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FORMULARIO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

IDENTIFICACIÓN
Ubicación exacta:

Fecha en que sucedió: Hora:

Nombre del Accidentado: Parte del cuerpo lesionada:

Cargo u Ocupación: Tiempo en el cargo:

Objeto/Equipo/Sustancia o parte específica que causó la lesión: Daños materiales:

DESCRIPCIÓN

IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS INMEDIATAS


ACTOS SUBESTÁNDARES (actos u omisiones que posibilitaron directamente la ocurrencia del accidente)

ANÁLISIS DE CAUSAS BÁSICAS


FACTORES DEL TRABAJO:

MEDIDAS DE CONTROL

Medidas a tomar para evitar la repetición del accidente (Considerar la Jerarquía de controles)

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