HISTORIA PSICOLÓGICA

ADOLESCENTES - ADULTOS
I.DATOS DE FILIACIÓN

 Nombres y Apellidos: _____________________________________________________ Edad:

____________
 Fecha y Lugar de Nacimiento: ______/______/______ ;
___________________________________________
 Estado Civil: ________________________ Ocupación: ___________________________________________
 Grado de Instrucción: ______________________________________ Religión:
________________________
 N° de Hermanos: ___________________________ Lugar que Ocupa: _______________________________
 N° de Hijos: ____________ Dirección: ________________________________________________________
 Distrito: __________________________ Referido por: __________________________________________
 Evaluador: ______________________ Psic. Ronald Montero López_________________________________
 Fecha de Consulta: _______________________________________________________________________
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II. PROBLEMA ACTUAL

 Motivo de Consulta:
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 Desarrollo Cronológico del Problema
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 Tratamiento Psicológico y/ó psiquiátrico recibidos
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 Opinión del paciente sobre su problema actual
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III. HISTORIA PERSONAL

 Pre – Natales
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 Post – Natales
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 De Desarrollo
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 Psicofisiológicos (Sueño, Alimentación, Desarrollo Psicosexual)
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 Educación
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 Historia de Trabajo
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 Relaciones Interpersonales
 Relaciones Interpersonales con el mismo sexo:
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 Con el sexo opuesto:
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IV. HISTORIA FAMILIAR

 Padre
 Carácter
 Relación con el paciente
 Madre
 Carácter
 Relación con el Paciente
 Relación entre los padres
 Entre miembros de la familia
 Antecedentes Psiquiátricos de la Familia

V. EVALUACIONES Y/Ó LABOR REALIZADA

VI. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

 Nosológico: