepciones debido a la
desconfianza fomentada en ellos por su entorno. 4. Validación en términos de
causas suficientes (pero no necesariamente válidas): el terapeuta valida
comportamiento del cliente en relación con sus causas, comunicando al cliente
que sus sentimientos, pensamientos y comportamientos tienen sentido en el
contexto de su vida actual y pasada experiencia y su fisiología (por ejemplo,
enfermedad biológica). Este nivel de validación va contra la creencia de muchos
clientes de que deberían ser diferentes de alguna manera (por ejemplo, "Debería
ser capaz de manejar mejor mis emociones"). 5. Validar como razonable en el
momento: el terapeuta comunica que el cliente comportamiento es comprensible y
efectivo dada la situación actual, típico funcionamiento y objetivos de vida. Es
importante que el terapeuta encuentre algo en el respuesta que es válida, incluso
si es solo una pequeña parte de la respuesta (por ejemplo, dejar un cliente sabe
que es comprensible que recurra a cortarse a sí misma porque proporciona alivio
temporal, a pesar de que no le ayuda a alcanzar sus metas a largo plazo). 6.
Tratar a la persona como válida: radicalidad genuina: el terapeuta ve al cliente
como ella es, reconociendo sus dificultades y desafíos, así como sus fortalezas e
inherentes.

sabiduría. El terapeuta responde a ella como un igual, que merece respeto, en


lugar de
viéndola solo como cliente o paciente o, peor aún, como desorden. Linehan (1997)
señala
esa validación de nivel 6 implica actuar de manera que se supone que el individuo
es capaz, pero
que esto debe provenir del yo genuino del terapeuta, y que en este nivel, casi
cualquier
La respuesta del terapeuta puede ser validada: "La clave está en qué mensaje el
terapeuta
el comportamiento comunica y cuán preciso es el mensaje "(p. 379).
Swales y Heard (2009) señalan que, además de estos diferentes niveles de
validación, hay
también dos tipos diferentes de validación: validación verbal explícita, que es la
validación más directa que
ocurre en los seis niveles descritos por Linehan's (1997), y la validación funcional
implícita, en la que
el terapeuta valida con acciones en lugar de palabras. Por ejemplo, digamos que
un cliente viene angustiado
sobre el final de una relación de ley común e informes que ella tiene que encontrar
un nuevo lugar para vivir como
lo más pronto posible porque ya no puede tolerar el abuso que ha estado
experimentando de ella
compañero. Hay muchas maneras de proporcionar una validación verbal explícita
para el cliente en este momento,
desde una validación de nivel 1, permaneciendo en el presente con el cliente y
permaneciendo interesado y expresando
preocupación, a una validación de nivel 6, como "Estoy tan contento de que
finalmente hayas podido hacer esto difícil
decisión. He estado tan preocupado por ti ".

En la validación funcional implícita, en lugar de validar con palabras, el terapeuta


lo hace
medios de su respuesta al cliente, pasando directamente a la resolución de
problemas. Como Swales y Heard
tenga en cuenta que "a veces la respuesta más valiosa al dilema de un cliente es
ayudarlo a resolverlo"
(2009, p.95).
Las expresiones faciales y el lenguaje corporal también pueden estar
implícitamente validando. Por ejemplo, si un cliente
te está contando una historia muy triste, con suerte ella verá en tu expresión facial
que te sientes triste
bien. O si un cliente entra y comparte una historia de éxito contigo y sonríes
ampliamente y rompes
en aplauso, eso sería implícitamente validación, ya que el mensaje que estás
transmitiendo no es verbal sino
está claro, no obstante.
Comunicación irreverente
La comunicación irreverente es el opuesto dialéctico de la comunicación recíproca.
Mientras recíproco
la comunicación se trata de ser cálido, genuino y dar, la irreverencia es
contundente y confrontacional
y hace uso de la honestidad y un sentido del humor fuera de lo común al mismo
tiempo. Se basa en un bien desarrollado
alianza terapéutica y sobre el terapeuta que tiene una buena comprensión de
cómo el cliente
responderá a este tipo de comunicación. Lo más importante es que la irreverencia
no tiene la intención de ser mediática
o invalidante, por lo que este tipo de comunicación debe ser seguido por
validación, calidez y
apoyo, o puede interpretarse como una mayor invalidación que el cliente ha
experimentado toda su vida.
El punto de irreverencia es desequilibrar al cliente, por lo que uno de los objetivos
aquí es decir
algo que el cliente no espera Linehan (1993a) describe varios tipos diferentes de
irreverencia, pero aquí están algunas de las cualidades principales de una
respuesta irreverente:

• Implica llamar algo como lo ves. A veces esto significa discutir disfuncional
comportamientos tales como autolesionarse de manera práctica. Un ejemplo sería
contarle a un
cliente ella no debe matarse porque interferirá con la terapia (Linehan, 1993a).
• La irreverencia es una forma directa y directa de comunicación dirigida a
aspectos de
el cliente que no es frágil
• La irreverencia es una forma de ayudar a que tanto el terapeuta como el cliente
se despeguen.
También es importante recordar que la comunicación recíproca e irreverente debe
entretejerse
a lo largo de la sesión individual, de nuevo, para trabajar en ese equilibrio entre
aceptación y
cambio. Como dice Linehan, "la reciprocidad en sí misma corre el peligro de ser
demasiado 'dulce'; irreverencia utilizada
solo está en peligro de ser demasiado "malo" (1993a, p 397).

ESTRATEGIAS DIALÉCTICAS

Si bien la forma en que hablamos con nuestros clientes es muy importante,


¡obviamente lo que decimos es igual de importante! Linehan (1993a) describe una
serie de estrategias dialécticas que incluyen intrínsecamente la aceptación y
cambio; es esta síntesis de aceptación y cambio la que promueve el cambio en el
cliente (Swales & Heard, 2009). A continuación hay una breve descripción de tres
de estas estrategias dialécticas. Abogado del diablo Jugar al abogado del diablo
es una técnica utilizada en las etapas iniciales de la terapia en un intento para
obtener el compromiso del cliente para participar en DBT, pero también es una
estrategia útil en otro puntos en la terapia. La esencia de esta técnica es que al
argumentar en contra de algo, el terapeuta puede ayudar al cliente a defenderlo, y
mediante este proceso se puede lograr una síntesis. Volviendo a mi cliente que
estaba luchando con atracones, echemos un vistazo a cómo utilicé esta técnica
para ayudar fortalecer su compromiso de cambio:

Terapeuta: Me dices que quieres dejar de atracarte, pero al mismo tiempo me


dices eso cuando tienes ganas de no usar habilidades, solo quieres comer. Hacer
¿Crees que estás realmente comprometido a detener el atracón? Cliente:
Absolutamente. Estoy comprometido. Sé que tengo que parar. Terapeuta: saber
que tienes que parar y querer parar son dos cosas diferentes. Vos si realmente me
siento comprometido con este objetivo? Cliente: Sí. Yo sí quiero trabajar en eso.
Estoy ganando mucho peso y mi colesterol es alto. Sé que esto está causando
problemas de salud.

Terapeuta: Sí, pero hace mucho tiempo que sabe que su colesterol es alto
y que su peso se está descontrolando. Lo que de repente es diferente ahora
eso te hace querer parar? ¿O qué crees que puedes hacer de manera diferente a
te ayuda a parar?
Cliente: siempre he querido parar. Simplemente no he visto una manera de
hacerlo porque es muy difícil.
Sé que hemos hablado de muchas habilidades, y tal vez simplemente no he
puesto tanto
esfuerzo en ello como podría haberlo hecho. Creo que necesito volver y revisar las
habilidades que tenemos
ya se habló de eso que me ayudará a detenerme; por ejemplo, ser consciente
cuando
surge el impulso y la elección de distraerme de la urgencia en lugar de
simplemente
actuando en eso.
Terapeuta: Bien, eso suena como un excelente lugar para comenzar.

Puede ver en este ejemplo que no le estaba diciendo al cliente que pensaba que
ella no estaba comprometida o que pensé que no podría dejar de comer
compulsivamente. La idea no es ser desalentador, pero para cuestionar o discutir
con los clientes de una manera que los haga reflexionar y discutir por el otro lado.
A veces, como en este caso, les ayuda a generar una solución que será más
probable que implementar, ya que era su idea.

Uso de la metáfora
Linehan (1993a) señala que el uso de metáforas proporciona una forma alternativa
e interesante de enseñar
clientes cómo pensar dialécticamente, así como abrir la posibilidad de
comportarse de una nueva manera. De
Por supuesto, el uso de metáforas en la terapia no es exclusivo de DBT; ha sido
estresado en muchas psicoterapias
y también se usa con frecuencia de manera informal en la terapia. Su utilidad no
debe subestimarse.
Lankton y Lankton (1989) observan que las metáforas terapéuticas no provocan el
mismo tipo de
resistencia a nuevas ideas que las sugerencias directas a menudo pueden; más
bien, se experimentan como un
forma gentil de considerar el cambio.
Según Lyddon, Clay y Sparks (2001), el uso de metáforas en la terapia puede ser
útil
de muchas maneras, incluidas las siguientes:

• Establecer una buena relación con los clientes


• Ayudar a los clientes a acceder a sus emociones
• Desafiando las creencias del cliente
• Trabajar con la resistencia del cliente (en términos DBT, ayudar al terapeuta y al
cliente a despegarse
de dilemas dialécticos)
• Introduciendo nuevas formas de pensar

Linehan (1993a) señala algunos factores adicionales que hacen que las metáforas
sean importantes en la terapia, incluyendo el hecho de que las historias son más
interesantes y, por lo tanto, más fáciles de recordar; que las metáforas son flexible,
lo que permite a los clientes utilizarlos por diferentes razones y de su propia
manera, lo que también proporciona ellos con un sentido de autonomía; y que las
historias pueden ser menos amenazantes, ya que el objetivo de la historia es
menos directo. El objetivo principal del uso de metáforas como estrategia
dialéctica es que el terapeuta se comunique aceptación y comprensión de dónde
están los clientes actualmente y, al mismo tiempo, presentar una alternativa que
ayudará a los clientes a avanzar hacia el cambio. Un ejemplo de esto es la víctima
de quemaduras analogía en el capítulo 2. Cuando el terapeuta describe la
desregulación emocional al cliente como el equivalente a tener quemaduras de
tercer grado en todo su cuerpo, el cliente siente que el terapeuta comprende el
dolor en el que se encuentra y ve la necesidad de hacer algo para ayudar a que
las quemaduras se recuperen. Aquí hay un breve diálogo con otro ejemplo del uso
de la metáfora:

Cliente: No estoy seguro de cuánto tiempo más puedo enfrentar todo lo que está
sucediendo.
Siento que estoy parado al borde de un acantilado, y no estoy tan seguro de que
no lo haga
quiero saltar
Terapeuta: Saltar no es la única opción. También podrías llevar el equipo de
escalada que soy
sosteniéndose y bajando lentamente por ese acantilado. Para eso están las
habilidades DBT.
Wickman, Daniels, White y Fesmire (1999) señalan que las metáforas serán más
efectivas
cuando utilizan el propio idioma del cliente. En otras palabras, siempre que sea
posible vaya con metáforas
el cliente ofrece, como en el ejemplo anterior, ya que el cliente obviamente se
relaciona con el.

Hacer limonada con limones Probablemente hayas escuchado el dicho "haciendo


limonada con limones" o alguna versión del mismo. En DBT, esto requiere que los
terapeutas tomen un problema aparente y lo conviertan en algo positivo. Como
Linehan (1993a) señala, esta es otra habilidad que debe usarse con precaución,
por lo que no parece como la invalidación del cliente o la minimización de la
gravedad del problema. Para usar su metáfora, "La habilidad del terapeuta es
encontrar el lado positivo sin negar que la nube es de hecho negro "(Linehan,
1993a, p 217). Aquí hay un ejemplo: Cliente: Me está resultando muy difícil venir al
grupo porque no puedo soportar a Michael. Él siempre está hablando y nunca le
da a nadie más la oportunidad de hablar en grupo. Él me está volviendo loco.
Terapeuta: Es una gran noticia, ya que hemos estado buscando oportunidades
para que practique ¡no juzgar! El terapeuta luego discutiría con el cliente las
formas en que podría practicar sin juzgar en grupo, así como otras habilidades
relacionadas, si corresponde.

OBJETIVO DE CONFIGURACIÓN EN DBT


Las estrategias dialécticas descritas anteriormente son solo algunas de esas
estrategias utilizadas en DBT para ayudar a los clientes
despegarse Por supuesto, también tenemos que trabajar con los clientes para
forjar un acuerdo sobre lo que somos
trabajando en. Al igual que con muchas terapias, en DBT es extremadamente
importante ayudar a los clientes a establecer
metas concretas u objetivos comportamentales De hecho, Linehan (1993a)
identifica esto como un paso crucial que
debe tomarse antes de que la terapia comience, lo que tiene sentido, ya que tanto
el terapeuta como el cliente deben estar
en la misma página en términos de objetivos si la terapia tiene alguna posibilidad
de éxito. Si un acuerdo
no puede ser alcanzado (por ejemplo, si el cliente no está de acuerdo con el
objetivo de detener las conductas autodestructivas),
el terapeuta puede sugerir que DBT no es para ella, al menos en este momento.
Comenzamos a buscar objetivos conductuales en el capítulo 2, con el esquema
para el DBT individual
sesión y el orden en que se debaten los problemas: comportamientos que
interfieren con la vida primero, luego
aquellos que interfieren con la terapia y, finalmente, aquellos que interfieren con la
calidad de vida. El establecimiento de metas
es mucho más complicado y progresará a medida que se desarrolle su alianza con
el cliente. Desde el
Desde el principio, es importante recordar a los clientes el objetivo general en
DBT: crear una vida digna de ser vivida
(Linehan, 1993a), que incluye la eliminación del comportamiento suicida y
autodestructivo. Por lo general hay
muchos comportamientos que el terapeuta y el cliente pueden aceptar deben
detenerse para lograr este objetivo.
También es importante recordarle a los clientes que está hablando de objetivos o
metas en esta etapa. Sólo
porque estás sugiriendo un objetivo para detener el comportamiento
autodestructivo no significa que el cliente esté
se espera que haga esto todo de una vez; más bien, esto es algo a lo que está
acordando trabajar para
El papel de la validación en el establecimiento de objetivos Decir al cliente que
tiene que o debe cambiar un comportamiento es inherentemente invalidante, ya
que indica que hay algo mal con el comportamiento (y, por extensión, con el
cliente para participar en este comportamiento). Entonces cuando se discuten los
objetivos de comportamiento, es importante rodear el conversación con validación:
primero, encuentre algo sobre el comportamiento para validar. Comportamientos
repetitivos siempre sirven para algún tipo de propósito, o no continuaríamos
participando en ellos. (Por cierto, si todavía no está seguro del propósito del
comportamiento, está bien decir exactamente eso; por ejemplo, "incluso aunque
todavía no sabemos qué obtienes de este comportamiento, obviamente hace algo
por ti, o aún no lo estarías haciendo ".) Aquí hay un ejemplo con mi cliente que
estaba teniendo dificultades con atracones Cliente: no entiendo por qué no puedo
dejar de comer; Sé que es malo para yo, y realmente quiero parar. ¿Que pasa
conmigo? Terapeuta: Si fuera así de fácil, estoy seguro de que se habría detenido
hace mucho tiempo. Tienes para recordarse a sí mismo que los atracones son una
forma que ha desarrollado para ayudarse a sí mismo a lidiar con intensa ansiedad
Aunque sabes que no es saludable para ti, es el camino has aprendido a lidiar con
tus emociones. Entonces, cuando las cosas se ponen difíciles, hace darse cuenta
de que atracones es la forma de afrontar lo que más te gusta y que
todavía estás volviendo a caer en ese viejo hábito. Eso significa que tenemos que
ayudarlo a aprender
algunas formas nuevas y más saludables de afrontamiento, para que
eventualmente puedas recurrir a
ellos en cambio.
Puede ver en este breve diálogo que ya entiendo bien por qué este cliente
recurre a los atracones para ayudarla a lidiar con las emociones, por lo que puedo
proporcionar una validación de nivel 5. Entonces yo
proporcionar una justificación de por qué el comportamiento debe cambiar (que es
breve porque el cliente está
Ya estoy de acuerdo en trabajar en esto como un objetivo) y la seguridad de que
trabajaremos en la enseñanza de su nuevo
habilidades que la ayudarán a cambiar.

Cuando surgen desacuerdos sobre los objetivos


Por supuesto, no siempre vamos a poder llegar a un acuerdo con los clientes
sobre lo que debería ser un objetivo en
para crear una vida que valga la pena vivir Por ejemplo, antes mencioné a un
cliente que quería parar
usando crack cocaína pero no quería dejar de beber, aunque su consumo de
alcohol era excesivo y
a menudo condujo a episodios de consumo de drogas. Entonces, ¿qué haces
cuando surge esta reticencia? Dos teclas DBT
los enfoques están examinando los costos y los beneficios, y la aceptación.
EXAMINANDO LOS COSTOS Y BENEFICIOS
Observar los costos, o las consecuencias negativas, de un comportamiento puede
ayudar a los clientes a llegar al
conclusión de que quieren convertir el comportamiento en un objetivo. Si ha
identificado un comportamiento que
cree que necesita cambiar pero el cliente no está de acuerdo, ayúdela a ver los
costos y beneficios de la
comportamiento. En el capítulo 8, analizaré un análisis formal de costo-beneficio.
Sin embargo, también puedes explorar esto
informalmente haciendo los siguientes tipos de preguntas:
• ¿Cuáles son las consecuencias negativas que ocurren cuando te involucras en
este comportamiento?
• ¿Cómo te sientes después de que te hayas comportado de esta manera?
• ¿Cómo te responden las personas que te importan cuando te comportas de esta
manera?
• ¿Cuáles son los beneficios, o las consecuencias positivas, que ocurren cuando
te involucras en esto?
¿comportamiento?
• ¿Qué función cumple el comportamiento? ¿Qué obtienes de comportarse de esta
manera?
Este tipo de análisis puede ayudarlo a usted y al cliente a determinar qué
necesidades cumple el comportamiento
y qué está reforzando el comportamiento. Al final de esta discusión, con suerte el
cliente podrá
para ver los costos de su comportamiento. Eso no significa que ella estará lista
para dejarlo, pero sí significa
ella está un paso más cerca de considerar establecerlo como un objetivo para
trabajar.

ACEPTACIÓN

En mi experiencia, los clientes a menudo son reacios a ver que algo sea un
objetivo debido al miedo. Cuando este es el caso, recuerde que probablemente
tenga suficientes objetivos para mantenerlo ocupado por un tiempo de todos
modos, y mientras trabajas en objetivos preexistentes, probablemente estarás
construyendo la confianza del cliente (y enseñando sus habilidades). Con el
tiempo, ella podría estar más cómoda revisando el objetivo potencial. Puede ser
más productivo para aceptar que el cliente no está dispuesto a trabajar en este
comportamiento todavía, en lugar de emprendedor. Incluso si presionar resulta en
un acuerdo para establecer un objetivo, las posibilidades de que ella realmente
trabajar en eso es muy pequeño, ya que es realmente tu objetivo, no el de ella.
También tenga en cuenta que solo porque está aceptando su rechazo en este
momento no significa que no pueda seguir señalando con suavidad esas veces
cuando ves el comportamiento que impacta directamente su vida de una manera
negativa.

Deberes

Una discusión sobre el establecimiento de objetivos no estaría completa sin mirar


uno de los más importantes
aspectos del tratamiento: deberes. Si tiene en cuenta que solo verá a cada cliente
aproximadamente una hora
por semana o menos, puede ver por qué la tarea es esencial. Nada va a cambiar
si los clientes no son
trabajando en objetivos fuera de la sesión.
Si la tarea es útil, debe ser colaborativa: el cliente debe comprender la razón
y comprarlo, o ella probablemente no lo hará. Si doy más de una tarea para la
tarea, pregunto a los clientes
escribirlos para que no se olviden. También escribo la tarea yo mismo así que
recuerdo
pregunte sobre cada tarea en la próxima sesión para asegurar el seguimiento de
los clientes y que la tarea es por lo tanto
significativo. También es una buena idea revisar esta lista al final de la sesión,
asegurando que los clientes
entender la tarea y brindar la oportunidad de solucionar cualquier problema que
pueda
ponerse en el camino de completar las tareas asignadas.
Revisar la tarea debe ser una de las primeras cosas que suceda en la próxima
sesión. Esto puede
a menudo se incorpora al mirar la Hoja de Seguimiento de Comportamiento del
cliente. Por ejemplo, podrías
diga: "Hubo un episodio de corte el jueves; ¿Completaste un BA? "o" Veo que tú
practiqué la atención plena todos los días de esta semana mientras discutíamos la
última sesión para la tarea. ¡Buen trabajo!"
Otras veces, sin embargo, la tarea puede ser bastante separada. Por ejemplo, le
pregunté a mi cliente
con trastorno de atracones compulsivos para completar un diario de alimentos
además de su Hoja de seguimiento de comportamiento.
Otro ejemplo sería hacer terapia de exposición para ayudar a reducir la ansiedad
social. En cualquier caso, hacer
Asegúrese de que la tarea se aborda en algún momento para que pueda reforzar
al cliente para completarla y
proporcionar validación y comentarios. Por supuesto, también es importante saber
si la tarea no fue
completado, en cuyo caso esto se aborda como un comportamiento que interfiere
con la terapia.

ENDING TERAPIA

Linehan (1993a) señala la importancia de preparar clientes con BPD para la


finalización final de terapia desde el principio. Para otras poblaciones de clientes,
el momento de la discusión de la terminación depende de los límites del entorno
en el que trabajas. En mi práctica privada, puedo ver clientes siempre que deseen
ser vistos, siempre que la terapia siga siendo útil. En mi trabajo en un hospital
clínica, sin embargo, en la primera sesión les digo a los pacientes que tenemos
doce sesiones, o aproximadamente seis meses de terapia, para trabajar en sus
objetivos. Encuentro que esto ayuda a los clientes a permanecer enfocados sobre
los objetivos y los ayuda a trabajar más duro en la práctica de habilidades y tareas
que pueden ayudar ellos alcanzan esos objetivos. También proporciono
recordatorios periódicos. En la sesión seis, les aconsejo que estamos a la mitad
del tratamiento y solicite comentarios sobre cómo sienten que estamos
progresando. Pregunto si estamos trabajando en lo que quieren trabajar, si hay
cosas de las que les gustaría hablar no hemos mirado todavía, y así
sucesivamente. A partir de la sesión ocho, les recuerdo en qué sesión estamos.
Nosotros también discutir si necesitan referencias a otras agencias para continuar
con el trabajo que aún no se ha terminado o que no hemos podido llegar en
nuestro breve tiempo juntos. Siempre que sea posible, me resulta útil disminuir las
sesiones con los clientes en lugar de suspender el tratamiento repentinamente. La
disminución le da a las personas la oportunidad de tener más responsabilidad para
sí mismas continuar usando habilidades mientras se sabe que, por ejemplo, en un
mes, tienen que regresar e informar en su progreso. Como algunos clientes lo han
expresado, esto les permite la libertad de hacer el trabajo ellos mismos pero
todavía me aferro como una "manta de seguridad" por un tiempo. Linehan (1993a)
discute la posibilidad de un contacto continuo entre el terapeuta y el cliente cuando
termine la terapia En lugar de suponer que no habrá más contacto, ella dice que el
terapeuta y el cliente deben discutir si desean o no tener un contacto continuo, y si
es así, cuáles serán los límites que rodean esto. Ciertamente estoy de acuerdo en
que si es posible tener algún tipo de de contacto continuo, esto es
extremadamente útil para ayudar a los clientes en la transición gradual de terapia,
especialmente con clientes de TLP. Ver a alguien semanalmente o
quincenalmente por un período tan largo de tiempo y luego ya no poder tener
contacto con esa persona es mucho más difícil aceptar que una reducción gradual
de contacto, especialmente para clientes con TLP, que probablemente hayan
tenido dificultades de por vida con las relaciones.

TERMINANDO

En este capítulo, aprendió mucho sobre cómo llevar a cabo una sesión individual
usando DBT. Yo discutí
diferentes estilos de comunicación, algunas de las estrategias dialécticas,
establecimiento de metas y finalización
terapia. Ahora que tiene más conocimiento de la base de DBT, en la parte 2 lo
haré
presente los componentes básicos: las habilidades específicas que enseñará a los
clientes en sesiones individuales o en
grupos de entrenamiento de habilidades, dependiendo de sus recursos y el
formato que haya elegido.

PARTE 2

Las habilidades

CAPÍTULO 5
Presentamos clientes
a Mindfulness
Así como les decimos a los pacientes que tengan paciencia, que su comprensión
de las habilidades aumentará con la práctica,
Me gustaría recordarte esto también. Hay mucho que aprender para poder
proporcionar DBT de manera efectiva,
pero a medida que practicas las habilidades, las cosas comenzarán a encajar.
Esto me lleva a uno de los factores clave en DBT: los terapeutas deben practicar
las habilidades que son
enseñando. Si tratas de enseñarlos sin practicarlos, no tendrás la comprensión
completa
necesaria para relacionarse con los problemas que experimentarán los clientes
mientras trabajan en la integración del
habilidades en sus vidas. Imagina intentar explicar una técnica de escalada en
roca a alguien cuando tienes
¡nunca subí nada más que una escalera! Es difícil enseñar algo que no entiendes
del todo,
y la única forma de comprender completamente es practicar lo que estás
predicando. Por lo tanto, en parte
2 del libro, con más frecuencia me dirigiré a usted, el lector, directamente, ya que
las cualidades fundamentales de
la experiencia humana y los beneficios de las habilidades se aplican por igual a
terapeutas y clientes por igual.
Entonces, con eso dicho, volvamos a la primera habilidad, la habilidad central en
DBT: mindfulness. Como con cualquier habilidad,
El primer paso para enseñar mindfulness a los clientes es lograr que ellos lo
acepten. Entonces tu tarea inicial es
convencer a los clientes de que la atención plena será útil. Porque la atención
plena no es un componente de la tradición
terapia, me parece un poco más convincente que para muchas de las otras
habilidades. Gente
a menudo lo cuestionan y se muestran escépticos al respecto. Por lo tanto, es
especialmente importante relacionarlo con el cliente
necesidades y para usar un lenguaje que no solo sea comprensible, sino
aceptable para el cliente.

¿QUE ES LA MINDFULNESS?
Hay muchas maneras de definir la atención plena, y es importante encontrar la
definición que funcione
lo mejor para ti. Mi favorito es este: hacer una cosa a la vez, en el momento
presente, con su completo
atención, y con aceptación. Luego dividir esto en dos partes para los clientes. El
primero es la conciencia:
centrándose en el momento presente, concentrándose en lo que sea que estés
haciendo en ese momento
Caminar en el momento, conducir, tener una conversación, jugar con una
mascota, etc.
La segunda parte, y la parte que las personas tienden a pasar por alto, es la
aceptación: simplemente estar al tanto de
tu experiencia sin juzgarla Entonces, si nota que se siente ansioso, simplemente
acéptelo. Si tu
nota que estás aburrido o estás pensando: este ejercicio no tiene sentido, solo
acéptalo. Si usted tiene
dolor en su cuerpo, permítase sentirlo, en lugar de juzgar su experiencia. Atención
plena
se trata de experimentar las cosas tal como son sin intentar cambiarlas.
También tengo algunos consejos sobre qué no decir. Al hablar con los clientes
acerca de la atención plena, especialmente
cuando están aprendiendo por primera vez, evito usar la palabra "meditación".
Aunque la atención plena
es una forma de meditación, muchas personas tienen ideas estereotipadas sobre
lo que es la meditación (para
ejemplo, sentarse en el suelo en posición de loto y cantar "Om") que puede nublar
su comprensión
de mindfulness y tal vez los haga menos propensos a practicar.
Y si bien la atención plena tiene sus raíces en el budismo zen, también evito la
más mínima referencia
a esto porque encuentro que algunas personas se convencen de que la atención
plena es una práctica religiosa.
Eso puede ser positivo o negativo para el individuo, y hasta que sepa, lo mejor es
no traer
arriba. A menos que los clientes planteen estos problemas, tiendo a mantenerme
alejado de ellos, al menos hasta que tengan una
buena comprensión de la atención plena y están practicando regularmente.

VENDIENDO MINDFULNESS A CLIENTES


Después de explicar qué es la atención plena, es importante personalizar la
habilidad para los clientes. Recuerda,
es su trabajo convencerlos de que la atención plena será útil, así que piense en
los problemas que tienen
identificó que les gustaría trabajar, y luego explica cómo la atención plena ayudará
con estos
conductas objetivo Echemos un vistazo a algunos de los problemas típicos que la
atención plena puede ayudar.

Tomando el control de tu mente

La mayoría de los clientes reconocerán fácilmente que pasan demasiado tiempo


en el pasado reviviendo negativamente
cosas que han sucedido, o en el futuro, preocupantes, catastróficas y "qué pasaría
si ..." Pregunte
clientes si hacen uno o el otro o ambos. Luego, pregúntales qué emociones
surgen cuando están
vivir en el pasado (depresión, tristeza, ira, remordimiento, vergüenza, etc.) o en el
futuro (ansiedad,
preocupación, tristeza, etc.). Por lo general, pueden identificar fácilmente qué
emociones experimentan. Entonces
presentarlos con la alternativa de vivir en el momento presente más a menudo.
Por supuesto, el
el momento presente a menudo también tiene dolor. Pero cuando están viviendo
en el momento presente y es
doloroso, al menos solo están lidiando con el dolor del presente, en lugar del dolor
del presente,
el pasado y el futuro simultáneamente. En otras palabras, cuando están siendo
conscientes, solo tienen
dolor multiplicado por uno, en lugar de dolor multiplicado por tres.

Les explico a los clientes que previamente su mente los estaba controlando,
llevándolos a donde sea
quiere ir. Mindfulness se trata de recuperar ese control, para que cuando vean su
mente
yendo al pasado o al futuro, tienen una opción si quieren ir allí. También es
importante
mencionar que, como cualquier habilidad, la atención plena requiere práctica y se
puede fortalecer mediante
entrenamiento, y esa investigación indica que el fortalecimiento de esta capacidad
puede reducir los síntomas de la depresión
y ansiedad, incluida la rumia (Masicampo y Baumeister, 2007).
A continuación, explico la segunda parte de la atención plena: aceptación.
Nosotros los humanos tendemos a luchar contra las cosas
que nos causa dolor (algo que analizaré más adelante en el capítulo 10).
Lamentablemente, esta tendencia en realidad
causa más dolor Si puedes trabajar para aceptar lo que encuentres en el momento
presente,
en realidad experimentará menos dolor en la vida. Algunas cosas en la vida no se
pueden cambiar, pero puedes cambiar
tu relación con ellos

Mejorando la Regulación de la Emoción


Porque vivir en el momento presente reduce la cantidad de dolor emocional que
experimentan los clientes
hace que las emociones sean más fáciles de manejar. Les digo a los clientes que
piensen que sus emociones están contenidas en un
cubo dentro de ellos. Si están caminando con su cubo lleno hasta el borde de
emociones-
en parte debido a vivir en el pasado y en el futuro, solo se necesita un pequeño
evento para hacer el cubo
rebosar. Esto da como resultado conductas problemáticas como arremeter, uso de
sustancias y conductas suicidas.
Si los clientes practican la atención plena, el nivel de emociones en el cubo es
automáticamente
bajado porque no generan dolor adicional al vivir en el pasado o en el futuro. Y de
nuevo, el
menos dolor emocional que tengan, más fácil será manejarlo.
Además, cuando vivimos más en el momento presente, somos más conscientes
de lo que está sucediendo
dentro de nosotros mismos: pensamientos, sensaciones físicas y emociones. Esta
mayor conciencia nos ayuda
sintonice cualquier emoción que pueda estar presente más rápidamente,
brindando la oportunidad de elegir
cómo actuar, en lugar de solo reaccionar y permitir que las emociones nos
controlen. Como Bennett-Goleman
(2001) lo dice: "En lugar de ser barrido y capturado por un pensamiento o
sentimiento, la atención plena
observa constantemente esos pensamientos y sentimientos a medida que van y
vienen "(p.9).
En cuanto a la atención plena de esta manera, es razonable esperar que, a la
larga, será
útil con problemas como el estado de ánimo y los trastornos de ansiedad,
problemas de ira, trastornos de la alimentación y
problemas de abuso de sustancias, así como simplemente ayudar a las personas
a vivir vidas más saludables y felices.

Incrementando el Control de Conducta A menudo escucho a personas hablando


de su comportamiento como si no tuvieran control sobre él: "Acabo de no pude
evitarlo "o" Ni siquiera lo pensé; Simplemente lo hice ". Aunque los clientes a
menudo pueden sentir como si no tuvieran control sobre su comportamiento, es
importante enfatizar que este no es el caso.

Una vez más, la clave para no actuar sobre los impulsos y para aumentar el
control sobre nuestras acciones es la conciencia. La atención plena nos ayuda a
ser más conscientes de lo que estamos pensando y sintiendo para que cuando
surge un impulso no deseado, nos damos cuenta de ello más rápidamente y
podemos tomar medidas para ayudar a prevenir participar en el comportamiento.
Como analizaré más a fondo en el capítulo 8 cuando cubro cómo manejar los
impulsos, aumentar el tiempo entre la urgencia y cuando actuamos ayuda a
romper el hábito de participar en ese comportamiento. Como señalan Masicampo
y Baumeister, "la práctica sistemática gradualmente erosiona los patrones de
respuesta habitual "(citado en Chambers, Lo, y Allen, 2008, página 304).
Desarrollar el autocontrol es similar a construir músculo: tenemos que ejercitarlo
para mejorar nuestro control sobre nosotros mismos La atención plena es una
forma de desarrollar este autocontrol. También ayuda a mejorar nuestra
Comprensión de por qué respondemos de maneras particulares, lo que nos ayuda
a detenernos de manera habitual o reactiva. comportamientos (Wilkinson-Tough,
Bocci, Thorne, y Herlihy, 2010).

Mejorando la concentración y la memoria


Si piensas que tu mente es similar a un músculo, puedes entender que debe
ejercerse.
Mindfulness es un ejercicio que ayuda a fortalecer la mente de muchas maneras,
incluida la mejora del
habilidad para concentrarse Porque un aspecto clave de la atención plena es
darse cuenta cuando su atención deambula
y volviéndolo intencionalmente a lo que sea que estés haciendo en el presente,
con el tiempo esto mejora
tu habilidad para concentrarte
Esto también tiene otro beneficio: cuando te centras en el presente y lo que sea
que estés
haciendo en ese momento, tendrás un mejor recuerdo de eso más tarde. Cuantas
veces has lavado
su cabello dos veces en la ducha o conducido a casa del trabajo y de repente se
dio cuenta de que no tiene recuerdos
de los últimos diez minutos de la unidad? Cuando no estás completamente
ocupado en el momento presente,
tendrás poco o ningún recuerdo de eso más adelante.
Recientemente discutí esto con un cliente que se dio cuenta de que tenía muy
poco recuerdo de su hijo de tres años.
la vida de un hijo porque un trastorno de ansiedad la mantuvo constantemente
viviendo en el futuro. Ella estaba tan concentrada
en pensar y preocuparse por lo que podría pasar que ella casi nunca estuvo
plenamente en el presente
momento y por lo tanto tenía muy poco recuerdo de la vida cotidiana con su hijo.
Participar en la vida
Cuando estás en el momento presente con más frecuencia, eres más capaz de
participar en la vida. Esto no
solo significa que recordarás las cosas mejor, pero que también estarás allí para
disfrutar
emociones y experiencias. Muy a menudo la gente se pierde eventos positivos,
especialmente el
los más pequeños, porque están tan ocupados pensando en otra cosa. Cuando
estás en el presente
momento, estás más allí en tu vida, lo que sea que esté sucediendo.

Relajación

Si bien es importante enfatizar a los clientes que la atención plena no es una


relajación técnica, se debe señalar que la relajación es a menudo un efecto
secundario beneficioso. Cuando tu lo hagas solo una cosa a la vez y enfoca toda
tu atención en esa única cosa, la vida se vuelve menos abrumadora y caótico, que
te ayuda a sentirte más relajado. Además, muchas de las actividades personas
elegir hacer conscientemente es inherentemente relajante: tomar un baño caliente,
sentarse afuera y mirar el vida salvaje, escuchando música, etc. Cuando
realmente prestas atención a estas actividades, en lugar de que haciéndolos
mientras piensas en el pasado o el futuro, te sentirás más relajado. La
investigación Una vez que les he dado a mis clientes mi charla sobre cómo la
atención plena los ayudará, les resulta útil respaldar esto hasta con los resultados
de la investigación. Esta es otra forma de convencer a los clientes de que la
atención será útil, y no es solo un concepto abstracto, "airy-fairy". Ha sido
estudiado extensamente, y sabiendo esto ayuda a los clientes a comprar y
practicar esta habilidad.

Cuando se habla de la investigación, obviamente no se desea aburrir a los


clientes, y de nuevo,
pensar en formas de personalizar esta información. Cada vez se realizan más
investigaciones sobre
mindfulness para diferentes problemas de salud mental y condiciones físicas.
Mantente al día
para que pueda dar a los clientes la información más actualizada.
Algunas de las pruebas actuales indican que la vida más consciente puede
mejorar la inmunidad
función y la capacidad de hacer frente a la enfermedad física. También puede
reducir el estrés, la ansiedad, la depresión,
y problemas para dormir y en general aumentan la capacidad de disfrutar de la
vida (Harvard Health Publications,
2004). Además, mindfulness mejora la capacidad de ser consciente de sí mismo y
tolerar el trastorno
pensamientos, y activando una parte específica del cerebro que está conectada a
experimentar la felicidad
y optimismo, desencadena sentimientos positivos (Harvard Health Publications,
2004).
La práctica regular de meditación formal consciente está demostrando tener aún
más efectos positivos,
realmente cambiando la composición fisiológica del cerebro. Hanson y Mendius
(2009) observan que
la práctica regular mejora las funciones psicológicas en ciertas áreas del cerebro,
que tiene un efecto positivo
efecto en el estado de ánimo; mejora la atención, la compasión y la empatía;
disminuye el cortisol relacionado con el estrés
niveles; mejora el funcionamiento general del sistema inmune; y específicamente
ayuda a una variedad de condiciones médicas,
incluyendo problemas cardíacos, asma, diabetes tipo 2, síndrome premenstrual y
dolor crónico.

CÓMO PRACTICAR LA MINDFULNESS


Una vez que los clientes adquieren conciencia y pueden ver cómo será útil para
ellos, recurro a la enseñanza
ellos cómo practicar la atención plena. Encuentro que es más fácil dividir la
atención plena en cuatro pasos:

1. Elige una actividad. Aunque puedes practicar mindfulness en un número infinito


de
formas, es importante personalizar esto para los clientes. Dales algunos ejemplos
de cómo
pueden practicar la atención plena en función de lo que sabes sobre ellos. Por
ejemplo, si
el cliente ha hablado con usted sobre sus hijos o mascotas, mencione que puede
pasar tiempo
con ellos con atención. Si ella practica un deporte o tiene un hobby, sugiera
participar en él
atentamente.
2. Enfócate en la actividad. El segundo paso para practicar la atención plena es
comenzar a enfocarse en
estar en el momento presente con cualquier actividad que se haya elegido.
3. Observe cuando su atención vaga. Recuerde a los clientes que es natural para
la atención a
deambular. Nuestros cerebros generan miles de pensamientos diariamente, por lo
que es inevitable que esto
ocurrir; lo importante es notarlo cuando sucede. Entonces el tercer paso es solo
siendo consciente de que la atención se ha desviado del momento presente.
4. Suavemente devuelve tu atención. El paso final es aceptar que la atención ha
vagado-
ser amable en lugar de juzgarse a uno mismo y devolver la atención al
momento presente. En otras palabras, solo notamos que ya no nos enfocamos en
actividad y devolverle nuestra atención sin juzgarnos a nosotros mismos por
deambular, y
sin juzgar nada sobre nuestra experiencia.
El truco es continuar haciendo los pasos 3 y 4 una y otra vez: darse cuenta de que la atención ha
deambuló y lo devolvió al momento presente. Me resulta útil enfatizar a los clientes que
es posible que tengan que llamar su atención continuamente cuando comiencen a practicar mindfulness,
y que esto está bien, que de hecho es de lo que se trata la atención plena. La atención plena no es tan
mucho sobre permanecer en el momento presente; se trata de notar cuando tu atención ha vagado
y volviendo al presente. Por supuesto, es importante encontrar el equilibrio dialéctico entre asegurar
que los clientes entiendan que la atención plena es difícil y ayúdenlos a creer que serán
capaz de hacerlo
Monkey Mind y cachorros
Hay dos analogías que encuentro útiles cuando enseño mindfulness. El primero es el budista
metáfora (¡que no presento como una metáfora budista!) para el estado típico de la
mente humana: mente de mono. La mente es a menudo como un mono: saltando, constantemente distraído
y vagando, parloteando sobre diferentes cosas, y casi imposible de callar. Esto ayuda
los clientes entienden que su experiencia de distraerse mientras practican la atención plena no es
inusual y es, de hecho, bastante típico.
La segunda analogía ayuda a los clientes a tener un poco más de paciencia consigo mismos mientras practican
atención plena. La mayoría de las personas o han tenido un cachorro en algún momento o han conocido a
alguien que lo hizo y puede relacionarse con lo que es entrenar a un cachorro. Cuando comienzas a entrenar al
cachorro para que se siente y
Quédate, ¿qué pasa? Te das la vuelta y lentamente das unos pasos en otra dirección, y el
el cachorro está despierto y te sigue de inmediato. No te enojes con el cachorro, llamándolo estúpido o
un idiota por no quedarse; usted entiende que el cachorro aún no está entrenado y no sabe cómo
Siéntate y quédate. La mente del cliente es el cachorro, y la atención plena es cómo ella entrenará su mente
para sentarse y
permanecer. Cuando comienza, por supuesto, su mente no va a escuchar, nunca ha sido entrenada y
no sabe cómo. Ella necesita tener paciencia con su mente en lugar de juzgarla. (Esto también es un
metáfora útil más adelante, en la que incluso los cachorros bien entrenados tienen dificultades para sentarse y
quedarse
cuando están emocionados o angustiados de alguna manera, así como las emociones intensas de cualquier tipo
lo hacen más difícil
practicar la atención plena, incluso para practicantes experimentados).
Incluso con estas metáforas útiles, la mayoría de los clientes aún se sienten frustrados y tienen dificultades
con atención plena, y esto requiere validación. Asegure a los clientes que sus dificultades son típicas,
que la atención plena es difícil y que, con el tiempo, será más fácil; el cachorro aprenderá gradualmente a
sentarse
Y quédate.

Práctica de conciencia plena formal e informal Lo siguiente que enseño a los clientes es la
diferencia entre las prácticas formales e informales: informal mindfulness es simplemente
llevar la atención plena a lo que sea que estés haciendo: leer estos páginas, tener una
conversación, andar en bicicleta, etc. La atención formal es cuando realmente estableces
tiempo para hacer una práctica, como un ejercicio de respiración u observar
pensamientos o emociones. Esto es es un buen momento para recordar a los clientes que
la atención plena se trata de hacer una cosa a la vez. Entonces, si estás practicando
mindfulness, no puedes hacer un ejercicio de respiración mientras conduces, porque son
dos cosas. Usted tampoco maneje con atención (un ejercicio informal, llevando la
atención a algo que está haciendo de todos modos), o dejas a un lado cinco minutos para
hacer un ejercicio de respiración (un ejercicio formal, donde guardas tiempo para hacer
una práctica de mindfulness). Encuentro que hacer que los clientes comiencen con
ejercicios informales de atención plena entre sesiones lo hace es más probable que ellos
practiquen. Presento ejercicios formales en la sesión, comenzando con un breve,
ejercicios simples (por ejemplo, contar las respiraciones durante un minuto) y trabajar
hasta las prácticas que las personas tienden a ser más difíciles (por ejemplo, observar
pensamientos o emociones). También aumento gradualmente el cantidad de tiempo de la
práctica formal. Por supuesto, todos aprenden y practican a un ritmo diferente. Algunos
clientes se prenden directamente a mindfulness, captando rápidamente los conceptos y
convirtiéndose en un experto en incorporarlo a sus vidas. Podrá lograr que estas personas
practiquen ejercicios formales por sí mismos muy rápidamente. Otros luchan con el
concepto y tienen problemas para recordar practicar o no ven el punto de practicar Con
estos clientes, es posible que deba revisar repetidamente el propósito de la atención
plena. y por qué les estás pidiendo que hagan estos ejercicios. Además, el ritmo será más
lento, centrándose en ejercicios informales durante más tiempo antes de pasar a las
prácticas formales. De cualquier manera, valide y sigue presionando por el cambio.
De vez en cuando me encuentro con un cliente que simplemente no puede captar la atención o lo útil que
puede ser, o
quien se opone a practicarlo por alguna razón. Si esto sucede, tratar de presionar al cliente solo
resultar en una lucha de poder, así que comienza con algunas de las otras habilidades en su lugar. Es posible
que encuentre que una vez
construyes más de una relación y el cliente desarrolla más confianza en ti, ella estará más dispuesta a
trabajar en mindfulness.
En mi experiencia, los clientes tienen una tendencia a enfocarse en prácticas informales y no participar en
atención formal tan a menudo como sea útil. Asegúrese de explicar esa atención formal informal y formal
las prácticas, aunque útiles e importantes, cumplen funciones diferentes. Ejercicios informales
ayúdalos a vivir sus vidas de forma más consciente y estar en el momento presente de forma regular, mientras
que
los ejercicios formales los ayudan a ser más conscientes de sus experiencias internas, aumentando la
autoconciencia
y la capacidad de administrarse de manera más efectiva. Por lo tanto, ambos tipos de ejercicios
son extremadamente importantes. He incluido un folleto que describe varias formas de atención formal
ceremonias. Siéntase libre de dar esto a los clientes para ayudarlos en su práctica.

PRÁCTICAS DE INTENCIÓN FORMAL • Contando respiraciones. Sentada en silencio,


cuente "uno" mientras inhala profundamente, y "dos" mientras lentamente exhale, "tres"
en la inhalación, "cuatro" en la exhalación, y así sucesivamente. Cuente hasta diez, luego
vuelva a empezar de acuerdo. Cuando descubres que tu mente está vagando y has
dejado de contar, simplemente observa esto sin juicio y devuelve tu enfoque a la
respiración y el conteo. • Observando sonidos. Sentada en silencio, enfoca tu atención en
cualquier sonido que escuches: el sonido de tu la respiración, el sonido de la gente
hablando en la habitación contigua, el sonido del aire que entra por los respiraderos, el
sonido de la televisión en la habitación contigua, y así sucesivamente. Cuando notes que
tu mente vagabundea, obsérvala sin juzgar, luego devuelve tu atención a cualquier sonido
que entre a tu conciencia. • Observando un objeto. Levante un objeto, como una foto
enmarcada, una chuchería que se encuentra en el manto, una una pieza de joyería, o el
juguete de un niño, y obsérvela atentamente. Examina el objeto con todos tus sentidos,
enfocando toda su atención en el artículo. Experimenta la sensación de tocarlo. Observe
cualquier olor que pueda tener o cualquier sonido que pueda hacer mientras lo mueves en
tus manos. Cuando notes que tu mente vagabundea por otras cosas, devuelve tu atención
a observar el objeto sin juzgarte a ti mismo. • Observando tus pensamientos en las nubes.
Imagina que estás tumbado en un campo de hierba, mirando las nubes. En cada nube es
un pensamiento. Observe el pensamiento mientras flota lentamente y etiquételo en
términos de qué tipo de pensamiento es. Por ejemplo, ¿cuándo podré pagar la factura de
mi tarjeta de crédito este mes? flota por, etiqueta es "pensamiento preocupante" o
"pensamiento de ansiedad". Cuando ves el pensamiento, este es un ejercicio estúpido en
la nube, rotúlelo como "pensamiento de ira" o "pensamiento crítico", y así sucesivamente.
Lo mejor que puedas, no te juzgues por el pensamientos que tienes o por cómo los
etiquetas; no hay una respuesta correcta o incorrecta Cuando notas Te has visto atrapado
pensando en un pensamiento, simplemente déjalo ir y observa el siguiente pensamiento.

Enfocando en un pensamiento. Elija una palabra significativa o una oración corta para enfocarse, luego
repítalo
mientras te enfocas en tu respiración. Por ejemplo, mientras respiras, piensa "sabio" y mientras exhalas
piensa "mente". Cuando notes que tu mente vagó, no te juzgues a ti mismo; simplemente llame su atención
de vuelta al ejercicio.
• Ser el guardián de tu mente. Imagine que está parado en la "puerta" de su mente mirando
pensamientos y sentimientos que están llegando a través de la puerta. Lo mejor que puedas, no juzgues estos
pensamientos y
sentimientos; simplemente observa lo que son para que puedas darte cuenta de lo que tienes en mente, como
un guardián
debe ser consciente de quién viene por la puerta. Bienvenido pensamientos y emociones a medida que pasan
por el
puerta, en lugar de tratar de bloquearlos. Cuando tu mente divaga o sientes que estás tratando de detener los
pensamientos
o sentimientos que entran, trate de relajarse y simplemente observe estas cosas, luego vuelva a mirar
pensamientos
y los sentimientos entran Si descubre que los pensamientos y sentimientos están llegando demasiado rápido,
intente disminuir la velocidad
abajo presionando a cada uno antes de entrar para que pueda abrir la puerta, reconocerla y
luego déjalo pasar
• Estar en tu cuerpo. Siéntate en silencio, concéntrate en las diferentes sensaciones que experimentas en tu
cuerpo. Darse cuenta,
por ejemplo, la sensación de tu trasero en la silla o la sensación de tus brazos contra los apoyabrazos. Observe
cualquier
la tensión que puede tener en sus músculos. Tenga en cuenta que se siente bien o que su cara se siente
caliente. Reconocer
cualquier emoción que pueda experimentar, como enojo por una situación que sucedió antes o frustración
porque te resulta difícil hacer este ejercicio. Cuando tu mente te aleja de la observación física
sensaciones, simplemente devuelva su atención al ejercicio y deje que los otros pensamientos vayan. De otra
manera
enfocarte en tu cuerpo es pasar una uña bruscamente a través de tu cara, justo entre el labio y la nariz.
Luego siéntate en silencio y concéntrate en esa sensación el mayor tiempo posible; mira cuánto tiempo puedes
sentirlo Cuando tu
la mente deambula por otras cosas, se dice a sí mismo que está bien, luego devuelve tu atención a la
sensación.

Es importante señalar a los clientes que está bien cambiar las prácticas de atención plena para que se adapten
mejor
sus necesidades. En el ejercicio de respiración de conteo, por ejemplo, a algunas personas les gusta incluir
tanto
inhalación y exhalación en cada conteo. Algunas personas tienen problemas para ver sus pensamientos en las
nubes
y descubren que escuchan sus pensamientos en lugar de verlos. Para estos clientes, los dirijo a
simplemente déjense escuchar el pensamiento, y luego rotúlenlo: hay un pensamiento sobre el trabajo ... Hay
ansiedad ...
Hay un pensamiento sobre el clima ... y así sucesivamente. Mientras los clientes obtengan el punto principal
del ejercicio,
contar respiraciones, observar pensamientos, etc., no importa si lo cambian un poco a
adaptarse a sus necesidades. Además, darles esta flexibilidad aumenta la probabilidad de que practiquen.
Me parece útil que los clientes mantengan un registro cuando comienzan a practicar, y yo he diseñado
la Hoja de Seguimiento de Mindfulness para este propósito. Le invitamos a fotocopiarlo para usar en su
propia práctica. Esta es una buena herramienta de aprendizaje que sirve para algunas funciones diferentes: en
primer lugar, ayuda a los clientes
recuerde practicar mindfulness debido al factor de responsabilidad; ellos saben que esto es tarea
y que estaré mirando la hoja de seguimiento en nuestra próxima sesión. En segundo lugar, les ayuda a pensar
acerca de cómo están practicando la atención plena y cómo es su experiencia de atención plena. Y
tercero, me permite ver si realmente entienden la idea de la atención plena y cómo están practicando,
dándome la oportunidad de proporcionar comentarios sobre su práctica. Escribo comentarios sobre estos
hojas de seguimiento; por ejemplo, sugiriendo que los clientes aumenten su tiempo de práctica o la variedad
de
actividades que están utilizando para la atención plena, señalando cuando están juzgando aspectos de su
experiencia,
y así. De esta manera, los clientes reciben comentarios frecuentes sobre su práctica que les ayuda a continuar
aprendizaje.

………………………………………………………………………………………

HOJA DE SEGUIMIENTO DE MINDFULNESS


Fecha

Lo que hice conscientemente

Duración de práctica

Lo que noté sobre mi experiencia (pensamientos, emociones, etc.)


………………………………………………………………………………………………..

Hazlo facil
Si ya está practicando mindfulness, ya sabe lo difícil que puede ser, y si se trata de
para comenzar a practicar, ¡pronto lo descubrirás! Puede hacer un favor a los clientes y hacer que sea más
probable que
practicarán, haciendo que la atención plena sea lo más fácil posible. Porque tanto el enfoque como la
aceptación
aspectos de la atención plena son difíciles para la mayoría de las personas, fíjate si puedes hacer uno de estos
un poco más
realizable. Si puede lograr que los clientes presenten una actividad en la que ya pueden enfocarse y
participar profundamente, esta será una forma ideal para que comiencen a practicar.
Una vez trabajé con un cliente que estaba teniendo tremendas dificultades con la atención plena. Él tuvo
un momento tan difícil concentrándose en la práctica y se frustró tanto que simplemente se detuvo. Él sintió
como si no estuviera llegando a ningún lado. Le pregunté si podía pensar en una actividad que ya era capaz
para participar profundamente, y de inmediato dijo que tocaba la guitarra. Desde que fue capaz de enfocarse
cuando
Tocando la guitarra, la única dificultad que enfrentaría es la pieza de aceptación. Por supuesto, aceptación
tampoco es fácil, pero si los clientes comienzan a practicar mindfulness con algo que puedan fácilmente
enfocarse en liberar más energía para aceptar su experiencia.

PRACTIQUE LO QUE PREDICA Al comienzo de este capítulo, mencioné la importancia


de los terapeutas que practican DBT habilidades ellos mismos. Encuentro que los clientes
generalmente me preguntan en algún momento si utilizo estas habilidades yo mismo, si
tuviera problemas cuando comencé a aprenderlos, si me han ayudado a lo largo de los
años, etc. Porque yo he estado practicando estas habilidades por varios años, puedo
responder estas preguntas honestamente y proporcionar validación que entiendo lo difícil
que pueden ser las habilidades y algunos de los problemas se enfrentan en la práctica de
las habilidades. Pero tener tu propia práctica también es importante desde una
perspectiva más práctica. Después de todo, ¿Cómo se puede enseñar efectivamente a
alguien a hacer algo que no se hace de forma regular? base usted mismo? Si no tiene el
conocimiento completo que puede venir solo de la práctica, no puede ser un maestro
verdaderamente efectivo. Eso no quiere decir que vas a experimentar los mismos
problemas con estas habilidades como sus clientes o en el mismo grado, pero le dará una
mejor comprensión de su experiencia y también le permiten modelar las habilidades.
Algunos profesores de Mindfulness creen que los terapeutas y los clientes deberían
practicar ejercicios formales durante al menos treinta minutos cada día. Creo que cada
uno debe encontrar su propio camino en esto, y eso lo que funciona mejor para una
persona puede no funcionar para otra. Sin embargo, si vas a enseñar clientes que las
prácticas formales e informales son importantes, debes practicar ambos tipos de ejercicios
usted mismo. Del mismo modo, si va a pedir a los clientes que practiquen ejercicios de
treinta minutos para tarea, usted debe hacer ejercicios de treinta minutos usted mismo. El
resultado final, en mi opinión, es que no debemos pedirle a nuestros clientes que hagan lo
que nosotros no estamos dispuestos a hacer nosotros mismos.

PROBLEMAS CLIENTES FRECUENTEMENTE ENCUENTRO Al igual que con cualquier


habilidad nueva, y tal vez incluso más, la mayoría de los clientes encuentran que la
atención plena es difícil de practicar e implementar en sus vidas. Echemos un vistazo a
algunos de los problemas comunes que los clientes tienen me ha expresado a través de
los años que he estado enseñando mindfulness, y algunas sugerencias para ayudar la
gente supera estos problemas "Me pone más ansioso". A veces los clientes descubren
que practicar la atención plena los hace más ansiosos, particularmente cuando la
ansiedad ya es un problema Cuando los clientes te dicen que no pueden practicar
mindfulness porque los pone muy ansiosos, lo primero que debe hacer es validar. Es
entendible. No estamos acostumbrados a observándonos de cerca y con frecuencia
tememos a lo que podemos encontrar o no nos gusta nosotros encontramos

Recientemente, trabajé con una mujer que estaba experimentando ansiedad durante la
atención plena. Encima tiempo, se dio cuenta de que estaba tan poco acostumbrada a
estar en el momento presente que esto era causando la ansiedad Ella continuó
practicando mindfulness, esencialmente haciendo terapia de exposición, y practiqué
aceptando su ansiedad. Poco a poco, su ansiedad bajó y las prácticas de mindfulness se
volvió menos angustiante para ella. Después de validar la ansiedad de los clientes,
impulse el cambio, recordándoles que la atención plena es una importante herramienta
que ayudará con sus problemas específicos. Aliéntelos a trabajar en la aceptación de lo
que sea que noten, ya que la no aceptación podría estar aumentando su ansiedad. Por
ejemplo, si un el cliente ansioso nota que su respiración es superficial, ella puede tender a
juzgar esto, lo que la causa preocuparse por eso: estoy respirando demasiado rápido.
Algo esta mal. Ayúdala a tratar de identificar qué pensamientos podría estar aumentando
su ansiedad; entonces tendrás más material con el que trabajar para resolver problemas.
Tenga en cuenta que centrarse en la respiración a menudo aumenta la ansiedad en
clientes con trastornos de ansiedad. En tales casos, anime a los clientes a concentrarse
en ejercicios de atención plena que no sean respirar por el momento. ser, hasta que su
ansiedad comienza a disminuir. Solo asegúrate de que, una vez que se sientan un poco
más cómodos con mindfulness en general, vuelven a los ejercicios de respiración incluso
si lo encuentro desafiante.

"Simplemente, no puedo hacerlo."

Los clientes a menudo dicen que simplemente no pueden hacerlo. Cuando esto sucede, es importante explorar
exactamente
lo que ellos quieren decir. ¿Algún cliente en particular quiere decir que es realmente difícil o que tiene
dificultades para concentrarse?
¿El problema es que sus hijos siguen interrumpiéndola? ¿Ella permanece bajo la impresión errónea?
esa atención plena "exitosa" significa que los pensamientos y las emociones nunca se entrometen? Una vez
que has solucionado esto, puede ayudar a los clientes a resolver problemas. Muchas personas dicen que no
pueden hacerlo, pero lo que
en realidad significa que les resulta increíblemente difícil. Valida esto. ¡Es realmente difícil! La mayoría de
las personas encuentran la atención plena
difícil cuando comienzan a practicar. La clave es seguir practicando a pesar de esto.

"No tengo tiempo".

Este es uno de mis "problemas" favoritos porque es uno de los más fáciles de solucionar: simplemente
recordar a los clientes
que no tienen que dedicar tiempo a practicar la atención plena; pueden hacerlo con cualquier actividad, en
cualquier momento
y en cualquier lugar Es posible que deba revisar la definición de práctica informal de atención plena aquí. Dar
clientes algunos ejemplos basados en lo que sabes sobre ellos. Tal vez un cliente puede hacer dos minutos
de su impulso para trabajar conscientemente, ayudar a sus hijos con la tarea atentamente, ver su programa de
TV favorito
con atención, o hacer una respiración profunda con atención cada vez que se detiene en una luz roja. Esa es
una de las
cosas que más me gustan de mindfulness: no tienes que darte tiempo para ello.
Por supuesto, si los clientes quieren cosechar todos los beneficios de la atención plena, deben practicar
formalmente
ejercicios también. Aunque esto requiere reservar algo de tiempo, explique que algunos de los
las prácticas se pueden hacer solo por un par de minutos a la vez. Por ejemplo, puedes observar tu
pensamientos durante dos minutos, cuente diez respiraciones, o observe los sonidos a su alrededor durante
unos minutos.
Aliéntelos a no pensar en términos de blanco y negro; solo porque una persona no puede hacer un
treintaminuto
La exploración corporal no significa que no pueda hacer un ejercicio formal.

"No puedo mantenerme enfocado".

Me parece increíble que no importa cuántas veces les recuerdo a los clientes que el único
objetivo es la atención plena es estar en el momento presente con aceptación, todavía
regresan y dicen: "No puedo quedarme". centrado "o alguna variación sobre esto, como"
No puedo hacerlo bien "o" No está funcionando ". Repetidamente recuerde a los clientes
que arrojen sus expectativas por la ventana. Aunque los humanos estamos
acostumbrados a haciendo cosas con un cierto final en mente, con atención plena
tenemos que acostumbrarnos a la idea del significa ser el fin mismo. Es una paradoja, y
una que puede ser difícil de entender: nuestros clientes practican mindfulness porque
quieren sentirse mejor, pero les pedimos que desechen ese objetivo y simplemente estar
en el momento presente con aceptación. Sin embargo, al hacer esto, dejando de lado sus
objetivos de sentirse mejor, tener un mejor enfoque o ser capaz de relajarse: abren la
puerta para lograr realmente los objetivos que tenían en primer lugar. Paradójicamente,
aferrarse a tales objetivos y expectativas es a menudo lo que se interpone en el camino
de las personas puede simplemente estar en el momento con aceptación. Si la persona El
objetivo es sentirse mejor, en lugar de solo estar en el momento con aceptación cuando
está practicando mindfulness, ella juzgará la experiencia en términos de si está
"ayudando" o "trabajando". Esto se convierte en el foco, en lugar de solo la conciencia y
aceptación del momento presente.

"Ya me concentro en la tarea que tenemos entre manos".

Muy a menudo escucho a los clientes decir que ya practican la atención plena: "Siempre
me concentro en lo que Estoy haciendo "o" Es natural que me concentre en el momento
presente ". Mientras practicas Mindfulness día tras día, comenzará a venir de forma más
natural, pero esto generalmente toma bastante Un rato; La atención plena no es algo que
la mayoría de la gente hace naturalmente o aprende y se vuelve adepto a la noche.
Entonces, cuando escucho clientes que insisten en que ya están practicando mindfulness,
todos tiempo, lo valido Tal vez están muy concentrados y en el momento presente. Pero
luego yo gentilmente sugieren que tal vez no estén aceptando lo que encuentren en el
momento presente. Nosotros son criaturas críticas, por lo que es muy poco probable que
esta parte de la atención llegue de forma natural. La mayoría de nosotros tiene que
trabajar realmente en eso. De hecho, creo que aceptar es tan difícil para nosotros que
tendemos olvidar esa parte de la atención.

"Me duermo."

A veces las personas descubren que se quedan a la deriva cuando practican la atención
plena. Para personas con problemas para dormir, esto puede ser algo bueno; Pueden
practicar mindfulness a la hora de acostarse para ayudarlos dormir. Pero la atención plena
se trata de ser consciente, y ¿cómo puedes saber si estás dormido? Por supuesto, es
importante validar primero la experiencia del cliente. Para muchas personas, tiene sentido
que momento en que el cerebro tiene la oportunidad de descansar, quiere dormir, ya que
se mantiene constantemente ocupado. En efecto, algunas personas están tan
acostumbradas a estar ocupadas que en el momento en que se detienen a practicar
mindfulness se aburren y sienten la necesidad de dormir. La clave aquí es tratar esto
como cualquier otro impulso durante mindfulness: solo fíjense. Sin embargo, cuando el
impulso se vuelve fuerte, a veces las personas se distraen durante la práctica de la
atención plena. Si esto sucede regularmente, obviamente interferirá con la atención plena.
Aquí hay algunas consideraciones que puede ayudarlo a usted y al problema del cliente a
resolver la situación:

• ¿El cliente simplemente necesita dormir más? Si tiene falta de sueño, su cuerpo querrá
aprovecha este tiempo tranquilo para descansar. En este caso, deberá trabajar con el
cliente para mejorar su sueño (Consulte el capítulo 7 para obtener más consejos sobre
esto). • Si este no es el caso, ¿hay un mejor momento del día para que el cliente
practique? Si ella sabe que ella siempre está exhausta al final del día, ¿puede hacer
tiempo para practicar más temprano en el día? • ¿Está comiendo una gran comida poco
antes de practicar mindfulness? El coma alimenticio puede ser un ¡culpable! • ¿Hay una
posición diferente que pueda probar? Si ella está acostada, podría tratar de sentarse. Si
ella ya está sentada, podría probar con una silla menos cómoda o incluso intentar ponerse
de pie.

• Si ella está cerrando los ojos, mantenerlos abiertos podría ayudar.


Si ha hecho todo esto con un cliente y quedarse dormido sigue siendo un problema, aquí hay dos técnicas
que ayudan a las personas a permanecer despiertas durante la práctica de la atención plena:
• Enfócate realmente en la respiración. La respiración consciente puede ayudar a enfocar la energía
entrando en el cuerpo Esto puede ayudar a las personas a sentirse más alertas y menos soñolientas.
• Ejerza presión sobre las puntas de los dedos presionándolas sobre una mesa, sobre las piernas, sobre los
brazos del
silla, etc., o presionando las yemas de los dedos juntas, luego concéntrese en esta sensación.
"¡Tengo que hacer varias cosas al mismo tiempo!"
Algunas personas están convencidas de que tienen que realizar múltiples tareas para lograr todo lo que
necesito hacer. Cuando las personas tienen esta creencia, primero les cuento sobre la investigación que se ha
realizado en
multitarea. Según Linehan (2003d), se realizó un estudio en el que se agruparon dos grupos de personas
se le dieron las mismas tareas para completar y se le dijo que las hiciera lo más rápido posible; un grupo se le
dijo que
lograr esto por la multitarea, y el otro fue instruido para hacer solo una cosa a la vez, con
toda la atención. El grupo que hacía solo una cosa a la vez y con plena atención completaba el
tareas de forma más rápida y precisa.
Después de proporcionar esta información, les recuerdo a los clientes que la atención plena no significa que
tenga que
terminar una tarea antes de pasar a la siguiente. Por ejemplo, si estoy sentado en mi escritorio escribiendo un
correo electrónico
y suena el teléfono, no es efectivo para mí contestar el teléfono y hablar con la persona
mientras sigo escribiendo mi correo electrónico. Cometeré errores en el correo electrónico o no seré capaz de
concéntrate en lo que la persona está tratando de hablar conmigo, o en ambos. En lugar de multitarea
de esta manera, es más efectivo para mí dejar de escribir el correo electrónico y concentrar toda mi atención
en responder
el teléfono (si eso es lo que elijo hacer). Una vez que termino en el teléfono, cuelgo y
volver toda mi atención al correo electrónico.
También es importante explicar que esto no significa que los clientes nunca más puedan realizar múltiples
tareas. A pesar de que
lo ideal es vivir nuestras vidas de forma más consciente, tenemos que elegir cuándo vamos a practicar
atención plena y cuando no lo somos No es realista esperar que podamos practicar la atención plena a través
de
todas nuestras horas de vigilia Con suerte, con la práctica continuada, todos optaremos por practicar más y
más a menudo. Pero cuando los clientes recién comienzan, menos intimidante puede ser consciente,
es más probable que practiquen.
"¿No es la atención plena simplemente evitar o reprimir?"
A veces las personas tienen la impresión equivocada de que atraen continuamente su atención
volver al momento presente desde donde han vagado significa que están simplemente evitando o
reprimiendo sus emociones. Esto es absolutamente falso. La intención no es evitar o
reprimir. Es en realidad lo contrario: practicar la aceptación de lo que sea que ocurra, en
lugar de juzgarlo y empujándolo lejos. Sin embargo, si, por ejemplo, estás practicando
mindfulness de sonidos y un sonido te recuerda una pérdida reciente, no será útil
simplemente dejar que su mente lo lleve a donde quiere regresar. esa pérdida, y pensar
en ella. Parte de la atención plena es entrenar tu mente para que estés a cargo. Asi que
en cambio, notas tu experiencia, aceptas las emociones que surgen y vuelves tu atención
al ejercicio actual. Una vez que haya completado el ejercicio, puede volver a explorar el
sentimientos que surgieron.

"¡Pero tienes que planificar para el futuro!"

A veces los clientes piensan que practicar la atención plena significa nunca pensar en el
pasado o en el futuro. Cuando surge este problema, les recuerdo a los clientes que tienen
una opción sobre cuándo practicar atención plena. También enfatizo que puedes planear
para el futuro con atención. Muy a menudo, sin embargo, "Planear" para el futuro no es
realmente planificación, sino una forma de preocuparse. Recuerdo cuando compré mi
primera casa. Era una casa antigua, construida originalmente como una cabaña, y la
principal fuente de calor eran los calentadores de placa base. Lamentablemente, los
propietarios anteriores de la la casa había dejado los calentadores en el espacio de
arrastre subieron bastante alto y yo no lo sabía, así que mi primera la factura de
electricidad fue de casi quinientos dólares por un mes. ¡Me asusté! Lloré y convencí yo
mismo que iba a tener que vender la casa y volver a vivir con mi familia porque
obviamente no podía permitirse vivir en la casa con un solo ingreso. Este es un ejemplo
perfecto de preocupación acerca del futuro. No estaba planeando en absoluto; Estaba
viviendo en un futuro imaginario donde me estaba mudando Volví con mi familia,
completamente decepcionado de no poder permitirme vivir solo. Y no solo que no estaba
planeando para el futuro, no estaba descifrando qué estaba sucediendo en el presente.
Una vez tuve un cliente que señaló que probablemente sabía el resultado de la situación
que él estaba preocupado Su madre le había dicho que estaba dejando a su padre, y ella
estaba haciendo los preparativos para salir. Mientras tanto, estaba imaginando lo que iba
a ser para su padre escuchar las noticias, el dolor que sufrirían sus padres, el dolor que
sufriría, y pronto. Entonces le pregunté: si este fuera realmente el caso, que iba a haber
mucho dolor, vidas con las que tendrían que lidiar, ¿realmente quería vivir dos veces? No
sería malo suficiente cuando realmente tuvo que pasar por eso? ¿Por qué iba a querer
imaginar pasar por e imagina lo doloroso que sería, ¿cuándo lo estaría experimentando?
Esto es Otra forma de ayudar a los clientes a ver los peligros de vivir en el pasado o en el
futuro: ¿realmente quieren vivirlo dos veces? Así que sí, tienes que planificar para el
futuro, y no, la atención plena no te impide hacerlo asi que; de hecho, la atención plena lo
ayuda a planificar para el futuro al mantenerlo enraizado en el presente en realidad,
mientras haces tus planes futuros.

TERMINANDO

La atención plena es una habilidad simple, pero está lejos de ser fácil. Va en
contra de cómo la mayoría de la gente está acostumbrada a vivir sus vidas En
este capítulo, has aprendido sobre la importancia de convencer a los clientes de
que la atención plena será útil para ellos, y le he dado muchos consejos sobre
cómo hacer esto, así como sobre cómo enseñar a los clientes (y a usted mismo, si
es nuevo) cómo practicar la atención plena. También he revisado muchos de los
problemas que enfrentan los clientes cuando comienzan a practicar mindfulness y
cómo puedes ayudar a los clientes a lidiar con estos problemas y continuar con su
práctica. En el próximo capítulo, miraremos habilidades adicionales para ayudar a
los clientes en su práctica de mindfulness. Mientras lee este libro, recuerde que no
necesariamente tiene que usar cada DBT habilidad con cada cliente; puede elegir
las habilidades más relevantes para cada cliente. también recuerde que si va a
proporcionar un DBT efectivo, es de suma importancia que practique estas
habilidades tu mismo

CAPÍTULO 6

Habilidades adicionales para Mindfulness


En el capítulo anterior, comenzamos a buscar cómo enseñarles a los clientes
sobre la atención plena. Como noté en ese capítulo, mientras que la atención
plena parece fácil y como el sentido común, en realidad es bastante difícil práctica.
Debido a esto, me resulta útil dividir la atención plena en pasos más pequeños.
Entonces en esto El capítulo I delineará cómo hacer esto con las habilidades de
observación mental y no ser crítico.

OBSERVACIÓN MENTAL

Para ayudar a los clientes cuando comienzan a practicar mindfulness por primera
vez, es útil dividir la habilidad en pasos más pequeños, notando mentalmente los
eventos a medida que ocurren. Mental, también conocido como testigo, es el DBT
habilidad que Linehan (1993b) llama observación y descripción. La idea detrás de
esta habilidad es primero mirar a su experiencia, momento a momento, sin
prejuicios, simplemente percibiendo o notando lo que está sucediendo, y luego
describa la experiencia, poniendo una etiqueta sin prejuicios sobre ella. Por
ejemplo, en lugar de decirte a ti mismo, el clima es pésimo hoy, lo notas
mentalmente: es gris y lluvioso hoy y me siento triste. O en lugar de quedar
atrapado en la emoción de la tristeza y diciéndose a usted mismo, estoy deprimido
y sin esperanza. Las cosas nunca van a mejorar, y no sé cómo voy para gestionar,
mentalmente nota su experiencia: me siento extremadamente deprimido y sin
esperanza en este momento. me siento como Quiero llorar y gritar. Mis
pensamientos siguen hacia el futuro, y estoy teniendo dificultades para no actuar
en la urgencia de lastimarme.

Simplemente observando

Señalar mentalmente las emociones puede ayudar a que los clientes no se vean
atrapados en ellas. Un buen ejemplo de esto

es la ansiedad, que se intensifica fácilmente porque la sensación de ansiedad a


menudo asusta, haciendo que las personas

se sienten más ansiosos, quizás diciéndose a sí mismos: ¡Oh, no! Aquí viene esa
sensación de nuevo. ¿Qué pasa si tengo un pánico?
atacar y hacer algo que me hace parecer estúpido frente a todas estas personas?
¿Esto nunca va a terminar? Siento que estoy

perdiendo la cabeza ¿Qué pasa si me vuelvo loco? Muy a menudo, los


pensamientos que la gente tiene sobre su ansiedad hacen

ellos más ansiosos. Mentalmente observando la ansiedad puede prevenir o al


menos reducir esto; por ejemplo,

Estoy comenzando a sentirme ansioso. Hay un nudo en mi estómago y estoy


empezando a tener pensamientos de preocupación. Mi corazón está empezando a

raza, y estoy preocupado por tener un ataque de pánico.

Probablemente puedas ver por qué esta habilidad también se conoce como
atestiguar, ya que básicamente implica narrar

cualquiera que sea tu experiencia en este momento. Cuando enseñas esta


habilidad a los clientes, recuérdales

dejar ir los juicios; cuando están mentalmente observando, son observadores


objetivos, simplemente describen

eventos a medida que los experimentan. Las cosas no son buenas o malas, ni
correctas ni incorrectas; ellos solo son.

Mentalmente observando las experiencias internas vs. externas

Hay dos tipos de eventos a los que podemos concienciar: los eventos internos
tienen lugar dentro de nosotros mismos e incluir recuerdos, pensamientos,
imágenes que entran en la mente, impulsos, emociones y física sensaciones. Los
eventos externos, por otro lado, ocurren fuera del cuerpo. Si bien la observación
mental se puede aplicar a cualquier experiencia, es importante reconocer que
algunas las personas tienen más un enfoque interno, ya que están muy
conscientes de su experiencia interna- a veces tanto que pueden ser ajenos a lo
que sucede externamente. Por el contrario, algunos las personas tienen más un
enfoque externo, siendo muy conscientes de lo que está sucediendo en su entorno
pero no teniendo mucha conciencia de lo que está sucediendo internamente. Para
las personas que tienen dificultades para regular sus emociones, este enfoque
puede ir en cualquier dirección. UN el cliente puede estar tan sintonizado con su
experiencia interna que es difícil para ella estar al tanto de cualquier cosa else, lo
que amplifica su experiencia emocional y la hace más difícil de tolerar. O ella
puede estar tan en sintonía con su entorno que ella no está al tanto de lo que está
pasando dentro de su. Para ambos tipos de clientes: aquellos que son demasiado
conscientes del dolor emocional y aquellos que ignoran o evitarlo, es más difícil
manejar sus emociones y el comportamiento que resulta de su dolor emocional.
Cuando enseña por primera vez mentalmente a los clientes, es importante evaluar
con ellos si caen más en una categoría o la otra. Si lo hacen, pídales que se
centren en lo contrario: pregunte aquellos que están muy en sintonía con su
experiencia interna para centrarse en señalar mentalmente experiencias, y
viceversa. Practica en anotar mentalmente las experiencias que no están tan en
contacto con les ayudará a estar más equilibrados, aumentando su conocimiento
de ambos, interno y externo experiencias. Esto mejorará su capacidad para
manejar sus emociones.

DEJANDO LOS JUICIOS

Si estás enseñando la habilidad de no juzgar a los clientes, probablemente ya


tengas una buena idea que será una habilidad útil para ellos. Por lo general,
presento esta habilidad al pedirle a un cliente que la considere juicios: ¿Ella piensa
que tiene una tendencia a juzgar a los demás, a sí misma o a ambos? No creo que
haya Alguna vez se encontró con un cliente que no hace ninguna de las dos
cosas, pero si se encuentra con un cliente así, obviamente este es uno habilidad
que no tiene que enseñar; recuerde, ¡DBT es flexible! Dicho esto, las personas a
menudo desconocen sus juicios, por lo que es importante ayudar a los clientes a
considerar cuidadosamente cualquier tendencia a juzgar y qué papel que esto
juega en sus vidas. Al igual que la atención plena, no juzgar es una habilidad que
los clientes tienden a resistir no porque no lo haga tiene sentido, pero porque es
difícil. Así que su trabajo es hacer que esta habilidad sea accesible y no
intimidante como sea posible. Compartir la siguiente información sobre juicios con
clientes puede ayudarlos a comprar en la habilidad.

¿Qué es un juicio?

La palabra "juicio" se refiere al acto de evaluar o evaluar a alguien o algo como

ya sea positivo o negativo de alguna manera. Por ejemplo, si su hija llega a casa
con una A en un

prueba, ella es una "buena" chica, o si los vecinos de al lado se quedan para sí
mismos, son "raros". Cuando

se detiene y se da cuenta, verá que probablemente esté juzgando regularmente: el


novio de su amigo es un

"Perdedor" por tratarla de esa manera, o el bistec que tenías para cenar fue
"excelente". De hecho, si no lo intentas

para juzgar, probablemente descubrirá que es bastante difícil experimentar algo


sin etiquetar

de esta manera.

Una razón por la que es tan difícil no juzgar es porque los juicios abundan en
nuestra sociedad. La mayoría de

nosotros los escuchamos desde el momento en que podemos entender el


lenguaje, por lo que solo tiene sentido que crezcamos hasta

ser crítico Debido a que formamos este hábito a una edad tan joven, nuestros
cerebros se convierten en juicio

máquinas. Para muchos de nosotros, los juicios son tan automáticos que a
menudo ni siquiera los reconocemos.
Por ejemplo, cuando enseño esta habilidad a los clientes, a menudo dicen algo así
como: "Sí, estoy realmente

malo para juzgar. "Aquí estamos, hablando de juicios, y no tienen conciencia de


que son

juzgándose en ese momento!

El problema con los juicios

Debido a que juzgar es un comportamiento tan automático, generalmente es un


desafío cambiarlo. antes de JUICIOS AGREGAR COMBUSTIBLE AL FUEGO

Como se mencionó, los juicios pueden ser positivos o negativos. Por lo general, no
nos preocupamos

con juicios positivos, ya que generalmente no provocan dolor emocional. Sin


embargo, Linehan (1993b)

señala que los juicios positivos tampoco son ideales, ya que crean suposiciones
acerca de o

contexto para juicios negativos; por ejemplo, si piensas en un amigo como


"bueno", ella puede hacer algo

eso la hará "mala". En general, creo que es importante para nosotros estar al tanto
de ambos

juicios positivos y negativos para que podamos elegir si juzgamos o no, pero mi
enfoque aquí

estar en la reducción de juicios negativos debido al dolor emocional que causan.

La mayoría de las veces, los juicios negativos provienen de emociones dolorosas:


las personas se sienten heridas, enojadas,

disgusto, u otra emoción dolorosa, y esta emoción los hace juzgar. Pero un efecto
de eso
el juicio es para aumentar las emociones, lo que causa más juicio, lo que
desencadena más emociones

dolor, y así sucesivamente. En otras palabras, juzgar generalmente aumenta la


intensidad de las emociones, atrapando a las personas

en un círculo vicioso.

Algunos clientes no están de acuerdo con esto, diciendo que se desahogan, y esto
los ayuda a sentirse mejor. En esto

caso, pídales que consideren detenidamente si realmente se sienten mejor. La


investigación indica que la ventilación

la ira (que implica juzgar) en realidad aumenta los sentimientos de ira y agresión,
muy probablemente por

agregando combustible al fuego y aumentando los pensamientos e impulsos


enojados, lo que lleva a emociones más enojadas

y comportamientos (Koole, 2009). Si un cliente no cree en esto, ayúdelo


haciéndole notar mentalmente

su experiencia en la sesión. Aquí hay un ejemplo de cómo puede trabajar en esto


con un cliente:

puede comenzar a ayudar a los clientes a hacer esto, debe convencerlos de que
es importante trabajar en ellos

reduciendo este comportamiento Así que echemos un vistazo a lo que es tan


"malo" para juzgar.

Terapeuta: entiendo que usted no ve una conexión entre el juzgar y

experimentando emociones más intensas. No solemos prestar tanta atención

a cómo nuestros pensamientos nos afectan. Pero estarías dispuesto a hacer un


experimento
conmigo para ver esto?

Cliente: supongo que sí.

Terapeuta: ¡Genial! Esto es lo que quiero que hagas: quiero que pienses en un
juicio que

hecho recientemente. Tal vez sucedió durante una discusión que tuviste con
alguien,

tal vez alguien te cortó en el tráfico, o tal vez te juzgaste por algo.

Solo tome un momento para pensar en un juicio que haya hecho.

Cliente: Bien. Cuando salía de la casa, vi el almuerzo de mi hijo sentado en el

mostrador de la cocina y se dio cuenta de que había olvidado ponerlo en su


mochila.

Terapeuta: gran ejemplo. ¿Puedes recordar qué juicios hiciste en esa situación?

Cliente: no podía creer lo estúpido que era por olvidarme de su almuerzo, y


probablemente

me llamé una mala madre

Terapeuta: Bien, bien. Ahora quiero que realmente te concentres en esos dos
pensamientos: soy estúpido

y yo soy una mala madre Dígales a usted mismo un par de veces, realmente
centrándose en el

hecho de que olvidó darle el almuerzo a su hijo. Al hacer esto, quiero que

Mire mentalmente lo que está experimentando. Hazlo en voz alta: solo observa y

descríbeme lo que estás experimentando.

Cliente: Bien. Me siento mal. Tengo ese pensamiento de nuevo: no puedo creer
que pueda ser tan estúpido, y

eso me recuerda cuando quedé embarazada y mi madre me dijo que


No pensé que sería capaz de administrar criar a un niño. Eso me hace sentir triste,
y

ahora tengo ganas de llorar (llorando). Me digo que mi madre tenía razón: estoy

una mala madre Me siento culpable.

Después de hacer este tipo de ejercicio con los clientes, la validación es crucial.
Apóyelos y exprese

Aprecio a ellos por pasar este ejercicio y luego les pido retroalimentación. ¿Se
dieron cuenta,

una vez que estaban prestando atención, cualquier conexión entre sus juicios y un
aumento en su

emociones? Con suerte lo hicieron (los clientes suelen hacerlo, una vez que
prestan atención). Si no lo hicieron,

no te desanimes; a veces solo se necesita práctica para ser consciente de una


experiencia

antes de que los clientes puedan ver la conexión.

Incluí una Hoja de seguimiento de pensamientos críticos que uso con clientes que
necesitan un extra

Convincente. A medida que los clientes completan la hoja de seguimiento,


notando juicios negativos, la situación

que los desencadenó, las emociones adicionales que surgen a causa de ellos, y
luego evaluar el

resultado: se volverán más conscientes del hecho de que están juzgando y las
consecuencias

los juicios a menudo tienen, como muestra la hoja de trabajo de muestra. Siéntase
libre de copiar el formulario en blanco y usarlo

con clientes si quieres.


……………………………………………………………………………………………

Hecho simple

90

MUESTRA PENSAMIENTOS JUDICIALES

HOJA DE SEGUIMIENTO

Emociones de la situación

acerca de

situación

Juicios que resultaron

de estas emociones

Extra

emociones

disparado

por el

juicios

Salir

(¿Fue positivo o negativo? ¿Lo hizo?

te ayuda a trabajar para alcanzar tus metas?)

Estaba conduciendo y me quedé atascado

detrás de un camión que va realmente

lento.

Frustrado Este tipo no sabe cómo

conducir.
Qué idiota.

Ira Solo me enojé más.

Un compañero de trabajo dijo algo

cruel.

Herido Ella no debería estar tratando

yo de esta manera.

Ella es una bruja.

Ira. Perdí los estribos y le grité.

Entonces me sentí mal conmigo mismo por gritar.

Hice un trabajo extra; entonces

el jefe de mi equipo me dijo que

no debería haberlo hecho.

Herido, conmocionado,

confuso,

frustrado

¿Qué pasa con ella?

Ella es increíble!

Ella es una horrible líder de equipo.

Rabia, me senté y viví en esto por un largo

tiempo y me puse muy nervioso

enojado. Esto no ayudó en absoluto. No lo hizo

cambiar cualquier cosa, y me hizo más

emocional.
Mi mejor amigo casi nunca

me llama más Cuando

hablamos o nos juntamos, es

debido a mis esfuerzos

Herido, molesto Ella es irreflexiva.

Ella debería estar poniendo más

esfuerzo en nuestra amistad.

Ira, cada vez estoy más enojado y

decidí llamarla y darle una pieza

de mi mente. Le dije lo que pensaba

y dijo algunas cosas hirientes, y ella

me colgó.

……………………………………………………………………………………….

HOJA DE SEGUIMIENTO DE LOS PENSAMIENTOS JUDGMENTALES

Emociones de la situación

situación

Juicios que resultaron


de estas emociones
Extra

emociones
disparado
por el
juicios

Salir
(¿Fue positivo o negativo? ¿Lo hizo?
te ayuda a trabajar para alcanzar tus metas?)
………………………………………………………………………………………….
Por supuesto, los juicios negativos no siempre desencadenan más emociones. Por
ejemplo, imagínate

Ve a la nevera para tomar un poco de queso y verás que tu queso cheddar es de


un verde intenso. Tú

podría decir: "¡Oh, no! El queso es malo. "Sí", "malo" es un juicio, pero este juicio
probablemente no tiene

desencadenó cualquier dolor emocional para ti, porque no fue el dolor emocional
lo que te hizo juzgar

El primer lugar. En este caso, "malo" es solo una forma abreviada de decir que el
queso está mohoso y

no sabrá bien

LOS JUICIOS NO PROPORCIONAN INFORMACIÓN ÚTIL

Aparte de provocar más dolor, los juicios tampoco son útiles porque no brindan

información útil. La mayoría de nosotros probablemente comprendamos lo que


significa "El queso es malo", pero si

le dices a una amiga que crees que su novio es un perdedor, es posible que ella
no sepa exactamente a qué te refieres. Tú

puede significar que no te gusta la forma en que la trata, que no lo aprecias


coqueteando con

usted, que no aprueba el hecho de que no tiene un trabajo, y la lista continúa.


Sentencias

son una forma abreviada de decir algo: una etiqueta rápida en la que nos
pegamos las cosas en lugar de decir qué

realmente queremos decir

LOS AUTO-JUICIOS SON HERIDOS


Independientemente de lo que se entiende por el juicio, una cosa es cierta: los
juicios negativos son

hiriente. Esto es así ya sea que las personas dirijan los juicios a otra persona o a
sí mismos. Cuando yo

Primero sugiero esto, la gente a menudo no lo cree. Encuentro la forma más


poderosa de explicar esto a

clientes es mediante la comparación con el abuso verbal, como en el siguiente


diálogo, de nuevo con el cliente que

olvidó enviar el almuerzo de su hijo a la escuela con él:

Terapeuta: piense en una persona en una situación verbalmente abusiva. (Puede


usar el

ejemplo de la cliente ella misma si ha estado en una relación verbalmente


abusiva.) Su pareja regularmente

le dice que ella es estúpida, sin valor, y no digna de amor, que nunca encontrará

alguien más para aguantarla, y así sucesivamente. Probablemente has escuchado


eso cuando

constantemente te dicen este tipo de cosas, con el tiempo llegas a creer

ellos. Cuando te juzgas a ti mismo, esencialmente estás abusando verbalmente de


ti mismo.

Por ejemplo, ¿fue esta la primera vez que te llamaste una mala madre?

Cliente: No. Es un tipo de tema para mí cuando siento que no he hecho algo bien
con

mi hijo.

Terapeuta: Exactamente. Y cuanto más a menudo te dices que eres una mala
madre, más te
en realidad lo creo.

Es importante señalar que la mayoría de las personas son duras consigo mismas;
como dice el refrán, estamos nuestro peor crítico Pero las autoestimaciones
tienden a ser especialmente problemáticas para la desregulación emocional
clientes, en parte porque un entorno invalidante les ha enseñado a responder con
dureza a
cualquier falla percibida (Swales y Heard, 2009). Cuando una persona recibe
regularmente el mensaje de que ella está equivocada de alguna manera, por
ejemplo, que sus pensamientos, sentimientos o creencias son incorrectos,
inválidos, estúpido, ridículo, tonto, loco, y así sucesivamente, ella comienza a
asumir automáticamente que esto es cierto y comienza a juzgarse a sí misma de
la misma manera. Este es un comportamiento aprendido y es comprensible que
ella sea juzgándose a sí misma, pero tampoco es útil y algo en lo que necesita
trabajar. Los juicios negativos también son perjudiciales para los demás. Vamos a
ver las habilidades que ayudan con las relaciones en el capítulo 12; por ahora,
solo tenga en cuenta que juzgar a otros obviamente tiene un impacto negativo en
las relaciones de los clientes. No se trata solo de las palabras Es importante
señalar a los clientes que a veces juzgamos sin palabras. Los juicios pueden venir
en forma de expresión facial o tono de voz. Por ejemplo, imagine que tiene un
teléfono conversación con tu jefe Usted podría estar diciendo: "Por supuesto que
entiendo la importancia de esto, "mientras también gira los ojos. Aunque no está
juzgando a su jefe en voz alta, rodando su los ojos le harían saber a cualquier
observador que estás juzgando en ese momento. Del mismo modo, su tono de voz
también puede delatarlo. Para continuar con el ejemplo anterior, digamos que
cuelga el teléfono y resume la conversación para su compañero de trabajo:

"Jackie dice que ella quiere que deje los paquetes en el servicio de mensajería en
lugar de que recojan los paquetes. Ese tiene sentido. "Si bien el tono de voz es
difícil de transmitir en estas páginas, se puede imaginar la última oración, "Eso
tiene sentido", al ser declarado sin prejuicios, simplemente una declaración fáctica,
probablemente indicando que está de acuerdo con la decisión y tiene sentido para
usted. Sin embargo, dado un diferente tono de voz o énfasis (por ejemplo, "Eso
tiene sentido"), podría ser un juicio, lo que indica que en realidad piensas que la
decisión es estúpida o que no tiene sentido. Algunas veces los juicios son
necesarios Hay una última información que los clientes deben aprender antes de
comenzar a enseñarles cómo no juzgar: que la habilidad de no juzgar no se trata
de erradicar los juicios. Como en el ejemplo anterior, está bien decir que el queso
es malo. A lo largo de la vida, hay momentos en que necesidad de juzgar. Hacer
evaluaciones de desempeño en el trabajo, asignar calificaciones a la escuela,
evaluar si una situación es segura o no, evaluando tus acciones para aprender de
tus errores- estos son todos ejemplos de juicios, y se puede ver cómo son
necesarios

Señale a los clientes que los juicios a los que se puede abandonar son aquellos
que aumentan su dolor emocional. Dado que tienen dificultades para manejar sus
emociones, cualquier cosa que puedan hacer para reducir la La cantidad de dolor
que experimentan los ayudará a mejorar su capacidad de regular sus emociones.
De nuevo, desea hacer esta habilidad lo más factible posible para los clientes, así
que asegúrese de enfatizar que la expectativa no es que no sean críticos el 100%
del tiempo. Más bien, los tiempos para dejar van de juicios cuando se dan cuenta
de que sienten un dolor que parece desproporcionado a la situación en la que se
encuentran o si de repente experimentan una emoción dolorosa, especialmente
enojo o alguna

variación de la ira

Qué hacer con los juicios

Prestar atención a un comportamiento a menudo tiene el efecto de cambiar ese


comportamiento de alguna manera
(Ramnerö y Törneke, 2008), así que lo primero que debe hacer es que los clientes
aumenten su conocimiento de su

juicios Varias técnicas son útiles aquí: llenar la Hoja de Seguimiento de


Pensamientos de Juicio;

practicando ejercicios de mindfulness que los ayudan a observar sus


pensamientos para que noten sus juicios

pensamientos más a menudo; o simplemente contar sus juicios a lo largo del día
(o si

juzgar mucho, durante un cierto período de tiempo durante el día). Una vez que
toman conciencia de sus juicios,

el siguiente paso es hacer que los clientes los cambien a declaraciones


imparciales o neutrales, que

veremos a continuación. También será muy útil si señala sus juicios en sesiones
individuales.

Cuando digan algo crítico, presten atención a esto de una manera suave e
invítelos

para cambiarlo a una declaración neutral.

Una vez que los clientes pueden identificar un juicio, el siguiente paso es
cambiarlo a una declaración sin prejuicios: una declaración neutral que aborda la
misma situación sin prejuicios. En otras palabras, esto significa decir lo mismo,
expresando opiniones y emociones sobre algo, pero sin juicio. Enfatice a los
clientes que no juzgar no es ser pasivo; más bien, se trata de ser asertivo. Se trata
de decir lo que realmente quieres decir y hablar sobre tus emociones, en lugar de
abofetear taquigrafía, etiquetas de juicio sobre las cosas. La experiencia me ha
enseñado que esta es una habilidad difícil de entender para las personas porque
los juicios Venga tan fácilmente a la mayoría de nosotros. He encontrado que la
forma más efectiva de enseñar a los clientes cómo convertir juicios en
declaraciones neutrales es a través de ejemplos. Pídales a los clientes que
piensen en los momentos en que tuvieron juzgado. La mayoría de nosotros tiende
a ser duro con ciertas personas en nuestras vidas (incluyéndonos a nosotros
mismos) o a tener desacuerdos con ciertas personas con la frecuencia suficiente
como para que podamos pensar en los momentos en que los juzgamos. Del
mismo modo, generalmente podemos pensar en situaciones con las que tratamos
regularmente, como el tráfico de hora punta, que provocar juicios. Dadas estas
sugerencias, la mayoría de la gente puede pensar en ejemplos de juicios si pon tu
mente en ello. Una vez que los clientes tengan un ejemplo, proporciónales esta
fórmula para convertir un juicio en un no juicios: primero, describe los hechos de la
situación; y segundo, expresar sus emociones sobre la situación: ¿Cuáles son los
sentimientos que los llevaron a hacer el juicio? Aquí hay unos ejemplos, tomado
de la muestra Hoja de seguimiento de pensamientos críticos, anteriormente en
este capítulo. Juicio: este tipo no sabe cómo conducir. Qué idiota. Sin juicio: el tipo
que tengo enfrente maneja a veinte millas por hora por debajo del límite, y estoy
sintiéndome realmente frustrado con él.

Juicio: Ella no debería tratarme de esta manera. Ella es una bruja.

Sin juicio: mi compañero de trabajo me dijo algo desagradable, y me siento herido


y enojado con

su.

Juicio: ¿Qué pasa con ella? Ella es increíble. Ella es una horrible líder de equipo.

Sin juicio: Hice un trabajo extra, y ahora el líder de mi equipo me dice que me
equivoqué al hacer

esta. Me siento sorprendido, herido y enojado por su reacción. No entiendo su


reacción, y no lo hago

Creo que ella manejó la situación de manera muy efectiva.

Juicio: Ella es irreflexiva. Debería esforzarse más en nuestra amistad.


Sin juicio: casi nunca hablamos a menos que haga el esfuerzo de llamarla. No lo
hace

parece que nuestra amistad le importa más, y me siento herido y resentido con
ella.

¡Validar!

Mientras enseña la habilidad de no juzgar, asegúrese de proporcionar mucha


validación, ya que las personas a menudo se bajan en sí mismos para juzgar.
Asegúrese de señalar a los clientes que tiene sentido que están teniendo
dificultades con esta habilidad, ¡porque es realmente difícil! Si se juzgan a sí
mismos mucho, explique que esto también tiene sentido, especialmente si
escucharon muchos juicios de sus padres como Ellos estaban creciendo. En este
caso, me gustaría señalar que no culpa a sus padres, ya que aprendieron a
comunicarse con sus padres, y así sucesivamente. También puede ser muy
valioso para que los clientes escuchen acerca de algunas de sus experiencias al
juzgar, así que no tema proporcionar algunas ejemplos tuyos. Recuerde, este tipo
de autorrevelación puede ayudar mucho a establecer confía, ya que estás
demostrando que eres humano también. Esto también ayuda a los clientes a ver
que practicas esto habilidad usted mismo y, por lo tanto, puede relacionarse con
las dificultades que puedan estar teniendo.

TERMINANDO

En este capítulo, hemos analizado habilidades adicionales para ayudar a los


clientes con su práctica de mindfulness:

Observando mentalmente y no juzgando. Muchas de las otras habilidades de este


libro se basan en esto, por lo que

forman una buena base o punto de partida para ayudar a los clientes a manejar
sus emociones más
eficazmente. En el próximo capítulo, continuaré construyendo sobre esto mirando
tres pensamientos diferentes

estilos y cómo entenderlos puede generar autoconciencia y ayudar a los clientes a


reducir el alcance de

que sus emociones los controlan, permitiéndoles ser más efectivos en la vida.

CAPÍTULO 7

Ayudar a los clientes a reducir

Reactividad emocional

Hasta este punto en la parte 2 del libro, hemos analizado las habilidades para
ayudar a los clientes a ser más conscientes de lo que ocurre

ellos pueden manejar sus emociones de manera más efectiva. Este capítulo
continúa en la misma línea explorando

los tres estilos de pensamiento diferentes que todos tenemos y cómo influyen si
los clientes continúan
reaccionar de sus emociones o aprender a manejar sus emociones de manera
más efectiva. También discutiré

algunos cambios de estilo de vida que pueden ayudar a los clientes a reducir su
vulnerabilidad a sus emociones.

TRES ESTILOS DE PENSAMIENTO

Linehan (1993b) describe tres estados de la mente, o formas en que tenemos de


pensar sobre las cosas: el razonamiento

el yo, el yo emocional y el yo inteligente. Por lo general, creo que es más eficaz


enseñar a los clientes

sobre estos estilos de pensamiento justo después de las habilidades de atención


plena, ya que esto fomenta el proceso de

aumentar la autoconciencia de los clientes.

El Ser Razonable

Cuando enseño a los clientes sobre los tres estilos de pensamiento, primero
describo el yo racional: el

parte de nosotros mismos que usamos cuando pensamos lógicamente o


razonamos algo. Cuando nosotros

usa esta parte de nosotros mismos, hay pocas o ninguna emoción involucrada. Si
hay emociones presentes,

no influye significativamente en cómo nos comportamos. Más bien, el foco está en


pensar lógicamente sobre algo:

organizando su día en el trabajo, dejando instrucciones para la niñera, decidiendo


si

debe conducir o tomar el metro para ir al trabajo, tomar minutos en una reunión, y
así sucesivamente.