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AGOSTO 2019
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RoboTech: Irrupción en el mercado de EE.UU. (A)

A finales de 2013, Pat Chen estaba en su oficina en el corazón del Parque Científico de Singapur,
trabajando otra vez pasada la medianoche. Su compañía, RoboTech, acababa de aprobar el plan
de comercialización del robot para cirugía espinal en los Estados Unidos, el mercado de mayor
potencial en el mundo en este segmento. Durante sus primeros 14 años como directora ejecutiva
de la empresa, Chen había enfrentado muchos desafíos, tales como abordar un segmento de
negocios en crisis e implementar una diversificación. Observada con cautela por una familia
conservadora, dueña de la empresa, Chen no tenía mucho espacio para cometer errores.

Y justo cuando los fuegos artificiales recibiendo el nuevo año brillaban en el cielo de Singapur,
Chen confiaba que la decisión de ingresar al mercado de Estados Unidos fortalecería la presencia
de RoboTech en el mundo. ¿O era demasiado optimista?

Antecedentes de la empresa y el producto

En 1999, financiada por su familia y un banco, Chen se hizo cargo de una pequeña compañía de
robótica industrial que estaba en apuros. Era un gran riesgo para una ingeniera mecánica de 29
años que solo tenía siete de experiencia laboral en la industria de semiconductores y un MBA que
había obtenido estudiando de noche; pero como era una persona competitiva y esforzada que le
gustaba correr riesgos, Chen creía que podía dar un giro total a RoboTech.

La transformación de la compañía El primer paso de Chen fue centrarse en desarrollar

dispositivos robóticos especializados. Al combinar la experiencia de RoboTech en motores,
control de movimiento y sensores con los avances recientes en miniaturización, logró que la
compañía adquiriera pericia en dispositivos robóticos en miniatura que eran pequeños, precisos y
sumamente fuertes. Durante varios años, sus capacidades en aplicaciones de soldadura fina que
requieren una precisión de 10 micras ayudaron a RoboTech a convertirse en el principal
proveedor de robots para soldar aeronaves.

Finalmente, los competidores lograron alcanzarla en su tecnología y, particularmente durante la

crisis financiera de 2008 y 2009, los contratos que una vez fueron lucrativos se volvieron poco
rentables. La experiencia de Chen con las guerras de precios en el mercado de semiconductores la
llevó a considerar desviar fondos de las operaciones actuales hacia nuevas aplicaciones. Después
de mucha investigación, se centró en la cirugía asistida por robot. Tras darse cuenta de que la
cirugía ortopédica exigía una precisión extrema, Chen decidió centrarse en la cirugía espinal, un
campo en el que los dispositivos quirúrgicos robóticos aún no se habían desarrollado.

Debido a la naturaleza compleja de la anatomía espinal, la precisión quirúrgica era aún más
decisiva que para los reemplazos de rodilla, donde los robots quirúrgicos ya eran efectivos. A
diferencia de los cirujanos que realizaban reemplazos de rodilla, los cirujanos espinales a menudo
no podían ver las partes del cuerpo en las que operaban. Chen vio paralelismos con la capacidad
de los robots soldadores de aeronaves de RoboTech para ubicarse con precisión en sitios que no
eran visibles para el operador.

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El desarrollo de alianzas Aunque Chen creía que RoboTech poseía la capacidad tecnológica para
desarrollar el brazo quirúrgico que guiaba las herramientas y los implantes, sabía que necesitaría
ayuda con el software que controla los delicados movimientos del dispositivo. Después de meses
de búsqueda, se conectó con un antiguo mentor de la Universidad de Singapur, quien la presentó
a un equipo que trabajaba en un software de imágenes tridimensionales para la robótica médica
avanzada. Chen describía la naturaleza pionera de la innovación que llamó el sistema Kinetics:

Antes de la cirugía ortopédica espinal, los cirujanos ortopédicos usaban imágenes

preoperatorias para familiarizarse con la anatomía del paciente. Durante la
cirugía, la visibilidad suele ser deficiente, por lo que constantemente actualizan
las imágenes; pero el software preoperatorio del sistema Kinetics le permite al
cirujano crear un mapa exacto, eliminando la necesidad de ajustarlo o
actualizarlo durante la cirugía. Su sistema de guía mecánica le permite dirigir
taladros e implantes a su ubicación exacta prevista con una precisión de 1.5 mm.
¡Es un gran avance!

A cambio de desarrollar el software Kinetics y proporcionar actualizaciones y soporte continuos,

el equipo de la Universidad de Singapur recibió honorarios de $5 millones, más el 10% del precio
de venta de cada máquina vendida. RoboTech capitalizó esos honorarios de adquisición y planeó
cargarlos a gastos en cinco años.

Sin embargo, para lograr el rendimiento deseado, el sistema Kinetics también requería una gama
de herramientas analíticas, fuentes de datos, sistemas de orientación, herramientas de rastreo y
tecnologías de verificación que iban mucho más allá de las capacidades de RoboTech. Por
ejemplo, un programa de software mostraba un catálogo de instrumentos quirúrgicos e
implantes, presentaba vistas virtuales del implante elegido desde varias posiciones y, mediante
simulación generada por computadora, permitía al cirujano diseñar y practicar la técnica
quirúrgica antes de realizar el procedimiento real. Este era apenas uno de los componentes
especializados suministrados por los socios de RoboTech, cuyos productos representaban casi la
mitad del costo de vender el prototipo.

Cuando Chen firmaba los contratos con cada uno de estos socios, reconocía que, si bien la
tercerización reducía las necesidades de inversión de la empresa, la dejaba vulnerable frente a sus
proveedores, sobre todo en lo concerniente al precio. Mientras tanto, para desarrollar la máquina
quirúrgica central, RoboTech tuvo que “jugarse la empresa” al realizar una inversión de $45
millones en I+D que le exigió echarle mano a todo su flujo de caja y aumentar apreciablemente su
deuda. A pesar de que la compañía planeaba amortizar esa inversión en cinco años, los elevados
gastos de investigación y desarrollo la llevaron a arrojar pérdidas, algo que a los inversionistas
familiares conservadores de Chen no les gustó para nada. Sin embargo, a principios de 2011,
RoboTech tenía un robot de cirugía espinal funcional.

La Industria y la Competencia
Debido al crecimiento de la población de adultos mayores, hubo un rápido aumento en la
demanda de cirugía ortopédica, incluidas la osteoporosis, la artritis y la enfermedad degenerativa
de los discos. Dentro de ese mercado, la cirugía espinal parecía ser un nicho prometedor.

El negocio de los dispositivos espinales ortopédicos Las cirugías espinales procuraban

descomprimir la raíz pinzada de un nervio o estabilizar una articulación implantando tornillos,
varillas o alambres o insertando injertos óseos, espaciadores o cemento óseo para aliviar el dolor.
Como la colocación precisa y segura de los implantes en áreas diana de difícil acceso era tan

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desafiante, la cirugía espinal tradicional tenía una alta tasa de fracasos. Para los cirujanos, la
intervención era exitosa si la columna vertebral se fusionaba o si el disco se extirpaba, por lo que
reportaban casos de éxito de hasta el 98%; sin embargo, los estudios que daban seguimiento a la
reducción del dolor de los pacientes reportaban resultados mucho menos positivos. Un estudio
muy citado sugirió que dos años después de la cirugía espinal, aproximadamente una cuarta
parte de los pacientes estaban insatisfechos con los resultados 1.

En todo el mundo, de los 78 millones de personas que sufrían dolor de espalda sin tratamiento -
11 millones solo en Estados Unidos-, muchos eran candidatos para una cirugía de espalda. En
2012, el mercado mundial de dispositivos médicos ortopédicos fue de $34.5 mil millones, de los
cuales, los dispositivos para columna vertebral representaron cerca del 20% del total 2. En los
Estados Unidos, se realizaron 451.000 fusiones espinales en 2012, convirtiéndose en el quinto
procedimiento más comúnmente realizado3.

Competidores en el espacio de dispositivos ortopédicos Unos pocos competidores grandes

dominaban el negocio de dispositivos espinales, ofreciendo herramientas quirúrgicas e implantes
utilizados en la cirugía tradicional. Medtronic lideraba el segmento con una participación del
41.7%, seguido por DePuy Synthes (organización ortopédica de Johnson & Johnson) con un 24.3%
y Stryker con un 10.1%4.

Varios factores habían impedido que estas empresas desarrollen robots ortopédicos: el alto costo
de los robots, la falta de evidencia clínica que demuestre su superioridad y las largas curvas de
aprendizaje necesarias para que los cirujanos dominen las nuevas técnicas; pero muchos expertos
de la industria creían que, a medida que la tecnología mejorara y los cirujanos se sintieran más
cómodos usándola, los hospitales invertirían en ella.

Dos pequeñas empresas ya habían lanzado dispositivos ortopédicos robóticos. Mako Surgical,
fundada en 2004, lanzó un sistema de reemplazo de rodilla en 2006. Costaba $750.000 sin incluir
implantes ni servicio5. Después de empezar a vender sus acciones entre el público en 2008, Mako
inmediatamente lanzó un exitoso robot de reemplazo de cadera. En 2012, NavioPFS recibió la
aprobación de la FDA para su dispositivo de implante de rodilla, cuyo precio era de $450.000 6. A
diferencia de Mako, este sistema permitía a los cirujanos usar los implantes de su elección.

Decisión de RoboTech: Evaluación del potencial, desarrollo de la

estrategia
En 2012, después de dos años de ensayos clínicos, el dispositivo de RoboTech fue aprobado en
Singapur. Chen ahora quería potenciar rápidamente la ventaja de RoboTech de ser el primero en
robótica para cirugía espinal y esto significaba ingresar al mercado de EE.UU., que representaba
más de un tercio del potencial mundial.

Mercado de USA Chen creó un equipo para evaluar la oportunidad en EE.UU. Encontró que en
los Estados Unidos se realizaban anualmente alrededor de 360.000 procedimientos torácicos o
lumbares: las áreas focales del sistema Kinetics. Los cirujanos realizaban estas operaciones en
instalaciones que iban desde pequeños centros de cirugía hasta gigantescos hospitales escuela. El
equipo estimó que de 1.000 a 1.500 de estas instituciones podrían pagar el precio propuesto del
sistema de $869.000, un contrato de servicio anual por cuatro años a $55.000 después del primer
año y desechables a $1.800 por procedimiento. También estimó que cada hospital realizaría entre
75 y 85 procedimientos anuales.

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Si bien el margen bruto inicial proyectado para las ventas de máquinas fue solo del 45%,
principalmente porque RoboTech dependía mucho de componentes tercerizados, los contratos de
servicio y los productos desechables serían más lucrativos. Con márgenes de utilidad bruta
estimados en 70% y 60%, respectivamente, se esperaba que la rentabilidad total aumentara a
medida que creciera la base instalada. Sin embargo, esta evaluación era especulativa,
especialmente debido a los grandes cambios en todo el sistema desatados por la reciente
legislación estadounidense sobre atención de salud.

El entorno regulador de USA En 2010, el Congreso de los EE.UU. aprobó la ley de protección al
paciente y cuidado de salud asequible (que pronto se denominó “Obamacare”) para ofrecer a
todos los ciudadanos acceso a la atención médica. Aprovechando el mercado privado de seguros,
la ley requería que todos compraran cobertura en las bolsas de seguros de salud, lo que
garantizaba que nadie podía ser rechazado de la cobertura. Se ofrecían subsidios a personas y
familias de bajos ingresos. El gobierno de EE.UU. estimaba que para 2019 más de 30 millones de
personas que antes no estaban aseguradas estarían cubiertas7.

El equipo de RoboTech se concentró en ver cómo la legislación afectaría los trámites de

reembolso. El modelo existente de honorarios por servicio, que ofrecía reembolsos a hospitales,
médicos y otros proveedores de atención por cada intervención, a menudo resultaba en una
atención fragmentada, con pocos incentivos para ahorrar costos o para coordinarse entre
proveedores. Este modelo se estaba reemplazando con un reembolso basado en la calidad de la
atención, medida según los resultados del paciente, las mejoras en indicadores específicos (p.ej.,
menos admisiones en hospitales), provisión de atención preventiva y uso de sistemas
informáticos para atención médica.

El objetivo del gobierno era convertir el 30% de los pagos de honorarios por servicio de Medicare
a pagos basados en el valor para el final del 20168. Como el 40% de los pacientes sometidos a
cirugía espinal tenían más de 65 años y estaban cubiertos por el programa gubernamental de
atención universal a los adultos mayores, Medicare, RoboTech decidió trabajar dentro de ese
paradigma de pagos. Además, era probable que la cobertura y los niveles de reembolso de
Medicare se convirtieran en el estándar seguido por la mayoría de los proveedores de seguros
privados.

El sistema actual asignaba códigos y establecía reembolsos para cada condición médica. Los
médicos y hospitales recibían pagos en la tasa establecida, independientemente de los costos
reales de tratamiento. El reembolso para una cirugía espinal fluctuaba entre $40.000 y $60.000,
dependiendo del procedimiento; pero como no había ningún reembolso de los costos de capital,
tales como el sistema Kinetics, RoboTech tendría que demostrar que su dispositivo podía mejorar
el tiempo de la operación, la recuperación del paciente u otros beneficios cuantificables que
amortizarían el costo inicial del equipo.

Decisión acerca del lanzamiento y estrategia de entrada Las ventas industriales estancadas, la
caída de los precios y la amortización de la inversión en I+D habían, todos, hecho estragos en las
ganancias de RoboTech. Con acreedores poniéndose nerviosos y algunos miembros de la familia
preguntando si sus inversiones estaban seguras, Chen estaba ansiosa por explotar la nueva
oportunidad.

Cuando el equipo de entrada al mercado estimó que RoboTech podrían vender 25 unidades a
$869.000 en su primer año, Chen decidió buscar la aprobación normativa de la FDA. Su consultor
en normativas de EE.UU. procuró obtener el consentimiento por la vía rápida para un dispositivo
“sustancialmente equivalente” a un dispositivo existente aprobado. Aprovechando la eficacia

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comprobada de los dispositivos de cirugía robótica existentes, así como sus propios ensayos
clínicos exitosos, RoboTech obtuvo la aprobación de comercialización en ocho meses.

En septiembre de 2013, Chen estableció una filial, RoboTech U.S., y montó una oficina de ventas
en Chicago, donde entrevistó a aspirantes al cargo de director de ventas de EE.UU. De una
docena de finalistas, eligió a Brian O´Hanlon, un gerente regional de ventas con 20 años de
experiencia en el peso pesado de los dispositivos ortopédicos, Zimmer. Juntos, elaboraron una
estrategia y un presupuesto de ventas de tres años para los Estados Unidos. El plan de 2014 se
enfocó en el pronóstico de 25 unidades que preparó el equipo de entrada.

En enero de 2014, después de contratar a su equipo de seis representantes de ventas, un técnico

de servicio y cuatro empleados en puestos de oficina, capacitación y soporte, O´Hanlon comenzó
a poner en práctica una estrategia de tres frentes destinada a focalizarse en instalaciones clave,
capacitar a cirujanos ortopédicos y educar a los pacientes. Primero, planeó contactar a los mejores
hospitales académicos, no solo por su influencia, sino también porque eran muy competitivos.
O´Hanlon creía que si lograba que uno o dos se comprometieran con el dispositivo, un efecto
dominó traería a los demás.

Mientras tanto, el gerente de capacitación abrió un centro para ofrecer experiencia práctica a los
principales cirujanos, quienes a su vez abogarían por el sistema en sus hospitales. Paralelamente,
O´Hanlon se puso en contacto con una empresa de relaciones públicas para que presentara
información sobre la nueva tecnología a los candidatos a cirugía espinal. Al carecer de fondos
para respaldar un extenso programa de comercialización, también solicitó a la empresa de
relaciones públicas que consiguiera una cobertura de prensa que hiciera hincapié en esta
avanzada innovación y en las historias de éxito de los pacientes.

Reflexiones
Al repasar nuevamente en el estudio, las proyecciones y los planes para el ingreso al mercado de
EE.UU., Chen se mostraba confiada en el desempeño futuro de la empresa. Confiaba que en
pocos años podría despejar las pocas dudas que tenían los propietarios de la empresa respecto a
esta nueva apuesta de su directora ejecutiva. □

1 Matthew R. Quigley et al., “Outcome after Microdiscectomy: Results of a Prospective Single Institutional Study”,
Surgical Neurology 49, no. 3 (marzo de 1998): 263-267.
2 Global Orthopedic Device Market, Kalorama Information, 2015.
3 Kathryn R. Fingar et. al., “Most Frequent Operating Room Procedures Performed in U.S. Hospitals, 2003-2012”,

Healthcare Cost and Utilization Project Statistical Brief #186, https://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb186-

Operating-Room-Procedures-United-States-2012.jsp
4 Global Orthopedic Device Market, Kalorama Information, 2015.
5 Chana R. Schoenberger, “What the Knee Needs: The Newest Treatments for Injured Knees Use Biology, Not Metallurgy,

to Promote Faster Recoveries with Less Pain, Forbes, 13 de noviembre de 2006, Factiva.com, visitado el 18 de julio de 2017.
6 “FDA Grants 510(k) Clearance to Blue Belt Technologies for NavioPFS Surgical System”, Health Daily Digest, 14 de

diciembre de 2012, Factiva.com, visitado el 18 de Julio de 2017.

7 Robert Pear and Reed Abelson, “Promise of Renewed Battle over Reach of Health Care”, New York Times, 3 de

noviembre de 2010, https://www.blueridgenow.com/news/20101104/promise-of-renewed-battle-over-reach-of-health-

care/3 , visitado el 13 de Julio de 2017.
8 “Better Care. Smarter Spending. Healthier People: Improving Quality and Paying for What Works”, Centers for

Medicare & Medical Services, https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/better-care-smarter-spending-healthier-

people-improving-quality-and-paying-what-works, visitado el 18 de Julio de 2017.