INVITED REVIEW
Manejo de cuidados intensivos de pacientes pediátricos agudos
Insuficiencia hepática
Riad Lutfi, Kamal Abulebda, Mara E. Nitu, yJean P. Molleston,
yMolly A. Bozic y yGirish Subbarao
ABSTRACTO
La insuficiencia hepática aguda pediátrica es una enfermedad rara pero potencialmente
mortal que se presenta en niños sin enfermedad hepática preexistente. La rareza de la
enfermedad, junto con su gravedad y heterogeneidad, presenta desafíos clínicos únicos para
los médicos que brindan atención a pacientes pediátricos con insuficiencia hepática aguda.
En esta revisión, los enfoques clínicos prácticos para el cuidado de niños críticamente
enfermos con insuficiencia hepática aguda se discuten con un enfoque específico del sistema
de órganos. También se revisan los procesos fisiopatológicos subyacentes, las principales
áreas de incertidumbre y los enfoques para el manejo de cuidados críticos de la insuficiencia
hepática aguda pediátrica.
Palabras clave: insuficiencia hepática aguda, cuidados intensivos, encefalopatía hepática,
trasplante de hígado, sistemas de múltiples órganos, pediátrico
(JPGN 2017; 64: 660–670)
A enfermedad. La IHA es causada por la pérdida aguda de la función hepatocelular
La insuficiencia hepática linda (IHA) es una enfermedad infrecuente pero devastadora.
secundaria a lesión hepatocelular o muerte. El ampliamente aceptado
La definición de IHA en adultos es inadecuada para los niños debido a la
dificultad para evaluar el estado mental apropiado para la edad y la
variabilidad en la duración de la enfermedad en pacientes pediátricos (1-3).
En un esfuerzo por abordar la ambigüedad asociada con la
definición de insuficiencia hepática aguda pediátrica (PALF), el consenso
más ampliamente aceptado define PALF como:
- Evidencia bioquímica de lesión hepática en un niño sin evidencia de
enfermedad hepática crónica.
- Coagulopatía no corregida por la administración de vitamina K.
- Razón internacional normalizada> 1,5 si el paciente tiene
encefalopatía o> 2,0 si no hay encefalopatía.
PALF representa una de las enfermedades críticas pediátricas más
desafiantes. Combina el tratamiento de la insuficiencia orgánica
multisistémica grave y rápidamente progresiva, las complicaciones
impredecibles y potencialmente devastadoras, así como la necesidad de tomar
decisiones urgentes con respecto al trasplante de hígado de emergencia.
Recibido el 2 de noviembre de 2015; aceptado el 6 de octubre de 2016. De la Sección
de Cuidados Intensivos Pediátricos y laySección de Pediatría
Gastroenterología, Hepatología y Nutrición, Hospital Riley para Niños, Facultad
de Medicina de la Universidad de Indiana, Universidad de Indiana, Indianápolis.
Enviar correspondencia y solicitudes de reimpresión a Girish Subbarao, MD,
Sección de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas, Riley Hospital
for Children, 705 Riley Hospital Dr, ROC 4210, Indianapolis, IN 46202 (correo
electrónico: gsrao@iu.edu ).
Los autores no informan con fl ictos de intereses.
Copyright # 2016 de la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica,
Hepatología y Nutrición y Sociedad Norteamericana de Gastroenterología,
Hepatología y Nutrición Pediátrica
DOI: 10.1097 / MPG.0000000000001441
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ETIOLOGÍA Y EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
La etiología de PALF es variable. En el estudio prospectivo más
grande de niños con IHA, la causa más común de PALF fue
indeterminada, en parte debido a la falta de una evaluación diagnóstica
adecuada (4,5). En los niños menores de 7 meses, las enfermedades
metabólicas e infecciosas fueron las etiologías conocidas más comunes
de la PALF, siendo el virus del herpes simple (HSV) la etiología infecciosa
más común (6). La sobredosis de acetaminofén fue la causa más común
de IHA inducida por fármacos y representó más de las tres cuartas
partes de los casos inducidos por fármacos. La tabla 1 muestra varias
causas de IHA en niños.
Los niños que presentan características de IHA deben someterse a una
evaluación de diagnóstico para determinar la causa de la insuficiencia hepática
y la extensión de la lesión hepática. Todos los pacientes deben someterse a un
examen físico completo, incluida una evaluación exhaustiva de su estado
neurológico. La evaluación de laboratorio de estos pacientes debe incluir la
evaluación de la función sintética del hígado, un panel metabólico completo,
amoníaco sérico y un hemograma completo (1,7). Para definir mejor la
etiología de la insuficiencia hepática, la evaluación debe incluir pruebas
apropiadas para la edad para detectar causas infecciosas, enfermedades
hepáticas metabólicas, enfermedades autoinmunes y enfermedad de Wilson
(7,8). La evaluación debe incluir una ecografía del abdomen con examen
Doppler (1,7). Se debe considerar una biopsia hepática cuando el diagnóstico
no está claro y se necesita más información sobre la extensión de la lesión
hepática. La biopsia hepática en el contexto de IHA generalmente se realiza
por vía transyugular. Es necesario tener cuidado al interpretar el grado de
necrosis hepática, ya que la extensión de la lesión hepática puede no ser
uniforme. Los estudios de IHA en adultos han sugerido que la biopsia de
hígado que muestra> 50% a 75% de necrosis es un factor de mal pronóstico
(9,10). La Tabla 2 resume la evaluación diagnóstica de PALF.
ETIOLOGÍA TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LA
INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA PEDIÁTRICA
La etiología de la IHA es un predictor importante del resultado. Hay
varias etiologías que, si se diagnostican con prontitud, pueden ser
susceptibles de tratamientos específicos, que pueden mejorar drásticamente
la mortalidad y la morbilidad, así como prevenir la necesidad de un trasplante
de hígado. La Tabla 3 resume las características diagnósticas y las terapias
para etiologías específicas que causan PALF.
PAPEL DE LA N-ACETIL CISTEÍNA EN EL
TRATAMIENTO DE ALF NO ACETAMINOFÉNICOS
En un ensayo controlado aleatorio (ECA) en el que participaron
173 pacientes adultos sin acetaminofén (no APAP) con IHA, no hubo
diferencias en la supervivencia a 21 días entre los que recibieron N-
acetilcisteína (NAC) intravenosa versus placebo (11). El análisis
secundario mostró una mejor supervivencia sin trasplante en pacientes
con encefalopatía de grado 1-2. En un ECA pediátrico que incluyó a 184
pacientes, no hubo diferencia en la supervivencia a 1 año entre
JPGN Volumen 64, Número 5, mayo de 2017
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TABLA 1. Causas de ALF (4,5)

Diagnóstico Lactantes menores de 7 meses,% (n¼149) Niños mayores de 7 meses,% (n¼554)

Indeterminado (evaluación incompleta) 61 (40,9) 268 (48,4)

Toxicidad farmacológica 3 (2) 108 (19,5)
Hepatitis autoinmune 0 (0) 48 (8,7)
Metabólico 27 (18,1) 41 (7,4)
Infecciones 20 (13,4) 25 (4,5)
Otro diagnóstico 38 (25,5) 64 (11,6)

ALF ¼ insuficiencia hepática aguda.

aquellos que recibieron NAC versus placebo (73% vs 82%) (12). La Se debe considerar la función sistólica y diastólica en pacientes con
supervivencia libre de trasplante de 1 año fue menor en los que disfunción cardiovascular.
recibieron NAC (35%) en comparación con los que recibieron placebo
(53%), especialmente en niños menores de 2 años. El estudio no apoya el
Insuficiencia respiratoria aguda
uso de NAC en niños con ALF no APAP
Los pacientes con PALF pueden requerir intubación endotraqueal para
GESTIÓN DE COMPLICACIONES ESPECÍFICAS la protección de las vías respiratorias después de una encefalopatía hepática o
DE INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA PEDIÁTRICA debido a una disfunción respiratoria secundaria a sepsis, sobrecarga de
volumen, hemorragia pulmonar o síndrome de dificultad respiratoria aguda
Transporte al Centro Terciario e Ingreso a Unidad de (SDRA). Se desconoce la incidencia de SDRA en PALF. La declaración de
Cuidados Intensivos Pediátricos consenso publicada que define los criterios de diagnóstico para el SDRA
PALF es una de las emergencias médicas más desafiantes debido a la participación del sistema multiorgánico, el posible deterioro neurológico rápido y la
pediátrico puede ofrecer un mejor marco para evaluar la incidencia (17). En el
necesidad de intervenciones de apoyo multidisciplinarias. Los pacientes pediátricos con sospecha de IHA deben ser evaluados de inmediato. La disponibilidad inmediata
estudio PALF prospectivo, el 41% de todos los niños con IHA necesitaron
de un hepatólogo y el nivel de experiencia proporcionado con la evaluación inicial son cruciales. El traslado temprano a un centro con capacidad de trasplante de hígado
asistencia respiratoria (3). El SDRA se diagnosticó en el 20% al 30% de los
es de suma importancia (13,14). Puede ser apropiado realizar una estrecha vigilancia de los pacientes estables en las unidades hospitalarias pediátricas de rutina. Sin
pacientes adultos con IHA (18). El resultado general fue similar entre aquellos
embargo, los pacientes pediátricos con estado mental alterado o empeoramiento de la coagulopatía deben estar en un entorno donde se pueda realizar un control
con SDRA y sin SDRA. No hay ensayos pediátricos que investiguen el mejor
frecuente de laboratorio, fisiológico y neurológico, que a menudo se realiza en una unidad de cuidados intensivos. ya que los niños con ALF pueden descompensarse
enfoque para la ventilación mecánica en pacientes con PALF. Las estrategias
rápidamente. La unidad de cuidados intensivos desempeña un papel fundamental en el tratamiento de los pacientes con PALF al proporcionar apoyo para los órganos
de ventilación mecánica para niños con PALF deben equilibrar el riesgo de
defectuosos y, al mismo tiempo, dar tiempo para la regeneración hepática y la optimización del estado clínico si finalmente se requiere un trasplante de hígado. Según el
lesión pulmonar inducida por el ventilador en el contexto del SDRA pediátrico
grupo de estudio de ALF de EE. UU. (ALFSG de EE. UU.), La tasa de moralidad de los pacientes adultos con IHA se ha reducido y la mejora es en parte secundaria a los
versus las estrategias neuroprotectoras en el contexto de un aumento de la
avances en la medicina de cuidados intensivos y las estrategias de gestión (15). Estas estrategias también deben utilizarse para mejorar los resultados de los pacientes
presión intracraneal. Extrapolar las pautas de atención estándar para
pediátricos con IHA. La unidad de cuidados intensivos desempeña un papel fundamental en el tratamiento de los pacientes con PALF al proporcionar apoyo para los
pacientes con aumento de la presión intracraneal incluye mantener la
órganos defectuosos y, al mismo tiempo, dar tiempo para la regeneración hepática y la optimización del estado clínico si finalmente se requiere un trasplante de hígado.
normocapnia y evitar la hipoxemia. La hiperventilación se puede utilizar para
Según el grupo de estudio de ALF de EE. UU. (ALFSG de EE. UU.), La tasa de moralidad de los pacientes adultos con IHA se ha reducido y la mejora es en parte secundaria a
controlar los síntomas repentinos de aumento de la presión intracraneal. Sin
los avances en la medicina de cuidados intensivos y las estrategias de gestión (15). Estas estrategias también deben utilizarse para mejorar los resultados de los pacientes
embargo, debe evitarse la hiperventilación sostenida. Con respecto a las
pediátricos con IHA. La unidad de cuidados intensivos desempeña un papel fundamental en el tratamiento de los pacientes con PALF al proporcionar apoyo para los
mejores estrategias de ventilación mecánica para el SDRA pediátrico, las
órganos defectuosos y, al mismo tiempo, dar tiempo para la regeneración hepática y la optimización del estado clínico si finalmente se requiere un trasplante de hígado.
recomendaciones de la Conferencia de Consenso sobre Lesiones Pulmonares
Según el grupo de estudio de ALF de EE. UU. (ALFSG de EE. UU.), La tasa de moralidad de los pacientes adultos con IHA se ha reducido y la mejora es en parte secundaria a
Agudas Pediátricas proponen ventilación con volúmenes corrientes bajos (5-8
los avances en la medicina de cuidados intensivos y las estrategias de gestión (15). Estas estrategias también deben utilizarse para mejorar los resultados de los pacientes
ml / kg de peso corporal previsto) y niveles moderadamente elevados de
pediátricos con IHA. y la mejora es en parte secundaria a los avances en la medicina de cuidados intensivos y las estrategias de gestión (15). Estas estrategias también
presión espiratoria final positiva titulada para mantener la oxigenación y la
deben utilizarse para mejorar los resultados de los pacientes pediátricos con IHA. y la mejora es en parte secundaria a los avances en la medicina de cuidados intensivos y
respuesta hemodinámica normales (17). Aunque la hipercapnia permisiva y la
las estrategias de gestión (15). Estas estrategias también deben utilizarse para mejorar los resultados de los pacientes pediátricos con IHA.
hipoxemia generalmente se aceptan en el tratamiento del SDRA, estas
recomendaciones no se aplican a pacientes con aumento de la presión
intracraneal (PIC) (11,19).

Disfunción cardiovascular
Insuficiencia suprarrenal relativa
La ALF se asocia con niveles elevados de citocinas y posterior
insuficiencia circulatoria hiperdinámica. En general, los pacientes Se ha descrito insuficiencia suprarrenal relativa (IRA) / síndrome
desarrollarán vasodilatación periférica con presión arterial media baja. Como hepatoadrenal tanto en choque séptico como en pacientes con IHA
ocurre con todos los demás pacientes con compromiso hemodinámico, el (20,21). Hay poco acuerdo sobre la definición de esta condición.
primer paso del tratamiento debe ser mantener un estado de volumen Dependiendo de la definición utilizada, los estudios han informado que
intravascular adecuado. Una vez que se logra ese objetivo, si el paciente un tercio de los pacientes adultos con IHA pueden desarrollar RAI (22). La
continúa hipotenso según las métricas aceptadas para la edad específica, se incidencia de RAI parece ser paralela a la gravedad de la enfermedad
deben iniciar medicamentos vasoconstrictores. Aunque la literatura para hepática (22). No se encontraron datos específicos pediátricos para
adultos promueve la noradrenalina como el agente preferido (1, 13, 16), no definir la incidencia o formular recomendaciones específicas para el
hay datos pediátricos que respalden esa recomendación. A pesar de la falta de diagnóstico y manejo de la IRA. En general, el consenso sigue siendo que
datos pediátricos específicos, el uso de noradrenalina en pacientes con PALF se debe considerar la suplementación con esteroides adicionales en
con insuficiencia circulatoria hiperdinámica parece ser una opción lógica pacientes con IHA con choque resistente a catecolaminas resistente al
(1,13). Ecocardiograma para evaluar tanto tratamiento de líquidos (13).

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TABLA 2. Evaluación diagnóstica de PALF
Evaluación Población
Bioquímico - Todos los pacientes para evaluar la gravedad de la lesión hepática.
Estudios virales - Según indicación clínica.
- Las infecciones virales son una de las etiologías conocidas
más comunes de IHA en niños <7 meses de edad; El virus del
herpes simple es el agente infeccioso más común (6).
Drogas / toxinas - La sobredosis de acetaminofén fue la causa más común de
IHA inducida por fármacos (6).
Estudios metabólicos - Las enfermedades metabólicas son una de las etiologías
conocidas más comunes de IHA en niños menores de 1 año.
- La enfermedad de Wilson suele presentarse después de los 3 años.
Función inmune - La hepatitis autoinmune afecta típicamente a pacientes adolescentes; sin
embargo, se puede observar en todos los grupos de edad.
Estudios de histología / tejidos - Según esté clínicamente indicado
Estudios de imagen - Según esté clínicamente indicado
ALT¼ alanina aminotransferasa; AST¼ aspartato aminotransferasa; Connecticut¼ calculado
antígeno de superficie; VHC¼ virus de la hepatitis C; HEV¼ virus de la hepatitis E; INR¼ razón normalizada internacional; Resonancia magnética¼ imagen de resonancia magnética; PALF¼
insuficiencia hepática aguda pediátrica; PT¼ tiempo de protrombina; PTT¼ tiempo de tromboplastina parcial.
Lesión renal aguda / insuficiencia renal
La lesión renal aguda (LRA) es una ocurrencia común en pacientes adultos
con IHA. En un estudio retrospectivo que utilizó la base de datos ALFSG de EE. UU.
Que incluyó a 1604 pacientes, se observó AKI en el 45% de los pacientes.
(23). En estudios de adultos, aquellos con AKI tenían una supervivencia general
disminuida en comparación con aquellos sin AKI (57% vs 93%). La
supervivencia libre de trasplante fue del 37% en aquellos con LRA avanzada
(estadio III) o que necesitaban terapia de reemplazo renal frente al 64% en
aquellos sin LRA (23). Se desconoce la incidencia exacta de AKI en PALF. En el
estudio PALF prospectivo, casi el 10% de los pacientes necesitaron soporte de
hemofiltración; aunque la incidencia exacta de IRA / insuficiencia renal no se
especificó en el artículo (3). En un análisis que involucró la base de datos del
sistema de información de salud pediátrica que cubría a 583 pacientes con
FRAP, la LRA se observó en el 17,5% de los niños con FHA y se asoció con un
aumento de la mortalidad (24).
Las causas de IRA en la IHA incluyen necrosis tubular aguda,
hipovolemia, sepsis, lesión renal inducida por acetaminofeno, medicamentos
nefrotóxicos e insuficiencia renal funcional (25,26). La insuficiencia renal
funcional se debe a una vasoconstricción intrarrenal que conduce a una
disminución de la perfusión renal. Se cree que el mecanismo es similar al
síndrome hepatorrenal que se observa en el contexto de una enfermedad
hepática crónica (25-27). Evaluación de la disfunción renal en niños
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Estudios
- Coagulación per fi l: PT, PTT, INR, fibrinógeno
- Prueba de función hepática (AST, ALT, GGT, fosfatasa alcalina,
bilirrubina, albúmina, proteína)
- Factores de coagulación: V, VII, VIII
- Panel metabólico: electrolitos, BUN, creatinina, glucosa en sangre,
calcio, fósforo, magnesio
- Gas en sangre
- Hemograma completo
- amoniaco
- Serología de hepatitis viral: anti-VHA IgM, HBsAg, anti-Hbc IgM e IgG,
anti-VHC, anti-VHE
- Estudios virales (reacción en cadena de la polimerasa): virus de Epstein-
Barr, citomegalovirus, enterovirus, adenovirus, herpesvirus humano
6, virus del herpes simple 1/2, parvovirus.
- Detección de toxinas en orina
- Nivel de acetaminofén en suero
- Lactato, piruvato
- Perfil de aminoácidos en suero
- Aminoácidos / ácidos orgánicos en orina
- Succinilacetona de orina
- Ferritina, hierro, capacidad total de unión al hierro.
- Nivel de carnitina y perfil de acil carnitina
- Ceruloplasmina, cobre en orina de 24 h
- Serología de hepatitis autoinmune: anticuerpo antinuclear, anticuerpo
de músculo liso, anticuerpo microsomal de hígado-riñón
- Función de las células NK, perforina, granzima B, sIL2, triglicéridos
- Biopsia hepatica
- Biopsia de médula ósea
- Ecografía hepática con examen Doppler
- Cabezal de tomografía computarizada / resonancia magnética (si está indicado)
tomografía; IgM de HAV¼IgM del virus de la hepatitis A; HBsAg¼hepatitis B
con ALF es difícil y depende de los cambios en la creatinina sérica (Scr) y la
producción de orina. Los expertos generalmente coinciden en que Scr
sobreestima la función renal. El cambio de Scr sobre la línea de base es más
relevante que un solo valor de SCr solo para estimar la LRA (25,28). Están
surgiendo nuevos biomarcadores urinarios para la predicción de la IRA
pediátrica (29,30). Sin embargo, estos biomarcadores no se utilizan de forma
rutinaria en la práctica clínica y no se han estudiado en el contexto de la IHA.
Las terapias utilizadas en el tratamiento de la IRA en pacientes con FAP
deben centrarse en reducir la lesión renal en curso minimizando el contraste
intravenoso o los fármacos nefrotóxicos, evitando la diuresis excesiva,
estimulando la recuperación renal mediante la restauración eficaz del
volumen intravascular apropiado y manteniendo la presión de perfusión renal
(1, 13,25,26). Se recomienda una provocación con líquidos por vía intravenosa
si se sospecha hiperazoemia prerrenal, pero la administración excesiva de
líquidos puede ser perjudicial en el contexto de IHA.
No hay datos suficientes para recomendar criterios específicos para
iniciar o suspender la terapia de reemplazo renal (TRR) en pacientes con PALF.
La decisión de iniciar TRS debe basarse en el grado de disfunción renal, el
equilibrio hídrico general, las alteraciones electrolíticas y las alteraciones
metabólicas. La TRR puede prevenir el empeoramiento de la acidosis, la
sobrecarga de líquidos y controlar la hiperamonemia. Se prefieren las formas
continuas de hemofiltración o diálisis a las intermitentes.
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TABLA 3. Tratamiento específico de la etiología de la PALF

Etiología Diagnóstico Tratamiento

Acetaminofén (126,127) Historia confirmada o sospechada de acetaminofén N-acetilcisteína, debe iniciarse tan pronto como
ingestión posible después de la ingestión
Nivel elevado de acetaminofén 4 horas después de la ingestión NAC utilizado en cualquier caso de ALF en el que
Se sospecha una sobredosis de acetaminofén como posible
causa.
Sospechar en aminotransferasas altas y bilirrubina baja.
Hepatitis B (128-130) Antígeno Ag / e de superficie del virus de la hepatitis B Entecavir / Tenofovir / Lamivudina
PCR de la hepatitis B Experiencia limitada con Entecavir y Tenofovir IV
VHS 1,2 (131) Cultivo viral / PCR de vesículas, orofaringe, Aciclovir
conjuntiva, sangre, LCR
Hepatitis autoinmune (132) Serología positiva para hepatitis autoinmune IV Metilprednisolona
Niveles elevados de IgG La evaluación para el trasplante de hígado no debe ser
retrasado mientras se espera la respuesta a los esteroides
Biopsia hepatica
Enfermedad de Wilson (133) Ceruloplasmina sérica baja Quelación de cobre
Cobre urinario de 24 horas alto Plasmaféresis
Cobre hepático elevado
Anillos de Kayser-Fleischer presentes en aproximadamente el 50% de

pacientes con IHA.

Ración alta de fosfatasa alcalina / bilirrubina (> 4)
Evidencia de hemólisis
Tirosinemia tipo 1 (134) Elevación marcada de alfa-fetoproteína NTBC
Succinilacetona en orina elevada
Prueba de genes o enzimas para acetoacetato de fumarilo
hidrolasa
Galactosemia (135) Orina positiva para sustancias no reductoras de glucosa en Fórmula sin lactosa
piensos que contienen lactosa
Enzima galactosa-1 fosfatasa uridil transferasa
ensayo
Hígado aloinmune gestacional Ferritina sérica alta IVIG de dosis alta
enfermedad / neonatal

Hemocormatosis
(136) Biopsia de labio / glándula salival Posible exanguinotransfusión
Resonancia magnética de hígado / cerebro / páncreas con hallazgos

HLH (137) característicos Triglicéridos séricos altos Corticoesteroides

Toxicidad de Amanita (138,139)
Síndrome de Budd Chiari (140)
Bajo contenido de fibrinógeno Quimioterapia
Citopenia Trasplante de médula ósea
Ferritina sérica alta
Receptor de interleucina-2 soluble elevado
Actividad de células NK baja / ausente
Prueba genética
Biopsia de médula ósea
Historia del hongo Amanita phalloides y Silibinin
Ingestión de Amanita virosa
A menudo presente con vómitos / diarrea Penicilina G de dosis alta
Baja supervivencia sin TIPS de
Estudios de imagen que muestran trombosis venosa hepática trasplante (rara vez es posible)
Puede ser necesario un trasplante

HLH ¼ Linfohistiocitosis hemofagocítica; PALF¼ insuficiencia hepática aguda pediátrica; CONSEJOS¼ derivación portosistémica intrahepática transyugular.
NTBC: 2- (2-nitro-4-trifluoro-metilbenzoil) -1,3-ciclohexandión.

hemodiálisis debido a la inestabilidad hemodinámica asociada a este
último método (31). La hemodiálisis intermitente también puede estar
asociada con un aumento de la PIC (1). La anticoagulación durante el TSR
continuo puede ser un desafío tanto con heparina como con citrato,
según la experiencia local.
Aunque es muy probable que la LRA en el contexto de PALF se
resuelva con la restauración de la función hepática normal, se debe considerar
el trasplante de riñón concurrente en circunstancias especiales.
Las indicaciones actuales en adultos para el trasplante simultáneo de hígado /
riñón se basan en el grado y la duración de la lesión renal y la duración de la
terapia de reemplazo renal (32). La mayor parte de la literatura para adultos
sugiere considerar el trasplante simultáneo de hígado y riñón después de 8 a
12 semanas de diálisis (32). Hay datos pediátricos mínimos, y la mayoría de las
guías disponibles son declaraciones de consenso basadas en datos de la
experiencia de un solo centro y la información del registro de trasplantes
(33,34).

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Lutfi y col.
Líquidos, electrolitos y nutrición
Es necesario prestar una atención meticulosa a las alteraciones
metabólicas, electrolíticas y ácido-base que son frecuentes en la PALF. Se
recomienda la monitorización frecuente de las concentraciones séricas de
electrolitos y la pronta corrección de las anomalías. Es posible que se
requieran velocidades de infusión de glucosa ininterrumpidas de 10 a 15 mg /
kg / minuto para lograr niveles de glucosa sérica estables y prevenir la lesión
cerebral que resulta de la hipoglucemia (1,13,35). Aunque algunos protocolos
de la UCI promueven un estricto control glucémico en pacientes críticamente
enfermos, un niño con IHA carece de respuestas homeostáticas adecuadas a
la hipoglucemia, lo que crea un riesgo significativo con tales intervenciones
(1,13). Debe evitarse la hiponatremia porque puede exacerbar el edema
cerebral. La hipopotasemia puede ocurrir como consecuencia de la dilución
por sobrecarga de volumen, ascitis o emaciación renal. El fósforo sérico debe
controlarse y corregirse ya que la hipofosfatemia puede ser profunda (36). La
hipocalcemia y la hipomagnesemia se observan con frecuencia y deben
corregirse.
Hay muy poco escrito sobre el apoyo nutricional para adultos o niños con
IHA. ALF es un estado catabólico; Los datos de adultos sugieren que las necesidades
calóricas aumentan en aproximadamente un 20% en la ALF (37). Aunque la mayoría
de las recomendaciones nutricionales se dirigen a la enfermedad hepática crónica,
en general se sugiere el uso de alimentación enteral cuando sea posible (38,39). No
existen pautas claras sobre la elección de fórmulas
(39). Los objetivos incluyen la administración de calorías adecuadas para disminuir el
catabolismo, mantener la euglucemia y proporcionar suficiente proteína para las
necesidades metabólicas sin causar hiperamonemia (40). Los aminoácidos de cadena
ramificada no ofrecen ninguna ventaja en comparación con las soluciones estándar
de aminoácidos (41). Cuando la nutrición parenteral es necesaria, muchos centros
incluyen lípidos intravenosos como fuente de nutrición, aunque reconocen que en
algunos trastornos como la enfermedad mitocondrial, el metabolismo de las grasas
puede ser problemático (42).
Infección y síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica
El hígado realiza múltiples funciones relacionadas con el sistema
inmunológico. Los pacientes con IHA son susceptibles a infecciones secundarias a
una disfunción inmunitaria multifactorial. Las infecciones bacterianas se observan en
el 10% al 80% de los pacientes adultos con IHA. Las complicaciones relacionadas con
la infección son responsables del 10% al 37% de la mortalidad en pacientes adultos
con IHA (43,44). En un análisis de cohorte retrospectivo que incluyó a 1551 pacientes
adultos con IHA del ALFSG de EE. UU., Se observó un aumento de la mortalidad en los
pacientes que no tenían APAP con IHA e infecciones del torrente sanguíneo (45). Hay
una falta de datos retrospectivos o prospectivos que delineen las complicaciones
relacionadas con la infección en PALF.
En un estudio retrospectivo del Kings College en el que participaron
887 pacientes adultos con IHA, se observó síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica (SRIS) en el 56,8% de los pacientes (43). Hubo una correlación directa
entre la mortalidad y la presencia de un aumento de los componentes del
SIRS. También hubo una fuerte asociación entre la presencia de componentes
crecientes del SRIS y el empeoramiento de la encefalopatía. En un estudio
prospectivo en adultos en el que participaron 96 pacientes con IHA, la
encefalopatía progresó en el 80% de los pacientes con infección.
(46). La encefalopatía progresó en el 50% de los pacientes con 2 o 3
componentes de SIRS frente al 25% en pacientes sin SIRS (46). No
hay datos sobre SIRS en PALF.
Varios estudios en adultos han examinado la función de los
antibióticos profilácticos parenterales y enterales en el tratamiento de la IHA
(43–48), y los resultados no son concluyentes. No existen pautas claras en la
literatura para adultos o pediátrica que recomiende el uso rutinario de
antibióticos profilácticos o antifúngicos en pacientes que presentan IHA (1,13).
Sin embargo, es necesario realizar un estrecho seguimiento y vigilancia de la
infección con hemocultivos y urocultivos, así como radiografías de tórax.
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supremo. Es razonable considerar la terapia antibiótica empírica en pacientes
que presentan SRIS y en aquellos que están en coma avanzado grado 3 o 4
(1,13). Algunos centros colocan a los pacientes de forma rutinaria en profilaxis
con antibióticos mientras esperan el trasplante de hígado.
Coagulopatía
La prolongación del tiempo de protrombina (TP) / INR es universal en los
niños con IHA debido a una reducción de los factores pro y anticoagulantes. También
puede haber una reducción en el recuento de plaquetas. A pesar de estas anomalías
de laboratorio, se observa una hemorragia clínicamente significativa en
<5% de los pacientes y <1% tienen hemorragia intracraneal espontánea
(49). La coagulopatía se evalúa tradicionalmente midiendo el TP y el INR. Sin embargo, la medición de PT / INR refleja una reducción de la función sintética, pero no
necesariamente el riesgo de hemorragia. Se sugiere que las técnicas más nuevas como la tromboelastografía (TEG) pueden ser superiores para evaluar la diátesis
hemorrágica en comparación con el TP / INR (50,51). Sin embargo, estas técnicas más nuevas no están ampliamente disponibles. Se ha informado deficiencia de vitamina
K en pacientes adultos con HAP (52) y se recomienda la administración de vitamina K. Las pautas de la Asociación Estadounidense para el Estudio de la Enfermedad
Hepática (AASLD) recomiendan contra la transfusión de plasma profiláctica para corregir el TP / INR (1). La guía recomienda la transfusión de plasma antes de
procedimientos invasivos o en el contexto de hemorragia activa. Sin embargo, hay variación de un centro a otro en los Estados Unidos con respecto al uso de PFC / plasma
para corregir un INR> 7 a 10 sin evidencia de hemorragia manifiesta (1) .El factor recombinanteVIIa puede ser útil para facilitar procedimientos invasivos, especialmente en
el contexto de insuficiencia renal y preocupación por sobrecarga de volumen (53). Sin embargo, se debe tener precaución ya que hay informes de trombosis venosa
sistémica después de la administración de factor VIIa recombinante (54). Las transfusiones de plaquetas generalmente no están indicadas para un recuento de plaquetas>
50.000. Se sugiere que los pacientes pueden necesitar transfusiones de plaquetas si el recuento de plaquetas es <10,000. Se recomienda la transfusión de plaquetas en
pacientes que sangran con un recuento de plaquetas <50.000 (1,13). El factor VIII recombinante puede ser útil para facilitar los procedimientos invasivos, especialmente en
el contexto de insuficiencia renal y preocupación por la sobrecarga de volumen (53). Sin embargo, se debe tener precaución ya que hay informes de trombosis venosa
sistémica después de la administración de factor VIIa recombinante (54). Las transfusiones de plaquetas generalmente no están indicadas para un recuento de plaquetas>
50.000. Se sugiere que los pacientes pueden necesitar transfusiones de plaquetas si el recuento de plaquetas es <10,000. Se recomienda la transfusión de plaquetas en
pacientes que sangran con un recuento de plaquetas <50.000 (1,13). El factor VIII recombinante puede ser útil para facilitar los procedimientos invasivos, especialmente en
el contexto de insuficiencia renal y preocupación por la sobrecarga de volumen (53). Sin embargo, se debe tener precaución ya que hay informes de trombosis venosa
sistémica después de la administración de factor VIIa recombinante (54). Las transfusiones de plaquetas generalmente no están indicadas para un recuento de plaquetas>
50.000. Se sugiere que los pacientes pueden necesitar transfusiones de plaquetas si el recuento de plaquetas es <10,000. Se recomienda la transfusión de plaquetas en
pacientes que sangran con un recuento de plaquetas <50.000 (1,13). Las transfusiones de plaquetas generalmente no están indicadas para un recuento de plaquetas>
50.000. Se sugiere que los pacientes pueden necesitar transfusiones de plaquetas si el recuento de plaquetas es <10,000. Se recomienda la transfusión de plaquetas en
pacientes que sangran con un recuento de plaquetas <50.000 (1,13). Las transfusiones de plaquetas generalmente no están indicadas para un recuento de plaquetas>
50.000. Se sugiere que los pacientes pueden necesitar transfusiones de plaquetas si el recuento de plaquetas es <10,000. Se recomienda la transfusión de plaquetas en
pacientes que sangran con un recuento de plaquetas <50.000 (1,13).
Encefalopatía hepática y edema cerebral
La encefalopatía hepática (EH) es un síndrome neuropsiquiátrico
que se asocia con disfunción hepática en la IHA en ausencia de una
enfermedad cerebral preexistente. La EH se caracteriza por alteraciones
neuropsiquiátricas que van desde confusión y desorientación menores
hasta un coma franco (13,55,56). En los niños, la EH puede ser sutil y
difícil de evaluar; La encefalopatía puede variar desde irritabilidad e
inactividad hasta coma (7,8,57). La Tabla 4 describe la clasificación de HE
adoptada para bebés y niños.
La patogenia exacta de la EH sigue sin comprenderse por
completo. Se cree que los responsables son varios factores
interrelacionados. El amoníaco (NH3) juega un papel importante en
el desarrollo de HE en la IHA. El amoníaco, un subproducto del
metabolismo del nitrógeno, se genera en los enterocitos del
intestino delgado y el colon por la enzima glutaminasa. La
glutaminasa descompone la glutamina en amoníaco y glutamato,
junto con las bacterias productoras de ureasa que habitan el
intestino. El amoníaco derivado del intestino ingresa al ciclo de la
urea y se convierte en urea y es excretado por los riñones. El
amoníaco que pasa por alto el ciclo de la urea es metabolizado por
la glutamina sintasa a glutamina en los hepatocitos, miocitos
esqueléticos y células astrogliales (58). Aunque el amoníaco juega
un papel fundamental en la patogenia de la EH,
Los astrocitos son las células más abundantes del cerebro y son
sensibles al rápido aumento de amoníaco. A medida que las cantidades
crecientes de amoníaco se desintoxican en glutamina dentro de los astrocitos,
la concentración de glutamina intracelular aumenta, aumentando
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TABLA 4. Clasificación de la encefalopatía hepática en lactantes / niños
Calificación Hallazgos clínicos
Grado 0 Normal
Grado 1 Confusión, cambios de humor, llanto inconsolable; el niño no está actuando como si mismo.
Grado 2 Somnolencia, comportamiento inapropiado, llanto inconsolable; El niño no actúa como si mismo
Grado 3 Estupor, somnolencia, combatividad, pero puede obedecer órdenes simples. Comatoso, se despierta
Grado 4 con estímulos dolorosos o no responde a estímulos dolorosos
osmolaridad intracelular y la generación de estrés osmótico, que
conduce a un influjo de agua en los astrocitos y resulta en edema
cerebral (CE) (58,60). Además del papel central del amoníaco, la
circulación sistémica de mediadores proinflamatorios, en particular
citocinas como las interleucinas (IL) -1B e IL-6 y factor de necrosis
tumoral alfa (TNF-a), puede tener efectos permisivos o directos sobre el
desarrollo de HE y CE a través de la modulación de la permeabilidad
endotelial cerebral a las neurotoxinas y cambios en el flujo sanguíneo
cerebral (61-63). La aparición de edema cerebral e hipertensión
intracraneal (HIC) está relacionada en parte con la gravedad de la EH.
La base de datos del Grupo de estudio de insuficiencia hepática aguda
pediátrica (PALFSG) que consta de 348 pacientes informó que el 55% de los
niños desarrollaron EH (3). La mayoría (75%) de los pacientes tenían
encefalopatía de grado 1 a 2. Se observó encefalopatía de grado 3 y 4 en el
17% y el 7% de los pacientes, respectivamente.
Atención neurológica general y tratamiento de la
encefalopatía hepática
El reconocimiento temprano y el manejo apropiado de los
pacientes pediátricos con encefalopatía hepática es de suma
importancia para reducir la mortalidad y morbilidad asociadas con
el edema cerebral y la HIC.
En general, los pacientes deben permanecer en una habitación
tranquila con una estimulación mínima y deben evitarse las intervenciones
innecesarias. Sin embargo, se deben realizar de forma rutinaria un examen
neurológico frecuente y una evaluación del grado de encefalopatía. Se
recomienda la intubación endotraqueal para la protección de las vías
respiratorias y la ventilación controlada en grados avanzados de EH. La cabeza
del paciente debe mantenerse en la posición de la línea media con la cabecera
de la cama elevada 208 hasta 308 para optimizar el flujo venoso yugular y
mejorar el drenaje del LCR. La fiebre y los escalofríos deben tratarse
enérgicamente, ya que pueden exacerbar la presión intracraneal. Se debe
prestar una atención meticulosa a mantener una oxigenación adecuada, una
ventilación normal y una presión arterial media.
Dada la posible correlación entre los niveles de amoniaco arterial,
encefalopatía hepática e hipertensión intracraneal (59), se podría
suponer que las estrategias de reducción de amoniaco pueden ser una
forma eficaz de tratar la encefalopatía hepática; sin embargo, no hay
pruebas suficientes para respaldar el uso de lactulosa u otros
antibióticos no absorbibles (rifxaximina, neomicina) para tratar la EH en
pacientes con FAP (1,13). Aunque faltan datos que respalden el beneficio
de L-ornitina L-aspartato (LOLA) y L-ornitina fenil acetato (LOPA) en PALF,
el informe preliminar reciente del ensayo STOP-ALF para adultos
muestra la promesa de fenilacetato de ornitina como terapia adyuvante
en ALF (64).
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN
INTRACRANIAL Y EL EDEMA CEREBRAL
Monitoreo de la presión intracraneal
El objetivo en el tratamiento del edema cerebral y el aumento de la PIC
es mantener la PIC <20 mm Hg mientras se mantiene una adecuada
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Manejo de cuidados intensivos de la insuficiencia hepática aguda pediátrica
Reflejos
Normal
Normal o hiperre fl exico
Normal o hiperre fl exico
Hiperreflexico, (þ) Babinski
ausente
presión de perfusión cerebral (CPP) (65). Se recomienda encarecidamente un
estrecho seguimiento clínico en pacientes pediátricos con EH. La monitorización
clínica puede ser muy desafiante, especialmente una vez que los pacientes progresan
a HE de Grado 3-4. Un pequeño estudio retrospectivo reciente mostró que la
monitorización de la presión intracraneal en pacientes con PALF permitió
intervenciones específicas para controlar los aumentos elevados de la PIC; sin
embargo, no hubo mejoría en la supervivencia (57). Un estudio multicéntrico de 332
pacientes adultos de 24 centros informó una supervivencia similar a 30 días entre
pacientes con y sin monitorización de la PIC (85% vs 85%)
(66). El ALFSG multicéntrico de EE. UU. No informó una mejora general en la
mortalidad a los 21 días con la monitorización de la PIC. Sin embargo, el
estudio mostró un aumento de la mortalidad a los 21 días en pacientes sin
APAP con IHA con monitorización de la PIC (67). Aunque no hay datos
consistentes que demuestren los beneficios de la monitorización de la PIC,
indudablemente conlleva el riesgo de hemorragia intracraneal acentuada por
la coagulopatía observada en pacientes con IHA. Los catéteres epidurales se
asociaron con el menor riesgo de complicaciones hemorrágicas (3,1%); Los
pernos subdurales y los monitores intraparenquimatosos se asociaron con
18% y 13% de complicaciones hemorrágicas, respectivamente (68). Se produjo
una hemorragia mortal en el 5% de los pacientes. El uso de la monitorización
de la PIC es controvertido en el tratamiento de pacientes con PALF. No hay
datos suficientes para recomendar el uso rutinario de la monitorización de la
PIC en pacientes con PALF.
Terapia osmolar
La administración de agentes osmóticos (suero salino hipertónico y
manitol) es una de las principales terapias para reducir el edema cerebral y
por lo tanto bajar la PIC (55).
Solución salina hipertónica
La solución salina hipertónica (HTS; 3% -30%) disminuye la PIC por
varios mecanismos. Disminuye el contenido de agua en el cerebro secundario
a su efecto osmótico. También mejora el flujo sanguíneo cerebral, que a su vez
provoca vasoconstricción y disminuye la PIC. Estabiliza el volumen de las
células endoteliales cerebrales, lo que también mejora la circulación (R).
HTS confiere los beneficios del aumento de la osmolaridad sérica sin
los efectos secundarios hemodinámicos asociados que se observan con el
manitol. El HTS se ha estudiado como agente profiláctico para prevenir el
desarrollo de PIC en pacientes adultos con IHA. Sin embargo, no se ha
estudiado como agente para tratar la PIC elevada en la IHA. Las
complicaciones del HTS incluyen hemorragias, trombosis venosa, acidosis
metabólica hiperclorémica y empeoramiento de la coagulopatía (70-74). En un
ECA de Kings College, 30 pacientes adultos con IHA con encefalopatía de
grado III y IV fueron aleatorizados para recibir 30% de HTS o atención
estándar. El sodio sérico objetivo estaba entre 145 y 150 mmol / L. Los
pacientes que recibieron HTS habían disminuido la PIC desde el inicio en las
primeras 24 horas en comparación con el grupo de control (P <0,003). La
incidencia de PIC> 25 mm Hg o más fue significativamente menor en el grupo
de tratamiento (P <0,04). Sin embargo, el ensayo no mostró una mejor
supervivencia en pacientes que estaban
665
Lutfi y col.
tratados con HTS (74). Puede parecer razonable mantener el sodio sérico
alrededor de 145 mmol / L a 150 mmol / L en pacientes con PALF con HIC, ya
que el HTS es ahora el estándar de atención en el tratamiento de la HIC en
pacientes pediátricos con lesión cerebral traumática (71,75).
Manitol
El manitol es un agente hiperosmolar que se usa comúnmente como
terapia de primera línea para tratar el aumento de la PIC en pacientes adultos
con IHA (1,13). El efecto principal del manitol se manifiesta a través de un
aumento en la osmolalidad sérica que resulta en el movimiento hacia afuera
del agua desde el parénquima cerebral. El manitol también disminuye la
viscosidad de la sangre, lo que a su vez causa vasoconstricción, disminución
del volumen sanguíneo cerebral e ICP. La recomendación actual propone dosis
de 0,25 a 1 g / Kg / dosis (1,13). Debe administrarse para controlar un aumento
agudo de la PIC; No se recomienda la administración profiláctica de manitol.
Además, generalmente no se recomienda usar manitol en presencia de
hipovolemia, insuficiencia renal o osmolalidad sérica.
> 320 mOsm / L (1,13). La gran mayoría de la información sobre el uso
de manitol proviene de pacientes adultos con IHA. No hay ensayos
controlados publicados sobre el uso de manitol en PALF. Una guía
reciente para el tratamiento de la lesión cerebral traumática en niños y
lactantes también ha favorecido el uso de solución salina al 3% sobre el
manitol en el tratamiento de la HIC debido a la insuficiencia de pruebas
que respalden el uso de manitol (70).
Control de temperatura
La hipertermia está asociada con el desarrollo de HIC (76,77).
Hipotermia terapéutica (32-35C) se ha utilizado para reducir la PIC en
pacientes adultos con IHA. La hipotermia reduce el metabolismo
energético del cerebro, la inflamación sistémica y neuronal y reduce el
amoníaco, mientras que al mismo tiempo mejora el flujo sanguíneo
cerebral y la hemodinámica cerebral (78,79). Sin embargo, la hipotermia
terapéutica se asocia con efectos secundarios como coagulopatía,
arritmias cardíacas, aumento del riesgo de infección, alteración de los
electrolitos, hiperglucemia y, teóricamente, disminución de la
regeneración hepática (78,79). Los ensayos no controlados y las series de
casos en pacientes adultos con IHA han informado un efecto beneficioso
de la hipotermia terapéutica (78,79). Jalan et al (80) informaron de un
puente exitoso de 13 de 14 pacientes adultos con IHA al trasplante de
hígado con hipotermia terapéutica. Sin embargo, dos estudios recientes,
han cuestionado el beneficio de la hipotermia terapéutica en el manejo
de pacientes adultos con IHA. Un estudio retrospectivo multicéntrico del
ALFSG de EE. UU. En el que participaron 97 pacientes no encontró
diferencias en la mortalidad a 21 días y la supervivencia libre de
trasplante entre los que recibieron hipotermia terapéutica y los que no
(81). No hay datos en pacientes con PALF que apoyen el uso de
hipotermia terapéutica. En este momento, la normotermia activa (36-37C)
puede ofrecer la mejor relación riesgo-beneficio para los pacientes.
Control de convulsiones
La actividad convulsiva en pacientes con IHA puede aumentar la necesidad
de oxígeno cerebral y empeorar el edema cerebral (82). En ausencia de telemetría
continua, la verdadera frecuencia de convulsiones en pacientes con IHA puede estar
subestimada. Debido a que la morbilidad neurológica es un determinante
importante del resultado después de IHA, la identificación temprana de la función
neurológica en declive permite intervenciones terapéuticas más tempranas que
pueden ayudar a minimizar la morbilidad y la mortalidad. Hussain et al (83)
informaron de su estudio pediátrico retrospectivo de un solo centro que examinaba
el papel del EEG en el tratamiento de la PALF. Se observaron anomalías
electroencefalográficas en el 59% de los pacientes. La anomalía más común fue
enlentecimiento y epileptiforme
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descargas. Se observaron convulsiones clínicas en el 10% y
convulsiones no convulsivas en el 5% de los pacientes. No hubo
asociación entre los hallazgos de EEG y CT / resonancia magnética
(MRI). Hubo un aumento de la mortalidad en pacientes con
electroencefalogramas que mostraban enlentecimiento moderado
a grave, descarga epileptiforme y convulsiones electrográficas. El
electroencefalograma se puede utilizar para medir la función
neurológica en declive y puede servir como una medida sensible de
la disfunción neurológica (83). El electroencefalograma continuo
debe considerarse como una herramienta de detección de la
actividad convulsiva subclínica, especialmente en pacientes con
encefalopatía de grado III o IV o si se sospecha clínicamente (82). Se
ha utilizado fenitoína profiláctica para suprimir la actividad
convulsiva subclínica en pacientes adultos con IHA (82,84). No hubo
un beneficio evidente en la prevención del edema cerebral o una
mejoría en la supervivencia.
Neuroimagen
Las imágenes de la cabeza con tomografía computarizada se utilizan con
frecuencia para excluir causas de deterioro repentino del estado mental en pacientes
con IHA, como hemorragia intracraneal (85). Los estudios en adultos con IHA han
mostrado varios hallazgos de resonancia magnética, incluida la reducción del
coeficiente de difusión aparente, la señal anormal en la recuperación de la inversión
atenuada por el líquido y las secuencias ponderadas por difusión (86). Los estudios
de ALF en adultos también han demostrado una asociación entre los hallazgos de la
resonancia magnética, el nivel de amoníaco y el resultado (87). Un estudio pediátrico
reciente evaluó la utilidad de las imágenes cerebrales en pacientes con PALF (83). La
TC / RM fue anormal en solo el 13% de los pacientes. No hubo asociación entre el EEG
y los hallazgos de imagen. La tomografía computarizada fue insensible y las técnicas
de resonancia magnética convencionales no mostraron anomalías de señal
consistentes que indicaran la presencia de edema cerebral (83). La ecografía Doppler
transcraneal se ha utilizado para medir la hemodinámica cerebral y también para
predecir los cambios en la PIC y la PPC. En un estudio retrospectivo en el que
participaron 16 pacientes adultos con IHA, los hallazgos del Doppler transcraneal
resultaron útiles para predecir cambios dinámicos en la PIC (88). No hay estudios
pediátricos que examinen el Doppler transcraneal en PALF.
En raras ocasiones, cuando sea difícil diferenciar un grado
avanzado de EH de la muerte cerebral, serán necesarios estudios
auxiliares como el flujo sanguíneo cerebral con radionúclidos para
completar la determinación de la muerte cerebral (89).
Sedación, analgesia y bloqueo neuromuscular
La sedación y la analgesia son componentes importantes del cuidado
de todos los niños en la unidad de cuidados intensivos pediátricos. El dolor
puede resultar de numerosos procedimientos de diagnóstico y terapéuticos y
puede contribuir a la HIC. En las etapas avanzadas de la EH, la agitación
psicomotora también puede aumentar la PIC (90). Se debe considerar
cuidadosamente la sedación de pacientes agitados no intubados con PALF,
prestando atención al beneficio potencial de reducir la agitación con
ansiolíticos frente al riesgo de atenuar la precisión del examen neurológico y
exacerbar la encefalopatía. No hay datos suficientes para recomendar agentes
estándar para la sedación y analgesia en pacientes con PALF, pero se prefieren
los agentes de acción corta. Las benzodiazepinas y el propofol pueden
empeorar la EH al aumentar la neurotransmisión del ácido gamma-
aminobutírico (91). Es más, Las benzodiazepinas pueden tener un efecto
sedante prolongado en el contexto de insuficiencia hepática y deben evitarse.
El tiempo de recuperación del propofol es mucho más corto y puede ofrecer
cierta protección neurológica a través de la disminución del flujo sanguíneo
cerebral y la disminución de la PIC (92). Se debe considerar el uso de propofol
en pacientes con PALF en dosis limitadas, en personas mayores.
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JPGN Volumen 64, Número 5, mayo de 2017
niños sin enfermedad mitocondrial y por períodos relativamente cortos. El uso
concomitante de analgésicos opioides puede reducir las dosis de agentes
anestésicos necesarias con una mejora de la estabilidad cardiovascular. Se
prefieren los agentes con vidas medias más cortas, como el fentanilo o el
remifentanilo (13). La eliminación de remifentanilo no se altera en pacientes
con enfermedad hepática grave. La dexmedetomidina tiene un efecto sedante
y analgésico y una vida media relativamente corta; sin embargo, se metaboliza
principalmente en el hígado. Por tanto, los ajustes de dosis están indicados
cuando se utiliza en pacientes con IHA.
(93). Si está indicado un bloqueo neuromuscular, deben evitarse el
vecuronio y el rocuronio, ya que sufren metabolismo hepático. El
atracurio y el cisatracurio son los agentes preferidos en pacientes con
IHA, ya que se someten a eliminación de Hofmann e hidrólisis de ésteres
y tienen una duración de acción similar a la de los pacientes con función
hepática normal (94).
Sistemas de apoyo hepático
Los sistemas de soporte hepático extracorpóreo (ELS) se han
propuesto como puente hacia el trasplante de hígado o para ayudar en la
recuperación de la insuficiencia hepática aguda. Existen varios tipos diferentes
de sistemas de soporte hepático. Se dividen ampliamente en sistemas
biológicos y no biológicos. Los sistemas biológicos utilizan células humanas /
no humanas para desintoxicar el plasma o la sangre. El sistema no biológico
utiliza una serie de filtros para desintoxicar el plasma / sangre.
El sistema de recirculación de adsorbente molecular (MARS) y
Prometheus son los 2 sistemas de soporte hepático disponibles
comercialmente. En pacientes adultos con IHA, MARS ha mostrado una mejora
en los parámetros bioquímicos (incluida la mejora del NH3) y la encefalopatía
hepática (95). Un ECA reciente no mostró beneficios de supervivencia en
pacientes adultos tratados con MARS (96). Un ECA que examinó el papel del
hígado bioartificial en el tratamiento de pacientes adultos con IHA no encontró
diferencias en la supervivencia a 30 días entre el grupo de tratamiento y el
grupo de control (97). Una serie reciente de casos pediátricos en la que
participaron 20 niños con IHA tratados con MARS mostró niveles
significativamente más bajos de amoníaco, bilirrubina, ácidos biliares y
creatinina séricos; sin embargo, no hubo beneficio de supervivencia (98).
La hemofiltración de alto volumen (HVHF) elimina citocinas
como TNF-a y IL-1B, que también están implicados en la patogenia
de ALF y HE. La HVHF se utilizó en 22 niños con IHA en un único
centro de Europa y mostró una mejoría hemodinámica a las 24
horas y una disminución del grado de EH a las 48 horas (99).
Se ha intentado el intercambio de plasma (PE), una forma no selectiva
de purificación de la sangre, para mejorar los parámetros bioquímicos y
clínicos de los pacientes con IHA. El intercambio de plasma mejora el perfil de
coagulación, el amoníaco sérico, la encefalopatía y la presión de perfusión
cerebral. En un estudio controlado aleatorizado en el que participaron 182
pacientes adultos con IHA, la supervivencia global en el grupo de EP fue
superior a la del grupo control (58,7% frente a 47,8%,P <0,008) (100). La
puntuación SIRS y la puntuación de la evaluación secuencial de insuficiencia
orgánica disminuyeron en los pacientes que recibieron plasmaféresis en
comparación con el grupo de control. Existe literatura limitada que describe el
uso de PE en PALF. En un estudio retrospectivo, 49 niños con IHA se
sometieron a 243 plasmaféresis (101). PE mejoró el perfil de coagulación; sin
embargo, no cambió las complicaciones neurológicas y tampoco mejoró la
supervivencia.
Se están estudiando varias otras estrategias de dispositivos de soporte
extracorpóreos con modificaciones de las técnicas existentes, como la PE de
ultravolumen (102-103). Cualquier tipo de apoyo extracorpóreo debe ser parte
de un tratamiento multidisciplinario de cuidados intensivos de apoyo que se
ofrece en un centro de trasplante de hígado y no debe usarse como un
tratamiento independiente (104). Existe una amplia variación de un centro a
otro en el uso de sistemas de soporte hepático en niños. Ninguno de estos
métodos puede recomendarse para uso rutinario en el manejo de PALF en
este momento.
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Manejo de cuidados intensivos de la insuficiencia hepática aguda pediátrica
Trasplante de hígado
El trasplante de hígado ha mejorado la supervivencia de los pacientes
con PALF. Las indicaciones para realizar un trasplante de hígado siguen sin
estar claras. Se han hecho intentos para agilizar el proceso de inclusión y
realización de trasplantes de hígado en PALF con éxito limitado (105–
108). PALF representó del 11,2% al 12,5% de todos los trasplantes de hígado
pediátricos realizados en los Estados Unidos entre el año 2010 y 2013 (109,110). El
resultado del trasplante de hígado después de IHA es peor en comparación con el
trasplante de hígado realizado por enfermedad hepática crónica. En la base de datos
SPLIT, la supervivencia del paciente a 1 año fue del 74% para PALF en comparación
con el 88,2% para otras afecciones (111). Hay series de casos de un solo centro que
describen tasas de supervivencia después del trasplante de hígado que oscilan entre
el 55% y el 90% (112,113). En un estudio de la Universidad de California, Los Ángeles
(UCLA), en el que participaron 122 niños con IHA, la supervivencia a 1 año, 5 años y
10 años fue del 81%, 77% y 73% respectivamente (114). Los factores que predicen un
resultado desfavorable después de un trasplante de hígado en el estudio de la base
de datos SPLIT incluyeron edad <1 año, encefalopatía de grado IV, y la necesidad de
diálisis antes del trasplante (111). En el estudio de la UCLA, los factores de riesgo de
un pronóstico desfavorable incluyeron una función renal deficiente (aclaramiento de
creatinina <60 ml / min / 1,73 m2) y tiempo entre la aparición de ictericia y
encefalopatía <7 días (114).
Factores pronósticos
Se han validado varios sistemas de puntuación de pronóstico para adultos y
se utilizan de forma rutinaria con resultados mixtos. Los criterios de CollegeHospital
Criteria (KCHC) de The King y la puntuación del Modelo para la enfermedad hepática
en etapa terminal (MELD) se usan comúnmente en pacientes adultos (115,116). La
puntuación de evaluación secuencial de insuficiencia orgánica (SOFA) se ha utilizado
como marcador de clasificación en el contexto de la lesión hepática aguda (117).
SOFA no ha sido suficientemente validado para permitirle influir en la toma de
decisiones para el trasplante. Se han estudiado varias otras variables de laboratorio
en pacientes adultos con IHA, incluidas alfafetoproteína, fósforo, amoníaco, lactato,
nivel de M30 y APACHE II, que son prometedoras cuando se combinan con un
sistema de puntuación (13).
Los factores pronósticos están menos establecidos en los niños que en los adultos. Los parámetros
que se han encontrado para predecir los resultados en PALF incluyen bilirrubina sérica elevada, tiempo de
protrombina, amoníaco en sangre, recuento de glóbulos blancos y aparición de encefalopatía hepática (118,119).
La puntuación de la enfermedad hepática en etapa terminal pediátrica (PELD) se ha utilizado como un predictor
de mortalidad en niños con enfermedad hepática crónica incluidos para trasplante de hígado; sin embargo, la
experiencia con la puntuación PELD en PALF es limitada (120). KCHC, que se usa ampliamente en pacientes
adultos con IHA, puede no ser aplicable en pacientes con IHA. PALFSG utilizó su base de datos para validar los
criterios de KCHC en pacientes no APAP con PALF (105). La sensibilidad y el valor predictivo positivo fueron
significativamente más bajos que el estudio original de KCHC. El estudio mostró que KCHC no predijo de manera
confiable la muerte en pacientes con PALF. Otro sistema de puntuación pediátrico es la puntuación pediátrica de
la Unidad de Lesiones Hepáticas (LIU) que utiliza valores máximos durante el ingreso hospitalario de bilirrubina
total y PT / INR para estratificar a los pacientes en riesgo bajo, moderado y alto de muerte o necesidad de
trasplante de hígado (106,121). La puntuación LIU puede ser una herramienta útil y dinámica para predecir los
resultados clínicos en PALF (106,121). Hasta la fecha, no existe un criterio único que pueda predecir los resultados
con absoluta certeza y ser universalmente aplicable a todos los pacientes con PALF con diferentes etiologías. y
alto riesgo de muerte o necesidad de trasplante de hígado (106,121). La puntuación LIU puede ser una
herramienta útil y dinámica para predecir los resultados clínicos en PALF (106,121). Hasta la fecha, no existe un
criterio único que pueda predecir los resultados con absoluta certeza y ser universalmente aplicable a todos los
pacientes con PALF con diferentes etiologías. y alto riesgo de muerte o necesidad de trasplante de hígado
(106,121). La puntuación LIU puede ser una herramienta útil y dinámica para predecir los resultados clínicos en
PALF (106,121). Hasta la fecha, no existe un criterio único que pueda predecir los resultados con absoluta certeza
y ser universalmente aplicable a todos los pacientes con PALF con diferentes etiologías.
Salir
Hay datos limitados con respecto al resultado de los niños después de
ALF. En una serie de casos de Kings College, la tasa de supervivencia general
fue del 29% (122). El pronóstico fue malo en aquellos con encefalopatía de
grado IV y solo sobrevivió el 6%. Sin embargo, estos datos son anteriores
667
Lutfi y col.
la amplia adopción del trasplante de hígado como modalidad de tratamiento
para la PALF. Los datos más recientes de la red PALF son alentadores
(3). Los niños con insuficiencia hepática inducida por acetaminofén tuvieron la mejor
supervivencia (94%). Los pacientes con causa indeterminada y aquellos con
insuficiencia hepática no inducida por acetaminofén tuvieron el peor resultado con
una tasa de supervivencia del 43% y 41% respectivamente.
Hay datos mínimos sobre el resultado a largo plazo de los pacientes con PALF. El
PALFSG informó una peor coordinación motora, déficits ejecutivos, peor capacidad de
atención y calidad de vida relacionada con la salud en los sobrevivientes de PALF (123). El
ALFSG también informó puntuaciones de calidad de vida más bajas en los sobrevivientes
adultos de IHA (124,125). Los supervivientes espontáneos de APAP tenían mayores
problemas psiquiátricos y de abuso de sustancias (124,125).
CONCLUSIONES
A pesar de los avances recientes en la atención de apoyo y la mejora
en los resultados observados en las últimas décadas, el manejo práctico de
cuidados intensivos de la PALF sigue estando mal definido debido a su rareza y
heterogeneidad. Las opciones de tratamiento actuales son simplemente de
apoyo y se basan en datos de adultos incompletos y en la experiencia
institucional local. PALF representa una de las enfermedades críticas
pediátricas más desafiantes. Los estudios futuros sobre el manejo de la PALF
deben ser diseñados por especialistas de múltiples disciplinas, incluidos
hepatólogos e intensivistas. Aumentar la disponibilidad de hígado para
trasplantes, desarrollar un mejor sistema de puntuación de pronóstico y
desarrollar métodos efectivos de sistema de soporte hepático, siguen siendo
los objetivos clave para mejorar aún más la tasa de supervivencia general.
REFERENCIAS
1. Polson J, Lee WM. Documento de posición de la AASLD: el tratamiento de la
insuficiencia hepática aguda.Hepatologia 2005: 1179–97.
2. Wlodzimirow KA, Eslami S, Abu-Hanna A, et al. Revisión sistemática: insuficiencia
hepática aguda-una enfermedad, más de 40 de fi niciones. Aliment Pharmacol
Ther 2012; 35: 1245–56.
3. Squires RH Jr, Shneider BL, Bucuvalas J, et al. Insuficiencia hepática aguda en niños: los
primeros 348 pacientes del grupo de estudio de insuficiencia hepática aguda
pediátrica.J Pediatr 2006; 148: 652–8.
4. Narkewicz MR, Dell Olio D, Karpen SJ, et al. Patrón de evaluación
diagnóstica de las causas de insuficiencia hepática aguda pediátrica: una
oportunidad para mejorar la calidad.J Pediatr 2009; 155: 801–6e1.
5. Sundaram SS, Alonso EM, Narkewicz MR, et al. Caracterización y resultados de
los lactantes pequeños con insuficiencia hepática aguda.J Pediatr
2011; 159: 813–8e1.
6. Schwarz KB, Olio DD, Lobritto SJ, et al. Un análisis de pruebas virales en
insuficiencia hepática aguda pediátrica sin acetaminofén (no APAP) (PALF).
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014; 59: 616–23.
7. Bucuvalas J, Yazigi N, Squires RH Jr. Insuficiencia hepática aguda en niños.
Enfermedad del hígado de Clin 2006; 10: 149–68vii.
8. Squires RH Jr. Insuficiencia hepática aguda en niños. Enfermedad del hígado de semin
2008; 28: 153–66.
9. Miraglia R, Luca A, Gruttadauria S, et al. Contribución de la biopsia hepática
transyugular en pacientes con presentación clínica de insuficiencia hepática
aguda.Cardiovasc Intervent Radiol 2006; 29: 1008–10.
10. Singhal A, Vadlamudi S, Stokes K y col. La histología hepática como predictor de
resultados en pacientes con insuficiencia hepática aguda.Transpl Int 2012; 25: 658–62.
11. Lee WM, Hynan LS, Rossaro L, et al. La N-acetilcisteína intravenosa mejora la
supervivencia sin trasplante en la insuficiencia hepática aguda sin
acetaminofén en etapa temprana.Gastroenterología 2009; 137: 856–6464 e1.
12. Squires RH, Dhawan A, Alonso E, et al. N-acetilcisteína intravenosa en pacientes
pediátricos con insuficiencia hepática aguda nonacetaminofén: un ensayo
clínico controlado con placebo.Hepatologia 2013; 57: 1542–9.
13. Stravitz RT, Kramer AH, Davern T, et al. Cuidados intensivos de pacientes con
insuficiencia hepática aguda: recomendaciones del Grupo de estudio de insuficiencia
hepática aguda de EE. UU.Crit Care Med 2007; 35: 2498–508.
14. Dhawan A. Etiología y pronóstico de la insuficiencia hepática aguda en niños.
Trasplante de hígado 2008; 14 (supl. 2): S80–4.
15. Ostapowicz G, Fontana RJ, Schiodt FV, et al. Resultados de un estudio
prospectivo de insuficiencia hepática aguda en 17 centros de atención terciaria
de Estados Unidos.Ann Intern Med 2002; 137: 947–54.
668
Copyright © ESPGHAN y NASPGHAN. Reservados todos los derechos.
JPGN Volumen 64, Número 5, mayo de 2017
16. Steiner LA, Johnston AJ, Czosnyka M, et al. Comparación directa de los efectos
cerebrovasculares de la noradrenalina y la dopamina en pacientes con lesiones
en la cabeza.Crit Care Med 2004; 32: 1049–54.
17. Khemani RG, Smith LS, Zimmerman JJ, et al. Síndrome de distrés respiratorio
agudo pediátrico: definición, incidencia y epidemiología: actas de la
Conferencia de consenso sobre lesiones pulmonares agudas pediátricas.
Pediatr Crit Care Med 2015; 16 (5 supl. 1): S23–40.
18. Audimoolam VK, McPhail MJ, Wendon JA, et al. Lesión pulmonar y su
importancia pronóstica en la insuficiencia hepática aguda.Crit Care Med
2014; 42: 592–600.
19. Rimensberger PC, Cheifetz IM. Soporte ventilatorio en niños con
síndrome de dificultad respiratoria aguda pediátrica: actas de la
Conferencia de consenso sobre lesiones pulmonares agudas pediátricas.
Pediatr Crit Care Med 2015; 16 (5 supl. 1): S51–60.
20. Annane D, Sebille V, Charpentier C, et al. Efecto del tratamiento con dosis bajas
de hidrocortisona y fl udrocortisona sobre la mortalidad en pacientes con
shock séptico.JAMA 2002; 288: 862–71.
21. HarryR, AuzingerG, Wendon J. Los efectos de las dosis suprafisiológicas de
corticosteroides en la insuficiencia hepática hipotensiva. Int hígado 2003; 23: 71–7.
22. Marik PE, Gayowski T, Starzl TE, et al. El síndrome hepatoadrenal: una
condición clínica común pero no reconocida.Crit Care Med
2005; 33: 1254–9.
23. Tujios SR, Hynan LS, VazquezMA, et al. Factores de riesgo y resultados de la
insuficiencia renal aguda en pacientes con insuficiencia hepática aguda.Clin
Gastroenterol Hepatol 2015; 13: 352–9.
24. Kulkarni S, Pérez C, Pichardo C, et al. Uso de la base de datos del Sistema de
información de salud pediátrica para estudiar las tendencias en la incidencia, el
tratamiento, la etiología y los resultados de la insuficiencia hepática aguda pediátrica
en los Estados Unidos de 2008 a 2013.Trasplante de pediatra 2015; 19: 888–95.
25. Moore JK, Love E, Craig DG, et al. Lesión renal aguda en insuficiencia hepática
aguda: una revisión.Experto Rev Gastroenterol Hepatol 2013; 7: 701–12.
26. Leventhal TM, Liu KD. Lo que un nefrólogo necesita saber sobre la insuficiencia
hepática aguda.Enfermedad renal crónica avanzada 2015; 22: 376–81.
27. Angeli P, Gines P, Wong F y col. Diagnóstico y tratamiento de la lesión
renal aguda en pacientes con cirrosis: recomendaciones de consenso
revisadas del International Club of Ascites.Intestino 2015; 64: 531–7.
28. Fortenberry JD, Paden ML, Goldstein SL. Lesión renal aguda en niños: una
actualización sobre el diagnóstico y el tratamiento.Pediatr Clin North Am
2013; 60: 669–88.
29. Devarajan P. Biomarcadores emergentes de lesión renal aguda. Lesión
renal aguda 2007; 156: 203–12.
30. Devarajan P. El futuro de la gestión de la lesión renal aguda pediátrica:
biomarcadores. Semin Nephrol 2008; 28: 493–8.
31. Davenport A. Terapias continuas de reemplazo renal en pacientes con
enfermedad hepática. Semin Dial 2009; 22: 169–72.
32. Nadim MK, Sung RS, Davis CL, et al. Cumbre de trasplante simultáneo de
hígado-riñón: estado actual y direcciones futuras.Soy J trasplante 2012;
12: 2901–8.
33. Elizabeth Parsons C, Nelson R, Libro LS, et al. Terapia de reemplazo renal
en bebés y niños con síndrome hepatorrenal en espera de trasplante de
hígado: un estudio de casos y controles.Trasplante de hígado
2014; 20: 1468–74.
34. Jalanko H, Pakarinen M. Trasplante combinado de hígado y riñón en
niños. Pediatr Nephrol 2014; 29: 805-14quiz 12.
35. Bernal W, Wendon J. Insuficiencia hepática aguda. N Engl J Med
2013; 369: 2525–34.
36. Baquerizo A, Anselmo D, Shackleton C, et al. El fósforo es un factor predictivo
precoz en pacientes con insuficiencia hepática aguda.Trasplante
2003; 75: 2007–14.
37. Walsh TS, Wigmore SJ, Hopton P, et al. Gasto energético en insuficiencia
hepática fulminante inducida por acetaminofén.Crit Care Med
2000; 28: 649–54.
38. Hasse JM, DiCecco SR. Nutrición enteral en la enfermedad hepática crónica: traducción
de la evidencia a la práctica.Nutr Clin Pract 2015; 30: 474–87.
39. Plauth M, Cabre E, Riggio O, et al. Directrices ESPEN sobre nutrición
enteral: enfermedad hepática.Clin Nutr 2006; 25: 285–94.
40. PlauthM, Cabre E, Campillo B, et al. ESPENGuías de Nutrición Parenteral:
hepatología.Clin Nutr 2009; 28: 436–44.
41. Gluud LL, Dam G, Borre M, et al. Los aminoácidos de cadena ramificada orales
tienen un efecto beneficioso sobre las manifestaciones de encefalopatía
hepática en una revisión sistemática con metanálisis de ensayos controlados
aleatorios.J Nutr 2013; 143: 1263–8.
www.jpgn.org
JPGN Volumen 64, Número 5, mayo de 2017
42. Schutz T, BechsteinWO, Neuhaus P, et al. Práctica clínica de la nutrición en
insuficiencia hepática aguda-una encuesta europea. Clin Nutr 2004; 23: 975–82.
43. Rolando N, Wade J, Davalos M, et al. El síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica en la insuficiencia hepática aguda.Hepatologia 2000; 32 (4 puntos
1): 734–9.
44. Rolando N, Harvey F, Brahm J y col. Estudio prospectivo de la infección bacteriana en la
insuficiencia hepática aguda: un análisis de cincuenta pacientes.Hepatologia
1990; 11: 49–53.
45. Karvellas CJ, Cavazos J, Battenhouse H, et al. Efectos de la profilaxis antimicrobiana y las
infecciones del torrente sanguíneo en pacientes con insuficiencia hepática aguda: un
estudio de cohorte retrospectivo.Clin Gastroenterol Hepatol
2014; 12: 1942–9e1.
46. Vaquero J, Polson J, Chung C, et al. Infección y progresión de la
encefalopatía hepática en insuficiencia hepática aguda.Gastroenterología
2003; 125: 755–64.
47. Rolando N, Gimson A, Wade J y col. Ensayo prospectivo controlado de régimen
antimicrobiano selectivo parenteral y enteral en insuficiencia hepática
fulminante.Hepatologia 1993; 17: 196-201.
48. Rolando N, Philpott-Howard J, Williams R. Infección bacteriana y fúngica en la
insuficiencia hepática aguda. Enfermedad del hígado de semin 1996; 16: 389–402.
49. Muñoz SJ, Stravitz RT, Gabriel DA. Coagulopatía de insuficiencia hepática aguda.
Enfermedad del hígado de Clin 2009; 13: 95–107.
50. Stravitz RT, Lisman T, Luketic VA, et al. Efectos mínimos de la lesión hepática aguda /
insuficiencia hepática aguda sobre la hemostasia según la evaluación de la
tromboelastografía.J Hepatol 2012; 56: 129–36.
51. Agarwal B, Wright G, Gatt A y col. Evaluación de anomalías de la
coagulación en insuficiencia hepática aguda.J Hepatol 2012; 57: 780–6.
52. Pereira SP, Rowbotham D, Fitt S, et al. Farmacocinética y eficacia de la
filoquinona micelar mixta (vitamina K1) oral versus intravenosa en la
enfermedad hepática aguda grave.J Hepatol 2005; 42: 365–70.
53. Shami VM, Caldwell SH, HespenheideEE, et al. Factor VII activado recombinante para la
coagulopatía en insuficiencia hepática fulminante en comparación con la terapia
convencional.Trasplante de hígado 2003; 9: 138–143.
54. Pavese P, Bonadona A, Beaubien J, et al. FVIIa corrige la coagulopatía de la
insuficiencia hepática fulminante, pero puede estar asociado con trombosis:
un informe de cuatro casos.Can J Anaesth 2005; 52: 26–9.
55. Richardson D, Bellamy M. Hipertensión intracraneal en insuficiencia hepática
aguda. Trasplante de Nephrol Dial 2002; 17: 23–7.
56. Bernal W, Auzinger G, Dhawan A y col. Insuficiencia hepática aguda.Lanceta
2010; 376: 190–201.
57. Kamat P, Kunde S, Vos M, et al. La monitorización invasiva de la presión
intracraneal es un complemento útil en el tratamiento de la encefalopatía
hepática grave asociada con insuficiencia hepática aguda pediátrica.Pediatr
Crit Care Med 2012; 13: e33–8.
58. Scott TR, Kronsten VT, Hughes RD, et al. Fisiopatología del edema cerebral en
insuficiencia hepática aguda.Mundial J Gastroenterol 2013; 19: 9240–55.
59. Bernal W, Hall C, Karvellas CJ, et al. Amoníaco arterial y factores de riesgo
clínicos de encefalopatía e hipertensión intracraneal en insuficiencia
hepática aguda.Hepatologia 2007; 46: 1844–52.
60. Blei AT. Edema cerebral en insuficiencia hepática aguda: ¿se puede prevenir?
¿Puede tratarse?J Hepatol 2007; 46: 564–9.
61. Butterworth RF. El concepto de "cerebro inflamado" en la insuficiencia hepática aguda:
mecanismos y nuevas oportunidades terapéuticas.Enfermedad cerebral de Metab
2016; 31: 1283–7.
62. Butterworth RF. Patogenia de la encefalopatía hepática y el edema cerebral en
la insuficiencia hepática aguda.J Clin Exp Hepatol 2015; 5 (supl. 1): S96–103.
63. Luo M, Liu H, Hu SJ y col. Posibles terapias dirigidas para la patogenia
inflamatoria de la encefalopatía hepática.Clin Res Hepatol Gastroenterol
2015; 39: 665–73.
64. Lee WM, Stravitz TR, Fontana RJ y col. Seguridad y tolerabilidad del
fenilacetato de ornitina para reducir el amoníaco en la insuficiencia
hepática aguda: informe preliminar del ensayo STOP-ALF.Hepatologia
2015; 62 (sup (supl): 319A.
65. Muñoz SJ, Moritz MJ, Martin P, et al. Relación entre la presión de perfusión
cerebral y la hemodinámica sistémica en la insuficiencia hepática fulminante.
Proceso de trasplante 1993; 25: 1776–8.
66. Vaquero J, Fontana RJ, Larson AM, et al. Complicaciones y uso de la
monitorización de la presión intracraneal en pacientes con insuficiencia
hepática aguda y encefalopatía grave.Trasplante de hígado 2005; 11: 1581–9.
67. Karvellas CJ, Fix OK, Battenhouse H, et al. Resultados y complicaciones de la
monitorización de la presión intracraneal en la insuficiencia hepática aguda:
un estudio de cohorte retrospectivo.Crit Care Med 2014; 42: 1157–67.
www.jpgn.org
Copyright © ESPGHAN y NASPGHAN. Reservados todos los derechos.
Manejo de cuidados intensivos de la insuficiencia hepática aguda pediátrica
68. Blei AT, Olafsson S, Webster S, et al. Complicaciones de la monitorización
de la presión intracraneal en insuficiencia hepática fulminante.Lanceta
1993; 341: 157–8.
69. Bhardwaj A, Ulatowski JA. Soluciones salinas hipertónicas en lesión cerebral.
Curr Opin Crit Care 2004; 10: 126–31.
70. Kochanek PM, Carney N, Adelson PD, et al. Directrices para el tratamiento
médico agudo de la lesión cerebral traumática grave en lactantes, niños
y adolescentes-segunda edicion. Pediatr Crit Care Med
2012; 13 (supl. 1): S1–82.
71. Webster DL, Fei L, Falcone RA, et al. Solución salina hipertónica de mayor
volumen y mayor riesgo trombótico en la lesión cerebral traumática pediátrica.
J Crit Care 2015; 30: 1267–71.
72. Doyle JA, Davis DP, Hoyt DB. El uso de solución salina hipertónica en el
tratamiento de la lesión cerebral traumática.J Trauma 2001; 50: 367–83.
73. Qureshi AI, Suarez JI. Uso de soluciones salinas hipertónicas en el tratamiento
del edema cerebral y la hipertensión intracraneal.Crit Care Med
2000; 28: 3301-13.
74. Murphy N, Auzinger G, Bernel W y col. El efecto del cloruro de sodio hipertónico
sobre la presión intracraneal en pacientes con insuficiencia hepática aguda.
Hepatologia 2004; 39: 464–70.
75. Bell MJ, Kochanek PM. Lesión cerebral traumática pediátrica en 2012: el año con
nuevas directrices y elementos de datos comunes.Clínicas de cuidados
intensivos 2013; 29: 223–38.
76. Axelrod YK, Diringer MN. Manejo de la temperatura en trastornos neurológicos
agudos.Clínicas de cuidados intensivos 2006; 22: 767–85.
77. Diringer MN, Reaven NL, Funk SE, et al. La temperatura corporal elevada contribuye de
forma independiente a aumentar la duración de la estancia en pacientes de la unidad
de cuidados intensivos neurológicos.Crit Care Med 2004; 32: 1489–95.
78. Stravitz RT, Larsen FS. Hipotermia terapéutica para insuficiencia hepática
aguda.Crit Care Med 2009; 37 (7 supl.): S258–64.
79. Vaquero J. Hipotermia terapéutica en el manejo de la insuficiencia hepática
aguda. Neurochem Int 2012; 60: 723–35.
80. Jalan R, Olde Damink SW, Deutz NE, et al. Hipotermia moderada en
pacientes con insuficiencia hepática aguda e hipertensión intracraneal
no controlada.Gastroenterología 2004; 127: 1338–46.
81. Karvellas CJ, Todd Stravitz R, Battenhouse H, et al. Hipotermia terapéutica en
insuficiencia hepática aguda: un análisis de cohorte retrospectivo multicéntrico.
Trasplante de hígado 2015; 21: 4–12.
82. Ellis AJ, Wendon JA, Williams R. Actividad convulsiva subclínica e infusión
profiláctica de fenitoína en insuficiencia hepática aguda: un ensayo
clínico controlado. Hepatologia 2000; 32: 536–41.
83. Hussain E, Grimason M, Goldstein J y col. Las anomalías del electroencefalograma se
asocian con un mayor riesgo de trasplante o un resultado precario en niños con
insuficiencia hepática aguda.J Pediatr Gastroenterol Nutr
2014; 58: 449–56.
84. Bhatia V, Batra Y, Acharya SK. La fenitoína profiláctica no mejora el edema
cerebral ni la supervivencia en la insuficiencia hepática aguda, un ensayo
clínico controlado.J Hepatol 2004; 41: 89–96.
85. McPhail MJ, Patel NR, Taylor-Robinson SD. Imagen cerebral y encefalopatía
hepática.Enfermedad del hígado de Clin 2012; 16: 57–72.
86. Ranjan P, Mishra AM, Kale R, et al. El edema citotóxico es responsable del aumento de la
presión intracraneal en la insuficiencia hepática fulminante: demostración in vivo
mediante resonancia magnética ponderada por difusión en seres humanos.
Enfermedad cerebral de Metab 2005; 20: 181–92.
87. McKinney AM, Lohman BD, Sarikaya B y col. Encefalopatía hepática
aguda: hallazgos de recuperación de inversión ponderados por difusión
y atenuados por líquido, y correlación con el nivel de amoníaco en
plasma y el resultado clínico.AJNR Am J Neuroradiol 2010; 31: 1471–9.
88. Aggarwal S, Brooks DM, Kang Y y col. Monitorización no invasiva de la presión
de perfusión cerebral en pacientes con insuficiencia hepática aguda mediante
ecografía Doppler transcraneal.Trasplante de hígado 2008; 14: 1048–57.
89. Nakagawa TA, Ashwal S, Mathur M, et al. Directrices para la determinación de la
muerte cerebral en lactantes y niños: una actualización de las
recomendaciones del Grupo de Trabajo de 1987.Crit Care Med
2011; 39: 2139–55.
90. Citerio G, Cormio M. Sedación en cuidados neurointensivos: avances en la
comprensión y la práctica. Curr Opin Crit Care 2003; 9: 120–6.
91. Basile AS, Hughes RD, Harrison PM, et al. Concentraciones cerebrales elevadas
de 1,4-benzodiazepinas en insuficiencia hepática fulminante.N Engl J Med
1991; 325: 473–8.
92. Wijdicks EF, Nyberg SL. Propofol para el control de la presión intracraneal en
insuficiencia hepática fulminante.Proceso de trasplante 2002; 34: 1220–2.
669
Lutfi y col.
93. Cunnigham FE, Baughman VL, Tonkovich L, et al. Farmacocinética de la
dexmedetomidina en pacientes con insuficiencia hepática.Clin
Pharmacol Ther 1999; 65: 128.
94. Craig RG, Hunter JM. Fármacos bloqueantes neuromusculares y sus
antagonistas en pacientes con enfermedad orgánica.Anestesia 2009; 64
(supl (supl. 1): 55–65.
95. KhurooMS, Farahat KL. Sistema de recirculación de adsorbente molecular para la insuficiencia
hepática aguda y aguda sobre crónica: un metanálisis.Trasplante de hígado
2004; 10: 1099–106.
96. Saliba F, Camus C, Durand F, et al. Diálisis con albúmina con un dispositivo de
soporte hepático artificial no celular en pacientes con insuficiencia hepática
aguda: un ensayo controlado aleatorizado.Ann Intern Med 2013; 159: 522–31.
97. Demetriou AA, Brown RS Jr, Busuttil RW, et al. Ensayo prospectivo, aleatorizado,
multicéntrico y controlado de un hígado bioarti fi cial para el tratamiento de la
insuficiencia hepática aguda.Ann Surg 2004; 239: 660–7discusión 67-70.
98. Lexmond WS, Van Dael CM, Scheenstra R y col. Experiencia con el tratamiento del
sistema de recirculación de adsorbente molecular en 20 niños incluidos en la lista de
trasplantes de hígado de alta urgencia.Trasplante de hígado 2015; 21: 369–80.
99. Chevret L, Durand P, Lambert J, et al. Hemofiltración de alto volumen en
niños con insuficiencia hepática aguda.Pediatr Crit Care Med
2014; 15: e300–5.
100. Larsen FS, Schmidt LE, Bernsmeier C, et al. Intercambio plasmático de alto
volumen en pacientes con insuficiencia hepática aguda: un ensayo controlado
aleatorio abierto.J Hepatol 2015.
101. Singer AL, Olthoff KM, Kim H, et al. Papel de la plasmaféresis en el
tratamiento de la insuficiencia hepática aguda en niños.Ann Surg
2001; 234: 418–24.
102. Lee KC, Baker LA, Stanzani G, et al. Dispositivo de asistencia hepática extracorpórea para
intercambiar albúmina y eliminar endotoxinas en la insuficiencia hepática aguda:
resultados de un estudio preclínico fundamental.J Hepatol 2015; 63: 634–42.
103. Lee KC, Stadlbauer V, Jalan R. Dispositivos de soporte hepático extracorpóreo para pacientes
incluidos en la lista. Trasplante de hígado 2016; 22: 839–48.
104. Wai CT, Lim SG, Aung MO, et al. MARS: una herramienta inútil en centros sin
apoyo activo para el trasplante de hígado.Int hígado 2007; 27: 69–75.
105. Sundaram V, Shneider BL, Dhawan A y col. Criterios del King's College Hospital
para la insuficiencia hepática aguda no inducida por acetaminofén en una
cohorte internacional de niños.J Pediatr 2013; 162: 319–23e1.
106. Lu BR, Zhang S, Narkewicz MR, et al. Evaluación del sistema de puntuación de la unidad
de daño hepático para predecir la supervivencia en un estudio multinacional de
insuficiencia hepática aguda pediátrica.J Pediatr 2013; 162: 1010–6e1-4.
107. Rajanayagam J, Frank E, Shepherd RW, et al. La red neuronal artificial es altamente
predictiva del resultado en la insuficiencia hepática aguda pediátrica.Trasplante de
pediatra 2013; 17: 535–42.
108. Azhar N, Ziraldo C, Barclay D, et al. El análisis de los mediadores de la inflamación sérica
identifica redes dinámicas únicas asociadas con la muerte y la supervivencia
espontánea en la insuficiencia hepática aguda pediátrica.Más uno
2013; 8: e78202.
109. Kim WR, Lake JR, Smith JM y col. Informe anual de datos OPTN / SRTR
2013: hígado.Soy J trasplante 2015; 15 (Supl. 2): 1–28.
110. Kim WR, Smith JM, Skeans MA y col. Informe anual de datos OPTN / SRTR
2012: hígado.Soy J trasplante 2014; 14 (Supl. 1): 69–96.
111. Baliga P, Alvarez S, Lindblad A, et al. Supervivencia postrasplante en insuficiencia
hepática fulminante pediátrica: la experiencia SPLIT.Trasplante de hígado
2004; 10: 1364–71.
112. Mahadeb P, Gras J, Sokal E, et al. Trasplante de hígado en niños con insuficiencia
hepática fulminante: la experiencia de UCL.Trasplante de pediatra
2009; 13: 414-20.
113. Centeno MA, Bes DF, Sasbon JS. Factores de riesgo de mortalidad de una población
pediátrica con insuficiencia hepática fulminante sometida a trasplante hepático
ortotópico en una unidad de cuidados intensivos pediátricos.Pediatr Crit Care Med
2002; 3: 227–33.
114. Farmer DG, Venick RS, McDiarmid SV, et al. Insuficiencia hepática fulminante en
niños: resultados superiores y duraderos con trasplante de hígado durante 25
años en un solo centro.Ann Surg 2009; 250: 484–93.
115. McPhail MJ, Wendon JA, Bernal W. Metaanálisis del desempeño de los criterios
del Kings College Hospital en la predicción del resultado en la insuficiencia
hepática aguda no inducida por paracetamol. J Hepatol 2010; 53: 492–9.
116. Dhiman RK, Jain S, Maheshwari U, et al. Indicadores tempranos de pronóstico en
insuficiencia hepática fulminante: una evaluación del modelo de enfermedad hepática
en etapa terminal (MELD) y los criterios del King's College Hospital.Trasplante de
hígado 2007; 13: 814–21.
670
Copyright © ESPGHAN y NASPGHAN. Reservados todos los derechos.
JPGN Volumen 64, Número 5, mayo de 2017
117. Cholongitas E, Theocharidou E, Vasianopoulou P, et al. Comparación de la puntuación de
evaluación secuencial de insuficiencia orgánica con los criterios del King's College Hospital y el
modelo de puntuación de enfermedad hepática en etapa terminal para el pronóstico de
insuficiencia hepática aguda inducida por acetaminofén.Trasplante de hígado
2012; 18: 405–12.
118. Lee WS, McKiernan P, Kelly DA. Etiología, resultado e indicadores de
pronóstico de la insuficiencia hepática fulminante infantil en el Reino
Unido.J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 40: 575–81.
119. Ciocca M, Ramonet M, Cuarterolo M, et al. Factores pronósticos en
insuficiencia hepática aguda pediátrica.Arch Dis Child 2008; 93: 48–51.
120. Barshes NR, Lee TC, Udell IW, et al. El modelo de enfermedad hepática en etapa terminal
pediátrica (PELD) como predictor del beneficio de supervivencia y la supervivencia
postrasplante en receptores de trasplante de hígado pediátrico.Trasplante de hígado
2006; 12: 475–80.
121. Lu BR, Gralla J, Liu E, et al. Evaluación de un sistema de puntuación para evaluar
el pronóstico en insuficiencia hepática aguda pediátrica.Clin Gastroenterol
Hepatol 2008; 6: 1140–5.
122. Psacharopoulos HT, Mowat AP, Davies M, et al. Insuficiencia hepática
fulminante en la infancia: un análisis de 31 casos.Arch Dis Child
1980; 55: 252–8.
123. Sorensen LG, Neighbors K, Zhang S, et al. Funcionamiento neuropsicológico y calidad de
vida relacionada con la salud: resultados del grupo de estudio de insuficiencia
hepática aguda pediátrica.J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015; 60: 75–83.
124. Fontana RJ, Ellerbe C, Durkalski VE, et al. Resultados a dos años en
supervivientes iniciales con insuficiencia hepática aguda: resultados de un
estudio prospectivo y multicéntrico.Int hígado 2015; 35: 370–80.
125. Rangnekar AS, Ellerbe C, Durkalski V, et al. La calidad de vida se ve significativamente
afectada en los supervivientes a largo plazo de insuficiencia hepática aguda y, en
particular, en los pacientes con sobredosis de acetaminofén.Trasplante de hígado
2013; 19: 991–1000.
126. Khandelwal N, James LP, Sanders C, et al. Toxicidad no reconocida por
acetaminofén como causa de insuficiencia hepática aguda indeterminada.
Hepatologia 2011; 53: 567–76.
127. Marzullo L. Actualización del tratamiento con N-acetilcisteína para la toxicidad
aguda por paracetamol en niños. Curr Opin Pediatr 2005; 17: 239–45.
128. LokAS, McMahonBJ. Hepatitis crónica B.Hepatologia 2007; 45: 507–39.
129. Sokal EM, Paganelli M, Wirth S, et al. Manejo de la hepatitis B crónica en la
infancia: guías de práctica clínica ESPGHAN: consenso de un panel de
expertos en nombre de la Sociedad Europea de Gastroenterología,
Hepatología y Nutrición Pediátrica.J Hepatol
2013; 59: 814–29.
130. Tillmann HL, Zachou K, Dalekos GN. Manejo de la hepatitis B aguda grave
a fulminante: ¿tratar o no tratar o cuándo tratar?Int hígado
2012; 32: 544–53.
131. Verma A, Dhawan A, Zuckerman M, et al. Infección neonatal por el virus del herpes
simple que se presenta como insuficiencia hepática aguda: papel predominante del
virus del herpes simple tipo I.J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42: 282–6.
132. Chavez-Tapia NC, Martinez-Salgado J, Granados J, et al. Heterogeneidad clínica
en insuficiencia hepática aguda autoinmune.Mundial J Gastroenterol
2007; 13: 1824–7.
133. Roberts EA, Schilsky ML. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Wilson: una
actualización.Hepatologia 2008; 47: 2089–111.
134. Grompe M. La fisiopatología y el tratamiento de la tirosinemia hereditaria tipo 1.
Enfermedad del hígado de semin 2001; 21: 563–71.
135. Bosch AM. Nueva visita a la galactosemia clásica.J Heredar Metab Dis
2006; 29: 516-25.
136. Whitington PF. Enfermedad hepática aloinmune gestacional y hemocromatosis
neonatal.Enfermedad del hígado de semin 2012; 32: 325–32.
137. Henter JI, Horne A, Arico M, et al. HLH-2004: Pautas diagnósticas y
terapéuticas para la linfohistiocitosis hemofagocítica.Cáncer de sangre
pediatra 2007; 48: 124–31.
138. Enjalbert F, Rapior S, Nouguier-Soule J, et al. Tratamiento de la intoxicación por
amatoxinas: análisis retrospectivo de 20 años.J Toxicol Clin Toxicol
2002; 40: 715–57.
139. BroussardCN, AggarwalA, LaceySR, et al. Envenenamiento por hongos: desde la
diarrea hasta el trasplante de hígado. Soy J Gastroenterol 2001; 96: 3195–8.
140. Kavanagh PM, Roberts J, Gibney R, et al. Síndrome de Budd-Chiari agudo con
insuficiencia hepática: la experiencia de una política de tratamiento radiológico
intervencionista inicial mediante derivación portosistémica intrahepática
transyugular.J Gastroenterol Hepatol 2004; 19: 1135–9.
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