Introduccin a la Neuropsicologa

Lic. TO Mara Fernanda Lpez

Jefa del rea de Neuropsicologa del Hospital de Clnicas Jos de San Martn y de la
Unidad Asistencial Por Mas Salud Dr. Cesar Milstein (ex Hospital Francs)
INEAR
Somnos
Centro Medico Santa Ana
Vice-presidente de la Asociacin Alzheimer Argentina
Autoridad del Captulo Rehabilitacin en Neuropsiquiatra - ANA
lic_mflopez@hotmail.com

Neuropsicologa

Es la ciencia que estudia las Funciones

Mentales Superiores (cognitivas -
emocionales) en relacin con las
estructuras y las funciones cerebrales que
las sustentan (Miller, J.M. Muoz
Cspedes - 1996)

1
 Neuropsicologa
Evaluacin
Neuropsicolgica Neurorehabilitacin
(ENP)

Es un estudio
complementario a Tratamientos de
estudios Rehabilitacin o
neurolgicos,
psiquitricos, etc.. Estimulacin
Neurocognitiva

ENP

La lesin causante del dficit cognitivo puede ser
focal o difusa

Permite determinar la calidad y severidad de una
lesin y su modificacin en el tiempo

Es un estudio complementario a estudios
neurolgicos, psiquitricos, etc..

Requisito para realizarse una neurociruga (Enf
Parkinson) Mattis >120, Montgomery<19

Investigacin.

Indispensable para la realizacin de Tratamientos de
Estimulacin Cognitiva y comprobar su eficacia.

Monitorear el progreso de la enfermedad.

2
 Objetivos de la ENP

Identificar la presencia de deterioro cognitivo y

contribuir al diagnstico diferencial,

Brindar informacin sobre la afectacin de las

capacidades alteradas y cuales estn preservadas,

Recomendar estrategias para el tratamiento de los

trastornos cognitivos y conductuales,

Proveer una medida de base para juzgar los efectos del

tratamiento y comparar la progresin de la
enfermedad.

Evaluacin Neuropsicolgica
Cuantitativa

Puntajes de cada uno de los tests

administrados que nos va a permitir
obtener una idea objetiva del dficit para
despus comparar en evaluaciones
posteriores

3
Evaluacin Neuropsicolgica
Cualitativa

Es fundamental para el establecimiento de

un programa de estimulacin cognitiva
individualizado, cuyo objetivo es reforzar
las funciones preservadas mediante la
utilizacin de recursos internos del
paciente y externos disponibles.

Los Test NP permiten procesar

clnicamente las caractersticas tanto
cualitativas como cuantitativas de un
dficit cognitivo producido por una lesin
cerebral y/o un trastornos psiquitrico lo
cual resulta fundamental a la hora de
realizar un adecuado tratamiento de
Estimulacin Cognitiva.

4
 Causas del Dficit NPS
TEC
Trastornos vasculares (Isquemias, hemorragias,demencia multi-infartos)
Enfermedades degenerativas: demencias corticales: EA, Pick, demencia frontal;
demencias subcorticales: E Parkinson, E Huntintong, PSP (parlisis
supranuclear progresiva)
Tumores
Trastornos psiquitricos
Otros trast. progresivos del SNC: esclerosis mltiple;hidrocefalia normotensiva
Intoxicaciones: alcohol; drogas; neurotoxinas ambientales e industriales
(solventes, pesticidas, metales)
Infecciones: HIV; herpes simplex
Deprivacin de oxgeno (aguda / crnica); intoxicacin con CO
Trastornos metablicos y endcrinos: hipotiroidismo; uremia; DBT
Deficiencias nutricionales

PROCEDIMIENTOS
1. Primer desafo del evaluador :
asegurarse la cooperacin del
paciente
2. Derivacin
3. Cundo examinar
4. Planificacin inicial
5. Entrevista preparatoria

5
 DERIVACIN
La manera en que los pacientes se
enteran de su derivacin puede afectar
su percepcin de la misma y por lo tanto
su actitud hacia ella (cooperacin,
ansiedad,desconfianza, etc.)
Idealmente el profesional derivador
debera dar las explicaciones pertinentes
al paciente y su familia

CUNDO EXAMINAR
Regla general: no realizar evaluaciones formales durante
estadios agudos o subagudos (TEC, ACV); hasta 6-12
semanas post episodio se suceden rpidos cambios en el
status NP
Evitar el aumento de tendencias depresivas y/o ansiosas
(fatiga, enlentecimiento)
3-6 meses post estadio subagudo el paciente estara en
condiciones (lucidez, vigor)
Patologa crnica o progresiva (enfermedades
degenerativas., tumor): la ENP puede contribuir al
diagnstico
ENP repetidas c/ 6-12 meses permite: diagnstico certero,
ver la declinacin cognitiva y comprobar la eficacia del
tratamiento.

6
PLANIFICACIN DE LA ENP
El evaluador plantea una aproximacin global al problema.
Las hiptesis a testear y las tcnicas a usar dependern de la
comprensin de dicho problema (preguntas del profesional
derivador, informacin del paciente, etc.)
Entrevista preparatoria: el evaluador determina
tentativamente el rango de funciones a ser evaluadas, la
extensin a evaluar factores psicosociales, el nivel al cual debe
conducir la ENP, y las limitaciones impuestas por los dficit del
paciente.
Asegurar la cooperacin del paciente (propsito y naturaleza de
la ENP, utilizacin de la informacin, confidencialidad,
feedback, explicacin de los procedimientos, consecuencias),
preparar al paciente para la ENP
1 el paciente, luego la familia

Historia personal y social: status socioeconmico de

familia actual y de origen; escolaridad, historia y nivel
ocupacional; historia marital; persona significativa, su
estado de salud y actividad, su apreciacin de la
problemtica, es confiable?; historia familiar de la
enfermedad
Circunstancias actuales de vida: punto de vista acerca de
su trabajo, hobbies, posicin econmica; calidad de vida
familiar; problemas familiares (hijos, nueras, etc)
Historia mdica y estado de salud actual: enfermedades
crnicas; cirugas recientes, recuperacin; alteraciones
visuales o auditivas; alteraciones motoras; cambios del
estado mental; hbitos de sueo y alimentacin;
medicacin actual
Circunstancias que rodean la ENP: razn para la
derivacin y pertinencia de la ENP para el paciente
(asunto legal?, laboral?)

7
 Seleccin de los tests:
ENP puede ser mnima o extensa
1- Definir el status mental (MMSE)
2- Estadificar el deterioro, objetivar la presencia de
alteraciones neuropsiquitricas, trastornos emocionales,
etc.
3- Administrar una batera bsica, abarcativa y luego evaluar
cada funcin en particular
A medida que la ENP avanza, el evaluador ir seleccionando
pruebas segn limitaciones y capacidades e hiptesis que
ir testeando (diagnstico, reas de disfuncin cognitiva,
contribuciones psicosociales, emocionales)
No slo administrar tests, OBSERVAR (directa-indirecta)

CONSIDERACIONES
ORDEN en la presentacin de los tests: variar la presentacin
para asegurar la mxima productividad del paciente (menos
fatiga al principio, disminuir el nivel de frustracin)
ECONOMIZAR tiempo utilizando correctamente el tiempo de
espera en pruebas de aprendizaje
El objetivo de la evaluacin es obtener la MEJOR
PERFORMANCE que el paciente es capaz de producir (fatiga,
ansiedad, etc)
CONDICIONES STANDARD vs PTIMAS (comprensin
de instrucciones, pruebas cronometradas, apoyo emocional /
seguridad) Flexibilidad y soltura en la interpretacin de
procedimientos standarizados

8
 Historia Clnica NP
Datos personales (nombre, edad, sexo,
escolaridad)
Sntomas de presentacin
Historia psiquitrica
Historia mdica
Medicacin actual
Rendimiento en las AVD

9
 Demencia
Sndrome de deterioro adquirido y progresivo de
la funcin intelectual que afecta al menos a 3 de
las siguientes funciones:

Memoria
Atencin
Lenguaje
Orientacin
Funcin Ejecutiva
Emocin y/o personalidad

Demencia y Pseudodemencia
Depresiva (Alberca 2002)
Pseudodemencia
Demencia Depresiva
Inicio impreciso Inicio ms preciso
Evolucin lenta Corta evolucin
Estado premrbido: se Estado premrbido:
observan inicios de normal, el deterioro se
deterioro asocia a la depresin
Ausencia de Antecedentes familiares
antecedentes similares de depresin
Quejas vagas y escasas Quejas frecuentes y
de la funcin cognitiva precisas de la f(x) cogn.

10
 Indiferencia al fracaso Angustia ante el
con tendencia a fracaso, tendencia a
minimizarlo magnificarlo
Esfuerzo para la Escasos esfuerzos
realizacin de tareas incluso en tareas
Labilidad emocional sencillas
Respuestas nimo depresivo
aproximadas y errneas continuo
Estabilidad en la Respuestas del tipo no
progresin del dficit se
cognitivo
Dficit cognitivo
Ms afectacin de la
Memoria reciente variable con el tiempo
Inversin del ritmo Afectacin similar de la
sueo - vigilia M. Remota y Reciente
Despertar precoz

Atencin y Deterioro en Atencin y

concentracin Concentracin
conservadas Menos alteracin en
Alteraciones en estas reas.
Orientacin, Praxias y
lenguaje Conducta incongruente
Conducta compatible con la gravedad del
con el grado de deterioro
deterioro

11
 Existe Un Solo Test
Neuropsicolgico Que,
Por S Solo, Sirva Para
Diagnosticar Alzheimer?

12
 NO
Existe una batera de test que ayudara a
detectar dficit cognitivos

+ estudios neurolgicos, psiquitricos,

etc.,
+ experiencia y conocimientos mdicos

Diagnstico de EA

Evaluacin Mnima
Mini Mental State Examination
(Folstein MF, 1975)

Clock Drawing Test (Sunderland T,

1989)

Generalmente es realizada por el

mdico tratante.

13
Poblacin de 60 a 90 aos

MMSE

27-30 Normal
25-26 Dudoso
10-24 Demencia Leve o moderada
6-9 Demencia Moderada a severa
0-6 Demencia severa
Harvey, RJ, 1997

Estadstica 2008
480 pacientes de 60 a 91 aos

43.125% (207ptes) MMSE Normal a la edad

20.77% (43ptes) 79.23% (164 ptes)

S/dficit cognitivo C/dficit cognitivo

Reloj comando

65.85%(108ptes) 34.15% (56ptes)

Normal Patolgico

14
 Entonces...

Historia Clnica Neuropsicolgica

Evaluacin ENP extensa

15
 Historia Clnica Neuropsicolgica
Informacin demogrfica bsica
(edad, sexo, dominancia manual)
Historia educativa y nivel
alcanzado (notas promedio, materias
con mejor y peor rendimiento)
Sntomas de presentacin, de
curso y otros de inters
Historia del desarrollo
(anormalidades congnitas, embarazo,
parto, enf. perinatales, trast. del
desarrollo)
Historia laboral y vocacional
(rendimientos, estabilidad, finalizacin
de trabajos)
Evaluacin ENP Extensa
Escalas de Nivel de Deterioro Funcional
Escalas para Determinar la Presencia de
Alteraciones Neuropsiquitricas
Test para Evaluar las Distintas Funciones
Cognitivas
Historia psiquitrica y
sntomas/problemas actuales
Abuso de sustancias y uso
actual de las mismas
Historia mdica (HTA, DBT,
ACV, TEC, enf. infecciosas
cerebrales, tumores cerebrales, enf.
cardiovasc., anoxia/hipoxia, enf.
pulmonares, trast. motores y/o
sensoriales)
Estado de salud y medicacin
actual
Estado actual de las
actividades de la vida diaria
(da tpico, hobbies, intereses)
16
 EVALUACIN
NEUROPSICOLGICA
Escalas Nivel de deterioro funcional:

Functional Assessment Tool for Alzheimer s disease- FAST

Global Deterioration Scale - GDS
Clinical Dementia Rating CDR

Escala para determinar la presencia de alteraciones

neuropsiquitricas:
NPI

FUNCTIONAL ASSESSMENT STAGES (a.e.g. (2000))

(FAST)

Reisberg et al (1985, 1992)

Nombre:
Varn [ ]
Mujer [ ]
Fecha:
F. nacimiento:
Edad:
Estudios/Profesin:
N. H:
Observaciones:
Estadio Capacidad funcional Grado de EA relacin
con el
MMSE
1 Sin alteraciones Individuo normal 291,7
2 Dificultad subjetiva para encontrar las Individuo de edad avanzada, 28,22,7
palabras normal
3 Dificultad para desarrollar su actividad Demencia incipiente 23,84,0
laboral
4 Precisa ayuda para tareas como finanzas Demencia leve 20,04,8
domsticas,planificar comidas, compra
5 Precisa ayuda para seleccionar la ropa de Demencia moderada 14,44,8
vestir adecuada
6a Precisa ayuda para vestirse Demencia moderada-grave 11,15,1
6b Precisa ayuda para baarse adecuadamente
6c Precisa ayuda para secarse, etc. 6,35,2
6d Incontinencia urinaria
6e Incontinencia fecal
7a Lenguaje con escasas palabras inteligibles Demencia grave 0,30,8
7b Lenguaje con una sola palabra inteligible
7c Incapaz de deambular
7d Incapaz de sentarse
7e Incapaz de sonrer
7f Permanece inconsciente
(a.e.g. (2000))

17
 GDS-1 (Ausencia de alteracin cognitiva):
-Ausencia de quejas subjetivas y de trastornos evidentes de memoria
GDS-2 (Disminucin cognitiva muy leve):
-Quejas subjetivas de defectos de memoria, sobre todo en:
a)Olvido de dnde ha colocado objetos familiares
b)Olvido de nombres previamente bien conocidos
-No hay evidencia objetiva de defectos de memoria en el examen clnico
-No hay defectos objetivos en el trabajo o en situaciones sociales
-Hay pleno conocimiento y valoracin de la sintomatologa
GDS-3 (Defecto cognitivo leve):
-Primeros defectos claros. Manifestaciones en una o ms de estas reas:
a)El paciente puede haberse perdido en un lugar no familiar
b)Los compaeros detectan rendimiento laboral pobre
c)Personas ms cercanas aprecian defectos en la evocacin de
palabras y nombres
d)Al leer un prrafo de un libro retiene muy poco material
e)Capacidad muy disminuida en el recuerdo de conocidos nuevos
f)Perder o colocar en lugar errneo un objeto de valor
g)Hacerse evidente un defecto de concentracin en la exploracin clnica
-Un defecto objetivo de memoria slo se observa con entrevista intensiva
-Aparece un decremento de los rendimientos en situaciones laborales o
sociales exigentes
-Los sntomas se acompaan de ansiedad discreta- moderada

GDS-4 (Defecto cognitivo moderado):

- Defectos claramente definidos en una entrevista clnica cuidadosa en las
reas siguientes:
a)Conocimiento disminuido de los acontecimientos actuales y recientes
b)El paciente puede presentar cierto dficit en el recuerdo de su historia
personal
c)Defecto de concentracin puesto de manifiesto en la sustraccin seriada de
sietes
d)Capacidad disminuida para viajes, finanzas, etc.
-Frecuentemente no hay defectos en las reas siguientes:
a)Orientacin en tiempo y persona
b)Reconocimiento de personas y caras familiares
c)Capacidad de desplazarse a lugares familiares
-Incapacidad para realizar las tareas complejas
-La negacin es el mecanismo de defensa dominante
-Disminucin del afecto y abandono en las situaciones ms exigentes
GDS-5 (Defecto cognitivo moderado-grave:
-El paciente no puede sobrevivir mucho tiempo sin alguna asistencia
-No recuerda datos relevantes de su vida actual: direccin, telfono, etc.
-Es frecuente cierta desorientacin en tiempo: fecha, da, etc.
-Una persona con educacin formal puede tener dificultad contando hacia atrs
desde 40 de 4 en 4, o desde 20 de 2 en 2
-Mantiene el conocimiento de muchos de los hechos de mayor inters
concernientes a s mismo y a otros
-Invariablemente sabe su nombre y generalmente el de su esposa e hijos
-No requiere asistencia en el aseo ni en la comida, pero puede tener cierta
dificultad en la eleccin de los vestidos adecuados

18
 GDS-6 (Defecto cognitivo grave):
-Ocasionalmente puede olvidar el nombre de la esposa, de la que, por
otra parte, depende totalmente para sobrevivir
-Desconoce los acontecimientos y experiencias recientes de su vida
-Mantiene cierto conocimiento de su vida pasada pero muy
fragmentario
-Generalmente desconoce su entorno, el ao, la estacin, etc.
-Puede ser incapaz de contar hasta diez hacia atrs y a veces hacia
delante
-Requiere cierta asistencia en las actividades cotidianas. Puede tener
incontinencia o requerir ayuda para desplazarse, pero puede ir a
lugares familiares
-El ritmo diurno est frecuentemente alterado
-Casi siempre recuerda su nombre
-Frecuentemente sigue siendo incapaz de distinguir entre las personas
familiares y no familiares de su entorno
-Cambios emocionales y de personalidad bastante variables, como:
a)Conducta delirante: puede acusar de impostora a su esposa,
o hablar con personas inexistentes o con su imagen en el espejo
b)Sntomas obsesivos como actividades repetitivas de limpieza
c)Sntomas de ansiedad, agitacin e incluso conducta
violenta previamente inexistente
d)Abulia cognitiva, prdida de deseos, falta de elaboracin de un
pensamiento para determinar un curso de accin propositivo

GDS-7 (Defecto cognitivo muy grave):

- Prdida progresiva de las capacidades verbales. Inicialmente se
pueden verbalizar palabras y frases muy circunscritas; en las
ltimas frases no hay lenguaje, nicamente gruidos
-Incontinencia de orina. Requiere asistencia en el aseo y en la
alimentacin
-Se van perdiendo las habilidades psicomotoras bsicas como la
deambulacin
-El cerebro es incapaz de decir al cuerpo lo que hay que hacer.
Frecuentemente aparecen signos y sntomas neurolgicos
generalizados y corticales

19
 CDR-Escala Clnica de
Demencia (Hughes et al 1982)
Clasificacin (0=Normal-3=DC.severo)

Memoria
Orientacin
Juicio y resolucin de problemas
Cuestiones comunitarias
Hogar/hobbies
Cuidado personal

20
 Escalas para Determinar la
Presencia de Alteraciones
Neuropsiquitricas

NPI (CUMMINGS, 1994)

Sntomas NA Frecuenci Severida FX Acompaan

a (F) d (S) S te
Ideas delirantes 1234 123 123456
. Alucinaciones 1234 123 123456
Agitacin/Agresin 1234 123 123456
Depresin 1234 123 123456
Ansiedad 1234 123 123456
Euforia 1234 123 123456
Apata 1234 123 123456
Desinhibicin 1234 123 123456
Irritabilidad 1234 123 123456
Comp. Motor 1234 123 123456
Aberrante
Problemas con el 1234 123 123456
Sueo
Prob. Apetito/alimen 1234 123 123456

21
 Caractersticas NPI en
demencias
Delirios: temas paranoides. (le quieren robar, le entran a la casa)
Alucinaciones: personajes del pasado, animales, intrusos, escenas
complejas u objetos inanimados. Auditivas menos frecuentes
Depresin: sntoma ms comn en diferentes formas de
demencias. Sntoma principal para realizar diagnostico diferencial
Ansiedad: menos estudiada en demencias, tasa elevada, puede
preceder el debut de una demencia, suele ser reactiva y ocasional
Agitacin/agresividad: agitacin, actividad inadecuada verbal o
motora (ej.:vagabundeo). Asociada con la severidad del cuadro.
Agresividad ya sea una accin hostil verbal o fsica. 50% de ptes. con
agitacin. Institucionalizacin.

Apata: desmotivacin en relacin al afecto, conducta y cognicin

Desinhibicin: impulsividad, conductas inapropiadas.
Euforia: cambios en el humor, risas en situaciones no graciosas
Irritabilidad/labilidad en el humor: flashes de enojo
sin causa aparente de un momento a otro.
Comp. Aberrantes: conductas repetitivas generalmente
motoras
Problemas con el Sueo: cambios en la ritmo sueo
vigilia
Problemas de Apetito: cambios de gustos, aumento o
disminucin del apetito.

22
 Test para Evaluar las Distintas
Funciones Cognitivas
MMSE STROOP TEST
ADAS SPAN DE DGITOS
MATTIS DGITO SMBOLO
TRAIL MAKING A Y B TEST DE NOMINACIN
TEST DEL RELOJ DE BOSTON
TEST DE APRENDIZAJE FIGURA COMPLEJA DE
AUDITIVO VERBAL DE REY
REY ESCALA DE DEPRESIN
FLUENCIA SEMNTICA GERITRICA DE
Y FONOLGICA YESAVAGE
M. EPISODICA, INVENTARIO DE
PROSPECTIVA Y DEPRESIN DE BECK
PROCEDURAL STAI

23
 Poblacin de 60 a 90 aos

MMSE

27-30 Normal
25-26 Dudoso
10-24 Demencia Leve o moderada
6-9 Demencia Moderada a severa
0-6 Demencia severa
Harvey, RJ, 1997

Puntaje de corte del MMSE por edad y

nivel de educacin
Revista Neurolgica Argentina, 26, 1: 11-15 - 2001)

Edad

Educacin (aos) <45 46-55 56-65 66-75 >75

0<4 24 24 22

5a7 27 27 26 26 25

8 a 12 27 27 27 27 25

>12 27 27 27 27 26

24
 Puntajes de severidad
Muy leve 23.1 (7.7)
Leve 22.9 (8.9)
Moderado 38.6 (9.8)
Severo 54.8 (7.6)
Pea, 1997

Normales 7.6 (2.1)

Det. Cog. S/demencia 12.4 (4.5)
Demencia tipo Alz 21.0 (4.7)
Pascual et al, 1997

25