MINISTERIO DE SALUD DE BOLIVIA

GOBIERNO AUTONOMO MUNICIPAL DE UMALA

CENTRO DE SALUD UMALA
CARNET DE SALUD PARA LA MUJER NO GESTANTE CODIGO ESTABLECIMIENTO
NOMBRE DE LA PACIENTE: Nº HISTORIA CLINICA
Este color significa ALTO RIESGO REPRODUCTIVO.

CONTROL ANUAL PARA EL RIESGO REPRODUCTIVO PRECONCEPCIONAL

FECHA DE CONTROL
1. ¿tiene usted menos de 18 años o más de 35 años? SI SI SI SI SI SI SI
NO NO NO NO NO NO NO
2. ¿ha tenido usted 3 o más embarazos previos? SI SI SI SI SI SI SI
NO NO NO NO NO NO NO
Este color significa ALERTA

3. ¿tiene su hijo menos de un año y 3 meses? SI SI SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO NO NO
4. ¿ha tenido usted alguna vez un aborto, un prematuro, un hijo nacido SI SI SI SI SI SI SI
muerto, un hijo muerto menor de un mes, una cesaría o toxemia? NO NO NO NO NO NO NO
¿TIENE LA PACIENTE ALTO RIESGO REPRODUCTIVO PRE- SI SI SI SI SI SI SI
CONCEPCIONAL? (si contesto si a dos preguntas o más la paciente
NO NO NO NO NO NO NO
tiene alto riesgo).

SITUACIONES QUE CLASIFICAN DIRECTAMENTE A LA PACIENTE COMO ALTO RIESGO PRECONCEPCIONAL TOXOIDE TETANICO
ANEMIA G. SANGUINEO DOSIS MES AÑO
 INSUFICIENCIA CARDIACA……………………  CÁNCER………………………………
 HIPERTENSION ARTERIAL…………………...
Hb MES AÑO <11g 1º
Ç  DIABETES…………………………… Ç GRUPO 2º
 PSICOSIS……………………………………………..  ENFERMEDAD CONGÉNITA….
 ENF. NEUROLOGICA INCAPACITANTE……  2 O MÁS CESARÍAS……………… 3º

Sensibilización
 INSUFICIENCIA RENAL………………………...  INFERTILIDAD…………………….. + SI 4º
 INSUFICIENCIA HEPATICA……………………  5 EMBARAZOS O MAS…………. Rh 5º
 INSUFICIENCIA PULMUNAR…………………..  OTRAS (ESPECIFIQUE)…………. - NO
TBC Avanzada _______________________________

EXAMEN DE PAPANICOLAOU E.T.S. FECHA TX FECHA TX FECHA TX

S N S N SI N
I O I O O

FECHA DE LA TOMA TX TX TX TX TX TRICHOMONA V.

S N S N S N S N S N
i o i o i o i o i o

MUESTRA INSUFICIENTE GARDNERELLA V.

Negativo a células neoplásicas CANDIDA A.

Neg. Cel. Neop./inflamatoria NEISSERIA G.

Displasia leve (NIC I) TREPONEMA P.

Displasia moderada (NIC II) CONDILOMA A.

Displasia severa (NIC III) HERPES G.

Presencia de cel. Neoplásicas V.I.H / SIDA

PLANIFICACION FAMILIAR
DEPO. FECHA DE INICIO SEGUIMIENTO FECHA

DIA MES AÑO USO SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI

ADECUADO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO
FECHA MES AÑO Infeccion Dolor Nauseas Cambio De Metodo Embarazo
ABANDONO CAUSAS
Hemorragia Aum. Peso Melasma Desea Gestar Otros. ___________________________
D.I.U.. FECHA DE INICIO SEGUIMIENTO FECHA

DIA MES AÑO IN SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI

SITU NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO
FECHA MES AÑO Infeccion Perforacion Nauseas Cambio De Metodo Embarazo
ABANDONO CAUSAS
Hemorragia Expulsion Melasma Desea Gestar Otros. ___________________________
PILD. FECHA DE INICIO SEGUIMIENTO FECHA

DIA MES AÑO USO SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI

ADECUADO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO
FECHA MES AÑO Aum. Peso Melasma Cefalea Cambio De Metodo Embarazo
ABANDONO CAUSAS
Nauseas Hipertension Maereos Desea Gestar Otros. ___________________________
CONDON: Fecha de Inicio SEGUIMIENTO FECHA

DIA MES AÑO USO SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI

ADECUADO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO
FECHA MES AÑO Irritacion Cambio De Metodo
ABANDONO CAUSAS
Embarazo Desea Gestar Otros. ___________________________
ABST. PERIOD. Fecha de SEGUIMIENTO FECHA
Inicio
DIA MES AÑO USO SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI
ADECUADO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO
FECHA MES AÑO EMBARAZO Cambio De Metodo
ABANDONO CAUSAS
Otros. ___________________________
IMPLANTE. FECHA DE SEGUIMIENTO FECHA
INICIO
DIA MES AÑO IN SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI
SITU NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO
FECHA MES AÑO Infeccion Dolor Nauseas Cambio De Metodo Embarazo
ABANDONO CAUSAS
Hemorragia Aum. Peso Melasma Desea Gestar Otros. ___________________________
PARA EL PERSONAL DE SALUD: Este carnet debe ser entregado a la MUJER con la indicación que debe llevarlo a todos los controles de SALUD.
De cumplirse a cabalidad esta indicación, el carnet se constituye en un excelente instrumento de referencia y contra-referencia. Todos los establecimientos que
participan en la atención de la MUJER deben registrar en el carnet los datos recabados durante la atención NO GESTACIONAL.