Universidad de Chile

FORMULARIO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES

IDENTIFICACION
Ubicación Departamento: Sección:
Exacta:
Fecha en Hora: Fecha en
que sucedió: que se informo:
Nombre Del Accidentado: Parte del cuerpo lesionada:
Cargo u Ocupación: Tiempo en el cargo:
Objeto/Equipo/Sustancia o parte Daños materiales:
especifica que causo la lesión:
DESCRIPCION
Relato de los hechos (Indicar posición de la persona, que estaba haciendo el accidentado, que sucedió y que produjo el
accidente)

IDENTIFICACION DE CAUSAS DIRECTAS

ACTOS SUBESTANDARES( actos u omisiones que posibilitaron directamente la ocurrencia del accidente)

CONDICIONES SUBESTANDARES (condiciones del ambiente que posibilitaron directamente la ocurrencia del accidente)

ANALISIS DE CAUSAS ORIGENES

FACTORES DEL AMBIENTE:

FACTORES DE LA PERSONA:

PREVENCION, CONTROL Y SEGUIMIENTO

Medidas a tomar para evitar la repetición del Responsable de Seguimiento

accidente (indique fecha probable para ejecutar la ejecutar medida
medida) correctiva Fecha Sit. Fecha Sit. Fecha Sit.
 Universidad de Chile

Situación E: ejecutada P: pendiente

Investigado por (Jefatura Directa del accidentado) Revisado por: (Jefatura Unidad/Área/Sección)

Fecha: Fecha:

Firma: Firma: