ECONOMIA DE LA SALUD

La economía de la salud es un campo de investigación cuyo objeto de estudio

es el uso óptimo de los recursos para la atención de la enfermedad y la
promoción de la salud. Su tarea consiste en estimar la eficiencia de organización
de los servicios de salud y sugerir formas de mejorar esta organización.
La economía de la salud es la aplicación de la teoría económica a los fenómenos
y problemas asociados con la salud. Entre otros asuntos incluye el significado y
medida de los estados de salud; la producción de los servicios sanitarios; la
demanda por salud y por servicios de salud; análisis de costo efectividad y de
costo beneficio; salud territorial; seguros de salud; mercados de servicios de
salud; financiamiento; costeo de enfermedades; evaluación de opciones en los
servicios de salud; planeamiento de recursos humanos; la oferta de las industrias
conexas; equidad y determinantes de inequidad en el uso de servicios de salud;
gestión económica de hospitales; presupuestos; asignación territorial de
recursos; métodos de remuneración al personal y análisis comparativo de sis.
IMPORTANCIA
La evaluación económica de los medicamentos permite, por lo tanto, obtener
información de la eficiencia de un medicamento o tratamiento farmacológico, que
sin duda debe servir para ayudar a los consejos administrativos en la toma de
decisiones y de esta manera maximizar los recursos disponibles, respecto de las
decisiones clínicas y de la industria farmacéutica en temas de investigación y
desarrollo de fármacos, fijación de precios, determinación de formularios, etc.
Pero si los profesionales y los organismos que tienen que tomar estas decisiones
no utilizan esta información para optimar la asignación de recursos de nada
servirá la realización de estudios de evaluación económica de medicamentos.
¿EN QUÉ CONSISTE Y CUÁLES SON SUS PRINCIPALES RETOS?
La Economía de la Salud promueve el uso óptimo de los recursos para el
tratamiento y prevención de enfermedades.
Principales retos.
La relación entre la salud y la economía, y la importancia de esta para el
desarrollo de un país, ha sido motivo de varios estudios desde el siglo XIX. A
finales de dicho periodo, el economista Alfred Marshall realizó la siguiente
sentencia: "la salud y la fortaleza física, espiritual y moral, son la base de la base
de la riqueza social; al mismo tiempo, la importancia fundamental de la riqueza
material radica en que, si se administra sabiamente, aumenta la salud y la
fortaleza física, espiritual y moral de género humano". De estas palabras
podemos aprender que existe una dependencia recíproca entre la salud y
riqueza, y que ambas contribuyen al fortalecimiento de la sociedad desde
diversos aspectos.
Tomando esto en cuenta, en los últimos años se han venido desarrollando,
investigaciones que buscan impulsar el uso óptimo de los recursos en beneficio
tanto de la economía como de la población. De este modo, surge la especialidad
conocida como Economía de la salud, la cual, a grosso modo, busca mejorar el
acceso y eficiencia de los servicios de salud, reduciendo costos y combatiendo
las barreras técnicas, económicas, geográficas, culturales y organizacionales.
La necesidad por lograr la equidad en la distribución de los recursos y servicios
es más evidente en países en desarrollo, donde las características
epidemiológicas y el rezago en la cobertura de servicios inciden en la
insuficiencia de recursos y el costo elevado de los mismos. Por ello, lograr una
homogenización en los avances de la economía de salud a nivel mundial es
todavía una tarea pendiente en la agenda de esta especialidad.
Otro reto importante es concientizar a los responsables de tomar decisiones en
el sector sobre la importancia de esta especialidad como una herramienta
necesaria para la organización de los servicios de salud y la mejora de servicios.
LA DEMANDA Y LA OFERTA EN EL MERCADO SANITARIO
OFERTA
Se define a la oferta de servicios sanitarios como la disponibilidad de recursos
(humanos, materiales y económicos) con que cuenta una comunidad para
atender la demanda de una determinada población. La oferta refleja los
esfuerzos que se realizan para enfrentar los problemas de salud de una
población y está vinculada a su dimensión y características con el grado de
desarrollo alcanzado.
DEMANDA
Con respeto a la demanda de los servicios de salud, se deben considerar tres
fases en la toma de decisiones de un individuo. Lo que se inicia con la necesidad
en forma de enfermedad; la que sigue con la demanda, cuando el individuo
percibe que su estado de salud requiere algún tipo de asistencia y toma de
decisión de asistir al sistema sanitario.
LA FARMACOECONOMÍA
En la actualidad, el mercado aumenta los costos de las tecnologías sanitarias y
la creciente presión por disminuir los presupuestos destinados a la salud en la
mayoría de los países han llevado a la necesidad de evaluar el empleo de los
medicamentos no solamente en términos farmacoterapéuticos, sino de su
impacto económico y social, sin dejar de lado los aspectos técnicos y científicos
relacionados con su eficacia, inocuidad y calidad. Con tal propósito, la evaluación
farmacoeconómica compara las propiedades terapéuticas de distintos
medicamentos y otras formas de tratamiento y los costos de usarlos como
métodos alternativos, así como la factibilidad de aplicar conceptos económicos
de costo-beneficio para tomar decisiones en el sector farmacéutico y en el
sistema sanitario. En este sentido, la farmacoeconomía puede definirse como la
aplicación del análisis económico al campo de los medicamentos o, si se quiere,
como la vinculación de la teoría económica con el campo de la farmacoterapia .
La evaluación económica de los medicamentos podría definirse también como el
proceso de determinar la eficiencia (la relación entre los costos y los efectos
logrados) de un tratamiento farmacológico y compararla con la de otras opciones,
a fin de seleccionar la opción que presente una relación de costos a efectos más
favorable. La aplicación de los conocimientos y técnicas de la evaluación
económica al campo de los medicamentos permite centrar el análisis en el
tratamiento de los problemas que plantea una adecuada prescripción, tanto
desde el punto de vista de la efectividad terapéutica, como de la eficiencia; es
decir, la obtención de un beneficio social a un costo razonable. La
farmacoeconomía es, por lo tanto, una herramienta útil para medir los efectos
que tienen las decisiones sobre los recursos disponibles y también las
posibilidades de cuantificar su impacto sobre la salud y los costos de una
intervención sanitaria determinada. La evaluación económica de los
medicamentos constituye un instrumento de trabajo útil para aprovechar al
máximo los recursos humanos, materiales y financieros que se destinan a los
servicios de salud . Su aplicación práctica, basada en la noción de que el
paciente debe recibir la atención que requiere para mantener su salud, está
orientada hacia la realización de estudios que permitan respetar ese principio
mediante la eficiencia y racionalidad en el uso de los fármacos . La evaluación
económica de los medicamentos no resuelve todos los problemas que enfrentan
diariamente los profesionales de la salud, pero permite reducir la arbitrariedad
en la toma de decisiones en torno al uso de los recursos disponibles, siendo por
lo tanto una medida indispensable para mejorar la práctica sanitaria a un costo
asumible para la sociedad. En otras palabras, solo se puede practicar una
medicina eficaz si hay una administración eficiente de medicamentos , y a la
farmacoeconomía le ha correspondido un papel importante en la consecución de
estos objetivos, siendo a la vez un elemento más para promover lo que la OMS
ha denominado el “uso racional de los medicamentos”.
LAS CUENTAS NACIONALES DE SALUD (CNS)
¿Cuánto gasta el país en los servicios de salud? ¿Es mucho o poco? ¿Qué
fracción del gasto nacional en salud (GNS) proviene del gobierno, y qué fracción
aportan las personas? ¿Quién se beneficia del gasto público? Se torna vital para
las políticas de salud disponer de información fiable sobre el financiamiento y el
gasto destinado a la salud, a fin de analizar la eficiencia y la evolución del sistema
sanitario. En el ámbito internacional, la forma más común de comparar los gastos
es determinando qué porcentaje del producto interno bruto (PIB) representa el
GNS. En 1998, América Latina y el Caribe destinaban a los servicios de salud
7,5% de su PIB, cifra que equivalía a $US 115 000 millones. Otro aspecto de
interés es la composición pública y privada del gasto en la Región (entre 41% y
59% del total, respectivamente) (6). Ningún sistema de salud en el mundo es
público o privado en su totalidad, ni en su financiamiento ni en su prestación.
Entre los mecanismos más comunes de financiamiento del sector sanitario
figuran los fondos públicos, los seguros de salud, el cobro a los usuarios, la
seguridad social y la cooperación internacional. El gasto tiene diferentes grados
de impacto sobre la situación de salud, según el tipo de sistema y las estrategias,
programas e intervenciones que se adopten. De acuerdo con los tipos de
servicios que se ofrecen, los gastos pueden destinarse, entre otras cosas, a la
promoción de salud, a acciones preventivas o curativas y a la obtención y
producción de fármacos. Las CNS muestran las fuentes y destinos de los fondos
dedicados a la atención de salud, la concentración de gastos en los diferentes
servicios y programas, y la distribución del presupuesto sanitario entre diferentes
regiones y grupos de población. Asimismo, las CNS dan la respuesta a las
siguientes preguntas: ¿De dónde provienen los fondos y a dónde van? ¿Qué
servicios se brindan y qué productos se compran? ¿Quién provee los servicios?
¿Quiénes se benefician de ellos? ¿Cómo cambiaría la demanda si cambiase el
nivel de ingresos económicos del usuario? ¿Cuál es la distribución geográfica de
los gastos, desglosada por edad, sexo y zona residencial? ¿Cómo ha cambiado
a lo largo del tiempo la estructura del financiamiento? ¿Cómo funciona la
asistencia internacional? ¿Cómo se comporta el GNS en los diferentes países
en relación con el financiamiento? Lo que distingue a las CNS de otros informes
de cuentas es la utilización de matrices para presentar la información. Las
matrices varían según las condiciones de cada país y reflejan diferentes
definiciones de salud, sistema de salud, servicio de salud y sistema de seguros.
Los límites del concepto de salud aún son imprecisos y a veces sumamente
subjetivos y complejos. Entre los aspectos más importantes de un sistema de
CNS se encuentran las fuentes de información, los clasificadores y codificadores,
las definiciones y sus límites, y los indicadores. Algunos de los indicadores más
importantes son el GNS como proporción del PIB (elección sobre cómo distribuir
los recursos frente a otras opciones de gasto social); las fuentes de
financiamiento (razón entre fuentes públicas y privadas); los cambios en las
fuentes (monitoreo de tendencias); los gastos según el tipo de servicios
(evaluación de servicios); los cambios en los servicios (evaluación de las
estrategias y políticas); y las proyecciones (el gasto según tendencias), etc.
LA EVALUACIÓN DE LAS TECNOLOGÍAS SANITARIAS
La tecnología sanitaria desempeña un papel determinante en la calidad de los
servicios médicos y en su costo. Si a ello se suma la premisa de que los recursos
son limitados y las necesidades siempre crecientes, también habrá que realizar,
en lo referente a la tecnología sanitaria, una búsqueda permanente de la mejor
relación entre los recursos utilizados y los resultados obtenidos. Pese a que las
nuevas tecnologías son casi siempre eficaces, es muy importante que sean
sometidas a una evaluación, pues podría darse el caso, dada la rápida difusión
actual de toda tecnología, de que se disemine una técnica costosa cuya
verdadera eficacia no ha sido demostrada (10). Desde el punto de vista
económico, también es importante utilizar la tecnología sanitaria de un modo
eficiente. El empleo indiscriminado de algunas tecnologías, sin tomar en cuenta
la necesidad real de los pacientes, resulta ineficiente y contribuye a incrementar
los costos y a obtener resultados de mala calidad. La tecnología sanitaria abarca
los instrumentos, técnicas, equipos, dispositivos, medicamentos, procedimientos
médicos y quirúrgicos, programas sanitarios y sistemas de información
destinados a prevenir, diagnosticar y tratar afecciones específicas, a rehabilitar
a quienes las padecen, y a mejorar la calidad de vida de las personas y la
comunidad (11). Las definiciones y los métodos aplicados en la evaluación
económica encuentran un espacio oportuno dentro de la tecnología sanitaria, ya
que permiten medir, entre otros parámetros, los costos asociados con el uso de
una tecnología y la relación entre su costo y los efectos de su aplicación.
Suministran, además, información clave para sentar prioridades en la asignación
de recursos, así como en la adopción de una u otra tecnología. El análisis de los
resultados puede ser aplicado a cualquier tipo de tecnología sanitaria, por lo que
resulta necesario tener un conocimiento adecuado del impacto real de cada una
sobre la salud y de su uso racional. La evaluación de las tecnologías sanitarias
es la forma integral de investigar, en el marco de las técnicas de la evaluación
económica en salud, las consecuencias técnicas (casi siempre clínicas),
sociales, éticas, jurídicas y económicas que se producen a corto o largo plazo,
así como los efectos directos o indirectos, deseados o indeseados, del uso de
una tecnología sanitaria.
La economía de la salud estudia:
Demanda de la salud.
Producción de la salud.
Determinación del precio de la salud.
Sistema sanitario.

CAMPOS DE LA ECONOMÍA DE LA SALUD

Los principales campos de aplicación de la Economía de la Salud son múltiples.

En la figura 1 se muestra una adaptación al esquema propuesto
por Mills,2 donde se pueden apreciar -sistematizadas- las distintas áreas de
trabajo que ofrece la disciplina y se plantean una serie de interrelaciones entre
cada uno de los campos propuestos, lo que permite una visión integrada de las
posibilidades de aplicación de la Economía de la Salud. Estos campos no han
sido explorados de forma similar; se han estudiado unos más profundamente
que otros.
FIG. 1. Campos de la Economía de la Salud.

Salud y su valor económico

Este campo incluye dos temas básicos, el primero se refiere a la salud tanto
desde el punto de vista conceptual como desde la perspectiva de la percepción
individual y social. El segundo realiza un análisis económico de la salud y su
evolución en el tiempo. Además, aborda temáticas sumamente difíciles de
analizar y que tienen una connotación ética muy fuerte como el análisis del valor
de una vida o la repercusión en términos económicos de una enfermedad, la
categoría salud y su mejora o mantenimiento. Desde el punto de vista económico
analiza temas como estos: la teoría del capital humano, los efectos de la
contaminación ambiental, comportamiento del consumidor como “productor de
salud” entre otros.

Determinantes y condicionantes de la salud

En este campo se incluyen los aspectos que intervienen positiva o

negativamente en la conformación de un nivel de salud tanto en individuos como
en un grupo social. Se realiza un análisis de las condiciones económicas y de
los estilos de vida que inciden sobre la salud. Según Contandriopoulos3 la
valoración económica de factores determinantes de la salud es una de las áreas
más importantes de la llamada salud positiva. Este campo analiza el peso que
algunos factores tienen sobre la salud, entre ellos, educación, ingreso, vivienda,
cultura, ocupación y otros.

Entre los aspectos relevantes del análisis económico se incluyen los modelos
macroeconómicos de la redistribución, empleo y desarrollo, y cómo afecta el
nivel de salud colectiva a la producción y a la economía. Resulta de gran
importancia tener en cuenta las acciones de promoción y prevención al realizar
una valoración económica de los factores determinantes y condicionantes de la
salud.

Evaluación económica

La evaluación económica4 es un conjunto de técnicas que se utilizan para

comparar las opciones abiertas para el decisor en una situación de elección
relacionada con un programa, proyecto, intervención, o en general, un conjunto
de cursos de acción posibles. Estas técnicas consisten en una secuencia de
fases o procesos de identificación, medición y valoración de los efectos -de las
acciones comparadas- tanto sobre los recursos como sobre la salud. La
evaluación económica es una herramienta para la toma de decisiones. Se
denomina análisis de evaluación económica completos a aquellos que
consideran tanto los efectos sobre la salud como los efectos sobre los recursos
de dos o más opciones; entre ellas, costo beneficio, costo efectividad,
minimización de costos y costo utilidad, frente a los análisis parciales que al
menos adolecen de uno de esos elementos; es decir alternativas, costos o
efectos, por ejemplo, descripción de costos, análisis de costos, entre otros.

Demanda de atención

En este campo se estudian factores determinantes de la demanda o inhibición

de servicios sanitarios específicos, determinantes de la demanda de salud per
se, determinantes de la necesidad percibida, la necesidad manifestada y la
necesidad cubierta de servicios sanitarios. Dadas las características de la
demanda en salud, esta constituye un campo idóneo para el estudio de los
mercados imperfectos. De estos aspectos se analizan la existencia de
externalidades, la incertidumbre y las características de la salud como bien
meritorio, que por sus características exige un trato diferente. Entre los aspectos
relevantes del análisis económico que se estudian en este campo se encuentran
la teoría del comportamiento de la unidad de consumo, la de la demanda
inducida en salud, generación e interpretación de funciones de demanda,
determinantes de las variaciones en la demanda y la cantidad demandada:
precios, ingresos, elasticidad.

Equilibrio de mercado

En esta área se analiza la interacción entre la oferta y la demanda de servicios

de salud en términos económicos y sus efectos sobre el sistema de salud. Es
muy importante tener en cuenta en este campo los estudios sobre el equilibrio
en recursos humanos, materiales y financieros; por ejemplo, si es suficiente el
número de médicos o de técnicos en determinada especialidad, el déficit en la
producción de un medicamento, el análisis de posibles desequilibrios
geográficos, y otros.

Oferta de servicios
En esta área se estudia el funcionamiento de la respuesta social organizada para
proveer servicios de salud a una comunidad. También se estudia la dinámica de
factores estructurales dentro de la presentación de servicios tales como la
productividad, el patrón de equipamiento y los esquemas de organización y
financiamiento, entre otros. En este campo se estudian los aspectos
determinantes del comportamiento de los costos de las instituciones sanitarias,
y los de la variación de los costos en función de la escala de actividades,
localización, tecnología y la calificación del personal sanitario. Desde el punto de
vista de los aspectos relevantes del análisis económico se encuentran la teoría
de la financiación de la producción, sustituibilidad entre recursos, estimación de
los costos a corto y largo plazos, estimación de los factores determinantes de
cantidad y calidad de la oferta de servicios sanitarios por unidad de oferta, y
economías de escala.

Evaluación de instrumentos de política

En este campo se analizan los mecanismos instru-mentados por el Estado, como

subsidios, impuestos, controles y regulaciones y su impacto sobre los factores
determinantes de la salud y la prestación de servicios. Esta área de estudio es
muy amplia y vincula tanto la política sanitaria como la equidad y la justicia social.
Entre los problemas prácticos que se asocian a este campo se encuentran la
optimización de la cobertura de las necesidades sanitarias, los efectos de los
distintos sistemas de provisión sanitaria en términos de equidad, identificación
de barreras de acceso y utilización de los servicios sanitarios. Entre los aspectos
relevantes del análisis económico que se pueden asociar se encuentran los
criterios de optimización del bienestar social, análisis de las desigualdades
sociales y desigualdades en salud, modelización de variables sociales y
económicas, patrones de accesibilidad en salud y otros.

Planificación, Regulación y Supervisión

Tres áreas básicas integran este campo, estas son: planificación, regulación y
supervisión. La planificación es un proceso que instrumenta análisis prospectivos
con la finalidad de alcanzar un mejor funcionamiento del sistema de salud. La
elaboración de normas garantiza una mayor eficiencia en el trabajo pues lo
regula, por ejemplo, las normas relacionadas con la productividad y la utilización
de recursos. La tercera área es la relacionada con el desempeño, la evaluación
de la productividad y la eficiencia, además del monitoreo de procesos
económicos, por ejemplo, los costos.

Evaluación de los Instrumentos Generales del Sistema

En esta área se analiza el sistema de salud de forma íntegra, así como la

influencia de cada uno de los campos sobre problemas determinados. En esta
área también se tiene en cuenta la relación del sistema de salud con otros
sectores de la economía, el lugar del sector salud en la política social, enfoques
de análisis de la equidad, la calidad, los modelos de financiamiento y la eficiencia
del sistema.