T2 TALLER COLABORATIVO CONCEPTUALIZACIÓN Y NORMATIVIDAD EN LA

AUDITORÍA DE SALUD

BLANCA LUZ TORRES PALACIOS Y PAULA ALEJANDRA MOSQUERA

OCAMPO

T2 AUDITORIA DE OFICIO

DOCENTE VÍCTOR ALFONSO SILVA MONTEALEGRE

INSTITUCIÓN UNIVERSITARIA ANTONIO JOSÉ CAMACHO

FACULTAD DISTANCIA Y VIRTUAL
AUDITORIA I
SANTIAGO DE CALI
2023
 INTRODUCCIÓN

El decreto 780 de 2016 que deroga al Decreto 1011 de 2006 es el referente en

salud para el establecimiento del Sistema de Garantía de Calidad en Salud
estableciendo las pautas para lograr la calidad en la prestación de servicios de
salud, por otra parte dentro de las auditorias se tiene en cuenta la Resolución
3100 de 2019 que deroga la Resolución 2003 de 2014, define los procedimientos
para la habilitación de las entidades prestadoras de salud, buscando el
cumplimiento de cada uno de los requerimientos necesarios durante la atención de
pacientes. Es importante comprender e identificar cómo funciona la normatividad y
aplicabilidad del mecanismo de auditoría, esto permite estructurar soluciones para
ejecutar planes de mejora a los hallazgos encontrados en la auditoria ya sea
interna o externa.

En el presente trabajo podremos diferenciar los tipos de auditorías y la

normatividad que la rigen, así mismo, se aplicara la utilidad académica e
informativa del normograma, finalizando con la correcta estructuración de los
hallazgos encontrados.

1
 OBJETIVOS

 Identificar las normas básicas en la auditoria en salud.

 Aplicar la normatividad en auditoria de caso.

 Unificar el conocimiento adquirido a través de un trabajo aplicado con sus

respectivas características.

2
 1. PLAN DE AUDITORIA

Objetivo

Realizar auditoria de caso en el área de Atención y Seguimiento al Usuario – ASU

de DIME Clínica Neurocardiovascular con el fin de verificar sus riesgos, los
controles adoptados para su funcionamiento y el cumplimiento de las
regulaciones.

Alcance

Inicia con la recepción de la solicitud o requerimientos del usuario, su familia o las

entidades de salud, hasta la resolución del requerimiento mediante la
retroalimentación o planes de mejoramiento en la atención.

Verificar la oportunidad y calidad de las respuestas a los usuarios o entidades

involucradas.

Características

Concordancia

Coherencia

Congruencia

Pertinencia

Perfil del Auditor

Formación profesional en salud.

Formación en auditoria en salud.

Experiencia mayor a 2 años en auditorias en instituciones de alta complejidad.

Personas Involucradas

María Gladys Talero (Coordinadora de Atención y Seguimiento al Usuario).

Juliana García (Auxiliar ASU).

3
Documento Referencia

Circular 008 de 2018

Decreto 1011 de 2016

Resolución 3100 de 2019

Miembros Equipo Auditor

Los miembros del equipo son Blanca Luz Torres (Auditora de calidad, Secretaría
de Salud) y Paula Alejandra Mosquera (Auditora de control interno, Secretaría de
Salud) las cuales se encargarán de elaborar el plan de auditoría, aplicar las listas
de verificación y finalmente realizar el reporte final.

Unidades Organizacionales Auditadas

Atención y Seguimiento al Usuario.

Fecha Estimada: 15 y 16 de junio de 2023

Duración Actividades: 8 Horas.

Programar las reuniones con la Administración

Se programa dos reuniones, la primera será el 12 de junio de 2023 y la segunda al

finalizar la auditoria es decir el 28 de junio de 2023.

Distribución del informe de auditoría y fecha de emisión

La entrega del reporte final será el 10 de julio de 2023.

4
 2. EJECUCION AUDITORIA

Tabla 1

Lista de Verificación – Auditoria Interna

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 Código: FR-04-PRO-01
FORMATO AUDITORIA INTERNA DIME
Versión 01
Fecha: 30/06/2019
PROCESO: Gerencia Clínica
Página 1 de 4

Nombre de la entidad:
Fecha: 11/02/2023 NIT: 8000243903 Cód. Habilitación: 7600100438
DIME Clínica Neurocardiovascular S.A.

Dirección: Av. 5ta Norte # 20 N - 75 Ciudad: Cali Teléfono: 6600160

Cargo:
Funcionario que atiende la visita:
Representante legal: Alejandro Varela Coordinadora de Atención y
María Gladys Talero.
Seguimiento al Usuario.
Nombre Coordinador SIAU: Correo electrónico
Tel. O móvil: 6600160
María Gladys Talero. asu@dime.com.co

ASPECTOS A EVALUAR

NO
ITEM EVALUADO CUMPLE OBSERVACIONES
CUMPLE
CALIDAD

M 1. La IPS tiene cuenta con el documento del PAMEC? X

E
J 2. El PAMEC de la IPS se elaboró teniendo como referencia:
O L
R A
a) Sistema único de acreditación
A b) Seguridad del paciente X
M C c) Indicadores del Sistema de información para la Calidad
I A
E L d) Sistemas de Gestión del riesgo en salud
N I 3. La IPS cuenta con Acto Administrativo de Conformación de
T D Se evidencia en FR21-Registro
O A Comités Institucionales. X PQRS, cartas enviadas por fuera
D 4. Se evidencia en respuestas escritas a los requerimiento de la fecha de respuesta, se
D confirma con fecha de envios
E
dentro de los tiempos de oportunidad X
desde correo electronico
5. Las respuestas a los requerimientos son acordes a la solicitud X
institucional.
del usuario
SISTEMA DE ATENCIÓN AL USUARIO ASU

S La IPS tiene documentado el Proceso de atención al usuario X

A
T
I
S La IPS cuenta y aplica encuestas de satisfacción que permite evaluar los
X
F elementos descritos en la Resolución 0256 de 2016.
A
C
C
I
La IPS cuenta con mecanismos que permiten establecer el nivel de X
Ó satisfacción de los usuarios frente a la prestación de los servicios
N

La IPS establece planes de mejora frente al resultado de insatisfacción de

los usuarios frente a la prestación de los servicios X
N
O
La IPS tiene definido el Proceso de Resolución de No conformidades
X
C expresadas por los usuarios
O
N La IPS cuenta con Buzones de Sugerencias en diferentes puntos de sus
F X
instalaciones
O
R La IPS tiene definidos los tiempos y mecanismos para dar respuesta a
M X
I
las no conformidades
D La IPS evidencia el proceso de Respuesta emitida a los usuarios ante las
A X
D
PQR

La IPS evidencia mediante Actas la apertura de Buzones de Sugerencias X

6
 TALENTO HUMANO

F El talento humano en salud, cuenta con la autorización expedida por la X

A autoridad competente, para ejercer la profesión u ocupación.
C
T
O Los prestadores de servicios de salud determinarán la cantidad necesaria
R X
de talento humano requerido para cada uno de los servicios ofertados,
H de acuerdo con la capacidad instalada, la relación entre oferta y
U demanda, la oportunidad en la prestación y el riesgo en la atención.
M
A
Los prestadores demostrarán haber desarrollado acciones de formación
N
O continua del talento humano en salud, en los procesos de servicio al X
cliente.
INFRAESTRUCTURA
Las condiciones de orden, aseo, limpieza y desinfección son evidentes y
P responden a un proceso dinámico de acuerdo al servicio auditado. X
G
I La ubicación del Front de servicio al cliente es de fácil acceso para el No cuenta con acceso para
R usuario. X personas con discapacidad
H
S La institución cumple con las condiciones establecidas en el marco
X
normativo vigente para la gestión integral de los residuos hospitalarios y
similares.
DOTACIÓN
Utiliza los equipos que cuenten con las condiciones técnicas de calidad y soporte
X
técnico - científico.
T C
É I En las áreas donde se requiera el cumplimiento del protocolo de lavado de manos,
X
C E se cuenta con unidad sanitaria y lavamanos para los colaboradores.
N N
I T Realiza el mantenimiento de los equipos biomédicos eléctricos o mecánicos, con
C Í sujeción a un programa de revisiones periódicas de carácter preventivo y
O F calibración de equipos, cumpliendo con los requisitos e indicaciones dadas por los
I X
fabricantes y con los controles de calidad de uso corriente, en los equipos que
- C
O aplique. Lo anterior estará consignado en la hoja de vida del equipo, con el
mantenimiento correctivo.
Cuenta con elementos para comunicación externa e interna. X

1 Solicitar copia de indicadores del ultimo trimestre según Resolución 256 de 2016

María Gladys
Talero (Coordinadora de Atención y
Seguimiento al Usuario)
: _____________________ Paula Alejandra Mosquera (Auditora de control interno):_______________________

Blanca Luz Torres (Auditora Calidad) : _____________________

Nota. Auditoria de atención y seguimiento del usuario.

7
FECHA INFORME: 10 de julio del 2023
PROCESO O ACTIVIDAD AUDITADA: Atención y Seguimiento al Usuario

OBJETIVO DE LA AUDITORÍA: Evaluar la gestión del proceso de Atención y

Seguimiento al Usuario, con relación a las peticiones, quejas y reclamos
interpuestas por el paciente
ALCANCE DE LA AUDITORÍA: Incluye actividades de recolección de peticiones,
quejas y reclamos; gestión y respuesta de los mismos.

RESPONSABLE DEL PROCESO: Secretaria de Salud

FECHA AUDITORÍA: 11/02/2023
PERSONA(S) QUE REALIZO LA AUDITORIA: Blanca Luz Torres Palacios y Paula
Alejandra Mosquera Ocampo
DOCUMENTACIÓN TENIDA EN CUENTA PARA LA AUDITORIA:

 Circular 008 de 2018 Supersalud

 Resolución 3100 de 2019
 Decreto 1011 de 2016

8
 RESUMEN DE ACTIVIDADES DE AUDITORÍA EJECUTADAS

 Reunión de apertura.
 Entrevista de los responsables.
 Verificacion
 Inspeccion de formatos y registros.

CONCLUSIONES GENERALES DE LA AUDITORIA

De acuerdo a los objetivos planteados se logró llevar a cabo las actividades del plan de auditoria
y se evidenciaron hallazgos y oportunidades de mejora. La empresa cuenta con un sesgo
importante entre la capacidad instalada y la población atendida.

HALLAZGOS DE LA AUDITORÍA
1) FORTALEZAS ENCONTRADAS

 La entidad cuenta con el PAMEC actualizado y aplicado al proceso de atención al usuario.

 El orden de los registros es secuencial y organizado por fechas.
 El personal cuenta con capacitaciones de servicio al cliente y manejo de habilidades
blandas.
 Existe una necesidad permanente de conocer la satisfacción del usuario, mostrando
propiedad y pertenencia con el proceso.
 El personal cumple con los horarios establecidos por la empresa.
 Los informes de indicadores se entregan dentro de los tiempos establecidos al área de
gerencia.

2) OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO

 Habilitar rampa para acceso a los usuarios con movilidad reducida.

 Realizar revisión diaria de fechas de vencimiento de quejas para dar oportunidad a la

respuesta de la misma.

 Continuar con la capacitación del personal sobre manejo y gestión de pqr.

3) COMENTARIOS AUDITADOS
Se consulta con la coordinadora de Atención y Seguimiento al usuario quien explica
que por sobrecarga laboral no se han podido establecer tiempos oportunos en las
respuestas y que la institución está en proceso de contratación de un auxiliar adicional
para el área.

9
TOTAL OPORTUNIDADES:

Firma Auditores

3. INFORME DE AUDITORIA DE CASO

Auditoria de Caso No 12345

A: Alejandro Varela, Gerencia General

De: Blanca Luz Torres Palacios y Paula Alejandra Mosquera, Secretaria de Salud

Asunto: Auditoria de caso paciente Ernesto Ramos CC. 29334345, medición de la

calidad de la atención en Atención y Seguimiento al Usuario.

Fecha del informe: 10 de julio de 2023

1. Antecedentes: en atención telefónica el señor Víctor Silva radica queja en

contra de DIME Clínica Neurocardiovascular por no respuesta de queja radicada el
2 de marzo de 2023.

2. Origen de la auditoria: Secretaría de Salud Pública, Santiago de Cali, Protección

al usuario.

3. Tipo de auditoria: auditoria de caso.

4. Alcance de la auditoria: atención prestada al paciente Víctor Silva, identificado

CC. 29334345, en DIME Clínica Neurocardiovascular, oficina de Atención y
Seguimiento al Usuario.

5. Metodología:

 Análisis de cumplimiento de estándares Resolución 3100/2019.

 Evaluación de base de datos PQRS y sus respectivas respuestas.
10
  Evaluación de cumplimiento de criterios del proceso de Atención y
Seguimiento al Usuario.

HALLAZGOS

Caso 1. No oportunidad en las respuestas de Peticiones, Quejas y Reclamos

(PQRS)

Se realiza evaluación de las respuestas de las PQRS y se identifican

incongruencias con las fechas de envió de respuesta, evidenciándose cartas
enviadas por correo electrónico por fuera de los tiempos establecidos, según la
circular 008 de la SUPERSALUD. El equipo auditor evaluó los registros
electrónicos de las cartas de respuesta y correos electrónicos institucionales
enviados para constatar la veracidad del envío y la oportunidad de la respuesta.

Se consulta con la coordinadora de Atención y Seguimiento al usuario quien

explica que por sobrecarga laboral no se han podido establecer tiempos oportunos
en las respuestas y que la institución está en proceso de contratación de un
auxiliar adicional para el área.

Tabla de Hallazgos
No
Hallazgo Criterio/Clausula Tipo de Hallazgo
Hallazgos
1 Se detectan Circular Externa 8/2018 No conformidad
fechas de mayor
envío de 3.3.2. Término para resolver las
cartas por PQR:
correo
electrónico por Siempre se debe valorar la
fuera de los inmediatez que requiera cada
tiempos caso y el término de cinco (5)
establecidos. días para resolver las PQR

Peticiones generales: 15 días

hábiles.

El ingreso a la oficina de Atención y Seguimiento al Usuario no cuenta con acceso

para personas con movilidad reducida, lo que representa un sesgo en la
recolección de la información de PQRS.

Al consultar el hallazgo con la coordinadora de Atención y Seguimiento al Usuario

refiere que infraestructura evaluó el caso y determino que no es viable realizar una
rampla, por lo tanto, se debe realizar reubicación de la oficina.

Tabla de Hallazgos
11
No
Hallazgo Criterio/Clausula Tipo de Hallazgo
Hallazgos
1 El Front no Resolución 3100/2019 No conformidad
cuenta en sus 11.1.Estándares y criterios mayor
instalaciones aplicables a todos los servicios.
con acceso 11.1.2. Estándar de infraestructura
Edificaciones de uso exclusivo en
directo para la
salud y edificaciones de uso mixto
población con 8. Los prestadores de servicios de
discapacidad o salud ubicados en edificaciones de
restricciones hasta tres (3) pisos o niveles
de movilidad. contados a partir del nivel más bajo
construido, y que funcionen en
segundo o tercer nivelo piso
cuentan con ascensor o rampa o
sistema alternativo de elevación.
Generalidades de los ambientes y
las áreas de los servicios y sus
características
19. Las áreas de circulación de los
servicios están libres de obstáculos
de manera que permitan la
movilización de pacientes, talento
humano, usuarios y equipos
biomédicos.

4. RECOMENDACIONES

1. Evaluar la capacidad instalada en busca de opciones que se adecuen para

reubicar la oficina de atención y seguimiento al usuario.

2. Realizar seguimiento oportuno a las fechas de vencimiento próximas para

dar mayor oportunidad en la respuesta.

5. SEGUIMIENTO

1. Se realizará nueva auditoria en un periodo de 90 días calendario para

verificar el cumplimiento de las recomendaciones.

12
 CONCLUSIONES

En conclusión, la auditoría en el sistema de salud es una herramienta fundamental

para garantizar el cumplimiento de los procesos bajo los estándares de calidad
establecidos según la normatividad vigente, identificando oportunamente fallas en
la calidad de la prestación del servicio y sus correctivos; el proceso debe ser claro,
oportuno e imparcial, con personal idóneo, que garantice el cumplimiento de sus
características.

Por lo tanto, una idónea auditoría permitirá realizar oportunamente los planes de
acción a los hallazgos que se encuentren con el propósito de fortalecer a la
institución y cumplir con los estándares de calidad, esto evitará posibles sanciones
al momento de ser auditados por los entes reguladores.

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 REFERENCIAS

Circular Externa 8 (2018). Por la cual se hacen adiciones, eliminaciones y

modificaciones a la Circular 047 de 2007. Diario Oficial de la Republica de

Colombia, No. 50721. Santafé de Bogotá D.C, 14 de septiembre de 2018.

Recuperado el 5 de marzo de 2023, de

https://normograma.supersalud.gov.co/normograma/docs/circular_supersalu

d_0008_2018.htm

Resolución 3100 (2019). Por la cual se definen los procedimientos y condiciones

de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de

servicios de salud. Diario oficial de la República de Colombia, N. 51.149.

Santafé de Bogotá D.C, 26 de noviembre de 2019. Recuperado el 5 de

marzo de 2023, de

https://www.suin-juriscol.gov.co/viewDocument.asp?ruta=Resolucion/30039964

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