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tema
Actuaciones de enfermería
en urgencias y emergencias
inmunitarias e infecciosas
María Linarejos Torrecillas Ramírez y Manuel González
Cabrera

1. SHOCK
El shock es un sídrome que resulta de una falta hemodinámica grave, con perfusión
inadecuada de los tejidos y anoxia celular, a pesar de los mecanismos compensadores. Es
una de las condiciones patológicas más complejas y agudas de la medicina, presentando
un dilema terapéutico que debe resolverse precoz y ágilmente para disminuir la alta
morbimortalidad asociada.
La mortalidad del shock está alrededor del 40-80%, aunque ésta depende
directamente de la etiología y la severidad del shock, durante el shock se determinan una
serie de respuestas proinflamatorias que pronostican al paciente, por lo que el tiempo
que el paciente permanece en shock es vital en su evolución posterior lo que conlleva a
la precocidad de diagnóstico y tratamiento.
Se lo puede describir también como un proceso agudo, desencadenado por la
alteración de uno o más mecanismos preso-reguladores:
- Volumen minuto.
- Volemia.
- Resistencia periférica.
Clínicamente se traduce por síntomas y signos dependientes de:
- La hiperactividad adrenérgica.
- Del trastorno hemodinámico predominante.
- Del daño celular: hipoxia acidosis metabólica, alteraciones funcionales.

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 Tipos de Shock:
1. Shock cardiogénico.
2. Shock hipovolémico.
3. Shock obstructivo extracardiaco.
4. Shock distributivo (séptico, anafiláctico).

1.1. Shock anafiláctico.

• Concepto.
Se produce súbitamente, y es el resultado de la penetración en el organismo
de un alérgeno, en un plazo menor a una hora principalmente, presentando dos
características:
- Gravedad extrema.
- Rápidamente reversible si el tratamiento es inmediato.
Aunque la mejoría clínica pueda ser muy rápida este deberá de ser observado bajo
vigilancia en un servicio de reanimación o UCI. Existen factores que pueden contribuir a
la gravedad: alteraciones asociadas, edad, plazo transcurrrido desde su instauración hasta
que aportamos la asistencia.

• manifestaciones físicas.
- Pulso débil.
- Palidez.
- Hipotensión.
- Livideces.
- Taquicardia.
- Disminución de los ruidos cardíacos.
- Extremidades calientes.
- Prurito.
- Urticaria.
- Edema de Quincke.
- Exantema.
- Ansiedad.
- Oliguria.
- Náuseas.
- Vómitos.
- Test de relleno capilar retardado.
- Disnea.
- Broncoespasmo.

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 - Polipnea.
- Electrocardiográficamente nos podemos encontrar con alteraciones en la
repolarización.
- Extrasístoles.
En cualquier caso será importante conocer los antecedentes, así como conocer la
existencia de tratamientos previos, que nos puedan llevar al causante del estado de shock.
Como factores relacionados etiológicas nos encontramos con:
- Alérgenos: polen.
- Alimentos.
- Venenos: (serpientes).
- Fármacos: antibióticos.
- Agentes: yodados, anestésicos.
Se debe de hacer valoración diferencial con otros estados de shock, reacciones
anafilactoides, o crisis graves de asma.

• plan de actuación.
6412. Manejo de la anafilaxia.
Actividades:
- Suspensión inmediata del contacto-adminstración de la sustancia
supuestamente responsable.
- Oxigenoterapia.
- Acceso venoso periférico de grueso calibre (14 G), evitando el acceso de vías
centrales.
- Aportación de volumen: Cristaloides (aprox. 3000 ml).
- Adrenalina acuosa s.c. al 1:1000 con la dosis adecuada a la edad.
- Corticoides, espasmolíticos, etc., según indicación y prescripción médica.
- Monitorización: electrocardiográfica, SPO2, TA , PC.
- Intubación y ventilación mecánica si el cuadro lo requiere.

Manejo, anafilaxia
> 45 años: < 45 años:
- Volumen. - Volumen.
- Beta-estimulantes. - Adrenalina.
- Aminofilina. - Aminofilina.
- ¿Adrenalina? - Antihistamínico.
- ¿Traqueotomía? - Corticoide.
- Antihistamínico.
- Corticoide.

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Tema 1. Actuaciones de enfermería en urgencias y emergencias inmunitarias e infecciosas
1.2. Shock séptico.
Aparecen en procesos infecciosos, caracterizándose por el defecto de la extracción
de oxígeno en las células.
El shock puede depender de infecciones por bacterias grampositivas que originan
pérdidas masivas de líquidos, o por diseminación de una exotoxina potente, por clostridium
perfingens. Con mayor frecuencia por diseminación de una infección fulminante por
estafilococos, estreptococos, o neumococos; el shock guardaría relación con la liberación
de exotoxinas por parte de diversas cepas de estafilococos y estreptococos, aunque no
de neumococos. Las bacterias gramnegativas producen endotoxinas activas que se van a
denominar anafilotoxinas, que producen más rápidamente la microcirculación isquémica.
La pérdida de volumen sanguíneo, en el estancamiento de la circulación reduce el
retorno venosos, el flujo cardiaco y la presión arterial, entrando de nuevo en juego los
baro-receptores y el aumento de la actividad simpática. La endotoxina activada actúa
directamente sobre el SNC. Produciendo desorientación y coma, taquipnea y taquicardia.
El origen más frecuente de las infecciones por bacterias gramnegativas es el sistema
urogenital, por operaciones e instrumentación de las vías urinarias.
El shock séptico se presenta en la mitad de los pacientes con sepsis, con una
mortalidad que oscila alrededor del 40-60%.

• manifestaciones físicas.
La confusión mental o un cambio abrupto en el nivel de conciencia es la
manifestación más precoz que presentan los pacientes añosos con un cuadro séptico que
están iniciando un shock, en los pacientes en general en la fase inicial del shock séptico
nos encontramos con un cuadro de hiperdinámismo.
- Taquicardia.
- Sudoración.
- Cianosis.
- Distrés repiratorio.
- Agitación/postración.
- Coma.
- Convulsiones.
- Polipnea.
- Hipotensión arterial.
- Livideces, y extremidades frías.
- En la fase inicial extremidades rosadas y tibias por vasodilatación.
- Hiper/hipotermia.
- Escalofríos.

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 - Hepato-esplenomegalia.
- En el EKG nos encontramos con alteraciones del ritmo y de la
repolarización.
Existen unos factores determinantes como son la edad del paciente y las alteraciones
asociadas, aparición de púrpura difusa, que van a determinar en gran medida la gravedad
del cuadro.
Hay que hacer una valoración diferencial con otros estados de shock, así como en
un contexto infeccioso con la administración de fármacos otros compuestos que pueden
llevarnos a un shock anafiláctico.

• factores relacionados.
En cuanto a los factores relacionados dependerá de la patología infecciosa. Ya
sea:
- Pulmonar.
- Por la presencia de materiales de implantación: catéteres.
- Infecciones urinarias, obstetricoginecológicas.

• plan de actuación.
4250. Manejo del shock. En el shock séptico hay que agregar otros tratamientos,
como es el control de la infección y eliminación de la fuente de contaminación
bacteriana.
- Oxigenoterapia, y/o ventilación mecánica, si precisa.
- Abordaje venoso periférico de gran calibre (14 G).
- Soluciones salinas, especialmente Ringer lactato.
- Sangre (concentrado de hematíes), si procede.
- Plasma, si procede.
- Adrenalina, si procede.
- Dopamina, si procede.
- Intubación traqueal.
- Monitorización: EKG, SPO2, PVC, TA y determinación del pulso.
- Antibioterapia, según prescripción.
- Controlar la evidencia de laboratorio de perfusión tisular inadecuado, si es
posible.
- Mantener vía iv permeable.
- Anotar la presencia de taquicardia o bradicardia, disminución de la P.A., así
como palidez, cianosis y diaforesis.

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Tema 1. Actuaciones de enfermería en urgencias y emergencias inmunitarias e infecciosas
 SEPSIS

VOLUMEN

CRISTALOIDES
COLOIDES

VALORAR RESPUESTA BUSQUEDA DE FOCO SÉPTICO

RESPONDE NO RESPONDE TOMA DE MUESTRAS

CONTINUAR DOPAMINA ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA

TTO. QUIRÚRGICO SI PROCEDE

2. EL PACIENTE CON VIH EN URGENCIAS

La atención de los enfermos con sida o portadores del VIH es un problema prioritario
que puede presentarse en los servicios de urgencias como en cualquier otro servicio.
El incremento del número de afectados, el aumento de patologías asociadas al sida,
la dependencia asistencial de estos enfermos obliga a prestar una atención adecuada a
estos pacientes.
Algunas de las principales actuaciones que se deben llevar a cabo en todos los
niveles asistenciales pueden ser:
- Conocer las enfermedades que padecen.
- Tratamiento y complicaciones.
- Seguimiento y control del enfermo.
- Establecer criterios de derivación.
- Apoyo psicológico al paciente y familiares.
- Educación sanitaria a la población general y con prácticas de riesgo.

• La Trasmisión del VIH.

El VIH se ha aislado en la mayoría de los fluidos. Únicamente en la sangre, los
productos hemoderivados, el semen, las secreciones vaginales, la leche materna y los tejidos
y órganos donados se han implicado en la transmisión de la infección.

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Tema 1. Actuaciones de enfermería en urgencias y emergencias inmunitarias e infecciosas
 En el medio laboral sanitario, la sangre o elementos contaminados con ella es el
único fluido implicado en la transmisión del VIH.
Se piensa que la profundidad de la penetración del pinchazo o corte y el volumen
de sangre implicados en el accidente laboral tienen un importante papel en el contagio
de la infección.

• manifestaciones y plan de actuación.

Los pacientes VIH pueden manifestar los mismos procesos que cualquier otra persona
no infectada, incluyendo las complicaciones derivadas de las prácticas de riesgo.
1. Síndrome febril prolongado.
La aparición de fiebre en estos pacientes es frecuente debido a la existencia de
diversos factores, como las infecciones oportunistas, neoplasias, múltiples fármacos...
En cualquier caso hemos de tener en cuenta que:
• No siempre es necesario el tratamiento antibiótico empírico.
- El síndrome febril puede hallarse en las características de la propia infección
por el VIH.
- La aparición de fiebre vendrá determinado por el grado de
inmunosupresión.
Las causas más frecuentes de su aparición sin focalidad pueden ser:
· Infección por microbacterias.
· Infección diseminada por CMV.
· Neumonía por P. Carinii.
· Bacteriemia.
· Histoplasmosis.
· Linfomas.
· Sarcoma de Kaposi.
· Síndrome febril asociado al VIH.
2. Manifestaciones respiratorias.
Se manifiesta por tos, expectoración, disnea, dolor torácico, alteraciones en Rx de
tórax.
Las causas infecciosas son las más frecuentes: bacterianas, micobacterianas, virales,
fúngicas, Pneumocustis Carinii.
Dentro de las causas no infecciosas están el Sarcoma de Kaposi, linfoma,
neumonitis...
3. Manifestaciones neurológicas.
Viene representada por:

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Tema 1. Actuaciones de enfermería en urgencias y emergencias inmunitarias e infecciosas
 • Encefalopatía subaguda.
- Síndrome meníngeo.
- Masas intracraneales.
4. Síndrome febril y focalidad digestiva.
En ella aparecen:
- Manifestaciones orofaríngeas: candidiasis oral.
- Manifestaciones esofágicas: esofagitis candidiásica.
- Síndrome diarreico.
- Ictericia y/o hepatitis.
- Afectación biliar.
- Pancreatitis.
5. Afectación esplénica.
- Esplenomegalia transitoria leve.
- Infiltración tumoral.
- Púrpura trombopénica asociada al VIH.
- Hepatopatía crónica.
6. Trastornos hematológicos.
- Anemia y leucopenia.
- Trombopenia.
7. Trastornos renales e hidroelectrolíticos.
- Insuficiencia renal aguda.
- Trastornos hidroelectrolíticos.
- Procesos infecciosos o infiltrativos.
- Enfermedades no asociadas al VIH.
- Nefropatías asociadas al VIH.
8. Manifestaciones endocrinometabólicas.
- Insuficiencia suprarrenal.
- Hipófisis: síndrome de secreción inadecuada de ADH.
- Hipoglucemia.
9. Manifestaciones osteoarticulares.
- Artritis.
- Miopatías.
10. Manifestaciones cutáneas.
- Neoplasias.
- Infecciones.

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Tema 1. Actuaciones de enfermería en urgencias y emergencias inmunitarias e infecciosas
 11. Manifestaciones oculares.
- Microangiopatías.
- Coriorrenitis infecciosas.
12. Adenopatías.
Suelen relacionarse con la infección del VIH. Otras causas son los linfomas y las
infecciones por micobacterias.

• plan de actuación en urgencias.

- Anamnesis: preguntaremos por:
· Hábitos de riesgo.
· Uso de fármacos.
· Viajes.
· Tiempo transcurrido desde el diagnóstico de infección por el VIH.
· Número de CD4+.
· Infecciones previas.
- Exploración física completa buscando adenopatías y lesiones orales, anales
y genitales.
- Analítica urgente: bioquímica, hemograma y coagulación.
- Rx de tórax.
- Sedimento de orina.
- Hemocultivos.

• Transmisión del VIH en el medio laboral sanitario.
El riesgo de infección por el VIH por los trabajadores en el medio laboral
sanitario que han sufrido exposiciones percutáneas con sangre infectada es del 0.3%
aproximadamente.
El riesgo tras exposiciones de sangre infectada por el virus a mucosas o piel no
intacta: salpicaduras en ojos, boca... es difícil de cuantificar, aunque es ínfimo y mucho
menor que el del pinchazo.

• Control general de la infección.

Los procedimientos generales establecidos para el control de las infecciones en el
medio sanitario tienen como objetivo principal minimizar el riesgo de que el paciente se
infecte a través del contacto con superficies, objetos o instrumentos contaminados o que
los trabajadores transmitan infecciones a los pacientes.

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Tema 1. Actuaciones de enfermería en urgencias y emergencias inmunitarias e infecciosas
 Los trabajadores sanitarios deben tener muy presente el riesgo potencial de ser
infectados por el VIH. En los servicios de Urgencias se añade además el agravante de ser
un servicio de elevada demanda asistencial, por lo que se atienden a gran número de
pacientes en poco tiempo, siendo imposible identificar a todos los pacientes que puedan
estar infectados.
Los medios fundamentales de protección van a ser las normas de higiene personal,
los medios de protección de barrera, el cuidado con los objetos cortantes y punzantes, y
la esterilización y desinfección correcta de instrumentos y superficies.
El riesgo en el medio sanitario de la transmisión del VIH por parte del personal
proviene de la posibilidad de ser inoculados accidentalmente con sangre de un paciente
infectado por el virus.
El riesgo de infectarse por VIH es proporcional a la prevalencia de estas infecciones
en la población asistida y a la probabilidad de producción de accidentes durante los
procedimientos realizados.
Al no poder identificarse de manera fiable todos los pacientes infectados por el
VIH, las precauciones a la hora de manejar la sangre y determinados fluidos orgánicos se
deben adoptar con todos los pacientes, considerándose potencialmente contagiosos.

• Exposiciones accidentales a sangre.

Exposición o accidente es el contacto con sangre u otros fluidos a través de
inoculación percutánea o contacto con una herida abierta, piel no intacta o mucosas,
durante el desarrollo de actividades laborales.
A pesar del riesgo tan bajo de transmisión del VIH en el medio sanitario, las
consecuencias pueden ser serias, por lo que se deben extremar las medidas de protección
en cualquier caso y especialmente en este tipo de pacientes.
Inmediatamente tras el accidente se realizarán las siguientes actuaciones:
· Accidentes percutáneos:
- Retirar el objeto con el que se ha producido el pinchazo.
- Limpiar la herida con agua corriente sin restregar, permitiendo a la
sangre fluir libremente durante 2-3 minutos bajo agua corriente.
Inducir el sangrado si es necesario.
- Desinfectar la herida con povidona yodada, gluconato de clorhexidina,
u otro desinfectante en su defecto, y aclarar bien.
- Cubrir la herida con un apósito impermeable.
· Salpicaduras de sangre o fluidos a piel: lavado con jabón y agua.
· Salpicaduras de sangre o fluidos a mucosas: lavado inmediatamente con
agua abundante.

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Tema 1. Actuaciones de enfermería en urgencias y emergencias inmunitarias e infecciosas
 Todos los accidentes deberán ser comunicados al servicio o a la unidad designada
para registrarlos. En cada unidad se aplicará el protocolo de seguimiento utilizado en el
centro.

3. TÉTANOS
• Concepto.
El tétanos es una enfermedad producida por la exotoxina (tetanospasmina) del
Clostridium tetani. Es un riesgo que se produce en heridas dadas en cualquier parte por
la amplia distribución del germen casual. Este bacilo grampositivo crece en anaerobiosis.
Su hábitat natural principal es el suelo, sobre todo cuando en este existe estiércol animal,
sus esporas se encuentran en las heces de los animales domésticos, e incluso las heces de
los seres humanos. Éste puede contaminar el medio ambiente, ya que las esporas pueden
viajar a través del viento, pudiéndose encontrar en ropas, polvo etc. el riesgo es mayor
si a esto incluimos un clima cálido y húmedo, incluso otros factores como pueden ser la
pobreza o servicios de salud poco desarrollados.

• manifestaciones clínicas.
La causa más frecuente que produce el tétanos son las heridas menores, más incluso
que las mayores, ya que estas últimas normalmente necesitan de asistencia médica, mientras
que las heridas menores son algunas veces ignoradas, y consecuentemente productoras
de la enfermedad.
El período de incubación varía entre 2 y 54 días. Apareciendo los primeros síntomas
tras dos semanas desde la lesión.
Existen dos manifestaciones principales: la rigidez y los espasmos reflejos, siendo
la primera presente en todos los casos y en algunos de ellos pueden faltar los espasmos
reflejos. La determinación se va a realizar directamente de la observación de la clínica,
siendo fundamental para el pronóstico la asociación de estos síntomas en menor o mayor
medida, por su riesgo de insuficiencia respiratoria ante su persistencia durante un período
de muchos días.
La rigidez de los músculos se presenta de diferentes formas:
- Músculos mandibulares, la boca no se puede abrir por completo, apareciendo
lo que conocemos como risa sardónica o trismus, con frunción de los
labios.
- Puede aparecer disfagia por la rigidez de los músculos faríngeos.
- Rigidez de músculos cervicales, abdominales, dorsales, brazos y piernas,
apareciendo una postura de baqueta, que nos hace no dudar del
diagnóstico.

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Tema 1. Actuaciones de enfermería en urgencias y emergencias inmunitarias e infecciosas
 - Cuando la contracción de los músculos largos de la espalda es excesiva, nos
encontramos con la postura conocida como «opistótonos».
En los neonatos nos encontramos con: brazos parcialmente flexionados sobre
el abdomen, con brazos y piernas algo flexionados, llanto sofocado y cara arrugada,
afectándose la succión como consecuencia de la rigidez faríngea.
El espasmo tetánico es una situación alarmante y dramática, con una duración de
un segundo o dos. Adopta una postura muy exagerada hasta que se produce la relajación.
La respiración se compromete en cada espasmo, pudiendo aparecer cianosis.
Debido a la secreción excesiva de la boca y la nasofaringe aumenta el compromiso
respiratorio, el cual puede llevar a una aspiración y en casos, atelectasias y neumonías.
Entre los compromisos más graves que nos podemos encontrar a nivel respiratorio
es el espasmo laríngeo, comprometiendo enormemente el intercambio gaseoso, haciéndolo
casi inefectivo que puede llevar a la muerte si no hacemos una intervención urgente.
Todos estos problemas respiratorios mencionados, nos orientan a que sea la
insuficiencia respiratoria el principal problema en el tratamiento del tétanos.
Los espasmos juegan un papel importante en la formulación del pronóstico:
- Pacientes con rigidez pero sin espasmos «tétanos leve», generalmente se
recupera bien.
- Pacientes con rigidez y espasmos frecuentes y graves «tétanos grave»,
generalmente mueren.
La mayoría de las clasificaciones se realizan en función de la gravedad para el final
del segundo día, pero existen modificaciones en el transcurso de la enfermedad que pueden
llevar inesperadamente al espasmo laríngeo frecuente y grave, cambiando el pronóstico
de bueno a malo.
Aunque estos factores de existencia o no de espasmos con mayor o menor frecuencia
determinan el pronóstico, deberemos de tener en cuenta el período de incubación (intervalo
desde la lesión hasta la aparición del primer síntoma), y el período de inicio (es el intervalo
en horas entre el primer síntoma y el primer espasmo).

• Complicaciones.
a) Respiratorias:
- Secreciones orofaríngeas aumentadas.
- Espasmos intensos.
- Atelectasias.
- Neumonía.
- Espasmos laríngeos.

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Tema 1. Actuaciones de enfermería en urgencias y emergencias inmunitarias e infecciosas
 - Espasmos orofaríngeos.
b) Cardiovasculares:
- Taquicardia.
- Sudoración.
- Oscilaciones de la tensión arterial (hipotensión).
- Shock.
- Osteoarticulares.
Fracturas de la columna vertebral dorsal principalmente, no produciéndose en la
columna cervical ni lumbar por estar éstas favorecidas por su curvatura natural.
Por tanto podemos considerar como principales causas de muerte por tétanos:
insuficiencia respiratoria, neumonía, septicemia y alteración de la estabilidad
cardiovascular.

• plan de actuación.
Tiene como objetivo eliminar la fuente de la toxina, neutralizarla (aquella que no
esté unida al sistema nervioso), prevenir la insuficiencia respiratoria y controlar el espasmo
muscular.
Existen dos actividades fundamentales:
- Abordaje terapéutico sólo medicamentoso.
- Abordaje terapéutico para la parálisis total y ventilación mecánica. Éste
último se deberá realizar en una Unidad de Cuidados Intensivos.

1. Abordaje terapéutico medicamentoso:

Utilización de medicamentos para controlar la rigidez y los espasmos para que no
comprometan la respiración.
- Fármacos utilizados; 2300. Administración de medicación. (Esta intervención
ha sido desarrollada en temas anteriores):
· Paraldehído.
· Fenobarbital.
· Mefenesina.
· Meprobamato.
· Clorpromazina.
· Diazepam.
Al ser medicación depresora central, puede deprimir la ventilación pudiendo
necesitar de ventilación mecánica. Todos bajo prescripción.
- No realizar excesivas exploraciones físicas ni estimulaciones táctiles. Actividades:

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Tema 1. Actuaciones de enfermería en urgencias y emergencias inmunitarias e infecciosas
 - Extracción de secreciones orofaríngeas.
- Nutrición (SNG si es necesario y dieta líquida).
- Hidratación.
- Traqueotomía.
- Ventilación mecánica con presión positiva.
- Cambios posturales.
- Medicación de PVC para control de líquidos en caso de deshidratación.
- Transfusión sanguínea si Htº < 35%.
- 1/3 de líquido aportado debe ser endovenoso: coloide, plasma, sangre,
albúmina.
- Habitación tranquila.
- Se debe eliminar la producción de toxina limpiando y desbridando el lugar
de la infección tratándose con penicilina G (2 millones de U iv c/6 h- durante
10 días) y si hay alergia tetraciclina o eritromicina.
- Neutralizar la toxina administrando 3000-10000 U de inmunoglobulina
antitetánica humana. Una vez pasada la enfermedad se pasará a la
inmunización activa.
- Monitorización electrocardiográfica.

• Profilaxis.
La inmunización activa con toxoide es la vía más segura de prevención del
tétanos.
1ª Dosis 0,5 ml.
2ª Dosis: mes.
3ª Dosis: año.

4. EL PACIENTE CON FIEBRE

La temperatura corporal normal (bucal) es de 36’7º C (oscilando entre 36-37’4º C)
estos datos abarcan el 95% de la población normal. La temperatura rectal o vaginal es de
0’5º C más alta, mientras que la axilar es de 0’5 más baja. Siendo la más fiable la rectal,
por conllevar menos variaciones que la bucal en la que interviene de forma variable la
respiración (taquipnea).
Consideramos que existe fiebre cuando la temperatura se eleva por encima de los
37º C, aunque debemos de considerar situaciones especiales tales como la menstruación,
ejercicio físico, etc. los cuales pueden producir variaciones no patológicas de 1º C. Por todo
esto nos vamos a quedar con el término febrícula cuando la temperatura oscile entre los
37-38º C, considerando como fiebre aquella que sea superior a los 38º C.

14 MÁSTER UNIVERSITARIO de enfermería en urgencias y emergencias

Tema 1. Actuaciones de enfermería en urgencias y emergencias inmunitarias e infecciosas
 El organismo por tanto responde con un aumento de la temperatura debido a:
- Pirógenos exógenos.
- Pirógenos endógenos.
La fiebre es una acción regulada de la temperatura corporal, que cuando actúan
determinados estímulos de monocitos y macrófagos estas producen interleucina-1 que
tiene efectos sobre el hipotálamo produciéndose una elevación del punto de ajuste.
Estas citosinas incluyen interleucina-1, factor de necrosis tumoral, ganma-interferón e
interleucina-6. La temperatura inducida por interleucina-1 rara vez excede de 41’1º C a
menos que exista daño en el hipotálamo.
Nos encontramos dos tipos de fiebre según el tiempo:
- Fiebre menor de dos semanas, o fiebre de corta evolución.
- Fiebre de más de dos semanas, o de evolución prolongada.
Puede ser debida a muchos factores entre los que se pueden mencionar: procesos
inflamatorios, infecciosos, tumorales, fármacos, etc., así la fiebre como síntoma debe
considerarse como una preocupación, proporcionando información sobre la existencia de
una enfermedad, siendo por sí sola limitada para establecer un diagnóstico específico.
Junto a la fiebre hay que considerar varios factores tales como:
- Alteración del estado mental. En los ancianos la existencia de fiebre nos
puede ayudar a no pensar en una lesión del SNC.
- Polaquiuria, disuria, no tienen que hacernos pensar siempre en un proceso
infeccioso urinario. La orina con fuerte olor y muy colúrica suele ser
frecuentes.
- Los escalofríos suelen ser frecuentes en los cuadros febriles, aunque en los
cuadros infecciosos bacterianos nos podemos encontrar con cuadros de
tiritonas.
- La sudoración suele acompañarla, teniendo que tener en cuenta si es profusa
o no.
- Cefalea. Suelen ir asociadas, aunque debe de considerarse como un síntoma
aparte incluso principal una vez diferenciado.
- Mialgias y artralgias.
Hay que tener en cuenta la existencia de una variación dependiendo del ritmo
circadiano.

1. Fiebre de corta evolución.

Es muy frecuente en los servicios de urgencia, sobre todo la de cortas horas de
evolución, por lo que dificulta enormemente la actitud diagnóstica terapéutica, ya que no
ha dado lugar a un cuadro que nos oriente del origen «infeccioso», deberemos realizar una

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Tema 1. Actuaciones de enfermería en urgencias y emergencias inmunitarias e infecciosas
historia clínica precisa, en la que la anamnesis irá orientada hacia una focalidad, situación
del paciente así como de los posibles antecedentes personales. En personas jóvenes se les
recomendará una termorregulación y una vigilancia sobre la aparición de una focalidad,
aunque en enfermos con patología de base grave se recomendará una vigilancia estricta
durante varias horas, por el posible compromiso del estado general y de la misma búsqueda
de síntomas focales.
Existen cuadros etiológicos no infecciosos que pueden causarla como pueden ser
el tromboembolismo pulmonar, fenómenos neoplásicos, fármacos, vasculitis…
La aparición de algunos síntomas nos puede hacer sospechar la existencia de un
cuadro infeccioso, tal como:
- Temperatura superior a 38º C con o sin tiritona y escalofríos.
- Aparición brusca unida a:
· Cefalea.
· Artralgias.
· Mialgias.
· Fotofobia.
· Audiofobia.
- Síntomas focales:
· Odinofagia.
· Faringodinia.
· Disnea, tos, expectoración, dolor torácico.
· Náuseas, vómitos y diarreas.
· Síndrome meníngeo.
· Hepato-esplenomegalia.
· Disuria, polaquiuria, tenesmo y dolor en fosa renal.
Hay que hacer en la exploración y búsqueda del foco etiológico especial interés en
el síndrome meníngeo, examen orofaríngeo, exploración abdominal, senos paranasales,
rectal, pélvico, sistema linfático, piel , región genital, etc.
Realizaremos pruebas complementarias tales como: bioquímica, hemograma, orina,
Rx de tórax y abdomen, EKG, Eco abdominal, perfil hepático, etc.

2. Fiebre de evolución prolongada.

Raramente visitan los servicios de urgencias, ya que normalmente siguen otros
cauces de estudio. Sin embargo ante la llegada de estos a urgencias estos deberán ser
tratados atendiendo a su estado general, en caso de que este sea grave se procederá a
su ingreso, y si su estado no es tal se procederá a extraerle sangre para cultivo y será
remitido a consulta hospitalaria.

16 MÁSTER UNIVERSITARIO de enfermería en urgencias y emergencias

Tema 1. Actuaciones de enfermería en urgencias y emergencias inmunitarias e infecciosas
 En cualquier caso deberá de procederse a un estudio minucioso de la historia clínica,
atendiendo a los antecedentes personales, historia epidemiológica, residencia, profesión,
etc. Se realizará una minuciosa exploración física, atendiendo a: piel, mucosas, faneras,
exploración neurológica, sistema linfático, tiroides, región genito-urinaria, etc.
Exploraciones complementarias:
- Bioquímica, hemograma, y orina elemental.
- Perfil hepático.
- Extensión de sangre periférica.
- Serología para la brucella.
- Hemocultivo, coprocultivo, y urocultivo.
- Mantoux.
- Rx de tórax y abdomen.
Las causas más frecuentes de fiebre e hipertermia son:
- Infecciosas: bacteriana, viral, micótica, parasitaria y por rickettsia.
- Enfermedades de SNC: enfermedad del SNC degenerativas, hemorragia
cerebral, tumores del cerebro y columna vertebral, lesiones de la médula
espinal.
- Enfermedad neoplásica maligna: neoplasias primarias, tumores metastásicos
de hígado.
- Enfermedad hematológica: linfoma, leucemia.
- Enfermedad cardiovascular: IAM.
- Enfermedades autoinmunológicas: lupus eritematoso sistemático, fiebre
reumática.
- Enfermedad gastrointestinal: enfermedad intestinal inflamatoria.
- Enfermedad endocrina: hipertiroidismo.

• plan de actuación.
Por lo general la fiebre es bien tolerada; cuando ésta supera los 41ºC se convierte
en una urgencia médica, cuando el tratamiento pueda enmascarar un diagnóstico debe
tenerse en cuenta. Su tratamiento está indicado en: estado general grave, en niños con
antecedentes de convulsiones o epilepsia, enfermedad grave de base, efectos perjudiciales,
situaciones especiales (VIH), etc.
3900. Regulación de la temperatura.
Actividades:
- Medidas generales: ambiente fresco (no caluroso). Hidratación. Nutrición.
- Medidas físicas: disminución temperatura ambiental, baños, compresas.

MÁSTER UNIVERSITARIO de enfermería en urgencias y emergencias 17

Tema 1. Actuaciones de enfermería en urgencias y emergencias inmunitarias e infecciosas
 - Fármacos: AAS, paracetamol, AINES, metamizol.
- Controlar la presión sanguínea, pulso y respiración si procede.
- Registrar la temperatura según necesidad.

5. GANGRENA GASEOSA
• Definición.
La gangrena gaseosa es una infección muscular de desarrollo rápido y diseminación
por la toxina que van a dar lugar a diversas especies de clostridios, especialmente clostridium
perfringens. Es acompañada por profunda toxicidad general y puede ser fatal si no se
trata.

• factores relacionados.
La causa principal de la gangrena gaseosa son bacilos anaerobios grampositivos,
esporulados y capaces de crear exotoxinas que van a dañar los tejidos vivos.
La mayoría de los casos son provocados por clostridium perfingens tipo A aunque
también hay casos debidos a otros tipos.
Los clostridios se encuentran normalmente en el suelo y en el tracto gastrointestinal
de hombres y animales. Las especies productoras de toxina requieren condiciones estrictas
para su crecimiento, el oxígeno inhibe directamente el crecimiento de las bacterias de la
gangrena gaseosa, previniendo también la producción de toxina.

• manifestaciones clínicas.
El período de incubación de la gangrena gaseosa suele ser inferior a 4 días, menor
de 24 h. con frecuencia y en raras ocasiones de una a seis horas.
El primer síntoma que aparece es un dolor en el sitio de la herida caracterizado por
ser de inicio brusco. La evolución posterior de la enfermedad es muy rápida.
Aparece un edema alrededor de la herida que se vuelve pronto evidente surgiendo
una secreción serosa fina. La intensidad del dolor aumenta de forma constante.
La piel suprayacente se vuelve tensa y desarrolla una coloración parda bronceada.
Después pueden aparecer vesículas hemorrágicas y por último zonas de franca necrosis.
El músculo infectado aparece rojo oscuro con coloración púrpura, está desvitalizado y no
se contrae con la estimulación directa.
El gas no está siempre presente en la herida, sobre todo en las etapas tempranas de
la enfermedad. Más tarde pueden presentarse crepitaciones y la herida se vuelve dolorosa al
tacto. Paralelamente a todo ésto se desarrollan profundos síntomas generales: el paciente

18 MÁSTER UNIVERSITARIO de enfermería en urgencias y emergencias

Tema 1. Actuaciones de enfermería en urgencias y emergencias inmunitarias e infecciosas
se vuelve sudoroso y febril, el pulso aumenta con la fiebre, el paciente se mantiene alerta
y orientado, pudiendo sobrevenir la muerte dentro de las 48 horas de inicio.
La determinación final debe hacerse sobre la base de los datos clínicos, ya que el
plan de actuación debe iniciarse con urgencia. El rápido reconocimiento y tratamiento
mejoran el pronóstico.
Un paciente postoperado o traumático que presenta un deterioro brusco requiere
el examen de la herida y del tejido circundante o abertura de un yeso.

• plan de actuación.
La exéresis quirúrgica del músculo afectado es imprescindible para la curación de
la enfermedad. El tratamiento farmacológico, el oxígeno hiperbárico, y la administración
de antitoxina son terapias útiles aunque no sustitutos de la cirugía.
La penicilina es el antibiótico de elección en esta enfermedad, administrándose en
dosis que puedan dar lugar a la difusión en áreas vasculares (20-30 millones de unidades
al día). Administración de oxígeno al 100% a tres atmósferas de presión durante 60-120
minutos 2 ó 3 veces al día.
Es importante tomar medidas de prevención para el shock, deshidratación y
septicemia, y por la pérdida de sangre, así como la insuficiencia renal aguda.

• Profilaxis.
- Lograr niveles de antibióticos en los tejidos antes de la cirugía.
- Eliminar las condiciones que permiten la proliferación de los bacilos de la
gangrena gaseosa.
- Escindir ampliamente con resección por detrás del músculo y la piel viable
sanos.
- Retrasar el cierre 5 ó 6 días hasta asegurarnos de que la herida se encuentre
libre de infección.
- Administración de antitoxina.

BIBLIOGRAFÍA
Raymond Jackson. 3º edición. Interamericana. Mc Graw-Hill.
Manual de urgencias médicas, Hospital General La Paz, 1986.
Manual de urgencias Clínico Universitario Lozano Blesa 1998.
Manual de urgencias médicas, Hospital 12 de Octubre, 1993.

MÁSTER UNIVERSITARIO de enfermería en urgencias y emergencias 19

Tema 1. Actuaciones de enfermería en urgencias y emergencias inmunitarias e infecciosas
Castro García C, Coto López A, Dorado Pombo S, González Gómez C, Kessler Saiz P, Mateo
Alvarez S.
Oxford Textbook of medicine, second edition, 1992.
Manual de medicina clínica (diagnósticos y terapéuticos). Hospital «Puerta de Hierro».
Muñoz L.F. de Villa.
Protocolos de actuación urgente, unidad funcional de urgencias. Hospital Reina Sofía 1990.
Manual de urgencias para enfermería. Bigotes García, 1996.
Urgencias médico quirúrgicas, Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de
Barcelona.
Urgencias médicas: Kravis T.C., Warner C.G. edic. Salvat.
Manual de asistencia sanitaria en las urgencias, 1992, Alvarez Leiva.
Urgencias en medicina, diagnóstico y tratamiento, 2º edición. Vademécum práctico en
urgencias, 1997, Cabrera Solé R, Peñalver Pardines C.
Mccloskey Dochterman, Joanne; Bulechek Gloria M. Clasificaciones de intervenciones de
enfermeria (NIC). Cuarta edición. Elservier Mosby. 2007.
Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. NANDA Inernational.
Ed. Elsevier 2008.

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Tema 1. Actuaciones de enfermería en urgencias y emergencias inmunitarias e infecciosas