ESQUEMA DE PRESENTACION DE CASO CLÍNICO.

CARATULA (SEGÚN REGLAMENTO DE GRADOS Y TITULOS)

DEDICATORIA (OPCIONAL)

AGRADECIMIENTO (OPCIONAL)

INDICE

INTRODUCCIO

OBJETIVOS................................................................................................................................8

Objetivos generales:...........................................................................................................8

Objetivos específicos:........................................................................................................8

CAPITULO I: VALORACION...................................................................................................9

1.1 Datos de filiación:.........................................................................................................9

 Nombre y apellidos :
 Sexo :
 Fecha de nacimiento :
 Edad :
 Religión :
 Idioma materno :
 Raza :
 Lugar de nacimiento :
 Lugar de residencia :
 Domicilio :
 Fecha de ingreso :
 Servicio de permanencia :
 Diagnóstico médico :

1.2 Motivo de consulta:......................................................................................................9

Datos subjetivos del paciente breve resumen

1.3 Enfermedad actual.......................................................................................................9

DATOS DE SU ENFERMEDAD ACTUAL

a) Signos vitales
b) Funciones biológicas
c) Medidas antropométricas
 d) Datos de laboratorio
e) Interpretación y análisis de pruebas de laboratorio
f) Indicaciones terapéuticas

1.5 Antecedentes..............................................................................................................10

1.5.1 Antecedentes familiares........................................................................................10

1.5.2 Antecedentes personales.....................................................................................10

1.6 Examen físico.............................................................................................................11

a) Aspecto general: Paciente adulto esta, deshidratada, regular estado de higiene

en posición decúbito dorsal, piel fría y rigidez en el cuerpo.
b) Posición o actitud: la paciente es traída por su hija; por consulta externa al
médico.
c) Fascia: normal.
- Higiene personal: mal estado de higiene corporal
- Piel y Faneras: en normal estado
EXAMEN FÍSICO CÉFALO CAUDAL
CABEZA Y CUELLO
 Cráneo:
 Cara:
 Nariz:
 Boca:
 Orejas:
 Cuello:
TORAX Y PULMONES
 Tipo de respiracion:
 Expansibilidad toracica:
 Simetria:
 Presencia de tiraje:
 Movimientos respiratorios:
 Frecuencia:ritmo:amplitud:
 Murmullo vesicular:
 Sonoridad:
 Vibracion vocal:
SISTEMA VASCULAR
 Palpacion De Pulsos:
 Carotideo:
 Apical:
 Radial:
 Popliteo:
 Pedio:
 Ruidos Cardiacos:
 Caracteristicas Del Pulso:
 Ritmo:
 Profundidad:
 Varices:
ABDOMEN
 simetria:
 forma:
 tono muscular:
 sonidos intestinales:
 sensibilidad:
 signo de pliegue:
 integridad de la piel:
 masas:
SISTEMA GENITOURINARIO
 genitales externos:
 presencia de tumoraciones
 vello pubiano:
 integridad de la piel:
SISTEMA NERVIOSO
 signos meningeos :
 escala de coma de glasgow:

1.7 valoración según modelo de clasificación de dominios y clases.........................13

(Realizar su valoración y clasificar por cada dominio del NANDA)

CAPITULO II DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA..............................................................15

2.1 Lista de hallazgos significativos...............................................................................15

(Mínimo 6 hallazgos significativos)

2.3 Esquema De Diagnostico De Enfermería…………………………………………………………………….

(Realizar los diagnostico en los cuatro tipos de Dx)

CAPÍTULO III PLANIFICACION ...........................................................................................16

3.1 plan de cuidados de enfermería...............................................................................16

(Se realizara un proceso de atención con las sgt características: El diagnostico será de
tipo REAL, mínimo 3 indicadores el NOC, mínimo 15 actividades del NIC y no olvidar
agregar los turnos M-T-N al costado de fundamentación teórica)

3.2 Escala de evaluación................................................................................................17

3.3 Interpretación………………………………………………………………………………………………
CAPITULO IV EJECUCION Y EVALUACION....................................................................18

4.1 Registro de enfermería: SOAPIE.............................................................................18

(Realice 2 SOAPIE en base a los hallazgos significativos, escoja usted con cual de esos
datos desea trabajar.)EJEMPLO EN LA SGT IMAGEN
CAPITULO V FUNDAMENTACION TEORICA...................................................................20

5.1 Definición:....................................................................................................................20

5.2 Etiología.......................................................................................................................20

5.3 Factores de riesgo.....................................................................................................20

5.4 Fisiopatología.............................................................................................................22

5.5 Clasificación................................................................................................................22

5.6 Cuadro clínico.............................................................................................................24

5.7 Diagnostico.................................................................................................................24

5.7.1 Pruebas complementarias..................................................................................25

5.8 Tratamiento.................................................................................................................26

Conclusiones..........................................................................................................................28

Recomendaciones.................................................................................................................29

Bibliografía..............................................................................................................................30

Anexos......................................................................................................................................31

ANEXO 01 .Diapositivas impresas..

 ESQUEMA DE PRESENTACION DE POWER POINT

OBJETIVOS..................................................................................................................................

Objetivos generales:.............................................................................................................

Objetivos específicos:..........................................................................................................

CAPITULO V FUNDAMENTACION TEORICA.......................................................................

5.1 Definición:........................................................................................................................

5.2 Etiología...........................................................................................................................

5.3 Factores de riesgo.........................................................................................................

5.4 Fisiopatología.................................................................................................................

5.5 Clasificación....................................................................................................................

5.6 Cuadro clínico.................................................................................................................

5.7 Diagnostico.....................................................................................................................

5.7.1 Pruebas complementarias.....................................................................................

5.8 Tratamiento.....................................................................................................................

(SOLO RESUMIR EN 05 DIAPOSITIVAS)

CAPITULO I: VALORACION9

1.1 Datos de filiación:9

1.2 Motivo de consulta:........................................................................................................

1.3 Enfermedad actual.........................................................................................................

1.7 Examen físico.................................................................................................................

Los datos más resaltantes.

1.7 valoración según modelo de clasificación de dominios y clases.............................

(Realizar su valoración y clasificar por cada dominio del NANDA)

CAPITULO II DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA..................................................................

2.3 Esquema De Diagnostico De Enfermería…………………………………………………………………….

(Realizar los diagnostico en los cuatro tipos de Dx)

CAPÍTULO III PLANIFICACION ...............................................................................................

3.1 Plan de cuidados de enfermería..................................................................................

CAPITULO IV EJECUCION Y EVALUACION........................................................................

4.1 Registro de enfermería: SOAPIE.................................................................................

PRESENTAR 01 SOAPIE.

NOTA: PRESENTAR
01 FISICO.COPIA (BLANCO Y NEGRO) Y DIGITAL PPT Y WORD. LAS FECHAS YA
SERAN DESIGNADAS POR EL DOCENTE.