ERIKA LORENA QUINTERO LOPEZ

COD: 30200516143

HISTORIA CLINICA

DATOS PERSONALES
Nombre: Ana Sofia xxx
Edad: 6 años
Fecha de Nacimiento: Enero 3 - 2000
Sexo: Femenino
Lugar de Nacimiento: Manizales
Escolaridad: 1de primaria
Institución: Escuela María Inmaculada
Nombre de la mamá: xxx
Escolaridad: primaria
Ocupación: ama de casa
Nombre del padre: xxx
Escolaridad: Profesional
Ocupación: Fiscal
Lugar de Residencia: Manizales
Con quién vive actualmente: Con sus padres
Fecha de evaluación: Octubre 25

MOTIVO DE CONSULTA

La niña presenta problemas en su comportamiento siendo demasiada inquieta,

no presta atención a las órdenes que se le dan cuando se trata de que realice
alguna actividad en la que tenga que quedarse en un mismo sitio, a demás de
esto su rendimiento escolar no es muy bueno, la profesora de la niña a
manifestado a la madre que la niña no presta atención en las clases y que es
demasiado inquieta todo el tiempo y no para en su puesto, lo cual preocupa
enormemente a la madre, la maestra de la niña le sugirió que la llevara al
psicólogo ya que ella pensaba que se trataba de hiperactividad.

MODELO SECUENCIAL INTEGRATIVO (MSI)

ANTECEDENTES

 Externos:

- Externos físicos: le cuesta trabajo permanecer concentrada en la realización

de una actividad, presenta inquietud motora y siente la necesidad de estar en
constante movimiento.

- Externos sociales: por ser tan inquieta presenta dificultades en sus

relaciones interpersonales ya que le cuesta prestar atención cuando le hablan y
rápidamente pierde interés en cualquier actividad.

 Internos:

- Variables internas cognitivas:

1. Atribuciones: “La niña se comporta así porque es muy inquieta y traviesa”

2. Expectativas: la madre espera que la niña logre superar completamente la

CP, y que como resultado de lo anterior no tenga dificultades en su ambiente
escolar ni con los demás miembros de la familia.

3. Auto-instrucciones: esta conducta tiene raíces biológicas, pero al escuchar

constantemente lo que dicen los adultos acerca de su comportamiento y el
cuidado que mantienen sobre ella puede convertirse en un reforzador y
aumentar la intensidad de la conducta, las auto instrucciones se darían cuando
la niña piensa “soy muy traviesa y por eso me ponen tanto cuidado en la
escuela y en la casa”

4. Estrategia cognitiva: Presenta dificultad en la realización de ciertas

actividades ya que no logra reconocer lo que debe hacer en un momento dado
y jerarquizar estímulos; no logra terminar ninguna actividad antes de dar
comienzo a otras.

ORGANISMO-RESPUESTA

 Conducta problema: Déficit de atención con hiperactividad (TDAH)

 Modalidad de respuesta:

- Cognitiva: Sus estrategias cognitivas presentan fallas por la dificultad que

tiene para fijar su atención en las actividades que realiza.

- Fisiológica: Al ser la conducta de origen biológico, existe un déficit en

algunos neurotransmisores el cual se compensaría con la administración de
medicamento.

- Motora: desasosiego motor.

Condiciones que intensifican el problema: Cuando está en un lugar que tiene

objetos o juegos que le llaman mucho la atención o le gustan demasiado es
más difícil para la niña concentrarse en lo que se le pide que realice.

Condiciones que reducen el problema: El problema disminuye cuando la

actividad es de alto interés para la niña, más si le motiva con algo que le guste
demasiado dándoselo como refuerzo si realiza de manera adecuada lo que se
le pide.
VARIABLES RELEVANTES DE LA C-P

- En la familia existen otros casos en los cuales se muestra este

problema, por lo que no se descarta el factor genético, el cual puede ser
un indicador que la conducta es hereditaria.

 Variables contaminadoras genérales de las técnicas de tratamiento: el

abordaje que realice la docente en el ambiente escolar de acuerdo al
comportamiento de la niña.

 Variables facilitadoras de las técnicas de tratamiento: motivación para

empezar un proceso terapéutico y disponibilidad por parte de los padres.

CONSECUENTES:
- Positivos:
 Las personas le prestan atención.

ANÁLISIS ETIOLÓGICO
 La conducta tiene raíces biológicas.
 La conducta se presenta hace tiempo según remite la madre “la niña
siempre ha sido inquieta y traviesa”.
 La conducta problema tiene reforzadores ambientales por medio de
refuerzo positivo, el cual se evidencia en la atención que le prestan las
personas que la rodean.

DIAGNOSTICO CON BASE EN EL DSM-IV

F98.8 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
De los criterios diagnósticos presentes en el DSM-IV el paciente presenta las
siguientes:
A. (1) o (2):
(1) seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por
lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e
incoherente en relación con el nivel de desarrollo:
(a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores
por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades
(c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
(g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (. ej.,
herramientas escolares)

2) seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad

han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es
desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:
(b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se
espera que permanezca sentada
(d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a
actividades de ocio
(h) a menudo tiene dificultades para guardar turno
(i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej., se
entromete en conversaciones o juegos)
B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que
causaban alteraciones estaban presentes antes de los 5 años de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o
más ambientes (p. ej., en la escuela y en casa).
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la
actividad social, académica o laboral.

Entrevista

La entrevista se realizo a la madre de la niña.

E: entrevistador
C: entrevistado

E: buenas tardes
C: buenas tardes
E: ¿Ana Sofía tiene más hermanos o es hija única?
C: No ella es hija única
E: ¿Quienes conforman la familia, quienes viven con la niña?
C: Pues la niña vive con el papá los fines de semana y conmigo siempre
E: ¿cómo fue su embarazo?
C: Fue normal
E: ¿Y asistió a controles prenatales?
C: Si eso lo tenía muy en cuenta iba cada que me tocaba y siempre me dijeron
que todo estaba muy bien, además durante mi embarazo mi esposo y yo le
hablábamos al bebe, le poníamos música, y le poníamos también una linterna.
E: ¿Y el nacimiento fue a término?
C: Si
E: ¿Hubo algún problema durante el parto?
C: No todo salió muy bien fue un parto normal sin complicaciones.
E: ¿A qué edad la niña gateo?
C: 5 o 6 meses más o menos.
E: ¿Como es la relación de Ana Sofía con ustedes?
C: Pues ella quiere mucho al papá y a mí también, aunque es muy inquieta la
niña es muy tierna, es la adoración de nosotros.
E: ¿Ustedes no han visto la necesidad de llevar la niña al psicólogo?
C: Pues la niña siempre ha sido muy inquieta desde pequeñita, si lo he
pensado porque la profesora me dijo que iba regular en la escuela y que si
seguía así iba a perder el año a pesar de que yo hiciera las tareas con ella y
todo, y yo hable con la profesora y ella me dijo que era que la niña no
participaba pero que habla exageradamente en clase, que se distraía y no
hacia los trabajos, y pues yo me preocupe mucho y pues después de esto si
quiero llevarla al psicólogo.
E: ¿Y en la casa como se porta la niña?
C: La niña es muy traviesa, además demasiado inquieta, no se está quieta,
todo el tiempo está haciendo algo y casi ni duerme, se aguanta las ganas de
acostarse por quedarse jugando o haciendo algo.
E: ¿Como manejan las reglas de casa
C: Por lo general si tratamos de hablar para ponernos de acuerdo.
E: ¿En la familia hay otras personas que tengan déficit de atención con
hiperactividad?
C: Mi hermana siempre ha sido lo mismo, a ella también le dijeron q tenia eso.
E: Según lo que usted observa en su hija, ¿cómo trabaja mejor en una
actividad?
C: Pues cuando es algo que le gusta, por ejemplo a la niña le gusta hacer
dibujos, y cuando la ponen a dibujar la niña se concentra por más tiempo o
cuando la ponen a hacer algo con agua.
E: ¿Ha intentado ofrecerle algo como recompensa por hacer algo que le pida?
C: Sí, a veces la chantajeo con que si hace bien la tarea la llevo el fin de
semana a la finca porque le encanta ir.
E: ¿Y eso le da resultado?
C: Por lo general sí.
E: ¿Cómo cree que le ha dado resultado?
C: Es q cuando yo hago eso ella hace lo que uno le pide y en ocasiones ella
dice que hace algo que uno le pida pero si la llevan a la finca.
E: ¿Usted accede siempre que la niña le pide eso?
C: Con tal de que ella lo haga yo le digo que si
C: ¿Y no cree que la niña lo que está haciendo es manipulándola con la
situación?
E: A veces si lo siento así, pero con tal que lo haga a mi no me importa.
E: Muchas gracias por responderme a las preguntas.
C: No, de nada, es con mucho gusto y más tratándose de mi hija.

ANÁLISIS DE LA ENTREVISTA
Según lo encontrado en la entrevista la niña no tuvo problemas en su desarrollo
normal, los síntomas se vieron en el comportamiento de la niña en la escuela y
en el hogar, lo cual llevo a hecho que la madre piense en buscar ayuda por
parte de un psicólogo, encontrándose en la familia otros casos, no puede
descartarse un posible factor hereditario. Aunque sus padres no presentan el
trastorno.
El ambiente familiar en que se encuentra la niña parece ser bueno al igual que
la comunicación con sus padres.
La Cp que la niña presenta puede ser potenciada por el factor ambiental en las
interacciones de la niña tanto familiares como escolares .

ESTRATEGIA POSIBLE INTERVENCIÓN DEL CASO

En este caso se puede trabajar con base en el modelo de Kanfer y Phillips E-

O-R-K-C ya que este tiene en cuenta los estímulos externos e internos y hace
énfasis en la influencia que la sociedad y la cultura tienen en el sujeto. A pesar
que esta conducta de la niña tiene origen biológico y posiblemente hereditario
como se menciono anteriormente es necesario ver también como se ve
potenciada por los refuerzos y la contingencia de estos, tanto en su medio
escolar como en su hogar.

Se debe trabajar con la niña para que logre mejorar su atención y por
consecuente minimice sus niveles de hiperactividad, también se debe trabajar
con los padres para que sepan cómo manejar la conducta de la niña buscando
que:

- Que no comience varias actividades al mismo tiempo sino que para

proseguir con una actividad diferente debe terminar la que esté
realizando.
Esto debe conseguirse con el acompañamiento de los padres, estimulando
a la niña con refuerzos sociales y materiales, según la dificultad que
represente la actividad, para ayudarla a incorporar mejores estrategias
cognitivas.
 - Trabajar con la niña ejercicios que le permitan mejorar la atención.

- Se debe trabajar con los padres para que aprendan a ser contingentes
con los refuerzos que aplican a la niña y que diferencien las conductas
que no deben ser reforzadas.

- lograr que se establezcan normas claras que sean coherentes en la

casa.

- Una estrategia para lograr que la niña se apropie de su conducta es el

manejo de la economía de fichas, para lograr que la niña se apropie de
su conducta y vea reflejadas las consecuencias de ella.
Se trabajaría con fichas que se pueden elaborar con ayuda de la niña, se
explicara a la niña que cada vez que realice adecuadamente sus labores
escolares o logre hacer correctamente algo que se le indique ganara una
ficha, este control se llevara durante la semana, y el fin de semana
según las fichas que haya acumulado podrá reclamar un premio (un
refuerzo cuya potencia sea coherente con el numero de fichas
acumuladas durante la semana). Si la niña no acumulo fichas y no tuvo
resultados positivos durante la semana se tratara esto con castigo
negativo.
Para lo anterior es necesario que haya total cumplimiento por parte de la
familia de lo estimulado y que haya consistencia y cumplimiento en la
aplicación tanto de los refuerzos como de los castigos.

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad 1

Características diagnósticas
La característica esencial del trastorno por déficit de atención con
hiperactividad es un patrón persistente de desatención y/o hiperactividad-

1
DSM-IV
impulsividad, que es más frecuente y grave que el observado habitualmente en
sujetos de un nivel de desarrollo similar (Criterio A). Algunos síntomas de
hiperactividad-impulsividad o de desatención causantes de problemas pueden
haber aparecido antes de los 7 años de edad. Sin embargo, bastantes sujetos
son diagnosticados habiendo estado presentes los síntomas durante varios
años (Criterio B). Algún problema relacionado con los síntomas debe
producirse en dos situaciones por lo menos (p. ej., en casa y en la escuela o en
el trabajo) (Criterio C). Debe haber pruebas claras de interferencia en la
actividad social, académica o laboral propia del nivel de desarrollo (Criterio D).
El trastorno no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno
generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se
explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del
estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o trastorno de la
personalidad) (Criterio E). Las deficiencias de la atención pueden manifestarse
en situaciones académicas, laborales o sociales.
Los sujetos afectados de este trastorno pueden no prestar atención suficiente a
los detalles o cometer errores por descuido en las tareas escolares o en otros
trabajos (Criterio A1a). El trabajo suele ser sucio y descuidado y realizado sin
reflexión. Los sujetos suelen experimentar dificultades para mantener la
atención en actividades laborales o lúdicas, resultándoles difícil persistir en una
tarea hasta finalizarla (Criterio A1b). A menudo parecen tener la mente en otro
lugar, como si no escucharan o no oyeran lo que se está diciendo (Criterio
A1c). Pueden proceder a cambios frecuentes de una actividad no finalizada la
otra. Los sujetos diagnosticados con este trastorno pueden iniciar una tarea,
pasar a otra, entonces dedicarse a una tercera, sin llegar a completar ninguna
de ellas. A menudo no siguen instrucciones ni órdenes, y no llegan a completar
tareas escolares, encargos u otros deberes (Criterio A1d). Para establecer este
diagnóstico, la incapacidad para completar tareas sólo debe tenerse en cuenta
si se debe a problemas de atención y no a otras posibles razones (p. ej.,
incapacidad para comprender instrucciones). Estos sujetos suelen tener
dificultades para organizar tareas y actividades (Criterio A1e). Las tareas que
exigen un esfuerzo mental sostenido son experimentadas como desagradables
y sensiblemente aversivas. En consecuencia, estos sujetos evitan o
experimentan un fuerte disgusto hacia actividades que exigen una dedicación
personal y un esfuerzo mental sostenidos o que implican exigencias
organizativas o una notable concentración (p. ej., tareas domésticas o tareas
de papel y lápiz) (Criterio A1f). Esta evitación debe estar causada por las
deficiencias del sujeto relativas a la atención y no por una actitud negativista
primaria, aunque también puede existir un negativismo secundario. Los hábitos
de trabajo suelen estar desorganizados y los materiales necesarios para
realizar una tarea acostumbran a estar dispersos, perdidos o tratados sin
cuidado y deteriorados (Criterio A1g). Los sujetos que sufren este trastorno se
distraen con facilidad ante estímulos irrelevantes e interrumpen frecuentemente
las tareas que están realizando para atender a ruidos o hechos triviales que
usualmente son ignorados sin problemas por los demás (p. ej., el ruido de un
automóvil, una conversación lejana) (Criterio A1h). Suelen ser olvidadizos en lo
que concierne a actividades cotidianas (p. ej., olvidan citas, olvidan llevarse el
bocadillo) (Criterio A1i). En situaciones sociales, los déficits de atención pueden
expresarse por cambios frecuentes en la conversación, no escuchar a los
demás, no atender las conversaciones y no seguir los detalles o normas de
juegos o actividades.
La hiperactividad puede manifestarse por estar inquieto o retorciéndose en el
asiento (Criterio A2a) (no permaneciendo sentado cuando se espera que lo
haga así) (Criterio A2b), por un exceso de correr o saltar en situaciones en que
resulta inadecuado hacerlo (Criterio A2c), experimentando dificultades para
jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio (Criterio A2d),
aparentando estar a menudo «en marcha» o como si «tuviera un motor»
(Criterio A2e), o hablando excesivamente (Criterio A2f). La hiperactividad puede
variar en función de la edad y el nivel de desarrollo del sujeto; el diagnóstico
debe establecerse con cautela en niños pequeños. Los niños pequeños y
preescolares con este trastorno difieren de los niños pequeños normalmente
activos por estar constantemente en marcha y tocarlo todo; se precipitan a
cualquier sitio, salen de casa antes de ponerse el abrigo, se suben o saltan
sobre un mueble, corren por toda la casa y experimentan dificultades para
participar en actividades sedentarias de grupo en las clases preescolares (p.
ej., para escuchar un cuento). Los niños de edad escolar despliegan
comportamientos similares, pero usualmente con menos frecuencia que los
más pequeños. Tienen dificultades para permanecer sentados, se levantan a
menudo, se retuercen en el asiento o permanecen sentados en su borde.
Trajinan objetos, dan palmadas y mueven sus pies o piernas excesivamente. A
menudo se levantan de la mesa durante las comidas, mientras miran la
televisión o durante la realización de tareas escolares.
Hablan en exceso y producen demasiado ruido durante actividades tranquilas.
En los adolescentes y adultos, los síntomas de hiperactividad adoptan la forma
de sentimientos de inquietud y dificultades para dedicarse a actividades
sedentarias tranquilas.
La impulsividad se manifiesta por impaciencia, dificultad para aplazar
respuestas, dar respuestas precipitadas antes de que las preguntas hayan sido
completadas (Criterio A2g), dificultad para esperar un turno (Criterio A2h), e
interrumpir o interferir frecuentemente a otros hasta el punto de provocar
problemas en situaciones sociales, académicas o laborales (Criterio A2i). Los
sujetos afectos de este trastorno típicamente hacen comentarios fuera de lugar,
no atienden las normas que se les dan, inician conversaciones en momentos
inadecuados, interrumpen a los demás excesivamente, se inmiscuyen en los
asuntos de los demás, se apropian objetos de otros, tocan cosas que no
debieran, hacen payasadas. La impulsividad puede dar lugar a accidentes (p.
ej., golpearse con objetos, golpear a otras personas, agarrar una cazuela
caliente) y a incurrir en actividades potencialmente peligrosas sin considerar
sus posibles consecuencias (p. ej., patinar en un terreno abrupto).
Las manifestaciones comportamentales suelen producirse en múltiples
contextos, que incluyen el hogar, la escuela, el trabajo y las situaciones
sociales. Para establecer el diagnóstico, se precisa que exista alguna alteración
en por lo menos dos de tales situaciones (Criterio C). Es muy poco frecuente
que un sujeto despliegue el mismo nivel de disfunción en todas partes o
permanentemente en una misma situación. Habitualmente, los síntomas
empeoran en las situaciones que exigen una atención o un esfuerzo mental
sostenidos o que carecen de atractivo o novedad intrínsecos (p. ej., escuchar al
maestro en clase, hacer los deberes, escuchar o leer textos largos, o trabajar
en tareas monótonas o repetitivas). Los signos del trastorno pueden ser
mínimos o nulos cuando la persona en cuestión se halla bajo un control muy
estricto, en una situación nueva, dedicada a actividades especialmente
interesantes, en una situación de relación personal de uno a uno (p. ej., en el
despacho del clínico) o mientras experimenta gratificaciones frecuentes por el
comportamiento adecuado. Los síntomas tienden a producirse con más
frecuencia en situaciones de grupo (p. ej., en grupos de juego, clases o
ambientes laborales). Por consiguiente, el clínico debe investigar el
comportamiento del sujeto en distintas circunstancias dentro de cada situación.

Síntomas y trastornos asociados

Características descriptivas y trastornos mentales asociados. Las
características asociadas varían en función de la edad y del estado evolutivo,
pudiendo incluir baja tolerancia a la frustración, arrebatos emocionales,
autoritarismo, testarudez, insistencia excesiva y frecuente en que se satisfagan
sus peticiones, labilidad emocional, desmoralización, disforia, rechazo por parte
de compañeros y baja autoestima. Con frecuencia, el rendimiento académico
está afectado y devaluado, lo que conduce típicamente a conflictos con la
familia y el profesorado. La inadecuada dedicación a tareas que requieren un
esfuerzo sostenido suele interpretarse por los demás como pereza, escaso
sentimiento de responsabilidad y comportamiento oposicionista. Las relaciones
familiares acostumbran a caracterizarse por resentimientos y antagonismos,
especialmente a causa de la variabilidad de las características sintomáticas, lo
que facilita la creencia de que todo el comportamiento anómalo es voluntario.
Los sujetos con trastorno por déficit de atención con hiperactividad pueden
alcanzar niveles académicos inferiores a los obtenidos por sus compañeros y
conseguir rendimientos laborales inferiores. Su desarrollo intelectual, verificado
por test de CI individuales, parece ser algo inferior al de los otros niños. En su
forma grave, el trastorno es muy perturbador, afectando la adaptación social,
familiar y escolar. Una sustancial proporción de niños atendidos en centros
clínicos a causa de su trastorno por déficit de atención con hiperactividad
sufren también un trastorno negativista desafiante o un trastorno disocial. En
los niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad puede
presentarse una elevada prevalencia de trastornos del estado de ánimo,
trastornos de ansiedad, trastornos del aprendizaje y trastornos de la
comunicación. No es raro este trastorno entre sujetos con trastorno de la
Tourette; cuando coexisten ambos, el inicio del trastorno por déficit de atención
con hiperactividad suele preceder al inicio del trastorno de la Tourette.
Puede haber una historia infantil de maltrato o abandono, diferentes situaciones
de adopción o acogida, exposición a neurotóxicos (p. ej., envenenamiento por
plomo), infecciones (p. ej., encefalitis), exposición in utero a fármacos, escaso
peso en el nacimiento y retraso mental.

Patrón familiar
Se ha observado que el déficit por trastorno de atención con hiperactividad es
más frecuente en los familiares biológicos en primer grado de niños con
trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
Los estudios realizados también sugieren la existencia de una mayor
prevalencia de trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad,
trastornos del aprendizaje, trastornos relacionados con sustancias y trastorno
antisocial de la personalidad en miembros de la familia de personas con
trastorno por déficit de atención con hiperactividad.