REPORTE PSICOLÓGICO COMPLETO

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE DEL PACIENTE: “Utilizar un Seudónimo”

EDAD FECHA DE NACIMIENTO:
NIVEL DE ESTUDIOS
ESTADO CIVIL
HIJOS
OCUPACIÓN
RELIGIÓN
FECHAS DE LAS ENTREVISTAS
CANALIZADO POR

EXAMEN MENTAL

Conciencia, aspecto (higiene y aliño personal), actitud, atencion, porte, actitud,

conciencia, sueño, actividad, afectividad, lenguaje, memoria, sensopercepcion,
pensamiento (curso, nivel), juicio, Insight, ubicación en las tres esferas,

MOTIVO DE CONSULTA

Brevemente describir la razón por la cual el sujeto busca ayuda. Si fuere otra
persona debe dejarse en claro su nombre y relación con el sujeto.

“…lo que pasa es que mi mamá abusaba de mi… en lo de las cosas de la

casa” (sic), lo que significaba que la paciente era la encargada del cuidado y
atención de sus hermanos menores, de su padre, así como de la compra de la
despensa diaria.

La información tanto del sujeto como de un tercero debe anotarse literalmente.

Si fuera más de una persona no importa, esto da amplitud a la queja clínica.

ANTECEDENTES DE PROBLEMA ACTUAL

Con respecto al problema actual es importante tomar en cuenta:

A) Fecha de inicio y duración del problema. Es la

cronología de los eventos, desde el aparecimiento de los
síntomas hasta la fecha de la entrevista. Es importante
establecer el nivel de funcionamiento anterior al problema y
como el trastorno ha interferido en su funcionamiento
actual.

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 B) Factores precipitantes (estresores psicosociales, si
hubieran).

C) Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia.

Actividades que el sujeto no puede ejecutar y como su
familia y allegados se adaptan a estas limitaciones (pérdida
secundaria). Qué beneficios hay en atención y afecto y qué
disculpas para las actividades no placenteras (ganancias
secundarias).

HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

A) Personales no patológicos

Son todos los antecedentes no patológicos de la persona como:

1) Historia prenatal. Tanto el desarrollo y evolución del mismo

como la situación familiar durante este periodo.

2) Desarrollo psicomotriz. Abarca todo tipo de juegos,

relaciones con otros niños, cuidados recibidos y departe de
quién fueron recibidos.

3) Desenvolvimiento escolar. Abarca las historia de su

escolaridad, colegios, rendimiento académico, amistades
durante este periodo, actividades deportivas, recreativas,
extra escolares, figuras importantes, castigos, etc.

4) Adolescencia. Incluye relaciones con los amigos,

profesores, actividades sociales, desarrollo de
independencia, novios(as), etc.

5) Adultez. Actividades laborales y sociales, record de trabajo,

amistades, intereses, actividades recreativas, planes para el
futuro y vida matrimonial de estar casado.

6) Historia psicosexual. Incluye curiosidad sexual en la

infancia, juegos sexuales, actitud de los padres hacia el
sexo, actividad sexual adolescente y adulta, noviazgos,
relaciones amorosas, matrimonios, etc.

7) Antecedentes laborales.

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 B) Personales Patológicos

Abarca todo tipo de dificultad que pueda haber tenido el paciente en

las distintas fases de su vida (puntos del 1 al 6), desde el periodo
prenatal hasta la edad actual. Estas se anotarán bajo tres
grandes rubros:

1) Historia médica. Diagnóstico, fechas y tratamiento.

2) Desórdenes mentales anteriores. Diagnóstico, duración,

tratamiento y respuesta del sujeto al tratamiento.

3) Otros desórdenes patológicos. (accidentes, uso de

sustancias, etc.).

ESTRUCTURA FAMILIAR

¿Cómo está constituida la familia?

Tomar en cuenta tanto a miembros vivos como fallecidos.

NOMBRE PARENTESCO SEXO EDAD ¿VIVE? OCUPACIÓN ESCOLARIDAD

HISTORIA FAMILIAR

Situación socioeconómica y cultural de la familia.

Rol del sujeto en la familia.
Relación de los miembros entre sí.
Problemas de origen mental o fisiológico dentro de la familia
(especificar quién y grado de consanguinidad). Vida familiar durante
la infancia, niñez, adolescencia y adultez del sujeto.

GENOGRAMA

Panorámica gráfica de la estructura y relaciones familiares.

BATERIA PSICOLÓGICA

JUSTIFICACIÓN DE LA ELECCIÓN DE LA BATERÍA

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RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN

ANÁLISIS E INTEGRACIÓN DE LOS RESULTADOS

CONCLUSIONES

DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO

El procedimiento a través del cual se toman en cuenta, y de forma general los

síntomas y rasgos de una determinada situación, condición o padecimiento es el
Diagnóstico Sindromático o Funcional, por medio del cual el especialista en
ciencias de la salud considera de forma global e interrelacionada los distintos
tópicos y características con las que se manifiesta una situación en el paciente, a
fin de conseguir a través de esta observación sistemática un Diagnóstico correcto,
que permita establecer ante qué síntoma se encuentran presentes, y cuál es la
forma correcta de accionar.

DIAGNÓSTICO NOSOGRÁFICO

Cuando se reconoce una enfermedad, de entrada se describe en función de sus

causas, manifestaciones y forma de evolución con el objetivo de darle un nombre.
A este estudio se le denomina nosología. Después viene la clasificación de
estas patologías de forma rigurosa en función de criterios bien definidos en la
nosología. A esta clasificación la denominamos nosografía. La nosografía está en
constante evolución en función de los avances médicos que pueden mostrar
nuevos orígenes o mecanismos de acción diferentes a aquellos que se habían
descubierto.
PLAN TERAPÉUTICO Y RECOMENDACIONES

Se puede definir como Diagnóstico a la conclusión que hace un profesional de

ciencias de la salud, basado en los distintos signos y síntomas que presenta un
paciente, a fin de establecer cuál es la enfermedad o padecimiento que éste tiene
y decidir entonces cuál es el tratamiento a seguir para procurar el mayor beneficio
del individuo.

FECHA Y LUGAR DE ELABORACIÓN DEL REPORTE

NOMBRE Y FIRMA
Cédula profesional