Psicosis Esquizofrénicas

Marcelo Cetkovich-Bakmas
Dto. De Psiquiatría, INFF.
Instituto de Neurología Cognitiva INECO
mcetkovich@ffavaloro.org
mcetkovich@neurologiacognitiva.org
ESQUIZOFRENIA

„ INCAPACITANTE
„ INICIO PRECÓZ
„ Kraepelin: Demencia Precóz
„ Evolución Crónica y deteriorante
„ Tasa de suicidio del 10%
„ Incidencia 0.5 a 1%
Historia

„ Kahlbaum
„ Hecker
„ Emil Kraepelin
„ Eugen Bleuler
„ Kurt Schneider
„ Wernicke-Kleist-Leonhard
„ Neurodesarrollo-Detección Precóz
„ Ewald Hecker.
Die Hebefrenie. Ein Beitrag zur Klinische
Psychiatrie. Virchow´s Archiv, 1871

„ Karl Ludwig Kahlbaum.

Die Katatonie oder das
Spannungsirressein. Berlin, 1874
Emil Kraepelin: Dementia
Praecox
"La Dementia praecox consiste de
una serie de estados cuya
característica común es la
destrucción peculiar de la
cohesión interna de la
personalidad psíquica... la
mayoría de los cuadros clínicos
hablan de un solo proceso
mórbido, aunque, en apariencia, a
menudo se separan
considerablemente uno del otro."
Emil Kraepelin (1855-1926)
„ Criterio Nosográfico Pronóstico-
Evolutivo
„ Separa la Demencia Precóz de la
Enfermedad Maníaco Depresiva
„ Inicio Precóz
„ Marcado Deterioro
„ Curso Crónico
„ Diveridad de Síntomas y signos
„ Importancia de la voluntad y el
afecto
Clasificación de las Psicosis de
Kraepelin
„ Basada en el conepto de entidad
nosográfica
„ Relaciones intrínsecas entre los síntomas, el
curso longitudinal y patología cerebral
„ Ante la falta de hallazgos neuropatologicos y
etiologías específicas los criterios de
validación quedaron restgringidos a la
cohesión interna del cuadro clínico y la
regularidad del curso y el pronóstico
Jablensky, A. (2005). "Categories, Dimensions and Prototypes:Critical
Issues for Psychiatric Classification." Psychopathology 38: 201-205.
Kraepelin: Curso y
pronóstico
• "Dementia praecox" y enfermedad
maníaco-depresiva separadas
• Inicio temprano
• Deterioro acentuado
• Curso crónico
• Diversidad de signos y síntomas
• Importancia de la voluntad y el afecto
Eugen Bleuler: Pérdida de
asociaciones
"De los cientos de hilos
conductores que guían
nuestro pensamiento, esta
enfermedad parece cortar,
de forma muy
desordenada, algunas
veces un solo hilo, otras un
grupo, y otras veces
segmentos
completos de
ellos."
 Bleuler: Síntomas
fundamentales
• Nuevo nombre del trastorno: "esquizofrenia"
• Se centró en los síntomas característicos
• Hizo hincapié en la fragmentación del pensamiento
• La recuperación parcial es posible
• No permite una completa "restitutio ad integrum"
• Un concepto más amplio
• Heterogeneidad: el "grupo de las esquizofrenias"
La descripción de Bleuler de
los síntomas fundamentales
• Algunos síntomas de esquizofrenia están presentes en todos los
casos y en todos los períodos de la enfermedad aunque, como con
cualquier otro síntoma de enfermedad, para poder reconocerlos con
certeza deben haber alcanzado un cierto grado de intensidad... por
ejemplo, el característico trastorno asociativo siempre está
presente, pero no así todos sus aspectos sin excepción... además
de estos síntomas permanentes o fundamentales en particular,
podemos encontrar muchas otras manifestaciones secundarias
como, por ejemplo, ideas delirantes, alucinaciones o síntomas
catatónicos... por lo que se conoce hasta ahora, los síntomas
fundamentales son característicos de la esquizofrenia, mientras
que los síntomas accesorios también pueden
aparecer en otros tipos de enfermedades.
 Eugen Bleuler
Síntomas Fundamentales
„ Asociaciones
„ Afecto aplanado
„ Abulia
„ Autismo
„ Ambivalencia
„ Atención
 Clasificación de los Síntomas Esquizofrénicos (Schneider, K. 1950)

I) SÍ
SÍNTOMAS DE PRIMER ORDEN O PRIMER PLANO
(Directamente causados por el proceso esquizofré
esquizofrénico) II) SÍNTOMAS DE SEGUNDO ORDEN O
SEGUNDO PLANO
A) Humor delirante. ( Representan las reacciones del paciente a
las vivencias propias del proceso
B) Experiencia (vivencia) delirante primaria.
a) Percepció
esquizofrénico.)
Percepción delirante.
c) Intuició
Intuición (ocurrencia) delirante. A) Ocurrencia delirante.
B) Perplejidad.
C) Sonorizació
Sonorización del pensamiento o “eco”
eco” del pensamiento.
C) Vivencia de “empobrecimiento” afectivo.
D) Audició
Audición de “voces”
voces” D) Distimias.
a) “Voces”
Voces” que se interpelan en forma de diá
diálogo. E) Alucinaciones.
b) “Voces”
Voces” que acompañ
acompa ñ an con comentarios los actos del
enfermo.

E) Vivencias de influencia.
1) Sobre el pensamiento.
a) “Robo”
Robo” del pensamiento.
b) Divulgació
Divulgación del pensamiento o difusió
difusión del
pensamiento o pensamiento “expropiado”
expropiado” o pensamiento
enajenado”.
“enajenado”
c) “Imposició
Imposición” o “influenciació
influenciación” del pensamiento.
2) Sobre el propio cuerpo.
a) Acció
Acción de aparatos.
b) Acció
Acción de rayos.
c) Acció
Acción de hipnosis.
d) Acció
Acción de sugestió
sugestión.
e) Acció
Acción de electricidad.
3) Sobre los sentimientos.
4) Sobre la voluntad.
5) Sobre las tendencias.

Otras alteraciones del pensamiento.

a) Pensamiento disgregado.
b) Pensamiento interrumpido (interceptado) bloqueado.
c) Pensamiento acelerado. www.marietan.com
Schneider: La experiencia
psicótica
• Interesado en los síntomas
patognomónicos
• “Síntomas de Primer Rango” (FRS, por
sus siglas en inglés)
Por ejemplo, voces que comentan
Voces que discuten
Inserción del pensamiento
• Significa una pérdida del sentido de
autonomía de sí mismo, o de las
"fronteras del ego"
Importancia de las
ideas schneiderianas
• Fenómenos discretos –claramente
patológicos o "bizarros"
• Discontinuidad con la normalidad
• Potencialmente para una buena
fiabilidad
• Ideal para sistemas objetivos
basados en criterios
Influencias Schneiderianas
sobre los sistemas de
diagnóstico
• Incorporación en la Exploración del estado actual
• Incorporación en la Exploración del estado actual
(PSE, por sus siglas en inglés)
• Uso en el Estudio internacional piloto de la
esquizofrenia (IPSS, por sus siglas en inglés)
• Influencia en la Clasificación internacional de
enfermedades (CIE)
• Influencia en el Manual diagnóstico y estadístico
de los Estados Unidos (DSM)
Preguntas fundamentales
acerca de la esquizofrenia
• ¿Cuáles son los síntomas
característicos?
• ¿Cuáles son los límites del concepto?
• ¿El trastorno es una sola enfermedad
o consta de múltiples trastornos?
• Si consta de múltiples trastornos,
¿cuáles son los subtipos?
Síntomas característicos
• Schneider: tipos específicos de ideas
delirantes y alucinaciones
• Bleuler: pensamiento fragmentado,
incapacidad de relacionarse con el mundo
exterior
• Kraepelin: embotamiento emocional,
abulia, pérdida de unidad interna
La Dicotomía Dimensiones-
Categorías
„ Categorías:
„ Dimensiones:
Las diferencias
La diversidad clínicas se deben
sintomática está
a que dentro del
dada por
distintos concepto de
“síndromes” que esquizofrenia se
pueden agrupan
agruparse en “enfermedades
forma diferente y diferentes” con
producir la diferentes
variabilidad causas, clínica y
sintomática. evolución
Dimensiones Sintomáticas
„ Psicótica
– Alucinaciones
– Delirios
„ Desorganización
– Discurso
– Conducta
– Afectividad
„ Negativa
– Pobreza del discurso
– Abulia-Hipoconación
– Aplanamiento Afectivo
– Anhedonia
 Psicosis en el DSMIV

„ Esquizofrenia
„ Trastorno Esquizofreniforme
„ Trastorno Psicótico Breve
„ Trastorno Esquizoafectivo
„ Trastorno Delirante
„ Trastorno Psicótico debido a una
condición médica general
„ Tr. Psicótico Inducido por sustancias
„ Tr. Psicótico Compartico
„ NOS
 Condiciones Médicas que pueden
presentarse con síntomas psicóticos
„ Epilepsia del Lóbulo temporal y
frontal
„ Tumores
„ ACV
„ TCE
„ Alt. Neuroendócrinas
„ Infecciones
„ Esclerosis Múltiple
„ Procesos Autoinmunes
“…In addition, genetic research is expected
to aid in the definition of psychiatric disease
entities themselves, which are largely based
on clinical phenomenology and lack
biological validity”

Meyer-Lindenberger, A. and D. R. Weinberger (2006). "Intermediate Phenotypes and

mechanisms of psychiatric disorders." Nature Reviews- Neuroscience 7: 818-827.
Esquizofrenia
Cuatro Dominios Psicopatológicos
Síntomas Positivos Síntomas Negativos
•Alucinaciones •Aplanamiento Afectivo
•Delirios •Discurso pobre
•Paranoia •Anhedonia
•Alteraciones del curso •Abulia
Y contenido del •Déficit Conativo
pensamiento Discapacidad Social •Ambivalencia
Y Laboral
Comorbilidades

Síntomas Afectivos Distractibilidad

•Disforia •(hipo-paraprosexia)
•Ansiedad •Trastornos del aprendizaje
•Agitación •Trastornos de Memoria
•Suicidalidad •Deterioro en el pensamiento
abstracto
La esencia de la
esquizofrenia
Originalmente denominada
"dementia praecox"
Produce incapacidad severa –
"dementia"
Comienza típicamente en la
adolescencia –"praecox"
La tragedia de la
esquizofrenia
• Una enfermedad catastrófica
• Tiende a persistir crónicamente
• Tasa de suicidio del 10%
• Muy común –0,5 al 1% de la población
• El "cáncer de las enfermedades
mentales"
La complejidad de la
esquizofrenia
• Sin una característica distintiva singular
• Síntomas característicos múltiples
• Síntomas de múltiples campos
• Emoción
• Personalidad
• Cognición
• Actividad motriz

• Probablemente un trastorno multisistémico,

análogo a la sífilis
Cómo simplificar la
complejidad de la
esquizofrenia
• Dividir los síntomas en dos amplios
grupos
• Positivos: alteraciones o exageraciones
de funciones normales
• Negativos: disminución de funciones
normales
Hughlings-Jackson: Síntomas
positivos y negativos
•Según se dice, la enfermedad “provoca los síntomas de
la insania”. Sostengo que la enfermedad solamente
produce síntomas mentales negativos que responden a la
disolución, y que todos los síntomas mentales positivos
elaborados (ilusiones, alucinaciones, delirios y conducta
extravagante) son el resultado de la actividad de
elementos nerviosos no afectados por cualquier proceso
patológico; que surgen durante la actividad en el nivel
más bajo de
la evolución restante.
 Síntomas positivos
Síntoma Funciones distorcionadas

Percepción
Alucinaciones Razonamiento deductivo
Ideas delirantes Pensamiento/Lenguage
Habla desorganizada Control del comportamiento
Conducta bizarra
 Síntomas negativos
Síntoma Función reducida

Alogia Fluidez del

habla/pensamiento
Aplanamiento afectivo Expresión de emociones
Abulia Voluntad e iniciativa
Anhedonia Capacidad hedónica
La importancia de
los síntomas negativos
• La capacidad de funcionar en la vida
diaria se ve afectada
• Mantener un trabajo
• Asistir a la escuela
• Desarrollar amistades
• Tener relaciones familiares íntimas
Subdivisión de los
síntomas en tres
dimensiones
• Psicótica
Ideas delirantes
Alucinaciones
• Desorganizada
Habla desorganizada
Comportamiento desorganizado
Afecto inapropiado
• Negativa
Dificultad para hablar
Abulia
Aplanamiento afectivo
Anhedonia
Tipos de
alucinaciones
• Auditivas
• Visuales
• Táctiles
• Olfatorias
Tipos de delirios
• Persecutorio
• Grandioso
• Religioso
• Celoso
• Somático
 Karl Wernicke
(1848-1905)

„ Base Clínico Descriptiva: Síndromes.

„ Describe Condiciones Clínicas sin
Consideraciones pronósticas o
Nosológicas
– Psicosis de la Motilidad Cíclica
– Psicosis de Ansiedad
– Autopsicosis Expansiva con ideas
Autóctonas
– Confusión Agitada
– Akinesia Intrapsíquica
 Karl Kleist
(1879-1960)
„ Integra a Wernicke
(Descripciones) con Kraepelin y
Kahlbaum (Nosología y Etiología)
„ “Psicosis Cicloides” (1926)
„ “Psicosis Marginales” (1928)
– Epileptoide
– Paranoide (Incluye Ansioso-Extásica)
– Cicloides (Incluye Motilidad y
Confusional)
 Clasificación De Las Psicosis Endógenas
Karl Leonhard (1995)
Psicosis Psicosis Esquizofrenias Esquizofrenias
Fásicas Cicloides No Sistemáticas
Sistemáticas
Psicosis Angustia- Parafrenia Formas
Maníaco- Felicidad Afectiva Hebefrénicas
Depresiva
Melancolía De la Catatonía Formas
Pura Motilidad Periódica Catatónicas
Manía Pura Confusional Catafasia Formas
Parafrénicas
Depresiones
Puras
Euforias
Puras
 Psicosis Cicloides

Angustia-Felicidad Motilidad Confusional

1. Curso Fásico/Bipolar Inhibicion-Excitación

2. Alternancia brusca, incluso en la misma fase
3. Afectan diferentes “Sistemas”
4. Remisión Absoluta en cada episodio
5. Polimorfismo
6. Disminución de la tensión con el correr de las fases
7. Evolución Espontánea hacia la disminución de los ciclos.
8. Alta incidencia entre las psicosis puerperales
9. Baja Q genética
 Esquizofrenias
No
Sistemáticas

Parafrenia Catatonía Catafasia

Afectiva Periódica

1.¨Pariente Malo¨ de las Psicosis Cicloides

2.Bipolaridad
3.Sintomatología Polimorfa
4.Evolución Fásica en brotes
5.Defecto Variable
6.Alta Q Genética
 Esquizofrenias
Sistemáticas
(Leonhard)

Parafrénicas Catatónicas
Hebefrénicas Hipocondríaca Paracinética
Plana Fonémica Proscinética
Incoherente Manierística
Autista Fantástica Negativista
Excéntrica Confabulatoria Locuáz
Insulsa Expansiva Lacónica
Esquizofrenias Sistemáticas
„ ¨Atacan a las funciones más elevadas
del Hombre, pero a la vez las más
Jóvenes desde el punto de vista
Filogenético¨. (Leonhard): El
pensamiento y la Voluntad
„ Verdaderas ¨Enfermedades de
Sistemas¨
„ Baja Heredabilidad
„ Las formas clínicas se delinean
claramente en los estadios residuales
„ Gran Deterioro
“...hasta donde pudimos determinarlo, en la
mayoría de los parientes enfermos de los
esquizofrénicos sistemáticos encontramos la
misma subforma, en parte simple y en parte
combinada con otra forma especial. Además
en los parientes sanos pudimos determinar
ocasionalmente el síndrome, al menos
latente, de la misma subforma. Podemos
concluír que las subformas individuales se
heredan en su forma particular. Pero en vista
del escaso carácter genético de la
esquizofrenia sistemática no se puede
sostener ésta conclusión.”...

Leonhard, K. 1999
 “...Por tal motivo hice otra interpretación
de los hallazgos, es decir: las causas
externas son el principal motivo de la
enfermedad, pero la forma especial es
determinada de manera endógena...”

Leonhard, K. 1999
„ “...La debilidad endógena de un
sistema no lleva por sí misma a la
enfermedad, pero determina el punto
de ataque para el daño exógeno”
„ “Así es que considero a los motivos
externos como patogenéticos y a la
disposición endógena como
patoplástica”
Leonhard, K. 1999
Esquizofrenia
Neurobiología
Tasas de esquizofrenia
„ Prevalencia de punto a un año: 3-
10/1000 personas o 0,5%
aproximadamente
„ Incidencia en un año: .1- 0,7%,
dependiendo del estudio
„ Prevalencia a lo largo de la vida:
aproximadamente 1% de la población
mundial
Observaciones
epidemiológicas
importantes
„ Prevalencia no muy variable a través del
tiempo o en diferentes áreas geográficas
„ Se encuentra en todas las culturas
„ Más común y/o severo en hombres que
en mujeres
„ Persiste en la población a pesar de la
baja fertilidad
 Clase social baja en
esquizofrenia
„ Observada sistemáticamente en pacientes
„ Clase social baja: un resultado – no una causa –
de la enfermedad
„ La clase social de los padres no difiere de
aquella de la población general
„ La clase social baja se debe al movimiento de la
nueva era y no a la marginalidad social,
nutrición pobre o acceso limitado al cuidado de
la salud
Diferencias de sexo
„ Los hombres tienen un inicio de la enfermedad
más temprano, antecedentes premórbidos más
desfavorables, más síntomas negativos, un
pronóstico más desfavorable y un mayor
número de anomalías cerebrales según
estudios de neuroimagen
„ Las mujeres tienen más probabilidades de
manifestar síntomas afectivos y un mejor
pronóstico
Factores de Riesgo para Esquizofrenia
(McDonald & Murray, Brain Res 2000; 31:130-137)
Categoría Específico Size Effect

Genético Gemelo MZ 45
Gemelo DZ o Hno 5

Ambiental Complicaciones obstétricas 2

Temprano Infecciones Maternas 2
Nacimiento Urbano 1.4
Nacimiento invernal-primaveral 1.1
Amiental Migraciones 4
Tardío Abuso Crónico de Canabis 2
Eventos vitales Adversos 1.5
Stress 1.5
„ McClellan, J.M., E.S. Susser, and M.-C. King, Maternal Famine, De Novo
Mutations, and Schizophrenia. JAMA, 2006. 206(5): p. 582-583.
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Mass Index, Small Size ath Birth and Thinness During Childhood. Arch Gen
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the distribution of rates and the influence of sex, urbanicity, migrant status
and methodology. BMC Medicine, 2004. 2: p. 13.
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Danish population-based cohort study. Brit. J. Psychiat, 2003. 182: p. 117-
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Locus on Chromosome 15q15. Am. J. Hum. Genet., 2000. 67: p. 1201-
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Schizophrenia Spectrum Psychoses: A Twin Study. Am. J. Psychiatry, 1998.
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of Etiologically Different Groups of Schizophrenia. Biological Psychiatry,
1992. 32: p. 194-198.
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Months in Distinct Subgropus of Mainly Genetically Determined
Schizophrenia. Psychopathology, 1992. 25: p. 57-64.
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the Effectof Adolescent-Onset Cannabis Use on
Adult Psychosis by a Functional Polymorphism in
the Catechol-O.Methyltransferase Gene:
Longitudinal Evidence of a Gene X Environment
Interaction." Biol Psychiatry 57: 1117-1127.
•Henquet, C., R. M. Murray, et al. (2005). "The
Environment and Schizophrenia: The Role of
Cannabis Use." Schizophrenia Bulletin 31(3):
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•Morgan, C. J. A. and H. V. Curran (2008). "Effects
of cannabidiol on schizophrenia-like symptoms in
people who use cannabis." British Journal of
Psychiatry 192: 306-307.
Genética

„ Transmisión Cultural Vertical

„ Ambiente Compartido

„ Genes
 Genes Ambiente

¿Qué? ¿Cómo?
Basado en: K Kendler, 1982
 100% Gemelos Idénticos 48%
Mellizos 17%
50% Hijos 13%
Fliares Hermanos 9%
De 1º Grado Padres 6%
Medio Hnos. 6%
25%
Nietos 5%
Fliares
De 2º Grado Sobrinos 4%
Tíos 2%
12.5%
Primos 1%
Fliares
De 3º Grado Población Gral 1%

Proporción Grado de
De Genes Parentezco Riesgo de Padecer Esquizofrenia
Compartidos

Riesgo de padecer esquizofrenia según el grado de parentezco. Según Gotesman y

Colaboradores, 1991.
Concordancia contra Probandos en
Gemelos con Sf S/DSM
50
45
40
35
30
Conc. 25 MZ
20 DZ
15
10
5
0
Farmer 1987 Onstad 1991
 Genes y Esquizofrenia:
Algunas Cuestiones Importantes
(Weinberger, 2001)
• ¿Cuántos Genes
• ¿Qué tan grande es su efecto?
• ¿Qué significa ser susceptible?
• ¿Cómo se van a encontrar los genes causales?
 Linkage
„ Método clásico para desórdenes genéticos
simples
„ Problemas en Genética Psiquiátrica:
Incerteza de los fenotipos, penetrancia,
heterogeniedad
 Estudios de Linkage
„ Disbindina (Distrobrevin-binding-
protein) (plasticidad sináptica y
transducción de señales)
„ Neuregulina: (Migración neuronal y
desarrollo)
„ DISC* 1: 1q42.1
„ DISC 2: “”
„ 22q11: Síndrome Velocardiofacial
*Dysrupted in Schizoprenia)
Estudios de Asociación
„ 5-HT2A
„ D3R
„ COMT
 A complex disease model: Simplified
Susceptibility Intermediate
alleles phenotypes Syndromes
Gene a
Gene b Trait 1
Gene c

B
Gene a Trait 2 C
Gene d
Gene e

Gene e
Gene f Trait 3 A
Gene g

Gene f modifying traits

Gene d Trait 4
Gene h
gene gene gene
gene gene gene
Environment modifying alleles

D. Weinberger, Buenos Aires 2001

Dopamine Pathways and
Neuroleptic Actions
Mesocortical tract=? mood,
cognition, negative
symptoms Nigrostriatal tract=
movement disorders

A9
A10
Mesolimbic tract=
antipsychotic effects A12

Tuberoinfundibular tract=
prolactin elevation
 Predisposición Alteración del Agentes ambientales
genética Neurodesarrollo tempranos

Control cortical de actividad

DA subcortical deficiente

Exceso de
Stress
liberación DA
subcortical Sensibilización
endógena -
Aumento sostenido TTO.
de liberación DA

Alteración del flujo de información Episodio

cortico-estriado-tálamo-cortical psicótico

LTP

Alteración consolidada
Gvázquez, 2002 (neurodegeneración) SP crónica
„ Sullivan, P. F., K. S. Kendler, et al. (2003).
"Schizophrenia as a Complex Trait." Arch
Gen Psychiatry 60: 1187-1192.

„ Birkett, P., T. Sigmundsson, et al. (2008).

"Executive Function and Genetic
Predisposition to Schizophrenia- The
Maudsley Family Study." American Journal
of Medical Genetics (Neuropshychiatric
Genetics) 147B: 285-293.
Endofenotipos
(“Fenotipos o rasgos
intermedios”)
(Gotesman y Shields, 1972)
„ Mediciones cuantitativas
„ Intermedias entre la variación genética
y la expresión clínica
„ Invisibles para el ojo desnudo
„ Basadas en mediciones instrumentales
o de laboratorio
„ Dan cuenta de factores de riesgo
genéticos que interactúan con factores
no genéticos
Criterios necesarios para
endofenotipos significativos
„ Deben ser al menos moderadamente heredables y
detectables en miembros de las familias de individuos con
desórdenes asociados con el fenotipo
„ Deben estar más asociados con causas que con efectos del
desorden (deben ser parte de la vía causal entre los genes
y el trastorno, más que efectos o secuelas)
„ Deben tener buena confiabilidad (consistencia interna),
confiabilidad test-retest, buenas propiedades
psicométricas, validéz concurrente
„ Deben variar en forma continua en la población general
(cuantitativos, idealmente rasgos distribuidos
normalmente)
„ Deben estar asociados con riesgo para un trastorno
particular
Bearden, C. E. and N. B. Freimer (2006). "Endophenotypes for psychiatric disorders:
ready for primetime?" TRENDS in Genetics 22(6): 306-313.
 La vía desde aquí hasta allí….

Conducta
Interacciones
Funcionales Complejas
y Fenómenos
emergentes

Genes: múltiples Células: Sistemas:

Alelos de Alteraciones Sesgo en la
susceptibilidad Moleculares Respuesta ante
c/u de efecto Sutiles Estímulos
pequeño ambientales
Hariri, Weinberger et al, 2006. Biol Psych,59:888-897
Efecto del Genotipo COMT sobre la performance en el WCST en Pares de Hermanos
discordantes para esquizofrenia (N:89) Rosa, Peralta, Cuesta y col 2004. AJP
161:110-1112
BIRTHDATE IN A POPULATION OF
SCHIZOPHRENIC PATIENTS (N:159)
(Ciprian-Ollivier, Vázquez & Cetkovich-Bakmas,
1994)
25

21 21
20

17
15 15
15
13 13
12
10
10 9
7
6
5

0
Jul Aug Sep Oct Nov Dec Jan Feb Mar Apr May Jun
Month

&
Kirkpatrick, B., C. Tek, et al. (2002). "Summer Birth and Deficit Schizoprhenia in
Dumfries and Galloway, Southwestern Scotland." Am J Psychiatry 150: 1382-1387.
Un trastorno del
neurodesarrollo: hallazgos de
la neuropatología
„ Ausencia de gliosis
„ Citoarquitectura anormal
„ Indicadores visibles de anomalías
en el neurodesarrollo como cavum
septi pellucidi
Hallazgos en regiones
límbicas
„ Reducción en el volumen del hipocampo,
parahipocampo y corteza entorrinal
„ Reducción en el número y tamaño de las
células
„ Alteración en la citoarquitectura
„ Déficit en interneuronas del cingulado
„ Cavum septi pellucidi
Structural pathology in Schizophrenia:
cytoarchitecture

Control

Schizophrenia

Bogerts, 1985; Scheibel, 1989; Benes, 1995

Jakob y Beckmann, 1986
Am J Psychiatry 161:1564, September 2004
Images in Neuroscience
Increased Cortical Neuronal Density in Schizophrenia
Lynn D. Selemon, Ph.D.
 Cambios estructurales
evolutivos en
esquizofrenia Controles (N=158)
SP (N=159)
(volumen)

Sustancia gris

Sustancia blanca

15 45 75 (años)

Gvázquez, 2002 Pol et al, Europ Psych 2002

 Fig. 2. Bottom view of the brain showing early and late time-lapse images

Gogtay, Nitin et al. (2004) Proc. Natl. Acad. Sci. USA 101, 8174-8179

Copyright ©2004 by the National Academy of Sciences

 Fig. 3. Right lateral and top views of the dynamic sequence of GM maturation over the cortical surface

Gogtay, Nitin et al. (2004) Proc. Natl. Acad. Sci. USA 101, 8174-8179

Copyright ©2004 by the National Academy of Sciences

Cahn, et al. Arch Gen Psych 2002;59:1002-.1010
Signos Subclínicos
Premórbidos en
Esquizofrenia
„ Déficits Sociales
– Expresividad Facial
– Facilidad para hacer amigos
– Respuesta Social ante estímulo y castigo

„ Déficits Neuromotores
– Signos neurológicos suaves
– Habilidades motoras
– Movimientos involuntarios
 3,5

2,5

2
NA*
1,5
MS**
1 IMS**

0,5

0
Sf Hno T Af Hno No Hist
Sano Sf Sano T EM
*Score alto más anormal
Af
** Score alto, mejor funcionamiento
Walker, E.F., T. Savoie, and D. Davis, Neuromotor Precursors of Schizophrenia.
Schizophrenia Bulletin, 1994. 20(3): p. 441-451.
1. Schiffman, J., et al., Childhood Videotaped Social
and Neuromotor Precursors of Schizophrenia: A
Prospective Investigation. Am J Psychiatry, 2004.
161: p. 2021-2027.
 p=0.05
0,5
Score M edio Standarizado 0,4
0,3 *p<0.001
0,2
0,1
0
-0,1
-0,2
-0,3
-0,4
Sociabilidad Movs Manuales Total Varones Niñas
Invol Signos Neuromotores Generales
Adults Dx Sf No Adult Dx EM Adult Dx Otra EM Adult Dx Sf Spectrum

1. Schiffman, J., et al., Childhood Videotaped Social and Neuromotor

Precursors of Schizophrenia: A Prospective Investigation.
Am J Psychiatry, 2004. 161: p. 2021-2027.
*
**

*p<0.001 (Dx Adulto vs NoDx Adulto)

** p=0.05 (Varones DxAdulto vs No Dx Adulto)
1. Schiffman, J., et al., Childhood Videotaped Social and Neuromotor
Precursors of Schizophrenia: A Prospective Investigation.
Am J Psychiatry, 2004. 161: p. 2021-2027.
 Esquizofrenia
Modelo del Neurodesarrollo
„ Riesgo Pre y Perinatal
„ Riesgo premórbido
„ Morfología Cerebral
„ Genética

Rapaport et al, Mol Psych 2005, 1-16

DETECCIÓN PRECÓZ
Basado en: Mc Gorry,P; Yung, AR; Phillips, L. “Closing In” in: The Early Stages
Of Schizophrenia by Sipurzky R and Schulz, S.2002 Am Psych Pub Inc. London,

Inicio Reconocimiento y
de la Tratamiento
Psicosis
Fase Prepsicótica
O Premórbida
DUP
2a5

Años

DUP x Tiempo= Deterioro y Gravedad

 Duración de la Psicosis No Tratada y
Pronóstico
• ↑ tiempo de hospitalización
• ↑ tasa de recaídas
• Retraso e incompleta remisión de los síntomas
• ↓ Adhesión terapéutica
• ↑ Carga familiar y ↑ niveles de emoción expresada
• ↑ Depresión y Suicidio
• ↑ Abuso de Sustancias y conductas delictivas
• ↑Costos del tratamiento
Ruhrmann, Klosterkötter col, 2005
Häfner, y col, Eur Arch Psych Clin Neruosci (2004);254:117-127
Abordajes del Problema

„ Personalidad Premórbida como

factor predisponente
„ Esquizotaxia
„ Detección Precóz:
– Cuadros Prodrómicos
– Detección de Sujetos en riesgo
„ El Aporte Categorial
 El Espectro Esquizofrénico de
Trastornos de la Personalidad
(Siever, Bergman y Keefe, 1995)

Tr. Esquizoide de la Personalidad

Tr. Paranoide de la Personalidad
Tr. Esquizotípico de la
Personalidad
Trastorno Paranoide de la
personalidad
„ Suspicacia

„ Desconfianza
Trastorno Esquizoide de la
Personalidad
„ Asocialidad
„ Falta de placer en las relaciones
interpersonales
„ No tienen las distorsiones
cognitivas de los esquizotípicos
„ Prefieren estar sólos
“Espectro Esquizofrénico”
Esquizofrenia

Tr. Esquizotípico

Tr. Paranoide

Tr. Esquizoide
Tr. Esquizotípico

Factores Comunes:
¿Factores Protectores? Fenomenológicos:
•Asocialidad
Deterioro
•Déficit Cognitivo
Psicosis

Esquizofrenia
Siever y Davis, 2004
 2

Siever, L; Davis, K.
AJP.2004.161:3-
398-413
Personalidad Premórbida en Psicosis. Cuesta,
Peralta y Caro, Schiz.Bull. 1999,25(4):801-811

„ PASS „PAS (Personality

Assessment Schedule)
„ SASS Modificada (Fliares y
„ 3 Dimensiones: Pac)
– Negativa – 5 Dimensiones
„ Esquizoide
– Positiva
„ Esquizotípico
– Desorganización
„ Anancástico
N: 112 pacientes
„ Pasivo-
Psicóticos agudos
Dependiente
Reultados de análisis de regresión separados escalados de
Dimensiones de personalidad con dimensiones
esquizofrénicas
Dimensión
Esquizotípica
Dimension
R2: 0.17
Esquizoide
Dimensión
Sociopática Pos. R2: 0.18
Neg
R2: 0.08
Desorganización

Dimensiones Esquizofrénicas
“Esquizotaxia” de Meehl
„ Refleja un genotipo sf.
Subyacente
„ Identifica sujetos en riesgo
„ Déficits clínicos,
neuropsicológicos,
neurobiológicos y sociales en
ausencia de psicosis
„ Presentes en familiares “sanos”
„ Más notable en familias
“multiplex” por lo que tiene
l ió l é i
 El germen del concepto de
fenotipos intermedios
„ Research should concentrate on soft
neurology and psychophysiology as
indicators being closer in the causal chain to
the schizogene than psychometric, social or
high-level cognitive processes”

Meehl, P., Schizotaxia Revisited.

Arch Gen Psychiatry, 1989. 46: p. 935-944.
 : más frecuentemente autoreportados
Häfner, y col, Eur Arch Psych Clin Neruosci (2004);254:117-127
Síntomas Básicos
(Huber, G; Gross, G, 1989)
„ Propios de los Estados
“Incaracterísticos”
„ Vivenciados Subjetivamente por el
paciente como discapacidades.
„ “Síntomas Cercanos al Sustrato”
„ Básicos porque representan los
síntomas primarios reales sobre los
que se construyen los síntomas
psicóticos productivos.
„ Deterioro en el procesamiento de la
información
Close in: Estrategias
– Grupo de Síntomas Atenuados: Por lo menos uno de los
siguientes: Ideas de referencia, creencias extrañas,
pensamiento mágico, trastornos perceptuales, discurso,
conducta o aspecto bizarros, ideación paranoide,Trastorno
esquizotípico de la personalidad, varias veces por semana.

– Grupo de Síntomas Psicóticos Transitorios (BLIPS):

Alucinaciones, delirios, trastornos formales del pensamiento
durante menos de una semana.

– “Rasgo más Estado”

„ Rasgo:
– Genético: Historia Familiar de un pariente de primer grado con
trastorno psicótico o esquizotípico
– Historia personal Personalidad Esquizotìpica
„ Estado:
– 30% Reducción GAF durante un mes en el último año.
„ ARMS: Estados mentales de riesgo inespecìficos (rasgos
neuróticos o ansiosos que producen deterioro psicosocial
Garner y col. Biol Psych. 2005;58-417-423
 *
*
Esudio de la Red Alemana de Prevención de la
Esquizofrenia de la fase prodromal inical tardía (GNRS-
LIPS)
„ Junio 2004: 1756 sujetos evaluados en cuatro
centros universitarios de detección precóz
„ 270 Cumplieron Criterios para LIPS
(APS+BLIPS)
„ 120 Enrolados: Amisulprida bajas dosis (Ago
DA)
„ Anlálisis Interino
– Eficacia Amisulprida en:
„ APS
„ Sints. Negativos y Afectivos
„ Funcionamiento Global

Ruhrmann, Schultze y Klosterkötter, 2003

Estudio PRIME
(Prevención á través de la Identificación del Riesgo)
Tasas de Transición en un año. Mc Glashan y col 2004

P=0.139

30 ∆34.5 ∆16.7
26
25

20 19

Nº de Pac 15 No Transición
10 Transición
10
5
5

0
Placebo Olanzapina
“…Las Cosas son así porque ya
lo eran anteriormente”...
E. Minkowski
La Esquizofrenia

1885-1972
Antispcóticos:
Lo Viejo y lo Nuevo

Marcelo G Cetkovich-Bakmas
 Antipsicóticos 4.Difenilbutilpiperidinas:
Pimozida, fluspirileno,
penfluridol, domperidona
1.Fenotiazinas: 5.Dibenzodiazepinas:
Alifáticas: Clorpromazina- Clozapina
levomepromazina 6.Dibenzotiazepinas:
Piperidínicas: Clotiapina, quetiapina
Tioridazina 7.Dibenzotiepinas: Zotepina
Pipotiazina 8.Dibenzoxazepinas:
Loxapina
Piperazínicas: 9.Tienobenzodiazepinas:
Trifluoperazina Olanzapina
Perfenazina 10.Benzamidas: Sulpirida,
Flufenazina Amisulprida,
Metoclopramida
2. Tioxantenos:
11.Benzisoxaloles:
Alifáticos: Clorpotixeno Risperidona
Piperazínicos: Tiotixeno, 12.Benzotiazoilpiperazinas:
Zuclopentixol Ziprasidona
3.Butirofenonas O 13.Indoles: Molindona
Fenilbutilpiperidinas 14.Alcaloides de la Rawolfia:
Halperidol, Bromperidol, Reserpina
Droperidol 15.Quinolinonas: Aripiprazole
SINDROME NEUROLÉPTICO.

– ENLENTECIMIENTO PSICOMOTOR.

– TRANQUILIDAD EMOCIONAL

– INDIFERENICA AFECTIVA
 CLASIFICACIÓN DE LOS
ANTIPSICÓTICOS
• INCISIVOS
• SEDATIVOS
• REACTIVADORES O ANTIAUTÍSTICOS
• POLIVALENTES SECUENCIALES
• POLIVALENTES DOSIS DEPENDIENTE
• “ATÍPICOS”
ANTIPSICÓTICOS: EFECTOS
ADVERSOS en el SNC
(Janicak et al, 1993)
A. Efectos Extrapiramidales Agudos
– Seudoparkinsonismo
– Acatisia
– Distonias
– Diskinesias Agudas

B. Efectos Extrapiramidales Tardíos

– Diskinesia Tardía
C. Descenso del Umbral Convulsivante
 Antipsicóticos
Efectividad

•Adherencia
•Eficacia •Recuperación
•Seguridad Funcional
•Bienestar Subjetivo
•Tolerancia •Tasas de recaída
•Satisfacción
 Adherencia en la
esquizofrenia
Grado de dificultad para lograr un nivel de adherencia que
garantice el efecto terapéutico (encuesta a psiquiatras)

Fácil Difícil
Keith and Kane J Clin Psychiatry 2003;64:1308–1315
Predictores de No
Adherencia
„ Bajo Insight
„ Síntomas Positivos
„ Diagnóstico
„ EPS
„ Duración de la Enfermedad
„ Nivel Socioeconómico
 Consecuencias del Inisght
Bajo
„ ÏDepresión
„ ÏDeterioro Funcional y Social
„ ÏTasa de Recaídas
„ ÏRehospitalización
„ ÏSuicidio y conductas Violentas
„ ÐPerformance laboral
„ ÐAdherencia Terapéutica
La internación es el costo
directo más importante en el
tto. de la esquizofrenia

Davies LM, Drummond MF. Br J Psychiatry

Suppl 1994; 25: 18–21.
 Dimensiones del
Deterioro Funcional
„ Ocupacional
„ Social
„ Instrumental
„ Autocuidado
„ Independencia vital

Philip D Harvey, Eli Lilly´s Latin America Neuroscience Regional conference

Buenos Aires, Marzo 2006
Las Tasas de Recaída Umentan con
el No cumplimiento
Tasas de Recacída luego de un año de tratamiento continuo o
intermitente con ATPS convencionales

20 Continuous oral
Schooler et al. (1993) 32
Intermittent
15
Pietzcker et al. (1993) 35

7
Jolley et al. (1989, 1990) 30

10
Herz et al. (1991) 29

33
Carpenter et al. (1990) 55

Kane JM. N Engl J Med 1996;334:34–41