EMDR: correlaciones neurobiológicas y perspectivas futuras

Marco Pagani
Senior Researcher Institute of Cognitive Sciences and Technologies, CNR
Roma, Italia
CEREBRO FUNCIONAL
REGIONES OBJETIVO
 CORTEZA PREFRONTAL
Regulación Voluntaria de la emoción Regulación Automática de la emoción
La Corteza Prefrontal
Medial (mPFC) modula la
respuesta emocional
inhibiendo la amígdala y
extinguiendo la respuesta
al miedo
 AMÍGDALA
La amígdala tiene un rol
central en la formación y
conservación de los recuerdos
emocionales
La amígdala también está involucrada en la modulación y consolidación de los
recuerdos
Las lesiones en la mPFC (Corteza Prefrontal Medial) prolongan la respuesta de la
amígdala ante condiciones adversas
En condiciones fisiológicas, la mPFC inhibe la amígdala extinguiendo la hiperactivación
En ausencia de este input inhibitorio, la amígdala permanece hiperactiva manteniendo
un alto nivel de respuesta aversiva
 HIPOCAMPO
El hipocampo procesa la
memoria episódica y
autobiográfica y es esencial para
identificar “lugares seguros”
 HIPOCAMPO
Tiene un papel central en la consolidación de la memoria a corto y largo plazo,
en la memoria declarativa y la orientación espacial.
 AMÍGDALA
Al faltarle el control inhibidor del córtex prefrontal (CPF), la amígdala hiperactiva
causa un exceso de disparos de las estructuras corticales y subcorticales
responsables de los síntomas de TEPT
 TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
En el DSM-5, el TEPT se define por la coexistencia de 4 grupos de
síntomas
re-experimentar (pensamientos intrusivos, flashbacks, pesadillas)
evitación (deterioro de la memoria, sentimiento de
desapego, esfuerzos por evitar pensamientos, lugares o
personas asociadas con el trauma, retraimiento social)
Alteraciones negativas (estado de ánimo y cognición)
hiperactivación (respuestas anormales de sobresalto, hipervigilancia,
irritabilidad, trastornos del sueño, dificultad para concentrarse)
 TEPT y NEUROIMAGEN
Los primeros estudios de neuroimagen con el
Correlatos neurales de exposición a imágenes y sonido
traumático en veteranos de combate de Vietnam con y TEPT se realizaron en los EE.UU. en hospitales
sin TEPT. Un estudio de tomografía de emisión de militares, incluidos especialmente los
positrones
veteranos de la guerra de Vietnam
Tabla 3. Áreas de riego sanguíneo disminuido con diapositivas y sonidos relacionados con el combate en relación a diapositivas y
sonidos neutrales en pacientes con TEPT y sujetos de comparación
Pacientes con TEPT (n=10) Sujetos de comparación(n=10)
Región cerebral Región cerebral
TEPT y NEUROIMAGEN
Riego sanguíneo de regiones cerebrales durante una
visualización guiada por script en el TEPT
relacionado con abuso sexual en la infancia: Una
investigación con PET
TABLA 5. Regiones cerebrales de sujetos abusados
sexualmente con (N=8) y sin TEPT (N=8) que muestran
cambios significativamente diferentes en el riego sanguíneo
cerebral en respuesta a guiones en audio de eventos
traumáticos en comparación con eventos neutrales
Mayores aumentos - grupo TEPT
Mayores descensos - grupo
TEPT
Mayores aumentos en el grupo
de comparación
 CONECTIVIDAD CON TRAUMAS EN LA VIDA CIVIL
Respuestas neurofisiológicas a
recordatorios traumáticos después de un
accidente de tráfico grave usando la
tomografía de emisión de positrones
[150]-H2O
Conectividad funcional
La amígdala tiene fuertes conexiones
con el cingulado anterior, ínsula e
hipocampo
TEPT Y NEUROIMAGEN
Todos los estudios de neuroimagen convergen
en la identificación de los implicados en el TEPT:
• Corteza prefrontal (PFC)
• Amígdala
• Hipocampo
• Ínsula
• Corteza cingulada anterior y posterior
La incapacidad de la corteza prefrontal
asociada con una hiper- reactividad de la
amígdala constituye la correlación neural
central del TEPT
EMDR Y TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
Lansing et al. 2005; J Neuropsychiatry and Clinic Neuroscience;17:526-532
 EMDR Y TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
Efectos de la psicoterapia EMDR en una distribución 99mTc-HMPAO
en TEPT relacionado con la ocupación
Tabla 1. Medias y desviaciones estándar (SD) en volúmenes de interés significativos en la comparación entre los que responden a EMDR y
los que no
 EMDR Y RESONANCIA MAGNÉTICA
La densidad de la materia gris en las cortezas
límbicas y paralímbicas se asocia con la carga
traumática y con la respuesta a la terapia EMDR
en pacientes con TEPT
TEPT
NS>S
EMDR
R>NR
 EMDR Y ELECTROENCEFALOGRAMA EEG
Correlatos neurobiológicos de la monitorización de EMDR – (Correlación neurobiológica del
Un estudio EEG monitoreo EMDR - un estudio EEG)
Explorar la viabilidad técnica de la grabación en
directo de sesiones EMDR completas mediante
EEG y análisis de datos
Identificar las regiones activadas durante la
estimulación ocular bilateral tras la exposición al
recuerdo traumático.
CLIENTES PRE-EMDR vs CONTROLES NO SINTOMATICOS
DURANTE LA ESTIMULACIÓN OCULAR BILATERAL
 CLIENTES PRE-EMDR vs CLIENTES POST-EMDR
DURANTE LA ESTIMULACIÓN OCULAR BILATERAL
 EMDR Y ELECTROENCEFALOGRAMA ( EEG)
Por primera vez, las activaciones cerebrales asociadas en tiempo real
con psicoterapia, podían ser visualizadas y representadas
dinámicamente por imágenes funcionales durante toda su duración.
Nuestros hallazgos apuntaron a un cambio de activación altamente
significativa después de la terapia EMDR desde regiones límbicas con
alta valencia emocional a regiones corticales con mayor valencia
cognitiva y asociativa
Esto sugirió que el EMDR tiene una sólida razón neurobiológica y por
tanto, esto apoya su eficacia como una tratamiento del trauma basado
en la evidencia
 EMDR Y EEG
Respuesta neurobiológica a la terapia
EMDR en clientes con diferentes traumas
psicológicos
TERREMOTO DE 2002 EN SAN GIULIANO DE
PUGLIA
¿SELLO NEUROBIOLÓGICO EMDR?
 ¿POR QUÉ EMDR?
EMDR Y BET (Back Electron Transfer)
Breve psicoterapia ecléctica vs. desensibilización con EMDR en el tratamiento
del TEPT: ensayo controlado aleatorio
Ambos tratamientos son efectivos pero
EMDR consigue una desaparición más rápida
de los síntomas
TRASTORNO POR USO DE SUSTANCIAS
EMDR como tratamiento complementario para síntomas psiquiátricos y
traumáticos en pacientes con trastorno por uso de sustancias
EMDR Y DEPRESIÓN
Comparación de EMDR y la Terapia Cognitiva Conductual como tratamientos
complementarios para la depresión recurrente: la depresión europea: la red
europea de depresión EMDR (EDEN) Ensayo controlado aleatorizado
EMDR Y ONCOLOGÍA
(EMDR y TCC para pacientes con
cáncer: estudio comparativo de
los efectos sobre el TEPT, la
ansiedad y la depresión)
EMDR Y ONCOLOGÍA
Características neurobiológicas y respuesta al
tratamiento EMDR del TEPT en pacientes con
cáncer de mama
EMDR Y ONCOLOGÍA
Características neurobiológicas y respuesta al
tratamiento EMDR del TEPT en pacientes con
cáncer de mama
 MECANISMO DE ACCIÓN
¿Cuál es el papel de los movimientos oculares en EMDR para TEPT? Una revisión
componente de EMDR, se necesita más investigación. Cabe señalar que no es inusual estar inseguro de cómo
funciona cualquier psicoterapia, no solo EMDR (Gunter, 2009). Mientras puede ser incómodo para algunos médicos
practicar EMDR sin saber exactamente cómo funciona, la creciente base de investigación nos ayudará en la
búsqueda de respuestas.
 MECANISMO DE ACCIÓN
Se sabe muy poco sobre el mecanismo por el cual EMDR ejerce su efecto en el TEPT
Siguen existiendo controversias sobre cómo funciona EMDR
EMDR ha generado un debate considerable sobre cuál es el mecanismo responsable
de su efectividad
Sigue habiendo un conflicto en cuanto al mecanismo de acción de EMDR
PREGUNTA CLAVE
¿Alguien conoce el mecanismo
neurobiológico de la TCC?
TCC – SISTEMA TOLEMAICO CÉNTRICO
MECANISMO DE ACCIÓN
MECANISMO DE ACCIÓN
 SUEÑO Y RECUERDO
Estado de alerta Onda lenta del sueño
Adquisición La señalización del hipocampo puede
Consolidación temprana y transferir información contextual a
continua grupos de células neocorticales
Sueño REM
La consolidación que continua en el
neocórtex puede incorporar información
vinculada desde el hipocampo durante las
ondas lentas de sueño (SWS)
 SUEÑO Y MEMORIA
Curso del tiempo
Estado de alerta Sueño de ondas lentas Sueño REM Estado de
alerta
• Debilitamiento sináptico global por • Más potenciación • Mejor
• Activación del
las condiciones electrofisiológicas y de las conexiones recuperación de
hipocampo y el
bioquímicas reactivadas la información
córtex prefrontal
• Importante reactivación de los • Recolocamiento relevante
en la codificación
circuitos e inducción del LTP de las redes • Olvidos
• Potenciación de
durante los estados elevados mediante la
la nueva
• Transferencia de información a las resolución de
información
áreas neocorticales interferencias
adquirida
SUEÑO Y RECUERDO
Diekelman & Born Nat Rev Neusci 2010; 11:114-126
SUEÑO Y RECUERDO
Diekelman & Born Nat Rev Neusci 2010; 11:114-126
 FISIOLOGÍA DEL RECUERDO
La transmisión sináptica
está mediada por
receptores AMPA y NMDA
La despolarización post-
sináptica es proporcional a la
intensidad de la señal
La hiper-despolarización
(activación neuronal
excesiva) da como resultado
un bloqueo de la señal
 FISIOLOGÍA DEL RECUERDO
Los eventos traumáticos pueden causar una sobre-potenciación de las sinapsis
amigdalares y todas las neuronas post-sinápticas quedarán hiper-despolarizadas
Los recuerdos emocionales
sobre-fortalecidos no pueden
transferirse efectivamente al
neocórtex y están confinados en
la amígdala y el hipocampo
Los recuerdos emocionales no procesados (engramas traumáticos)
permanecen atrapados y sin cambios en el nivel subcortical, persistiendo a
veces de por vida
 ONDAS DEL TIPO “SUEÑO DE ONDA LENTA” DURANTE
ESTIMULACIÓN BILATERAL
Harper et al. 2009 – Traumatology 15:81-95
Pagani et al. 2012 – PLOS ONE Volume 7 | Issue 9 | e457535
 FISIOLOGÍA DEL RECUERDO
La estimulación a baja frecuencia reduce la hiperactivación de las neuronas
amigdalares postsinápticas, lo que resulta en un debilitamiento del recuerdo y
desensibilización
En animales 900 estímulos a 1-5 Hz des-potencian las sinapsis mediadoras
de los recuerdos
Se trata del número y la frecuencia de
los movimientos oculares durante
una sesión típica EMDR
 EMDR – MECANISMO DE ACCIÓN
Durante EMDR, la atención en un recuerdo de miedo se enfoca a las sinapsis
relevantes. Un rastro de recuerdo es lábil cuando se le presta atención: en este estado,
es fácilmente des-potenciado
La estimulación bilateral provoca un
enlentecimiento inmediato de la tasa de
despolarización de las neuronas desde la
frecuencia de estado dominante de
alerta de alrededor 7 Hz a
aproximadamente 1,5 Hz
El cambio de despolarizaciones neuronales a ondas de baja frecuencia es un
cambio de las condiciones que favorecen la potenciación sináptica a condiciones
que favorecen la des-potenciación
Pagani et al. 2017 – Frontiers in Psychology November 2017 |
Volume 8 | Article 1935
 EMDR – MECANISMO DE ACCIÓN
Durante una sesión EMDR, las sinapsis amigdalares que median la parte emocional
patológica del recuerdo se desconectan debido a la des-potenciación
La estimulación bilateral durante EMDR (1-3 Hz) reproduce las condiciones
neurofisiológicas favorables para la integración de la memoria episódica en el
neocórtex asociativo
Los aspectos afectivos y cognitivos de los recuerdos son enviados a centros
neocorticales superiores, donde se agrega la contextualización episódica
El rastro de recuerdo patológico (engrama patológico) ya no está confinado en las
estructuras límbicas debido a la hiper-potenciación por su hiperpotenciación en
las estructuras límbicas
Pagani et al. 2017 – Frontiers in Psychology November 2017 |
Volume 8 | Article 1935
EMDR – MECANISMO DE ACCIÓN
 ARTÍCULOS RECIENTES
Un tratamiento llamado EMDR alivia el TEPT a través de MECANISMOS
ENIGMÁTICOS. Un estudio en ratones ofrece pistas potenciales sobre la base
biológica de este enfoque.
ESTUDIOS PRECLÍNICOS
marcadores
neuroendocrinos
marcadores
neurales
rasgos de
comportamiento
trastornos
clínicos o
resultados
clínicamente
relevantes
ESTUDIOS FARMACOLÓGICOS
INDUCCIÓN AL ESTRÉS
DESENSIBILIZACIÓN EXPERIMENTAL
 REINSTALACIÓN
La reinstalación del mismo estímulo condicionado favorece la reconsolidación
del engrama traumático formando un nuevo engrama que reactiva al original
 OBJETIVOS DEL ESTUDIO
Identificar las bases neurales de EMDR suponiendo la existencia de conexiones
neuronales que, originadas a partir del colículo superior, median en la extinción del
miedo
INDUCCIÓN AL ESTRÉS
DISEÑO EXPERIMENTAL
 DISEÑO EXPERIMENTAL
Los ratones se “congelan” después
de una descarga eléctrica asociada a
un determinado sonido
 DISEÑO EXPERIMENTAL
La desensibilización occurre al
presentar el mismo sonido no
asociado a la descarga eléctrica
Este proceso reproduce lo que
les sucede a los pacientes con
TEPT durante las sesiones
EMDR
 DISEÑO EXPERIMENTAL
Durante la fase de desensibilización los
ratones están expuestos solamente al
estímulo condicionado (sonido, EC) o al EC
asociado a la emisión de LED, que emite o luz
continua, destellos o una secuencia alterna
izquierda-derecha (ABS = Estimulación
Bilateral Alterna)
Tales asociaciones imitan el ABS
realizado durante las sesiones
EMDR
 RESULTADOS
La asociación entre el estímulo
desensibilizador y la estimulación
bilateral alterna es la única que
causa una disminución persistente
de la congelación, mucho más que
cualquier otra combinación
 RESULTADOS
La desensibilización EC+ ABS
produce un efecto más largo,
tanto durante el recuerdo
guiado como durante el
restablecimiento del recuerdo
traumático
 CORRELACIONES NEUROBIOLÓGICAS
EC + ABS activa el colículo
superior, una región
mesencefálica central que
procesa y reacciona a estímulos
visuales
 COLÍCULO SUPERIOR
El colículo superior a través de la
señal que se origina en la retina y las
neuronas motoras orienta la
respuesta conductual hacia objetos
específicos, controlando los
movimientos de los ojos y la cabeza
 CORRELACIONES NEUROBIOLÓGICAS
Durante EC+ABS el colículo
superior activa el tálamo medio-
dorsal, región de interconexión
con la amígdala y la corteza
prefrontal
Dicha activación combinada
predice la extinción del miedo
resultante de EC+ABS
 NEUROBIOLOGICAL CORRELATES
Durante EC+ABS el colículo superior
activa el tálamo medio-dorsal, región de
interconexión con la amígdala y la
corteza prefrontal
Dicha activación combinada
predice la extinción del miedo
resultante de EC+ABS
 DESENSIBILIZACIÓN
Los engramas de recuerdos traumáticos están confinados en la amígdala y
el hipocamposin integración contextual
La estimulación bilateral durante EMDR reproduce las condiciones
neurofisiológicas favoreciendo la formación de nuevos engramas
Los últimos coexisten con los originales, promoviendo la
contextualización del evento traumático en la memoria episódica
 MODELOS COMPUTACIONALES E INTELIGENCIA ARTIFICIAL
modulación de ondas lentas modulación de ondas lentas
fortalecimiento emocional
integración de memoria en
esquemas cognitivos y
generación de ondas lentas
 GRACIAS
marco.pagani@istc.cnr.it
Nei resilienti la flessibilità nel sopire la risposta emozionale a stimoli
negativi è un fattore protettivo atto a fronteg giare le situazioni
traumatiche